Norma en La Atencion de La Violencia y Sus Efectos

NORMA
en la Atención de la
VIOLENCIA Y SUS EFECTOS
La calidad requiere guías que orienten y
normas que regulen el proceso
La salud... Un derecho para vivir bien

Esta publicación es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, siendo
autorizada su reproducción total o parcial a condición de citar fuente y propiedad.
Departamento Técnico de Salud
Deposito Legal: 4 - 2 - 450 - 12 - P.O.
Norma en la atención de la violencia y sus efectos
Revisores:
Lic. Jimena Moya Calure
Lic. Angélica Ramirez
Lic. Maggy Perez
Lic. Lourdes Loza B.
Lic. Mirtha Marchant A.
Lic. Reyna Cortez Illanes
Lic. Martha Terán Hurtado
Lic. Jacqueline Perez
Lic. Tania Monrroy Aliaga
Lic. María Eugenia Castro
Lic. Marlen Yucra de Rivamontan
Dr. David Severich Giloff
Coordinador General:
Dr. Juan Carlos Soliz Burgoa
Coautores:
Dr. Jhonny Aquize Ayala
Dra. Mónica Quisbert Castillo
Dra. Yolanda Montoya García
Lic. Marlen Yucra Cama
Dra. Gloria Leaño de Vargas
Dra. Ma. Ivonne Montalvo Sánchez
Dr. Harold Téllez Sasamoto
Dr. J. Carlos Soliz Burgoa
Dr. Rodgers Quiroz Llanos
Dr. David Severich Giloff
Dr. Herbert Claros García
Diseño de Tapa:
Lic. Karlo Dante Ledezma Dueñas, INASES
Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo:
Caja Nacional de Salud - CNS
Caja Petrolera de Salud - CPS
Caja Bancaria Estatal de Salud - CBES
Seguro Social Universitario - SSU
Caja de Salud CORDES
Caja de Salud de Caminos y RA. - CSC
Corporación del Seguros Social Militar - COSSMIL
Caja de Salud de la Banca Privada – CSBP
SINEC
Agradecimientos especiales a todos los participantes de las Normas de Atención
Diseño y Diagramación:
Jorge Dennis Goytia Valdivia
web: gyg-grafico.blogspot.com
Impresión:
SOIPA Ltda.
Teléfono: 224 2538
1ra Edición, año 2012
Impreso en Bolivia
AUTORIDADES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

MINISTRO DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Martin Maturano Trigo

VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN
Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez

VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL
E INTERCULTURALIDAD
Sr. Miguel A. Rimba

VICEMINISTRO DE DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. René Mena Coca

DIRECTOR GENERAL EJECUTIVO
Dr. N. Jhonny Aquize Ayala

JEFE DEPARTAMENTO TÉCNICO DE SALUD
Lic. Helmuth R. Navarro Yagüe

JEFE DEPARTAMENTO ASUNTOS ADMINISTRATIVOS
PRESENTACIÓN
El Instituto Nacional de Salud INASES, ha visto la necesidad de actualizar la
documentación que fue elaborando con el transcurso del tiempo, por tal motivo el
Departamento Técnico de salud ha reunido a los mejores profesionales especializados
del área médica para la elaboración de las "Normas de Procedimientos" en la Seguridad
Social de Corto Plazo, los cuales son una serie de textos de consulta para la atención
de los pacientes.
La elaboración de las "Normas de Procedimientos", en la Seguridad Social de Corto

Plazo tiene el objetivo fundamental de unificar los criterios en la atención de los
pacientes asegurados y que sirvan de guía para el cuidado de estos, basados en la
práctica, evidencia científica y constantes actualizaciones, con equipamiento, material
e insumos disponibles para una atención oportuna. Esperando que las "Normas de
Procedimientos" en la Seguridad Social, sean de beneficio para toda la familia de la
Seguridad Social y de la Salud Pública.
Contenido
PROCEDIMIENTOS DE APLICACIÓN FUNDAMENTAL..................................................................................................13
I. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

CIE 10: V01 - Y98
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II - III....................................................................................................................................13
NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA...........................................................................................................................................17
I. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMESTICA (INTRAFAMILIAR VIF)

CIE 10: T74.0 - T74.9 / Y06 - Y09
II. MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE

CIE 10: T74.0 – T74.9 / Y04 – Y07
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I – II – III.................................................................................................................................23
III. VIOLENCIA SEXUAL

CIE 10: T 74.2 - Y 08
FICHAS TÉCNICAS.............................................................................................................................................................................39
FICHA TÉCNICA Nº 1.
RED DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA.........................................................................................39
FICHA TÉCNICA Nº 2
Comportamiento de la persona afectada por violencia INTRAFAMILIAR...........................40
Tratamiento de los síndromes de violencia...............................................................................................41
Flujograma de atención al menor maltratado...................................................................................42
CERTIFICADO MÉDICO O INFORME DE LESIONES...................................................................................................43
PROCEDIMIENTOS DE APLICACIÓN
FUNDAMENTAL
I. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

CIE 10: V01 - Y98
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I - II - III
DEFINICIÓN
Las causas externas de morbilidad y de mortalidad son todos los acontecimientos ambientales
y circunstancias que causan traumatismos, envenenamientos y otros efectos adversos (CIE-10,
Cap. XX).
Lesión: Cualquier daño del cuerpo o de la salud orgánica o mental de un individuo llamado
lesionado o víctima, causado externa o internamente por mecanismos, físicos, químicos, biológicos
o psicológicos, utilizados por un agresor, que según la gravedad puede producir la muerte. La
OMS define a las lesiones como el menoscabo orgánico que resulta de la exposición a una energía
mecánica, térmica, eléctrica, química o radiante que interactúa con el organismo en cantidades o
con un índice que excede el límite de la tolerancia fisiológica.
Si bien causa externa y violencia no son sinónimos, se relacionan estrechamente.
CLASIFICACIÓN
Podríamos dividirlos:
¾¾ Según el ámbito donde ocurre (doméstica, laboral, institucional y otros);
¾¾ Según la motivación (robo, riñas, política);
¾¾ Según el perpetrador (pandillas juveniles, agentes del estado, guerrillas y otras);
¾¾ Según el arma utilizada (punzante, contundente, de fuego, fuerza física, etc.).
13
¾¾ Con fines didácticos las lesiones las dividimos en: Intencionales (violencia) y No Intencionales

(accidentes).
LESIONES INTENCIONALES (VIOLENCIA)

“Violencia es el uso de la fuerza física o el poder real o por amenaza, contra la persona misma,
contra otra persona, o contra un grupo o comunidad que puede resultar en o tiene alta probabilidad
de resultar en muerte, lesión, daño psicológico, problemas de desar rollo o deprivación” (OPS/
OMS).
Según la relación entre víctima y agresor, la violencia puede ser de tres tipos:
Violencia Auto Infligida: La que una persona se ocasiona a sí mismo.
Violencia Interpersonal: La impuesta por otro individuo o un número pequeño de individuos. Dentro
de este tipo está incluida la violencia intrafamiliar (VIF), maltrato al menor, agresión física, etc.
Violencia Colectiva: Infligida por grupos grandes como el Estado, contingentes políticos
organizados, grupos irregulares u otros grupos establecidos y reconocidos en la comunidad.
Clasificación de la Violencia
Según la forma en que se causa daño se divide en cuatro:
Violencia Física, son las conductas que causen lesión interna o externa o cualquier otro maltrato
que afecte la integridad física de las personas (traumatismo, quemaduras, heridas ocasionados de
manera intencional).
Violencia Sexual, son las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o
la autodeterminación sexual de la víctima.
Violencia Psicológica, son las conductas que perturben emocionalmente a la víctima, perjudicando
su desarrollo psíquico y emotivo.
Violencia por Privaciones o Descuido, ejercida mayormente contra menores de edad, pero no
es exclusivo de ellos. En este acápite se considera los siguientes tipos de Negligencia de los padres
o tutores:
Física: Los padres / tutores/cuidadores que no cubren las necesidades físicas de un niño/niña
hasta un punto en el que estas omisiones puedan causarle un daño físico.
Médica: Los padres / tutores/cuidadores que no solicitan atención médica inmediata. Así mismo,
que no cumplan el tratamiento médico prescrito que se considere importante para la salud y
bienestar del niño/niña.
Emocional: Los padres / tutores/cuidadores que no proporcionen el apoyo emocional necesario,
protección, cuidado y amor.
Educativa: Los padres / tutores/cuidadores que niegan el derecho del niño/niña a la escolaridad
y estimulación intelectual apropiada
Económica: Los padres / tutores/cuidadores que no satisfagan las necesidades básicas de
subsistencia del niño/niña.
14
Instituto Nacional de Seguros de Salud
Fuente: Informe mundial sobre violencia y la salud. Figura 1.1 Una tipología de la violencia. OPS; 2003. p. 7.
LESIONES NO INTENCIONALES (ACCIDENTES)

Son aquellas que obedecen a un conjunto de circunstancias y factores que pueden ser: sociales,
educativos, ambientales, económicos, culturales, políticos, urbanísticos y jurídicos.
Didácticamente las dividimos en:
Muerte o lesión en accidente de tránsito, se produce como consecuencia de una colisión o
atropellamiento por un vehículo de transporte. Pudiendo incluso existir elementos agravantes como
el consumo de alcohol u otras sustancias, generalmente es sin intención.
Muerte o lesión por otros accidentes, resultado de la interacción entre un sujeto y un agente
externo (físico o químico) sin que exista la intención de lesionar a la víctima o esta no conociere
el resultado de dicha interacción. En este grupo se incluyen todas las víctimas heridas y fallecidas,
ocurridas durante desastres naturales como terremotos, incendios, inundaciones, y aquellas que se
producen como consecuencias de caídas, electrocuciones, asfixias, intoxicaciones y otros.
SUSTENTO LEGAL DE LA ATENCIÓN EN SALUD DE LAS CAUSAS EXTERNAS
¾¾ Constitución Política del Estado, Edición Oficial 7 febrero de 2009. Capítulo II Derechos
Fundamentales, Artículos 15 y 18.
¾¾ Código de Seguridad Social y su Reglamentación y Disposiciones Conexas.
¾¾ Código Penal, Ley Nº 10426 de 23 de agosto de 1972.
¾¾ Código de Salud, Decreto Ley Nº 15629 de 18 de julio de 1978.
¾¾ Reglamentos del Decreto Ley del Código de Salud.
¾¾ Ley del Ejercicio Profesional Medico, Ley Nº 3131 de 8 de Agosto de 2005.
¾¾ Reglamento de la Ley de Ejercicio Profesional Médico, Decreto Supremo Nº 28562 de diciembre
de 2005.
¾¾ Ley Contra la Violencia en la Familia o Doméstica, Ley Nº 1674 de 20 de diciembre de 1995.
¾¾ Reglamento de la Ley Contra la Violencia en la Familia o Doméstica, Decreto Supremo Nº
25087 de 6 de julio de 1998.
¾¾ Ley del Código Niño, Niña y Adolescente, Ley Nº 2026 de 27 de Octubre de 1999.
¾¾ Reglamento del Código Niño, Niña y Adolescente, Decreto Supremo Nº 27443 de 8 de Abril
2004.
¾¾ Código del Tránsito, Decreto Ley Nº 10135 de 16 de febrero de 1973.
¾¾ Resolución Suprema Nº 187444, Reglamento del Código del Tránsito de 8 de junio de 1978.
¾¾ Ley de Seguros, Ley Nº 1883 de 25 de junio de 1998.
¾¾ Reglamento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, Decreto Supremo Nº
27295 de 20 de diciembre de 2 003.
¾¾ Resolución Ministerial Nº 708 de 3 de diciembre de 2003:
¾¾ Normas Básicas de Diagnóstico y tratamiento para atenciones médicas del SOAT,
¾¾ Reglamento de Cobros por atención en los establecimientos de Salud para pacientes del SOAT y
¾¾ Reglamento de Sanciones para Centros Médicos.
¾¾ Ley de Protección a las Víctimas de Delitos Contra la Libertad Sexual, Ley Nº 2033 de 29 de
Octubre de 1999.
¾¾ Ley de Prevención del VIH y SIDA y Protección a las Personas que Viven con VIH o SIDA en
Bolivia, Ley Nº 3729 de 8 de agosto de 2007.
¾¾ Resolución Ministerial Nº 711 de 22 de Noviembre de 2002. Reglamento para la Prevención y
Vigilancia del VIH SIDA en Bolivia.
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NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA
I. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMESTICA (INTRAFAMILIAR VIF)

CIE 10: T74.0 - T74.9 / Y06 - Y09
DEFINICIÓN
Violencia en la familia es la agresión física, psicológica o sexual, cometida por cónyuge o
conviviente, ascendientes, descendientes, hermanos, parientes civiles o afines en línea directa y
colateral; tutores, curadores* o encargados de la custodia.
Violencia doméstica, las agresiones físicas, psicológicas y/o sexuales cometidas entre ex
cónyuges, ex convivientes o personas que hubieran procreado hijos en común legalmente
reconocidos o no, aunque no hubieran convivido. (Artículos 4 y 5 de la Ley 1674)
* Curador/Curadora, es la persona elegida o nombrada para cuidar de los bienes o negocios de un menor, o de quien no está en posibilidad
de administrarlos.
CLASIFICACIÓN
La violencia intrafamiliar se divide en:
a) Violencia física, las conductas que causen lesión interna o externa o cualquier otro maltrato
que afecte la integridad física de las personas;
b) Violencia psicológica, las conductas que perturben emocionalmente a la víctima, perjudicando
su desarrollo psíquico y emotivo; y,
c) Violencia sexual, las conductas, amenazas o intimidaciones que afecten la integridad sexual o
la autodeterminación sexual de la víctima.
d) Violencia Económica, es una forma de privación que ejerce uno de los cónyugues.
e) Asimismo, se consideran hechos de violencia en la familia cuando los progenitores, tutores 17
o encargados de la custodia pongan en peligro la integridad física o psicológica de los
menores, por abuso de medios correctivos o disciplinarios o por imposición de trabajo

excesivo e inadecuado para la edad o condición física del menor (negligencia, privación o
descuido).
f) Violencia a discapacidad igualmente se considera acto de violencia intrafamiliar.
ETIOLOGÍA
A diferencia de las patologías clínicas, la violencia tiene una etiología multicausal que difiere de
sociedad a sociedad, en la que son trascendentales como la edad, género, lugar y aspectos socio/
económicos. La violencia puede ser individual, grupal, comunitario y social
Factores de Riesgo
¾¾ Factores Socio/Económicos: Patrones culturales (Machismo), disfunción familiar, pobreza/
hacinamiento, desempleo, drogodependencias, desintegración familiar, migración, abandono,
trata y tráfico de personas, embarazo no planificado o no deseado, y agresión sexual.
¾¾ Características psicoafectivas e interpersonales del agresor: historia familiar de violencia,
trastornos de la personalidad, dependencia emocional, celotipia, conducta antisocial, (ver capítulo
de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
¾¾ Características psicoafectivas e interpersonales de la víctima: baja autoestima, trastornos de la
personalidad, dependencia afectiva, negación del problema, trastornos de depresión, ansiedad
(ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
DIAGNÓSTICO
Identificación del caso de violencia, La victima puede acudir a:
zz Consulta médica de emergencia o de consulta externa
zz Consulta con la unidad de trabajo social
zz Consulta con la especialidad de Psicología
¾¾ Otros
CRITERIOS CLÍNICOS ANAMNESIS

Entrevista (relato de los hechos).
¾¾ Inicialmente se realiza “contención emocional”, abordado preferentemente por personal
especializado (psicólogo y/o trabajadora social), cuando no existe este recurso humano, el
responsable es el mismo médico o personal de enfermería (Ver Pautas Para la Entrevista Médica
- Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
¾¾ Establecer relación empática y de respeto con la víctima
¾¾ Indagar sobre el origen de las lesiones, fortalecer el aspecto de comunicación empática.
¾¾ Recabar antecedente del hecho de violencia:
¾¾ Considerar el tiempo de la entrevista, cuando ésta es prolongada, se corre el riesgo de perder el
rumbo en el diálogo entablado, cuando es corta, no se alcanza a romper el silencio inicial de la
entrevista.
¾¾ Considerar el tiempo disponible en el servicio para la atención de personas con problemas de
violencia y el número de recursos humanos destinados a esta actividad.
¾¾ Tener en cuenta que casi siempre acompaña la vergüenza y la baja autoestima de la persona
afectada.
¾¾ Tener presente que la identidad de la persona que vive día tras día la agresión, esta muchas
veces enajenada, absorbida por la personalidad del agresor, evidencia rasgos de inseguridad,
incertidumbre, temor, timidez, pasividad, dependencia, carencias afectivas, angustia y otros
síntomas u otros signos compatibles con cuadros de neurosis.
¾¾ Algunas personas en el momento de la atención lloran, otras relatan lo sucedido sin demostrar
emociones o lo hacen como si la vivencia fuera de otra persona, algunas se culpan por los
hechos, otras culpan vehementemente al agresor y otras se manifiestan en silencio. No todas las
personas reaccionan de igual forma frente a una situación.
18 Barreras de la comunicación.
¾¾ Un lenguaje con palabras técnicas no adaptadas a la realidad.
¾¾ Un ambiente bullicioso con personas circulando u otros estímulos que perjudiquen en la
comunicación.
¾¾ Prejuicios o estereotipos referentes a personas violentas (“a la mujer le gusta que la peguen, etc.”)
¾¾ Acompañantes que entorpezcan el diálogo con la persona afectada. Un acompañante solícito
que insiste en permanecer cerca de la paciente u otro tipo de persona que consciente o
inconscientemente impide una comunicación adecuada.

¾¾ Acompañantes como los hijos u otros menores.
1. Antecedentes Personales Patológicos: Relacionar al consumo perjudicial de alcohol, fármacos
(tranquilizantes) y drogas; identificar problemas Gineco-Obstétricos, problemas alimenticios
(anorexia, bulimia, obesidad, ver Unidad de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
2. Antecedentes Personales No patológicos: Relacionamiento inadecuado con entorno,
problemas de conducta, problemas laborales, déficit atencional (niños), conductas delictivas
adolescentes y condiciones de vida (familia).
¾¾ Identificar número de consultas repetidas sin diagnóstico claro, recordando el Ciclo de la Violencia:
¾¾ Ciclo de la violencia. Se reproduce continuamente, puede durar varios años y agravarse cada vez más.
Fase 1, aumento de la tensión (aparición del problema).
Fase 2, estallido de la violencia (agresión en sus diversos tipos y consecuencias).
Fase 3, tranquilidad (reconciliación, negación del problema).
EXAMEN FÍSICO
Identificación de la lesión. Equimosis, hematoma, excoriación, heridas cortantes, heridas
contundentes, quemaduras, fracturas, mordeduras, arrancamientos de cabello, etc.
Descripción de la lesión. Forma y dimensiones de la lesión (longitud y extensión del área),
coloración, bordes regulares o irregulares, proceso de cicatrización, con costra hemática, etc.
Ubicación de la lesión. Lugar anatómico, teniendo en cuenta regiones corporales y puntos de
referencia.
Es importante determinar el Patrón de Lesión: que por la configuración o localización de la lesión,
sugieren al objeto causante de la misma, el mecanismo o una secuencia de eventos, observables en:
¾¾ Piel y tejidos blandos:
zz Lesiones: contusas, cerradas o abiertas (por arma blanca o arma de fuego), de variada evolución
(nuevas y antiguas al mismo tiempo), de poca extensión o gran extensión, únicas o múltiples,
con o sin compromiso de otros órganos.
zz Quemaduras: con objetos calientes (cigarrillos, planchas, descargas eléctricas, etc.), o con
líquidos calientes (agua hervida, aceite caliente, etc.), rociado de alcohol, o combustibles y
prendido de fuego.
zz Cicatrices (que sugieren cronicidad de la violencia).
zz Sugilaciones (equimosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.
¾¾ Músculo Esquelético:
zz Esguinces, luxaciones, fracturas, contracturas musculares, etc.
¾¾ Sistema Nervioso Central:
zz Trauma Cráneo Encefálico, desde leves hasta moderados y severos, incluye: pérdida de
conciencia, convulsiones, estado de coma, hematomas intracraneales.
¾¾ Examen Físico Odontológico: Lesiones Orofaciales en Tejidos Blandos y Tejidos Duros:
a) Lesiones en Frenillos Labiales Superior e Inferiores: Frecuentes en niños de 6 a 18 meses de
edad es una etapa en la que esta aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso
en los primeros seis meses de edad o después que el niño camina.
b) Lesiones en frenillos Linguales: Asociado al maltrato con la alimentación forzosa o relaciones
oro genitales.
c) Desgarros en la mucosa oral: Originada por una fuerza directa en la cara la cual al entrar en 19
contacto con las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesión dependerá
de la fuerza y dirección del objeto contundente.

d) Queilitis: Son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o
físico.
e) Equimosis en la Mucosa Labial o Yugal: Por contacto con objeto contundente, alimentación
forzosa por abuso sexual o físico.
f) Equimosis en Paladar Blando: Descrito en las clínicas dermatológicas como signo de
relación orogenital.
g) Quemaduras priorales y orales.
h) Fracturas Maxilares.
i) Fracturas Dentales sin una explicación convincente.
j) Movilidad Dentaria diagnóstico de trauma.
k) Dientes no Vitales: Cambios de coloración del diente generalmente más oscuro que el resto
de las piezas dentarias y sin presencia de caries es diagnostico producto de trauma.
l) Retracciones Gingivales: Localizadas descartando otros diagnósticos causa posible trauma.
m) Otros Sistemas:
zz Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.
zz Signos y síntomas que indican amenaza de aborto, aborto en curso o parto prematuro.
zz Lesiones gastrointestinales y de órganos intraabdominales.
¾¾ Alteraciones Psicológicas: (ver capítulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento)
zz Manifestaciones psicosomáticas (cefalea, mareos, hipertensión, cólicos, crisis conversivas,
trastornos gastrointestinales).
zz Tristeza (depresión), negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pánico, timidez,
retraimiento, mutismo, aislamiento social, poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
zz Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
zz Ruptura de lazos familiares.
zz Signos y síntomas de intento de suicidio.
zz Síndromes por abuso de alcohol y drogas.
zz Alteración del sueño y/o de la alimentación.
zz Déficit de atención.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
¾¾ Se solicitan los exámenes complementarios necesarios de acuerdo al nivel de atención,
disponibilidad, criterio médico, comorbilidad presente y estado del/a paciente.
¾¾ Para las prestaciones, ver directamente en el capítulo de las patologías que presente el/la
paciente. Por ejemplo: Una fractura de fémur se vera en capítulo de Emergencias y en capítulo
de Traumatología.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA:
Para que un diagnóstico se codifique adecuadamente, se debe considerar lo siguiente:
¾¾ El primer diagnóstico debe indicar la lesión con la ubicación topográfica.
¾¾ El segundo diagnóstico debe indicar la sospecha y/o probabilidad de violencia especificando:
zz Relación con el agresor.
Registrar:
Sospecha Forma de Violencia Agresor
Caso probable Síndrome (de la, del) Esposa(o), Niño(a) Por esposo o pareja (Y06.0 ó Y07.0)
Síndrome o Bebé Maltratado(a) (T74.1) Por padre o madre (Y06.1 ó Y07.1)
En estudio Agresión con fuerza corporal (Y04) Por conocido o amigo (Y06.2 ó Y07.2)
A descartar de Agresión sexual con fuerza corporal (Y05) Por autoridades oficiales (Y07.3)
de
Por referencia Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9) Por otra persona específica (Y06.8 ó Y07.8)
20 Sospecha Otros síndromes de maltrato Por persona no especificada
diagnóstica (Y07.0 - Y07.9) (Y06.9 ó Y07.9)
Caso Confirmado
Ejemplos:
Lesión Ubicación Topográfica Lesión Ubicación Topográfica

1) Trauma Cráneo Encefálico. 1) Fractura de húmero derecho.

2) Síndrome de la esposa maltratada. 2) Síndrome del maltrato por tutor.
Causa Externa y Relación con Agresor Causa Externa y Relación con Agresor
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
¾¾ Politraumatismo por accidente (lesión no intencional)
¾¾ Agresión física por persona no familiar (no incluido en la definición).
¾¾ Lesiones dérmicas por: reacción adversa a sustancia conocida/desconocida o enfermedad
hematológica/oncológica.
¾¾ Enfermedad psiquiátrica de tipo paranoide (menos frecuente).
¾¾ Autolesiones (violencia autoinfligida).
¾¾ Síndrome de alienación parental (acusaciones falsas): frecuentes en el contexto de divorcios,
problemas de tenencia o tutela de menores.
TRATAMIENTO MÉDICO
Medidas generales
Variara, dependiendo del diagnóstico y del sistema u órgano afectado (ver protocolo de la patología
específica para las prestaciones).
Además tener en cuenta los siguientes pasos:
¾¾ Contención Emocional: Inicialmente se la realiza, abordada preferentemente por personal
especializado (psicólogo y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano,
el responsable será, el mismo médico o personal de enfermería (Ver Pautas Para la Entrevista
Médica de Capítulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
¾¾ Llenar Consentimiento Informado.
¾¾ Registro en la Historia Clínica: Antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clínico o
de examen complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento
médico legal.
¾¾ Elaborar Certificado Médico o Informe: donde estarán descritas las lesiones y procedimientos
realizados por el personal que realizó la atención, la elaboración y la entrega es obligatoria y
gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar adjuntada en la Historia Clínica.
¾¾ Referencia/Retorno: a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clínico y nivel de
complejidad.
¾¾ Información: A instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud,
no implica constituirse en parte o continuar el proceso judicial).
¾¾ Registro de Vigilancia Epidemiológica, Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
¾¾ Dependiendo de la gravedad del cuadro, habrá necesidad de medicación y/o curación.
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas físicas, las víctimas también pueden presentar:
¾¾ Traumas severos en órganos ¾¾ Trastornos Alimentarios y del ¾¾ Abandono del hogar.
vitales. sueño. ¾¾ Desintegración.
¾¾ Cambios en el comportamiento ¾¾ Consumo de sustancias.
familiar.
21
¾¾ Trastornos de la infancia y
¾¾ Trastornos Depresivos adolescencia.

¾¾ Trastornos Ansiosos ¾¾ Delincuencia juvenil.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN
I Nivel II y III Nivel
¾¾ Realiza la Referencia inmediata. ¾¾ Compromiso de vida.
¾¾ Complicaciones severas.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E

INTERINSTITUCIONAL II y III Nivel
Referencia de requerirse mayor nivel de complejidad (hospitalización, cirugía y otros).
En Área Urbana
¾¾ Informar sobre el hecho a la Plataforma Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM),
Defensoría de la Niñez y Adolescencia (DNA), para atención integral (trabajo social/psicológica/
legal).
¾¾ Informar a la Policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC); según
disponibilidad en el área de trabajo, ante la necesidad de precautelar la seguridad del paciente.
En Área Rural
¾¾ De no existir Defensorías de la Niñez, Servicios Legales Municipales o Policía; informar a las
autoridades locales.
CRITERIOS DE RETORNO O ALTA HOSPITALARIA

¾¾ Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicología – área
social - legal).
¾¾ Socializar con la comunidad acciones de promoción de “estilos de vida saludables” que es el
“buen trato” y disminuir la vio lencia en la comunidad.
¾¾ Contar y promocionar en la comunidad un listado telefónico de las instituciones, así como de sus
responsables.
CRITERIOS DE ALTA
El alta debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso de servicio social y
psicología del centro y dependiendo de la resolución del cuadro.
OBSERVACIONES
Plantear un “Plan de Seguimiento” de cada caso.
MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ORIENTACIÓN

EN SERVICIO, EL DOMICILIO Y LA COMUNIDAD
Informe a la usuaria y familiares acerca de:
¾¾ Su condición general de salud y la gravedad del cuadro.
¾¾ El tiempo aproximado necesario para el tratamiento.
¾¾ Procedimientos a ser utilizados así como sus riesgos y beneficios.
¾¾ La necesidad de referirla a otro establecimiento de mayor resolución si el caso lo requiere.
¾¾ Orientación relacionada a las consecuencias físicas, psicológicas y sociales, y repercusiones en
vida futura de niños, adolescentes y adultos, que viven en situación de violencia
Medidas preventivas relacionados con estilos de vida no saludables:
Los siguientes estilos de vida no saludables, independientemente de la patología o problema, deben
ser encarados rutinariamente en las distintas entrevistas o consultas que se tenga con usuarios del
22 Sistema Nacional de Salud:
¾¾ NO consumir tabaco y evitar consumir alcohol
¾¾ Realizar ejercicios físicos por lo menos 30 minutos al día, no utilizar medios de transporte para
distancias cortas, evitar usar los ascensores y en lo posible subir las gradas a pie.
¾¾ Consumir alimentos frescos y naturales. Consumir cotidianamente frutas y verduras de la
temporada.
¾¾ Evitar consumir grasas de origen animal y comida chatarra.
¾¾ Acostumbrarse a consumir menos de 6 gramos de sal al día. No utilizar el salero. Los alimentos
salados, como el charque y otros, antes de consumir deben ser lavados en abundante agua.
¾¾ Controlarse el peso mensualmente. Aprender a determinar el Índice de Masa Corporal (IMC),
cuyo valor, idealmente no debe sobrepasar en rango de 24.9.
Peso^ Kgh
La fórmula para obtener este índice es: IMC =
^Talla mh2
Ej.: Persona con 70,5 kg de peso, dividido entre la talla 70, 5

en metros elevada al cuadrado (1,72 X 1,72 = 2,96):
IMG = = 23, 8
2, 96
Medidas preventivas en adolescentes:
Además, de las anteriores medidas preventivas, en los adolecentes debe hacerse énfasis en los
siguientes aspectos:
¾¾ Trastornos de la alimentación como la anorexia y la bulimia.
¾¾ Violencia intrafamiliares y escolar.
¾¾ Violencia sexual
¾¾ Ejercicio responsable de la sexualidad
¾¾ Consejería para posponer inicio de relaciones sexuales
¾¾ Uso del condón para prevención de ITS,VIH y el embarazo
¾¾ Reconocimiento y Ejercicio de sus derechos: informar a las instancias correspondientes, exigiendo
el seguimiento y acompañamiento.
¾¾ Reconocimiento de la situación de violencia en la que viven, cualquiera sea la forma: (física,
sexual, psicológica, por privación, descuido o negligencia.
II. MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE

CIE 10: T74.0 – T74.9 / Y04 – Y07
NIVEL DE RESOLUCIÓN: I – II – III
DEFINICIÓN
Constituye maltrato todo acto de violencia ejercido por padres, responsables, terceros y/o
instituciones, mediante abuso, acción, omisión o supresión, en forma habitual u ocasional, que
atente contra los derechos reconocidos a niños, niñas y adolescentes por las leyes; violencia que
les ocasione daños o perjuicios en su salud física, mental o emocional. Art.108 Ley 2026 CNNA.
* Menor para la legislación boliviana es la persona de menos de 18 años de edad.
CLASIFICACIÓN
¾¾ Violencia Física ¾¾ Violencia Sexual
¾¾ Violencia Psicológica ¾¾ Violencia por Abandono, Negligencia (incluye
Explotación) o Privaciones
MARCO LEGAL 23
La ley Nº 2026, en su artículo 109 (Circunstancias), considera que el niño, niña o adolescente es

víctima de maltrato cuando:
1. Se le cause daño físico, psíquico, mental o moral, así sea a título de medidas disciplinarías o
educativas;
2. La disciplina escolar no respete su dignidad ni su integridad;
3. No se le provea en forma adecuada y oportuna alimentos, vestido, vivienda, educación o
cuidado de su salud, teniendo los medios económicos necesarios;
4. Se lo emplee en trabajos prohibidos o contrarios a su dignidad o que pongan en peligro su
vida o salud;
5. El desempeño de trabajo en régimen familiar no cumpla con las condiciones establecidas en
este Código;
6. Se lo utilice como objeto de presión, chantaje, hostigamiento o retención arbitraria, en los
conflictos familiares y por causas políticas o posición ideológica de sus padres o familiares;
7. Sea víctima de la indiferencia en el trato cotidiano o prolongada incomunicación de sus padres,
tutores o guardadores;
8. Sea obligado a prestar su servicio militar antes de haber cumplido la edad fijada por Ley;
9. Se lo utilice o induzca su participación en cualesquier tipo de medidas de hecho como huelgas de
hambre actos violentos y otras que atenten contra su seguridad, integridad física o psicológica;
10. Existan otras circunstancias que implique maltrato.
ETIOLOGÍA
La vulnerabilidad de los niños y adolescentes está relacionada estrechamente con la edad y el sexo,
vemos los siguientes:
Factores de Riesgo
De la/del Niñ@ y Adolescente: De los Padres o Responsables:
Prematuro/bajo peso al nacer Padres con historia de malos tratos

Niños/niñas con Malformaciones congénitas Madre y/o padre adolescente con bajo nivel de
Portador de una patología crónica o discapacidad escolaridad e Insuficiente soporte conyugal, fami-
física o psíquica liar y social.
Niños hiperactivos, o con problemas de conducta Padres con antecedentes de desarmonía y ruptura
familiar
Niño no escolarizado, fracaso escolar o bajo ren-
dimiento escolar Padres con pobre autoestima, falta de capacidad
empática y escasa tolerancia al estrés.
Hijo no deseado o no planificado
Padres con problemas psiquiátricos (depresión,
intento de suicidio, etc.), antecedentes de alcoho-
lismo y drogadicción
Padres con deficiencias mentales o desinformados
de las características evolutivas del niño y sus ne-
cesidades en las diferentes etapas del desarrollo
Padres que ignoran, rechazan y amenazan perma-
nentemente a los niños
Madre con embarazo no deseado:
Antecedentes de provocación intencional de abor-
to
Rechazo persistente del embarazo
Falta de previsión del ajuar y otras necesidades
para el recién nacido
Inasistencia a controles pre-natales
De la Familia: De la Sociedad:
24 Falta de reconocimiento de la violencia como pro- Desempleo y falta de recursos económicos
blema por ende falta de búsqueda de apoyo Aislamiento y ausencia de redes sociales de apoyo
Escaso apoyo o mal dirigido en la resolución de por indiferencia y falta de solidaridad
conflictos conyugales. Insatisfacción laboral o tensión en el trabajo
Familias monoparentales,con uniones extramatri- Corrupción institucional
moniales e hijos no deseados
Tráfico y prostitución infantil
Hacinamiento
Delincuencia, alcoholismo y drogadicción
Pobreza
Abandono o negligencia
Migración
Consumo de sustancias ej. alcohol
De la Cultura:
Aceptación cultural de la violencia, prácticas culturales nocivas a la salud física y mental

Actitudes negativas hacia la niñez (Los niños como posesión, aceptación del castigo corporal, como me-
dio de disciplina y “educación”)
Repetición de patrones de conducta
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada.
DIAGNÓSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA EXAMEN FÍSICO ODONTOESTOMATOLÓGICO
Entrevista (relato de los hechos). Lesiones Orofaciales en Tejidos

Blandos y Tejidos Duros:
Inicialmente se realiza “contención emocional”,
abordado preferentemente por personal especiali- n) Lesiones en Frenillos Labiales Superior e In-
zado (psicólogo y/o trabajadora social), donde no feriores: Frecuentes en niños de 6 a 18 meses de
se cuente con este recurso humano, el responsable edad es una etapa en la que esta aprendiendo a ca-
será, el mismo médico o personal de enfermería minar, poco común y altamente sospechoso en los
(Ver Pautas Para la Entrevista Médica de Capítulo primeros seis meses de edad o después que el niño
de Trastornos Mentales y del Comportamiento). camina.
Considerar el tiempo de la entrevista, cuando ésta o) Lesiones en frenillos Linguales: Asociado al
es prolongada, se corre el riesgo de perder el rum- maltrato con la alimentación forzosa o relaciones
bo en el diálogo entablado, cuando es corta, no se oro genitales.
alcanza a romper el silencio inicial de la entrevista. p) Desgarros en la mucosa oral: Originada por una
Considerar el tiempo disponible en el servicio fuerza directa en la cara la cual al entrar en contacto
para la atención de personas con problemas de con las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la
violencia y el número de recursos humanos desti- magnitud de la lesión dependerá de la fuerza y direc-
nados a esta actividad. ción del objeto contundente.
Tener en cuenta que casi siempre acompaña la q) Queilitis: Son lesiones en las comisuras labiales
vergüenza y la baja autoestima de la persona afec- por carencia de vitaminas y abuso sexual o físico.
tada. r) Equimosis en la Mucosa Labial o Yugal: Por
Tener presente que la identidad de la persona contacto con objeto contundente, alimentación for-
que vive día tras día la agresión, esta muchas ve- zosa por abuso sexual o físico.
ces enajenada, absorbida por la personalidad del s) Equimosis en Paladar Blando: Descrito en las
agresor, evidencia rasgos de inseguridad, incerti- clínicas dermatológicas como signo de relación
dumbre, temor, timidez, pasividad, dependencia, orogenital.
carencias afectivas, angustia y otros síntomas u
otros signos compatibles con cuadros de neurosis. t) Quemaduras periorales y orales.
Algunas personas en el momento de la atención u) Fracturas Maxilares.
lloran, otras relatan lo sucedido sin demostrar
v) Fracturas Dentales sin una explicación convin-
emociones o lo hacen como si la vivencia fuera de
cente.
otra persona, algunas se culpan por los hechos,
otras culpan vehementemente al agresor y otras w) Movilidad Dentaria diagnostico de trauma.
se manifiestan en silencio. No todas las personas 25
x) Dientes no Vitales: Cambios de coloración del
reaccionan de igual forma frente a una situación.
diente generalmente más oscuro que el resto de las

Barreras de la comunicación. piezas dentarias y sin presencia de caries es diagnos-
tico producto de trauma.
Un lenguaje con palabras técnicas no adaptadas
a la realidad. y) Retracciones Gingivales: Localizadas descartan-
do otros diagnósticos causa posible trauma.
Un ambiente bullicioso con personas circulando
u otros estímulos que perjudiquen en la comuni- Exámenes complementarios
cación.
De acuerdo al nivel de atención, disponibilidad, cri-
Prejuicios o estereotipos referentes a personas terio médico, co-morbilidad que se presente y del
violentas (“a la mujer le gusta que la peguen, etc.”) estado de la paciente, se solicitarán los exámenes
que sean necesarios.
Acompañantes que entorpezcan el diálogo con la
persona afectada. Un acompañante solícito que Nota: Cualquier examen realizado, debe ser docu-
insiste en permanecer cerca de la paciente u otro mentado en la historia clínica, porque puede ser
tipo de persona que consciente o inconsciente- posteriormente requerido en un proceso judicial.
mente impide una comunicación adecuada.
CRITERIOS CLÍNICOS DE SOSPECHA EXAMEN FÍSICO ODONTOESTOMATOLÓGICO
Acompañantes como los hijos u otros menores

que puedan ser afectados por el diálogo que se
establezca con la persona afectada.
El niño o adolescente que refiere o expresa que
es víctima de maltrato físico, emocional o negli-
gencia.
Trastornos de la conducta (enuresis, trastornos
del sueño, alimentación, cambios en el comporta-
miento, en el rendimiento escolar, etc.)
Lesiones cutáneas: Equimosis, hematomas, heri-
das, quemaduras sin explicaciones o con explica-
ción poco convincente:
yy Contusiones en neonatos o lactantes menores
(que no se movilizan autónomamente).
yy Contusiones en la cara (excepto la frente y men-
tón), espalda, abdomen, brazos, nalgas, oídos y
dorso de las manos.
yy Contusiones en regiones del cuerpo sin promi-
nencias óseas.
yy Contusiones múltiples, simétricas y bilaterales
yy Contusiones que dibujan o marcan cla-
ramente el instrumento usado.
yy Lesión circular en la región del cuello que apa-
rente un intento de estrangulación.
yy Lesiones circulares en muñecas y tobillos que
aparentan y sugieren marcas de ligadura
Áreas de alopecia por arrancamiento.
Fractura óseas: principalmente “fractura metafisa-
rias” y “fracturas en esquina” “fracturas en asa de
26 balde”.
Traumatismos cráneo - encefálicos.
Lesiones en áreas genitales o anales sugerentes de
violencia sexual.
Embarazo a temprana edad / embarazo no de-
seado.
Omisión de cuidados (niño descuidado, sucio, des-

nutrido, ropa inadecuada).
La descripción de los hallazgos debe ser detallado en
dimensión y región topográfica.
CONSIGNACIÓN DIAGNÓSTICA
Para que un diagnóstico se codifique de buena manera, se tiene que considerar lo siguiente:
¾¾ El segundo diagnóstico debe indicar la Causa Externa especificando:
zz lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesión (no intencional).
zz relación con el agresor (violencia intencional).
Registrar:
Caso probable Negligencia o Abandono (T74.0) Por esposo o pareja

Síndrome Síndrome del, Niño(a) o Bebé (Y06.0 ó Y07.0)
En estudio Maltratado(a) (T74.1) Por padre o madre (Y06.1 ó Y07.1)
A descartar de de Abuso Sexual (T74.2) Por conocido o amigo

Abuso Psicológico (T74.03) (Y06.2 ó Y07.2)
Por referencia
Otros síndromes de maltrato Por autoridades oficiales (Y07.3)
Sospecha
diagnóstica (formas mixtas) (T74.8) Por otra persona específica
Agresión sexual con fuerza corporal (Y05) (Y06.8 ó Y07.8)
Caso Confirmado
Negligencia y abandono (Y06.0 - Y06.9) Por persona no especificada
(Y06.9 ó Y07.9)
Otros síndromes de maltrato (Y07.0 - Y07.9)
Ejemplo:
Lesión Ubicación Topográfica
1) Niño Politraumatizado.
2) Síndrome del niño maltratado por padre.
Causa Externa y Relación con Agresor
¾¾ Lesiones accidentales.
¾¾ Patologías óseas.
¾¾ Lesiones dérmicas por reacción adversa a sustancia desconocida y por patologías oncológicas
y/o hematológicas.
¾¾ Enfermedad psiquiátrica.
¾¾ Autolesiones.
¾¾ Un padre o tutor no puede ser considerado responsable de negligencia si los factores que han
27
conducido a la misma están fuera de su control.

TRATAMIENTO MÉDICO
Medidas generales
Variara, dependiendo del diagnóstico y del sistema u órgano afectado (ver protocolo de la patología
específica para las prestaciones). Además tener en cuenta los siguientes pasos:
¾¾ Contención Emocional: Inicialmente se la realiza, abordada preferentemente por personal
especializado (psicólogo y/o trabajadora social), donde no se cuente con este recurso humano,
el responsable será, el mismo médico o personal de enfermería (Ver Pautas Para la Entrevista
Médica de Capítulo de Trastornos Mentales y del Comportamiento).
¾¾ Llenar Consentimiento Informado.
¾¾ Registro en la Historia Clínica: Antecedentes, circunstancias del hecho, todo hallazgo clínico o
de examen complementario, que pueden ser requerido en un proceso judicial como documento
médico legal.
¾¾ Elaborar Certificado Médico o Informe: donde estarán descritas las lesiones y procedimientos
realizados por el personal que realizó la atención, la elaboración y la entrega es obligatoria y
gratuita por disposiciones legales. Una copia debe estar adjuntada en la Historia Clínica.
¾¾ Referencia/Retorno: a instancias correspondientes de acuerdo al cuadro clínico y nivel de
complejidad, el instrumento de manejo de trabajo social se encuentra en anexo que será de uso
exclusivo de trabajo social (formulario de referencia/retorno).
¾¾ Información: A instancias legales correspondientes (la misma no involucra al profesional de salud,
no implica constituirse en parte o continuar el proceso judicial).
¾¾ Registro de Vigilancia Epidemiológica, Formulario 302 (Violencia) del SNIS semanal.
¾¾ Dependiendo de la gravedad del cuadro, habrá necesidad de medicación y/o curación.
COMPLICACIONES
Al margen de las secuelas físicas, las víctimas también pueden presentar:
¾¾ Daño cerebral, o de otros órganos y sistemas
¾¾ Dificultades del aprendizaje, deserción escolar.
¾¾ Trastornos de conducta (comportamientos de riesgo, abuso de alcohol y otras sustancias
psicoactivas (drogas), promiscuidad).
¾¾ Disgregación familiar, niños en la calle.
¾¾ Delincuencia juvenil y comportamiento disocial.
¾¾ Trastornos del estado de ánimo y dificultades en el rol de padre no madre a futuro.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
¾¾ Valoración por profesional de salud, que denote lesiones o daños que puedan poner en riesgo
la salud, la integridad física, m etal, y/o la vida de la víctima se debe internar al/la paciente en
establecimientos de salud del nivel de atención correspondiente.
¾¾ Toda sospecha de maltrato de menor es internada en centros de 2º y 3er nivel.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E

INTERINSTITUCIONAL I y II Nivel
En Área Urbana
¾¾ Informar sobre el hecho a la Plataforma Familia, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM),
Defensoría de la Niñez y Adolescencia (DNA), para atención integral (trabajo social/psicológica/
legal).
¾¾ Informar a la policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC –
División Personas); según disponibilidad en el área de trabajo, ante la necesidad de precautelar
la seguridad del paciente. De no existir Defensoría de la Niñez, Servicios Legales Municipales o
Policía; informar a las autoridades locales.
28
¾¾ Referencia de requerirse mayor nivel de complejidad (hospitalización, cirugía y otros).
En Área Rural

¾¾ Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicología - trabajo

social - legal).
¾¾ Socializar con la población asegurada y comunidad acciones de promoción de “estilos de vida
saludables” que es el “buen trato” y disminuir la violencia en la comunidad.
¾¾ Contar y promocionar en la comunidad un listado telefónico de las instituciones, así como de sus
responsables.
CRITERIOS DE ALTA
¾¾ El alta debe ser autorizada y coordinada preferentemente con el concurso de servicio social y
psicología del centro y dependiendo de la resolución del cuadro.
OBSERVACIONES
¾¾ Plantear un “Plan de Seguimiento” de cada caso.
sexual, psicológica, por privación, descuido o negligencia
vida futura de niños, adolescentes y adultos, que viven en situación de violencia
Medidas preventivas y de promoción:
Sistema Nacional de Salud.
¾¾ Socializar con la población asegurada acciones de promoción y prevención de violencia
intrafamiliar.
¾¾ Disponer de un listado de instrucciones y/u organizaciones como: Brigada de Protección a la
familia, grupos de autoayuda y otros, que en coordinación atiendan el problema de la violencia
de manera integral.
¾¾ Disponer de materiales informativos y educativos, afiches, trípticos y otros.
Sistema Nacional de Salud:
temporada.
29
¾¾ Acostumbrarse a consumir menos de 6 gramos de sal al día. No utilizar el salero. Los alimentos

salados, como el charque y otros, antes de consumir deben ser lavados en abundante agua.
cuyo valor, idealmente no debe sobrepasar en rango de 24.9
Peso^ Kgh
^Talla mh2
IMG = = 23, 8
2, 96

Además, de las anteriores medidas preventivas, en los adolecentes debe hacerse énfasis en los
¾¾ Violencia intrafamiliares y escolar.
¾¾ Uso del condón para prevención de ITS,VIH y el embarazo
¾¾ Reconocimiento y Ejercicio de sus derechos: informar a las instancias correspondientes, exigiendo
¾¾ Reconocimiento de violencia escolar y/o entre pares (bulling).
III. VIOLENCIA SEXUAL

CIE 10: T 74.2 - Y 08
Definición
La Violencia Sexual es definida como la conducta que vulnera la sexualidad de una persona, que
comprende desde las miradas lascivas, toques impúdicos, hasta relación sexual no consentida
(violación).
Violación: Es un acto donde se emplea la violencia física o intimidación, para tener acceso
carnal, penetración anal, vaginal o introducción de objetos con fines libidinosos, con persona de
uno u otro sexo sean estas menores de 14 años, persona con enfermedad mental, persona con
grave perturbación de la conciencia, deficiencia intelectual , o persona que estuviere incapacitada
por cualquier otra causa; donde no necesariamente mediara la violencia física o intimidación, ni
la resistencia (Artículos 308 Violación, 308 Bis Violación de Niño, Niña o Adolescente y 308 Ter
Violación en Estado de Inconsciencia. Código Penal).
Estupro: Mediante seducción o engaño, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo,
mayor de catorce (14) años y menor de dieciocho (18). (Artículo 309 Estupro. Código Penal).
También son considerados actos de violencia sexual aquellos que aprovechan del abuso de confianza
en la realización de acciones como: Miradas Lascivas, Toques Impúdicos, Inducción a
Exhibicionismo, Inducción a la Realización de Actos y/o Conductas Sexuales. (Artículo
312 Abuso Deshonesto. Código Penal).
CLASIFICACIÓN
La violación de acuerdo a la localización de las lesiones la clasificamos en :
¾¾ Genital - perineal - anal.
¾¾ Paragenital (muslos, abdomen bajo, región mamaria, nalgas).
30 ¾¾ Extragenital (resto del cuerpo).
ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO
De la víctima
Mujer Educación basada en estereotipos de género
Menor de edad Desconocimiento de sus derechos
Adulto Limitaciones o discapacidad física, mental o sensitiva

Dependencia económica y emocional Menores al cuidado de propios o extraños
Baja autoestima Recluso (a), huérfano (a)
Bajo nivel educativo Costumbres culturales
Pasividad e inseguridad
Agresor / Agresora Socio Familiares
Desconocimiento de los derechos. Crisis familiares.
Práctica del machismo como forma de relación. Reconocimiento del machismo como construcción social.
Falta de educación para la sexualidad. Practica del machismo como relación de poder.
Familia con débiles lazos afectivos. Mitos y tabúes sobre la sexualidad.
Trastornos de personalidad y/o Trastornos Subvaloración de la mujer, niños, niñas y adolescentes.
Sexuales. Hacinamiento.
Haber sido víctima de agresión sexual. Poblaciones cautivas.
Consumo abusivo de alcohol y/u otras drogas. Significado de la mujer como objeto sexual (revistas,
televisión, publicidad).
Abuso perjudicial de alcohol y drogas.
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada
DIAGNÓSTICO
Criterios clínicos
Entrevista (relato de los hechos)
¾¾ Considerar el tiempo de la entrevista, cuando ésta es prolongada, se corre el riesgo de perder el
rumbo en el dialogo entablado, cuando es corta, no se alcanza a romper el silencio inicial de la
entrevista.
¾¾ Considerar el tiempo disponible en el servicio para la atención de personas con problemas de
violencia y el número de recursos humanos destinados a esta actividad.
¾¾ Tener en cuenta que casi siempre acompaña la vergüenza y la baja autoestima a la persona
afectada.
¾¾ Tener presente que la identidad de la persona que vive día tras día la agresión, está muchas
veces enajenada, absorbida por la personalidad del agresor, evidencia rasgos de inseguridad,
incertidumbre, temor, timidez, pasividad, dependencia, carencias afectivas, angustia y otros
síntomas u otros signos compatibles con cuadros de neurosis.
¾¾ Algunas personas en el momento de la atención lloran, otras relatan lo sucedido sin demostrar
emociones o lo hacen como si la vivencia fuera de otra persona, algunas se culpan por los
hechos, otras culpan vehementemente al agresor y otras se mantienen en silencio. No todas las
personas reaccionan de igual forma frente a una situación.
Barreras de la comunicación
¾¾ Un lenguaje con palabras técnicas no adaptadas a la realidad
¾¾ Un ambiente bullicioso con personas circulando u otros estímulos que perjudiquen en la
comunicación.
¾¾ Prejuicios o estereotipos referentes a personas violentas (“a la mujer le gusta que la peguen. Etc.”)
¾¾ Acompañantes que entorpezcan el dialogo con la persona afectada, (Un acompañante solícito
que insiste en permanecer cerca de la paciente u otro tipo de persona que consciente o
inconscientemente impide una comunicación adecuada.
¾¾ Acompañantes como los hijos u otros menores que pueda ser afectados por el dialogo que se
establezca con la persona afectada
¾¾ La víctima de agresión sexual será conducida a un consultorio para mantener la privacidad (de
preferencia fuera del área de a tención habitual) podrá tener él o los acompañantes que desee.
¾¾ El lenguaje debe ser sencillo y adaptado según la escolaridad y características culturales de la
persona que va a ser atendida.
31
¾¾ Ofrecer privacidad en la atención, en lo posible una entrevista a solas.

¾¾ Demostrar que estamos al lado de la persona afectada, con una actitud accesible y cortés, genuina
y con profesionalismo.
¾¾ Escuchar a la persona afectada en forma activa.
¾¾ Demostrar interés en el problema que afecta a la persona.
¾¾ Poner atención en los gestos y expresiones de la persona afectada.
¾¾ Ofrecer apoyo y comprensión.
¾¾ Predisponernos para reflexionar conjuntamente.
¾¾ Cuidar nuestras reacciones, evitando una interpretación subjetiva.
Anamnesis
Nos ayudara a entender los cambios físicos y/o psicológicos de una persona víctima, especialmente
cuando el padecimiento fue de largo tiempo.
Ningún procedimiento médico debe ser realizado sin el consentimiento de la persona (Bajo coerción)
Consentimiento Informado.
¾¾ Debe el/la responsable desempeñarse con serenidad, empatía y escucha activa para establecer
una relación de confianza.
¾¾ Importante explicar a la víctima y/o familiares que la información que aportan es trascendental
para la conducta médica posterior y que se manejará respetando la confidencialidad.
Preguntar:
¾¾ Datos Generales: Nombre. Edad, sexo
¾¾ Datos del hecho: circunstancias, lugar fecha, hora de la agresión, número de agresores (uno o
más). Penetración vaginal, oral, anal. Eyaculación intravaginal (si/no). Si se usaron objetos o no,
preservativos.
zz Antecedentes ginecoobstétricos. El lenguaje debe ser sencillo y adaptado según la escolaridad
y características culturales de la persona que va a ser atendida.
zz Ofrecer privacidad en la atención en lo posible una entrevista a solas.
zz Demostrar que estamos a lado de la persona afectada, con una actitud accesible y cortés,
genuina y con profesionalismo.
zz Escuchar a la persona afectada en forma activa.
zz Demostrar interés en el problema que afecta a la persona.
zz Poner atención en los gestos y expresión de la persona afectada.
zz Ofrecer apoyo y comprensión
zz Predisponernos para reflexionar conjuntamente.
zz Cuidar nuestras reacciones, evitando una interpretación subjetiva.
zz Considerar el estado de la víctima, consiente, bajo efectos de alcohol o drogas, estado
mental, etc.
¾¾ El motivo de consulta y la descripción del hecho debe registrarse entre comillas, tal y como
la víctima lo cuenta de manera textual, antecedido por los vocablos “paciente refiere” Ej:“me
botaron al piso”.
Examen físico
(Se llevará a cabo previo Consentimiento Informado).
¾¾ Explicar a la víctima y/o sus acompañantes sobre cada procedimiento a realizar
¾¾ Para todo procedimiento el personal de salud, debe utilizar, guantes de latex, gorra y barbijo con
el fin de evitar la contaminación de las muestras
¾¾ Contar con la presencia de un segundo profesional y también de un familiar o persona de
confianza, en todos los casos.
¾¾ Observar áreas sugerentes:
32 zz Sugilaciones (equímosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.

zz Hematomas y equimosis perineales y/o de áreas próximas
zz Hemorragia genital, contusiones, hematomas y/o desgarros (genitales perineal o anales).
zz Lesiones por traumatismos.
zz Marcas de Mordedura.
¾¾Examen Físico Odontoestomatologico: Lesiones Orofaciales en Tejidos Blandos y Tejidos
Duros:
zz Lesiones en Frenillos Labiales Superior e Inferiores: Frecuentes en niños de 6 a 18 meses de

edad es una etapa en la que está aprendiendo a caminar, poco común y altamente sospechoso
en los primeros seis meses de edad o después que el niño camina.
zz Lesiones en frenillos Linguales: Asociado al maltrato con la alimentación forzosa o relaciones
oro genitales.
zz Desgarros en la mucosa oral: Originada por una fuerza directa en la cara la cual al entrar en
contacto con las piezas dentarias desgarra la mucosa oral, la magnitud de la lesión dependerá
de la fuerza y dirección del objeto contundente.
zz Queilitis: Son lesiones en las comisuras labiales por carencia de vitaminas y abuso sexual o
físico.
zz Equimosis en la Mucosa Labial o Yugal: Por contacto con objeto contundente, alimentación
forzosa por abuso sexual o físico.
zz Equimosis en Paladar Blando: Descrito en las clínicas dermatológicas como signo de relación
orogenital.
zz Quemaduras periorales y orales.
zz Fracturas Maxilares.
zz Fracturas Dentales sin una explicación convincente.
zz Movilidad Dentaria diagnostico de trauma.
zz Dientes no Vitales: Cambios de coloración del diente generalmente más oscuro que el resto
de las piezas dentarias y sin presencia de caries es diagnostico producto de trauma.
zz Retracciones Gingivales: Localizadas descartando otros diagnósticos causa posible trauma.
¾¾Buscar huellas sugestivas de abuso sexual anterior.
Examen de la región genito anal
¾¾Posición de Litotomía o Ginecológica: Es la más usada en mujeres. En lactantes y niñas
(impúberes), no se recomienda el uso de los estribos de la camilla ginecológica.
¾¾Posición de rana: Recomendable en niñas pequeñas. Con la niña en decúbito dorsal, se le pide
y ayuda a que separe las rodillas hacia fuera, uniendo los talones de manera simultánea.
¾¾Exploración en el regazo de la madre: En algunos casos es conveniente valorar a las niñas en
el “regazo de su madre o acompañante, porque allí están confortables y más tranquilos.
¾¾Posición genupectoral: Generalmente utilizada para el examen de la región genital y anal,
consiste en que el paciente se arrodilla flexionando su cuerpo y apoyándose sobre los antebrazos,
elevando la región glútea. (solo en caso muy necesario, ya que no es la más recomendable,
porque hace sentir a la víctima muy vulnerable)
¾¾Técnica de exploración de himen: Se sigue la misma técnica utilizada en la práctica del examen
ginecológico convencional
zz Con guantes de látex.
zz Se realiza la separación labial, ejerciendo una ligera tracción la parte media de ambos labios
mayores hacia fuera y hacia arriba, maniobra “de riendas”, hasta que el área del himen
quede claramente visible. Se solicita a la examinada que puje, para que abombe la membrana
himeneal y se pueda observar la zona de implantación y el borde libre del himen.
zz Una vez expuesto el himen, se evalúa la forma, integridad y elasticidad.
Estado del himen
¾¾ Integro
¾¾ Desgarrado
¾¾ Reducido a carúnculas mirtiformes
Los Desgarros del Himen y las Lesiones vaginales: Se describen siguiendo la orientación de las
33
manecillas del reloj.

DESGARRO DE HIMEN
Profundiza hasta el borde de implantación. Bordes asimétricos.
Bordes irregulares. Origen traumático.
DESGARRO RECIENTE DESGARRO ANTIGUO
Enrojecimiento de bordes Bordes del himen no se vuelven a unir
Sangrado Bordes cicatrizados
Edema
Infiltración hemática
Bordes blanquecinos en procesos de cicatrización
Proceso dura en promedio 10 días
Fuente: Elaboración en base a bibliografía consultada
El uso de especulo virginal de acuerdo a edad y paridad, está limitado hasta que se recolecten las
muestras médico-legales, y dependiendo del compromiso de vida de la víctima (desgarros severos).
Lesiones Anales: Se describen siguiendo la orientación de las manecillas del reloj, características en
forma detallada la dimensión y ubicación.
El examen anal debe definir la forma, el tono y la integridad del esfínter anal.
Nota.- La víctima de violencia sexual puede presentar otras lesiones ocasionadas por el o los
agresores con el fin de reducirla.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
¾¾ Tener Consentimiento Informado firmado para la realización de exámenes.
¾¾ Prueba de embarazo en sangre (B-HCG cualitativa y en lo posible cuantitativa), para ITS y prueba
rápida para VIH/SIDA. (estos dos últimos deben repetirse a los 3 meses).
¾¾ El personal de salud debe coordinar la referencia inmediata de la víctima al Instituto de
Investigaciones Forenses (IDIF) *en caso de que la víctima no cuente con acompañante o
familia, el personal de salud será el encargado de cumplir este rol.
Tomas de muestra solo con autorización de fiscal:

Recolección de muestras de importancia médico-legal:
¾¾ Sangre para toxicología y genética (enviar al Instituto de Investigaciones Forenses).
¾¾ Frotis vaginal y anal para búsqueda de espermatozoides (guardar uno o dos hisopos para luego
enviar al Instituto de Investigaciones Forenses si se solicitan).
¾¾ Requisitos técnicos del Hisopado: muestras postcoitales: vaginal, rectal, oral, etc. Enviar como
mínimo 3 hisopos por muestra, que deben estar secos para recién embalarse en tubos de vidrio
estériles y de cierre hermético o en sobres nuevos de papel. El secado debe realizarse en un lugar
donde no exista riesgo de contaminación, humedad, ni exposición directa al sol.
¾¾ Recolección de prendas. Si no se cambio de ropa, todas las prendas de la víctima deberán ser
enviadas al laboratorio, principalmente las prendas íntimas (por existir en ellas evidencia física o
biológica), embaladas por separado en sobres de papel, libre de humedad, debidamente rotuladas
y etiquetadas.
¾¾ Recordar la “Cadena de Custodia”:
zz Marcar (rotular: Quién tomó, A quién se tomó, cuándo se tomó, de dónde se tomó) y embalar
bien las muestras.
zz Realizar “Acta de Toma de Muestra” y firmar conjuntamente la víctima, dos testigos (familiar y
otro personal de salud), y autoridad local (Fiscal o Policía o Autoridad Comunitaria).
¾¾ Enviar las muestras al Instituto de Investigaciones Forenses.
¾¾ Para cada toma de muestra el personal que realiza la misma debe:
1. Usar barbijo.
2. Calzarse guantes de látex y cambiarse para cada toma.
34 3. Evitar que las muestras toquen con objetos no estériles.
CONSIGNACIÓN DIAGNOSTICA
Para que un diagnóstico se codifique de buena manera, se tiene que considerar lo siguiente:
¾¾ El segundo diagnóstico debe indicar la Causa Externa especificando:
zz lugar de la ocurrencia o actividad al momento de sufrir la lesión (no intencional).
zz relación con el agresor (violencia intencional).

Registrar:
Caso probable Síndrome (de la, del) Esposa(o), Niño(a) Por esposo o pareja (Y06.0 ó Y07.0)
Síndrome o Bebé Maltratado(a) (T74.1) Por padre o madre (Y06.1 ó Y07.1)
En estudio Abuso sexual (T74.2) Por conocido o amigo (Y06.2 ó Y07.2)
A descartar de de Agresión sexual con fuerza corporal (Y05) Por autoridades oficiales (Y07.3)
Por referencia Incluye: violación (intento) Por otra persona específica (Y06.8 ó Y07.8)
y sodomía (intento)
Sospecha Por persona no especificada
diagnóstica Otros síndromes de maltrato, Incluye: (Y06.9 ó Y07.9)
Abuso sexual (Y07.0 - Y07.9)
Caso Confirmado
Ejemplos:
Lesión Ubicación Topográfica Lesión Ubicación Topográfica
1) Desgarro reciente en himen. 3) Desgarro en ano.

2) Caso probable de Abuso Sexual por desconocido. 4) Sospecha de Agresión Sexual por primo.
Causa Externa y Relación con Agresor Causa Externa y Relación con Agresor
¾¾ Desgarro antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).
¾¾ Himen “complaciente” (anular, escotado o festoneado).
DIFERENCIA ENTRE HIMEN DESGARRADO Y COMPLACIENTE

HIMEN ELÁSTICO (“Complaciente”) HIMEN DESGARRADO
Bordes regulares Borde irregulares
Simetría de las escotaduras Asimetría de los bordes
Escotadura no se extiende hasta Escotadura se extiende mas halla
el borde de implantación del borde de implantación
Origen congénito Origen traumático
TRATAMIENTO MÉDICO
Medidas generales
La violencia sexual es una “emergencia médica”, que implica:
¾¾Trauma Físico y Psicológico que exige:
zz Respetar, preservar y restablecer la dignidad de las víctimas.
zz Brindar respuesta efectiva a las necesidades de atención en salud mental y física.
zz Brindar atención médica de las lesiones. 35
¾¾ Riesgo de embarazo no deseado, prevenir embarazo no deseado cuando (“Anticoncepción de
Emergencia”):

zz Detección negativa de subunidad beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (prueba de
embarazo en sangre, previo Consentimiento Informado).
zz Hasta las primeras 72 horas post agresión sexual, en cualquier momento del ciclo, uno de los
siguientes cinco esquemas:
FORMULACIÓN DE LOS NÚMERO DE PÍLDORAS NÚMERO DE PÍLDORAS

ANTICONCEPTIVOS ORALES DENTRO DE LAS 72 HORAS 12 HORAS MÁS TARDE
Levonorgestrel 1.5 mg 1 -o-
Levonorgestrel 0,75mg 1 1
Combinados de dosis “estándar” que contienen

0,125 ó 0,25 mg de levonorgestrel ó 0,5 mg de 2 2
norgestrel más 0,05 mg (50 ug) de etinil estradiol
Combinados de dosis baja que contienen 0,15 ó

0,25 mg de levonorgetrel ó 0,5 mg de norgestrel 4 4
más 0,03 mg (30 ug) de etinil estradiol.
Fuente: Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller, JS, Shelton JD. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva:
Anticonceptivos orales combinados de dosis bajas. Baltimore: Facultad de Salud Publica Bloomberg
de Johns Hopkins, Programa de Información en Población; 2002. p. (5/23).
¾¾Se recomienda dar el tratamiento de “Anticoncepción de Emergencia” junto con un
antiemético.
¾¾Riesgo de transmisión de ITS - VIH/SIDA: Profilaxis Infecciones de Transmisión Sexual (ver
protocolos correspondientes)
ADULTOS Y ADOLESCENTES NIÑOS Y ADOLESCENTES

PATOLOGÍA MEDICAMENTOS
> 50Kg. < 50Kg.
Penicilina Benzatínica ó 2.400.000 U / IM / Dosis Única 50.000 U/ Kg. / IM /Dosis Única

Sífilis
Ceftriaxona 250mg / IM / Dosis Única 125mg / IM / Dosis Única
Gonococo/
Azitromicina 1g / VO / Dosis Única 20mg / Kg. / VO / Dosis Única
Clamidia
Ciprofloxacina ó 500mg / VO / Dosis Única

Gonococo
Cefixima 400mg / VO / Dosis Única 8mg / Kg. / VO / Dosis Única
Clamidia Doxiciclina 100mg / VO / c/12 h x 7 días 2mg /Kg. / VO / c/12 h x 7 días
Tricomonas Metronidazol 2g / VO / Dosis Única 15mg / Kg. / VO / Día x 7 días
1ª dosis al momento 1ª dosis al momento

Hepatitis B Vacuna anti hepatitis B 2ª dosis al mes 2ª dosis al mes
3ª dosis a los 6 meses 3ª dosis a los 6 meses
¾¾ Referir al Programa de ITS / VIH-SIDA: Prueba de VIH, previo Consentimiento Informado, Pre
y Post consejería.
¾¾ Profilaxis postexposición (Antiretroviral contra el Virus de la Inmunodeficiencia Humana).
¾¾ Tratamiento Antiretroviral Profiláctico (de acuerdo a normas del Programa Nacional de ITS /
VIH-SIDA).
¾¾Riesgo de Muerte (homicidio, suicidio) producto de las lesiones y/o del trauma emocional. (Ver:
Criterios de Hospitalización y Criterios de Referencia/Contra referencia).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
En los casos en que las lesiones genitales o anales, comprometan planos profundos, sean hemorrágicas
36 y que comprometan la vida del paciente, se debe comunicar a la especialidad correspondiente
(ginecología y/o cirugía).
COMPLICACIONES
¾¾ Psicológicas
¾¾ Físicas
¾¾ Sociales (aislamiento, discriminación, culpabilización)
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
¾¾ Lesiones físicas graves.
¾¾ Complicaciones Psicológicas – Estrés post –traumático.
CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E INTERINSTITUCIONAL

1er y 2do Nivel
¾¾ Referencia de requerirse mayor nivel de complejidad (hospitalización, cirugía y Otros).
En Área Urbana
¾¾ Informar sobre el hecho mediante Trabajo Social, Servicio Legal Integral Municipal (SLIM),
Defensoría de la Niñez y Adolescencia (DNA),Servicios de salud del área y/u otras instancias de
la Red, para la atención integral (trabajo social/psicológica/legal).
¾¾ Informar a la Policía (Brigada de Protección a la Familia, o Radio Patrullas 110, o FELCC –
División Personas); según disponibilidad en el área de trabajo, ante la necesidad de precautelar la
seguridad del paciente.
En Área Rural

¾¾ Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicología – trabajo
social - legal).
Medidas preventivas y de promoción:
¾¾ Socializar con la población asegurada acciones de promoción y prevención de violencia
intrafamiliar.
¾¾ Disponer de un listado de Instituciones y/u organizaciones como: Brigadas de protección a la
familia, grupos de autoayuda y otros, que en coordinación atiendan el problema de la violencia
de manera integral.
¾¾ Disponer de materiales informativos y educativos, afiches trípticos y otros.

sexual, psicológica, por privación, descuido o negligencia)
37
vida futura de niños, adolescentes, adultos mayores que viven en situación de violencia

temporada.
¾¾ Disminuir el consumo de alimentos ricos en sodio. No utilizar el salero. Los alimentos salados,
como el charque y otros, antes de su consumo deben ser lavados en abundante agua.
cuyo valor, idealmente no debe sobrepasar en rango de 24.9
Peso^ Kgh
^Talla mh2

IMG = = 23, 8
2, 96

Además, de las anteriores medidas preventivas, en los adolescentes debe hacerse énfasis en los
¾¾ Violencia intrafamiliar y escolar.
¾¾ Uso del condón para prevención de ITS,VIH y el embarazo no deseado
¾¾ Reconocimiento y ejercicio de sus derechos: informar a las instancias correspondientes, exigiendo
¾¾ Reconocimiento de violencia escolar y/o entre pares (bulling).
38
FICHAS TÉCNICAS
FICHA TÉCNICA Nº 1.
RED DE PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA
• Personas
atendidas con
enfoque
• Presencia de integral
la violencia Médico-Social:
Salud, Servicios
Legales, Policía,
Justicia.
Salud • Procesos de
SEDES Rehabilitación
(Grupos de
Auto-Ayuda).
Educación Justicia
SEGURIDAD Org.
Municipio SOCIAL
• Personas Comunitarias Programas y
víctimas y TRABAJO Proyectos
sobrevivientes SOCIAL locales de:
que
demandan • Promoción
S.L.I.M. Policía del “Buen
atención.
Trato”.
• Prevención 39
de la
Defensoría I.D.I.F violencia.

PROCESO DE TRANSFORMACIÓN
RETROALIMENTACIÓN
Comportamiento de la persona afectada
por violencia INTRAFAMILIAR
CONOCIMIENTO O COMPORTAMIENTO DE LA PERSONA

RECONOCIMIENTO DEL PROBEMA AFECTADA POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
APARICIÓN DE SIGNOS O
SÍNTOMAS FÍSICOS Y/O
PSICOLÓGICOS
ACTITUD
TOMADA • Frecuencia
BUSCA ATENCIÓN • Gravedad de sintomas NO BUSCA ATENCIÓN
DE SALUD y/o de signos DE SALUD
• Variables socioculturales
ACTITUD ACTITUD
ACTIVA PASIVA
40
• Autotratamiento
• Farmacias/Venta
de medicamentos
PRÁCTICA
• Medicina tradicional
• Servicios públicos
de salud
ABIERTA EXPLICACIÓN
EXLICACIÓN NO COHERENTE
SOBRE LAS SOBRE LAS
LESIONES 5% LESIONES
(*)
B
Tratamiento de los síndromes de violencia
41

Flujograma de atención al menor maltratado
42
CERTIFICADO MÉDICO O INFORME DE LESIONES
Lugar y Fecha: Lugar y la fecha donde se realiza la certificación o informe.

Impresión Digital
Dedo Pulgar Derecho
Nombre y Apellidos del Profesional de Salud: De quien hace la certificación o informe.
Registro M.S.D: Número de Matrícula otorgada por el Ministerio de Salud.
Registro Colegio: Número de matrícula del colegio respectivo (médico, de odontólogos, de
enfermería, etc.)
Nombre del Establecimiento de Salud: Incluye a centros o consultorios públicos y privados.
Red de Salud: Incluye a establecimientos públicos y privados.
El suscrito profesional de salud, informa lo siguiente:
A quien corresponda: A solicitud (verbal, o petición) y en cumplimiento con el artículo 37
de la ley 1674 y los artículos 16 y 17 del D. S. 25087, es que se informa lo siguiente.
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
En esta sección se registran los datos del paciente que incluyen: Nombre y Apellidos; edad, número
de documento de identidad (si no lo tiene, se registra que “no porta documento de identidad”);
fecha en que asistió a la consulta. Luego se registra el motivo de consulta (en ocasiones se debe
registrar tal como el paciente lo relata y entre “comillas”, pero es variable). XXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. En la segunda sección (que sigue
inmediatamente a la primera sin espacios en blanco), se registran los hallazgos del examen
físico, y registrar también la Identificación, Ubicación, y Descripción de todas y cada una de
las lesiones que pudo haber presentado la persona en situación de violencia. Además se puede
incluir resultados de exámenes complementarios, tales como hemograma, radiografías, prueba de
embarazo, etc. que tenga que ver o corrobore el diagnóstico de sospecha de violencia o maltrato. En
la Impresión Diagnóstica debe estar registrada la lesión producida (con ubicación topográfica) y
también se debe registrar como diagnóstico el acto violento y el agresor (ej. 1) Desgarro reciente de 43
himen, 2) Sospecha de Agresión sexual por desconocido) XXXXXXXXXXXXXXXX. En la tercera
sección se cierra con: Es cuanto se certifica o informa, en honor a la verdad, para los fines que

convengan a la persona interesada.
Se firma y sella sin dejar espacio vacío,

para evitar “aumentos” y/o modificaciones.
Al final de cada oración siempre cerrar con xxxx ó con ------, para evitar aumentos o modificaciones. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Cerrar con una línea diagonal como en las recetas, para evitar aumentos y/o modificaciones.

Norma en La Atencion de La Violencia y Sus Efectos

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NORMA

La salud... Un derecho para vivir bien

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

Dr. Juan Carlos Calvimontes Camargo

Dr. Martin Maturano Trigo

Sr. Alberto Camaqui Gutiérrez

Sr. Miguel A. Rimba

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. René Mena Coca

Dr. N. Jhonny Aquize Ayala

Lic. Helmuth R. Navarro Yagüe

La elaboración de las "Normas de Procedimientos", en la Seguridad Social de Corto

I. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

NORMAS DE ATENCIÓN CLÍNICA...........................................................................................................................................17

I. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMESTICA (INTRAFAMILIAR VIF)

II. MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE

III. VIOLENCIA SEXUAL

I. CAUSAS EXTERNAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

LESIONES INTENCIONALES (VIOLENCIA)

LESIONES NO INTENCIONALES (ACCIDENTES)

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

I. VIOLENCIA EN LA FAMILIA/DOMESTICA (INTRAFAMILIAR VIF)

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

CRITERIOS CLÍNICOS ANAMNESIS

inconscientemente impide una comunicación adecuada.

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

Sospecha Forma de Violencia Agresor

Lesión Ubicación Topográfica Lesión Ubicación Topográfica

1) Trauma Cráneo Encefálico. 1) Fractura de húmero derecho.

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E

CRITERIOS DE RETORNO O ALTA HOSPITALARIA

MEDIDAS PREVENTIVAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS Y ORIENTACIÓN

Ej.: Persona con 70,5 kg de peso, dividido entre la talla 70, 5

II. MALTRATO AL NIÑO/NIÑA O ADOLESCENTE

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

De la/del Niñ@ y Adolescente: De los Padres o Responsables:

 Prematuro/bajo peso al nacer  Padres con historia de malos tratos

 Aceptación cultural de la violencia, prácticas culturales nocivas a la salud física y mental

Entrevista (relato de los hechos). Lesiones Orofaciales en Tejidos

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

 Acompañantes como los hijos u otros menores

 Omisión de cuidados (niño descuidado, sucio, des-

Sospecha Forma de Violencia Agresor

 Caso probable  Negligencia o Abandono (T74.0)  Por esposo o pareja

 En estudio Maltratado(a) (T74.1)  Por padre o madre (Y06.1 ó Y07.1)

 A descartar de de  Abuso Sexual (T74.2)  Por conocido o amigo

Causa Externa y Relación con Agresor

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

CRITERIOS DE REFERENCIA INSTITUCIONAL E

CRITERIOS DE RETORNO O ALTA HOSPITALARIA

¾¾ Recomendable por equipo multidisciplinario e interinstitucional (medicina - psicología - trabajo

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

Medidas preventivas en adolescentes:

III. VIOLENCIA SEXUAL

 Adulto  Limitaciones o discapacidad física, mental o sensitiva

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

32 zz Sugilaciones (equímosis por succión, “chupones”) en cuello y regiones mamarias.

zz Lesiones en Frenillos Labiales Superior e Inferiores: Frecuentes en niños de 6 a 18 meses de

Norma en la atención de la violencia y sus efectos

Tomas de muestra solo con autorización de fiscal:

zz relación con el agresor (violencia intencional).

Sospecha Forma de Violencia Agresor

Prematuro/bajo peso al nacer Padres con historia de malos tratos

Aceptación cultural de la violencia, prácticas culturales nocivas a la salud física y mental

Acompañantes como los hijos u otros menores

Omisión de cuidados (niño descuidado, sucio, des-

Caso probable Negligencia o Abandono (T74.0) Por esposo o pareja

En estudio Maltratado(a) (T74.1) Por padre o madre (Y06.1 ó Y07.1)

A descartar de de Abuso Sexual (T74.2) Por conocido o amigo

Adulto Limitaciones o discapacidad física, mental o sensitiva