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FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE

PEDIDO

SOLICITO: REGULARIZACION DE LICENCIA POR INCAPACIDAD TEMPORAL PARA


EL TRABAJO DEL 10 DE ABRIL AL 21 DE ABRIL DEL 2023

I. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:


ADRIÁN CASTRO FLORES
DIRECTOR DE LA I.E.E. JOSE CARLOS MARIATEGUI
II. DATOS DEL SOLICITANTE:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL INTERESADO DNI


JENNY MARGOT RAMON RAMOS 21298100
DIRECCIÓN N° DE CELULAR
A. ANDRES CACERES N°202 MARCAVALLE 979317067

III. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:

Mediante la presente me dirijo a usted, para solicitar REGULARIZACION DE LICENCIA POR INCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO a partir del 10 de abril al 22 de abril del 2023.

IV. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

1. Copia de Certificado Medico 4. Copia de boletas de Medicinas

2. Copia de Recibo por Honorario


5. ……………………………………………………………….
3. Copia de Receta Medica
6. ………………………………………………………………...

FECHA
DÍA MES AÑO
11 04 2023

________________________
JENNY MARGOT RAMON RAMOS
DOCENTE AUXILIAR

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