SOLICITO: Permiso laboral por salud el 09 de enero

FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T.)

R.M.N° 0195-2005-ED
(FORMATO GRATUITO)

MINISTERIO DE EDUCACIÓN
SECRETARIA GENERAL OFICINA
DE TRÁMITE DOCUMENTARIO
Del 2023
1. SUMILLA

DIRECTOR DE LA UGEL LA MAR

2. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGEEEGGE

BETSABE VERASTEGUI ESQUIVEL
3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos)
in
INGENIERO-I
4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO

5. D.N.I. 28290921 6. CODIGO MODULAR

9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N°, Urb. – Distrito – Provincia)

10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO

Que la suscrita el día 09 de enero del 2023 del año en curso tiene una cita medica en ESALUD de Huamanga en
la especialidad de NEFROLOGIA ,por lo cual no podre laborar el día señalado líneas arriba ,la misma que justifi-
care a mi retorno con la constancia de atención
Cara

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

San Miguel,6 de enero del 2023

12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA DEL USUARIO