Ejemplo de ficha de matricula

1. Datos Generales:

Nombre:________________________________________

Fecha de nacimiento:_______________________________

Cédula de Identidad:_______________________________

Dirección:____________ Sector:_____________________

Teléfono domicilio:__________Celular:_________________

Fecha de ingreso:_____________Edad de ingreso:_________

Ha asistido anteriormente a un CDI:____________________

2. Aspectos familiares

Datos Madre Padre Responsable

legal
Nombre
Edad
Dirección
Lugar de trabajo
Ocupación
Teléfono
personal
Teléfono del
trabajo
Estado civil
Numero de hermanos:_______________________________________

edad de los hermanos:_______________________________________

Lugar que ocupa entre sus hermanos:_____________________________

3. Antecedentes relevantes del niño/a

3.1. Embarazo

Dificultades o enfermedades durante la gestación: ____________________

3.2. Tipo de parto: normal (__) o cesárea (____)

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Edad gestacional: a término (37-41 sg)____ prematuro(menos de 37 sg)___ pos
termino (de 42 o más sg)______

3.3. Estado del niño al nacer:

Peso:_______talla:__________ PC:___________Apgar:_________

Ictérico:__________ o Cianótico:________________

3.4. Otros

Ha sufrido golpes o caídas con pérdida de conciencia:_______________

Es propenso a alguna enfermedad:____________________________

Sufre de alergias:__________________.¿cuál?_______________

Ha estado o está en control con algún médico como neurólogo, psicólogo o

terapista:_______________________

4. Hábitos

Usa chupón o sustituto:___________________________________

Se come las uñas:________________________________________

Presenta trastornos en el sueño:______________________________

Llora frecuentemente:__________a que lo atribuye:_______________

Otros antecedentes:______________________________________

5. Datos en caso de urgencia

En caso de urgencia ¿A quién de los padres se puede ubicar? primero: _______

¿Qué otras personas están autorizadas para retirar al niño/a: _____________

en caso de accidente ¿A qué clínica acudir? _________________________

¿Tiene seguro contra accidentes?________________________________

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