CUESTIONARIO DE ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Información básica:
Nombre: Nuvia Ester Crespo Aguabara
Parentesco: Abuela
Edad actual: 72
Ocupacion: Ama de casa
Grupo étnico: No pertenece a ninguno
Fecha de nacimiento: 29/08/1952
Lugar de nacimiento: Colombia
Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:

Historia Médica: Sí No No estoy Edad de

seguro aparición
Presión arterial alta w o 
Colesterol elevado w o 
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 
Accidente cerebrovascular  w 
Diabetes w o 
Cáncer, tipos:  w 
Asma  w 
Alergias  w 
Mal de Alzheimer  w 
Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 

Pérdida de visión o ceguera  w 

Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 
Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Actividad física o w 

Fumador activo o w 
Fumador pasivo  w 
Hobbies u otras actividades  w 

Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor o w 
Informacion basica:
Nombre: Jenaro Lucero Guzman
Parentesco: Abuelo
Edad actual: 75
Ocupacion: Jefe de hogar
Grupo étnico: No pertenece a ninguno
Fecha de nacimiento: 14/06/1949
Lugar de nacimiento: Colombia

si han fallecido, edad: 72

Causa de muerte: diavete
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición

Presión arterial alta o  w

Colesterol elevado o  w
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 
Accidente cerebrovascular  w 
Diabetes w o 
Cáncer, tipos:  w 
Asma  w 
Alergias  w 
Mal de Alzheimer  w 

Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición

Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 
Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición

Actividad física w  
Fumador activo o w 
Fumador pasivo w o 
Hobbies u otras actividades  w 
Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor w  
 Información básica:
Nombre: Dolli Maria Martines Laguna
Parentesco: Abuela
Edad actual: 65
Ocupacion: Ama de casa
Grupo étnico: No pertenece a ninguno
Fecha de nacimiento: 25/01/1959
Lugar de nacimiento: Colombia
Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Presión arterial alta o w 
Colesterol elevado o w 
Sobrepeso o w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 
Accidente cerebrovascular  w 
Diabetes o w 
Cáncer, tipos:  w 
Asma  w 
Alergias  w 
Mal de Alzheimer  w 
Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 
Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Actividad física o w 
Fumador activo o w 
Fumador pasivo  w 
Hobbies u otras actividades  w 
Dietas especiales  w 

Drogas  w 
Bebedor o w 
 Información básica:
Nombre: Jose Ignacio Pineda Mendoza
Parentesco: Abuelo
Edad actual: 76
Ocupacion: Jefe de hogar
Grupo étnico: No pertenece a ninguno
Fecha de nacimiento: 05/03/1948
Lugar de nacimiento: Colombia
Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Presión arterial alta o w 

Colesterol elevado o w 
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 

Accidente cerebrovascular  w 

Diabetes o w 
Cáncer, tipos:  w 
Asma  w 
Alergias  w 
Mal de Alzheimer  w 
Mal de Parkinson  w 

Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 

esquizofrenia)

Historia Médica: Sí No No estoy Edad de

seguro aparición
Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 

Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de

seguro aparición
Actividad física o w 
Fumador activo o w 
Fumador pasivo  w 
Hobbies u otras actividades  w 

Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor w o 
 Información básica:
Nombre: Yelitza Lineth Lucero Crespo
Parentesco: Mama
Edad actual: 40
Ocupacion: trabaja en casa de familia
Grupo étnico: no pertenece a ninguno
Fecha de nacimiento: 23/03/1984
Lugar de nacimiento: Colombia
Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Presión arterial alta  w 
Colesterol elevado  w 
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 

Accidente cerebrovascular  w 
Diabetes  w 

Cáncer, tipos:  w 

Asma  w 

Alergias  w 

Mal de Alzheimer  w 

Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)

Historia Médica: Sí No No estoy Edad de

seguro aparición
Osteoporosis  w 

Artritis  w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento)  w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
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Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos? w  

Estilo de vida: Sí No No Edad de

estoy aparición
seguro
Actividad física  w 

Fumador activo  w 

Fumador pasivo  w 

Hobbies u otras actividades  w 

Dietas especiales  w 

Drogas  w 

Bebedor  w 
 Información básica:
Nombre: Newer Jose Pineda Martinez
Parectesco: Papa
Edad actual: 44
Ocupacion: Pizzero
Grupo étnico: No pertenece a ninguno
Fecha de nacimiento: 23/10/1980
Lugar de nacimiento: Colombia

Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición

Presión arterial alta  w 

Colesterol elevado  w 
Sobrepeso  w 

Obesidad  w 

Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 

Accidente cerebrovascular  w 

Diabetes  w 
Cáncer, tipos:  w 

Asma  w 

Alergias   w
Mal de Alzheimer  w 
Mal de Parkinson  w 

Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 

esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Osteoporosis  w 
Artritis  w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 

Síndrome metabólico  w 

Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 

Defectos congénitos (de nacimiento)  w 

Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 

Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 

Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de

seguro aparición

Actividad física   w

Fumador activo  w 
Fumador pasivo  w 

Hobbies u otras actividades  w 

Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor w  
 Información básica:
Nombre: Kaner Jose Pineda Lucero

Parentesco: Hermano
Edad actual: 20
Ocupacion: vigilancia y estudia

Grupo étnico: NO
Fecha de nacimiento: 30/08/2003
Lugar de nacimiento: Venezuela
Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Presión arterial alta o w 
Colesterol elevado o w 
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 
Accidente cerebrovascular  w 
Diabetes o w 
Cáncer, tipos:  w 
Asma  w 
Alergias  w 
Mal de Alzheimer  w 
Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 
Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Actividad física o w 
Fumador activo o w 
Fumador pasivo  w 
Hobbies u otras actividades  w 
Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor o w 
 Información básica:
Nombre: Maria Alejandra Pineda Lucero
Parentesco: Hermana
Edad actual: 19
Ocupacion: Casa de familia y estudio
Grupo étnico: NO
Fecha de nacimiento: 01/03/2005
Lugar de nacimiento: Venezuela

Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Presión arterial alta o w 
Colesterol elevado o w 
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 
Accidente cerebrovascular  w 
Diabetes o w 
Cáncer, tipos:  w 
Asma  w 
Alergias  w 
Mal de Alzheimer  w 
Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 
Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Actividad física o w 
Fumador activo o w 
Fumador pasivo  w 
Hobbies u otras actividades w o 
Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor o w 
 Información básica:
Nombre: Antonella Pineda Lucero
Parentesco: Hermana
Edad actual: 17
Ocupacion: Estudia
Grupo étnico: NO
Fecha de nacimiento: 07/08/2006
Lugar de nacimiento: Venezuela
Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Presión arterial alta o w 
Colesterol elevado o w 
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 
Accidente cerebrovascular  w 
Diabetes o w 
Cáncer, tipos:  w 
Asma w  
Alergias w  
Mal de Alzheimer  w 
Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 
Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Actividad física o w 
Fumador activo o w 
Fumador pasivo  w 
Hobbies u otras actividades  w 
Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor o w 
 Información básica:
Nombre: Isabel Cristina Pineda Lucero
Parentesco: Hermana
Edad actual: 14
Ocupacion: Estudia
Grupo étnico: NO
Fecha de nacimiento: 02/09/2009
Lugar de nacimiento: Venezuela
Si ha fallecido, edad:
Causa de muerte:
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Presión arterial alta o w 

Colesterol elevado o w 
Sobrepeso  w 
Obesidad  w 
Enfermedad cardíaca o ataque cardíaco  w 

Accidente cerebrovascular  w 

Diabetes o w 
Cáncer, tipos:  w 

Asma  w 
Alergias  w 
Mal de Alzheimer  w 

Mal de Parkinson  w 
Desórdenes mentales (depresión, ansiedad,  w 
esquizofrenia)
Historia Médica: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Osteoporosis o w 
Artritis o w 
Hígado graso  w 
Resistencia a la insulina  w 
Síndrome metabólico  w 
Fibromialgia, migraña, fatiga crónica  w 
Defectos congénitos (de nacimiento) o w 
Pérdida de visión o ceguera  w 
Pérdida de la audición en la edad adulta  w 
Aborto espontaneo/niño nacido muerto: ¿Cuántos?  w 
Estilo de vida: Sí No No estoy Edad de
seguro aparición
Actividad física o w 
Fumador activo o w 
Fumador pasivo  w 
Hobbies u otras actividades w o 
Dietas especiales  w 
Drogas  w 
Bebedor o w 