FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)

DIRECCIÓN REGIONAL DE EDUCACIÓN -JUNIN (DISTRIBUCIÓN GRATUITA)

UNIDAD EJECUTORA 309
UGEL-JUNÍN RM.M. Nº 10195-2005-ED
SELLO DE RECEPCIÓN
SOLICITO:
LICENCIA SIN GOCE PARA
EL DÍA 22 DE MAYO DE 2023

1. SUMILLA

MG. Alix Anibal HILARIO VILLEGAS

DIRECTOR DE LA I. E. I. "SANTA ROSA" - CARHUAMAYO
2. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE

Yasser Negir RIPAS MALQUI

3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)

DOCENTE I. E. I. "SANTA ROSA" - CARHUAMAYO

4. CARGO ACTUAL 5. CENTRO DE TRABAJO

6. D.N.I. 42186366 7. CÓDIGO MODULAR

8. TELF./CEL 951205008 9. E-MAIL yasser.nrm1@gmail.com

Jr. Omar Yali # 350

10. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr.Calle,Pasaje,Nº,Urb.-Disrito-Provincia)

FUNDAMENTO DEL PEDIDO

Que, teniendo la necesidad de solicitar una licencia sin goce para el día 22 de mayo de 2023,
por motivos personales solicito se me conceda dicha licencia por ese día.

Por tanto, ruego a usted acceder a mi petición por ser de justicia.

12. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

14. FIRMA DEL USUARIO

PARA EL USUARIO (DESGLOSABLE)

Carhuamayo, 21 de mayo de 2023

13. LUGAR Y FECHA