FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA III
EL CUIDADO DE LA ENFERMERÍA EN LA
PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD

GUIA EXAMEN FÍSICO POR DOMINIOS

1. ANAMNESIS – (Guía de Anamnesis por Dominios)

1.1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

a. Fecha: _________
b. Nombre y apellidos completo: ____________________
c. Documento: _____________
d. Edad: _____________
e. Estado civil. ______________________
f. Etnia: _______________
g. Nivel educativo: __________
h. Ocupación: ____________
i. Preferencia religiosa: __________
j. Procedencia. __________
k. Residencia: _________________
l. Tipo de afiliación al servicio de salud: _________
m. EPS: __________
n. Nombre de quien realiza la Anamnesis: ______________
1.2. ENFERMEDAD ACTUAL

 Causa de consulta: __________________________________________ ______

Inicio de la enfermedad. __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. SIGNOS VITALES:
 PESO
 TALLA
 IMC
 PRESIÓN ARTERIAL
 PULSO
 FRECUENCIA RESPIRATORIA
 TEMPERATURA
 DOLOR
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1. DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD

Edad aparente: _____ edad cronológica: _____

Hábitos higiénicos: __________ Facies: _____ Marcha: _____ Lenguaje: ____
Apariencia personal: ____ vestido ________
Abuso de cigarrillo: ____ abuso de Café: _______
Demuestra preocupación por estado de salud: ______
Demuestra interés por asistir a controles: ______
Demuestra Interés por tomar medicamentos: _______
Demuestra timidez: ____ retraimiento: _____ timidez: ____ Euforia: ____
depresión: _____
2. DOMINIO: NUTRICIÓN

2.1. CABEZA:
A. INSPECCIÓN:
 Simetría: ____________________________________________________
 Forma y Tamaño del craneo: _____________________________________
 Implantación del Cabello: ______________________________________
 Presencia de Parásitos: _______________________________________
 Cabello y cuero cabelludo:
o Estado de Higiene: _____________________________________
o Características del cabello: ________________________________
o Integridad: ______________________________________________
o Cicatrices: ______________________________________________
B. PALPACIÓN:
 Características del cabello: _____________________________________
 Sensibilidad: _________________________________________________
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 Masas o nódulos: _____________________________________________

 Depresión o Hundimientos: _____________________________________
 Estado de Fontanelas (niños): ___________________________________
 Dolor: _______________________________________________________
 Posición- Rotación: ____________________________________________
2.2. CARA

A. INSPECCIÓN:
 Forma: ______________________________________________________
 Volumen: ____________________________________________________
 Simetría: _____________________________________________________
 Facies: ______________________________________________________
 Xantomas: ___________________________________________________
 Piel: ________________________________________________________
 Movimientos Involuntarios: _____________________________________
 Edema: ______________________________________________________
 Vello: _______________________________________________________
B. PALPACIÓN:
 Temperatura: _________________________________________________
 Sensibilidad: ________________________________________________
 Presencia de Masas: __________________________________________
 Dolor: ______________________________________________________
 Consistencia y movilidad: _____________________________________
 Arteria Temporal: _____________________________________________
2.3. OROFARINGE
A. INSPECCIÓN - PALPACIÓN
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 Aspecto facial; __________________________________________________

 Forma de Respiración: ___________________________________________
 Estado de las Maxilas: ___________________________________________
2.3.1. LABIOS:
 Simetría: ______________________________________________________
 Tamaño: _______________________________________________________
 Color: __________________________________________________________
 Humedad: ______________________________________________________
 Integridad: _____________________________________________________
 Sensibilidad: ___________________________________________________
2.3.2. MUCOSA ORAL O DE LOS CARRILLOS
 Color: _________________________________________________________
 Humedad: ______________________________________________________
 Integridad: _____________________________________________________
 Conducto: _____________________________________________________
2.3.3. DIENTES Y ENCIAS
 Integridad: _____________________________________________________
 Presencia de caries: _____________________________________________
2.3.4. LENGUA:
Cara Dorsal de la lengua
 Simetría: _______________________________________________________
 Tamaño: _______________________________________________________
 Movimientos involuntarios: _______________________________________
 Humedad: _____________________________________________________
 Integridad: _____________________________________________________
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Cara Ventral de la lengua

 Integridad: _____________________________________________________
 Frenillo: _______________________________________________________
 Orificios: ______________________________________________________
2.3.5. PALADAR DURO Y BLANDO
 Color: _________________________________________________________
 Integridad: _____________________________________________________
 Movimientos: ___________________________________________________
2.3.6. ÚVULA
 Integridad: _____________________________________________________
 Movilidad: _____________________________________________________
2.3.7. ARCOS PALATOGLOSOS y PALATOFARÍNGEOS
 Color: _________________________________________________________
 Integridad: _____________________________________________________
2.3.8. TONSILAS PALATINAS Y FARÍNGEAS
 Tamaño: _______________________________________________________
 Color: _________________________________________________________
 Integridad: _____________________________________________________
2.3.9. PARED POSTERIOR DE LA FARINGE
 Color: _________________________________________________________
 Integridad: _____________________________________________________
 Reflejo Nauseoso: SI _____ NO_______
 Reflejo De Deglución: SI _______ NO ______
2.4. PIEL y UÑAS
2.4.1. Piel
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 Color: __________________________________________________________
 Tono: __________________________________________________________
 Lesiones: _______________________________________________________
2.4.2. Uñas
 Color: __________________________________________________________
 Limpieza: _______________________________________________________
 Forma: __________________________________________________________
 Lesiones: _______________________________________________________

3. DOMINIO ELIMINACIÓN INTERCAMBIO

3.1. EXAMEN FÍSICO DE ABDOMEN
A. INSPECCIÓN
 Forma: _______________________________________________________
 Volumen o Tamaño: ____________________________________________
 Simetria: _____________________________________________________
 Características de la Piel: _______________________________________
 Ombligo: _______________________________________________________
 Alteraciones Comunes:
 Estrías: ________ Nódulos: ________ Equimosis: ________
 Cambios de Color: ________ Cicatrices: _________ Masas: ________
 Red Venosa Visible: ________ Petequias: ________ Edema: ________
MOVIMIENTOS
 Respiratorios: _________________________________________________
 Pulsaciones: __________________________________________________
 Peristaltismo: _________________________________________________
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B. AUSCULTACIÓN:
Ruidos Intestinales: ____________________________________________________
Soplos vasculares y Pulsaciones: ________________________________________
C. PALPACIÓN
 Superficial:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
____________
 Profunda:
________________________________________________________________
________________________________________________________________

 Palpación Hepática: ______________________________________________

________________________________________________________________
 Palpación Esplénica: ______________________________________________
________________________________________________________________
D. PERCUSIÓN:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

4. DOMINIO ACTIVIDAD/REPOSO
4.1. EXAMEN FÍSICO DE CUELLO
A. INSPECCIÓN
1. Piel: ___________________________________________________________
2. Simetría: _______________________________________________________
3. Desarrollo Muscular: _____________________________________________
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4. Pulsaciones: ____________________________________________________
5. Masas: _________________________________________________________
6. Movimientos: ___________________________________________________
B. PALPACIÓN
1. Temperatura y sensibilidad: ________________________________________
2. Cadenas Ganglionares: __________________________________________
3. Masas: ________________________________________________________
4. Pulso carotideo: __________________________________________________
5. Glándulas: _____________________________________________________
6. Tráquea: ______________________________________________________
C. AUSCULTACIÓN
1. Arterias Carótidas: _______________________________________________

4.2. EXAMEN FÍSICO DEL TORAX: PULMONES

A. INSPECCIÓN
1. Estado Nutricional y desarrollo Musculo-Esquelético:
___________________________________________________________
2. Estado de la Piel:
Contextura: _______________________________________________________
Distribución del Vello: ______________________________________________
Color: ____________________________________________________________
Integridad: ________________________________________________________

3. Forma del Tórax: _________________________________________________

4. Simetría:
Escápulas: _____________________________________________________
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Hombros: _____________________________________________________
Clavículas: _____________________________________________________
Hemitórax: ______________________________________________________
5. Diámetros
Anteroposterior: ________________________________________________
Transverso: ____________________________________________________
6. Ángulos Costales
Tórax Posterior: _________________________________________________
Tórax Anterior: _________________________________________________

7. Retracción y/o Abombamiento de Espacios Intercostales:

__________________________________________________________________
8. Respiración
Tipo o Ubicación: ____________________________________________
Frecuencia: _____________________________________________________
Ritmo: ____________________________________________________
Profundidad: ____________________________________________________
9. Columna
Cifosis: ________________________________________________________
Lordosis: ______________________________________________________
Escoliosis: _____________________________________________________
Espina Rígida: __________________________________________________
Hipercifosis: __________________________________________________
Hiperlordosis: __________________________________________________
B. PALPACIÓN
1. Sensibilidad, Masas, Temperatura, Pulsaciones y Contextura de la piel:
___________________________________________________
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2. Expansión Torácica: _____________________________________________

3. Frémito Vocal: _________________________________________________
C. AUSCULTACIÓN:
1. Murmullo Vesicular: ______________________________________________
2. Murmullo Broncovesicular: _______________________________________
3. Ruido traqueal: ________________________________________________
D. PERCUSIÓN
1. Resonante, Hiperresonante, Timpánico o Mate

4.3. EXAMEN FÍSICO DEL TORAX: CORAZÓN

A. INSPECCIÓN
1. Inspección del tórax en general.
2. Inspección y Palpación de las áreas cardiacas (Pulsaciones).
Aórtica: _______________________________________________________
Pulmonar: _____________________________________________________
Ventricular Derecha o Tricúspide: _____________________________________
Ventricular Izquierda o Apical: ________________________________________
Epigástrica: ___________________________________________________
3. Punto de Máximo Impulso (PMI)
Localización: ___________________________________________________
Visible: _______________ Palpable: _________________
Preciso: ______________ Difuso: ___________________
B. AUSCULTACIÓN
1. Frecuencia Cardiaca en el PMI
Frecuencia: ____________________________________________________
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Ritmo: _________________________________________________________
Amplitud: _____________________________________________________
Tensión: _____________________________________________________
2. Auscultación de las Áreas o Focos Cardiacos (S1 o S2) en:
Aórtica: ________________________________________________________
Pulmonar: ______________________________________________________
Tricúspide: _____________________________________________________
Mitral: _________________________________________________________

4.4. EXAMEN FÍSICO DEL TORAX: MAMAS

A. INSPECCIÓN
* Glándula
1. Tamaño: _______________________________________________________
2. Número: ____________________
3. Simetría: _______________________________________________________
4. Estado de la superficie: ____________________________________________
5. Tono muscular: ________________________________________________
6. Tipo: _____________________________
*Areola
1. Forma: ________________________________________________
2. Estado de la superficie: ____________________________________________
*Pezón
1. Forma: ________________________________________________
2. Localización: ________________________________________________
2. Características de la superficie: ____________________________________
B. PALPACIÓN
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Primero se palpa la glándula mamaria en los cuadrantes, después la areola,

posteriormente el pezón y por último la región axilar.
Consistencia: ___________________________________________________
Sensibilidad: ___________________________________________________
Temperatura: ___________________________________________________
Secreciones: ___________________________________________________

4.5. EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

A. INSPECCIÓN
*Posición Anatómica: _______________________________________________
1. Posición Estática: _______________________________________________
2. Posición Dinámica:
* Marcha
- Fase de Apoyo: ______________________________________________
- Fase de Propulsión: __________________________________________
- Fase de Balanceo: ___________________________________________
B. PALPACIÓN
* Superficial:
1. Alteraciones de la Temperatura: ____________________________________
2. Características y Alteraciones de la Piel: ____________________________
3. Tono: _________________________________________
4. Dolor: _________________________________________________________
5. Edema: ________________________________________________________
6. Pulsos periféricos: ______________________________________________
* Profunda:
1. Zonas Dolorosas: ________________________________________________
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2. Relieves óseos y musculares: _____________________________________

3. Tono Muscular: _________________________________________________
4. Tendones o tejidos articulares: _____________________________________
5. Tumores o masas: _______________________________________________
C.FUNCIÓN:
*Movilidad:
1. Activa: _________________________________________________________
2. Pasiva: ________________________________________________________
* Fuerza Muscular:
1. Medición de la Fuerza (Descripción de cada extremidad): ________________
* Mediciones:
1. Longitudinal: (Descripción en Miembros superiores e inferiores)
Aparente MsSs: ______________________________________________
Real MsSs: ___________________________________________________
Aparente MsIs: _______________________________________________
Real MsIs: ___________________________________________________
2. Circunferencial:
MsSs: _____________________________________________________
MsIs: ___________________________________________________
* Maniobras
1. Lasegue: ______________________________________________________
2. Thomas: _______________________________________________________
3. Trendelemburg: _________________________________________________

5. PERCEPCIÓN COGNICIÓN
EXAMEN FÍSICO DEL SISTEMA NERVIOSO
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1. EXAMEN MENTAL
1.1. Estado Mental
Aspectos: __________________________________________________________
Conducta del paciente: _______________________________________________
Afecto: ____________________________________________________________
Pensamiento: ______________________________________________________
Posturas: _________________________________________________________
Expresión facial: ___________________________________________________
Movimientos: ______________________________________________________
1.2. Estado de la Conciencia
Alerta: ___ Confusión: _____ Estupor superficial: ____
Estupor profundo_____ Coma: _____
1.3. Contenido de la Conciencia
ORIENTACIÓN__________________________________________________
En Tiempo: _____________________________________________________
Lugar: _________________________________________________________
Persona: _______________________________________________________
JUICIO: _________________________________________________________
MEMORIA: _____________________________________________________
CALCULO: __________________________________________________________
LENGUAJE: ___________________________________________________________
2. SISTEMA MOTOR
2.1. PARES CRANEALES.
I Par Nervio Olfatorio: ____________________________________________
II Par Nervio Óptico: _____________________________________________
 Agudeza visual: ____________________________________________
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 Campos visuales: ___________________________________________

 Fondo de ojo: ____________________________________________
III Par Nervio Oculomotor o Motor Ocular Común, IV Par Nervio Troclear o
Patético, VI Par Nervio Motor Ocular Externo:
 Movimientos Oculares: ________________________________________
 Reflejo de acomodación: ________________________________________
 Reflejo directo y Consensual: ___________________________________
V Par Nervio Trigémino:
 Función Motora: _________________________________________________
 Función Sensitiva: ___________________________________________
 Función Refleja: ____________________________________________
VII Par Nervio Facial: _____________________________________________
 Función Motora: _________________________________________________
 Función Sensitiva: ___________________________________________
 Función Vegetativa: __________________________________________
VIII Par Nervio Auditivo: _________________________________________
 Componente Acústico: _______________________________________
 Componente Vestibular: _____________________________________
 PRUEBAS: Rinne: _________ Weber: ______
IX Par Nervio Glosofaríngeo, X Par Nervio Neumogástrico: __________________
XI Par Nervio Accesorio: __________________________________________
XII Par Nervio Hipogloso: _________________________________________
2.2. FUERZA MUSCULAR
0. No hay contracción muscular ni arco de movimiento. ______
1. Contracción muscular no arco de movimiento. ______
2 Contracción, arco de movimiento, no contra gravedad. ______
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3. Arco completo de movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia. ____

4. Amplitud total de movimiento contra gravedad y cierta resistencia. ______
Arco completo de movilidad, contra gravedad y resistencia. ______
2.3. COORDINACIÓN Y MARCHA

 Dedo – Nariz
 Hallux - Talón
 Talón – Rodilla
 Movimientos Alternos
 Coordinación Extremidades Inferiores
Marcha
Caminada: _______________________________________
Puntillas: _______________________________________
Talones: _______________________________________
2.4. REFLEJOS
MASETERINO:
BICIPITAL:
TRICIPITAL:
ESTILORADIAL:
CUTÁNEO ABDOMINAL:
ROTULIANO O PATELAR:
AQUILIANO:
PLANTAR
3. SISTEMA SENSITIVO
3.1. Sensibilidad Profunda
Visceral: ______________________________________________________

Vibratoria: ______________________________________________________

Propiocepción: ______________________________________________________
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3.2. Sensibilidad Superficial

Táctil: ______________________________________________________
Térmica: ______________________________________________________

Dolorosa; ______________________________________________________

3.3. Sensibilidad Discriminativa

Barognosia: ______________________________________________________

Grafestesia: ______________________________________________________

Estereognosia: ____________________________________________________

Topognosia: ______________________________________________________

4. VALORACIÓN DE ORGANOS DE LOS SENTIDOS

4.1. OJOS
4.1.1. INSPECCIÓN:
 Cejas: _______________________________________________________
 Párpados: ___________________________________________________
 Pestañas: ____________________________________________________
 Aparato Lacrimal: _____________________________________________
 Conjuntiva: __________________________________________________
 Esclera: _____________________________________________________
 Córnea: _____________________________________________________
 Iris: _________________________________________________________
 Cristalino: ___________________________________________________
 Pupilas: _____________________________________________________
4.1.2. PALPACIÓN:
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 Masas: ______________________________________________________
 Dolor: _______________________________________________________
 Tono Ocular: _________________________________________________
 Valoración par craneal: II, III, IV, VI
4.2. OÍDOS
4.2.1. INSPECCIÓN:
 Pabellón Auricular: ___________________________________________
 Implantación: ________________________________________________
 Integridad: ___________________________________________________
 Simetría: ____________________________________________________
 Tamaño: ____________________________________________________
4.2.2. PALPACIÓN:
 Pabellón Auricular: ____________________________________________
 Consistencia: ________________________________________________
 Sensibilidad: _________________________________________________
 Movilidad: ___________________________________________________
 Temperatura: ________________________________________________
 Valoración par craneal: VIII
4.3. NARIZ
4.3.1. INSPECCIÓN:
 Forma: ______________________________________________________
 Tamaño: _____________________________________________________
 Posición del Tabique: _________________________________________
 Simetría: ____________________________________________________
 Características: ______________________________________________
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 Aleteo Nasal: ________________________________________________

 Permeabilidad de las Fosas Nasales: _____________________________
 Fracturas: ___________________________________________________
 Masas: ______________________________________________________
4.3.2. RINOSCOPIA ANTERIOR
 Vestíbulo Nasal: ______________________________________________
 Mucosa Nasal: _______________________________________________
 Tabique Nasal: ______________________________________________
 Pared Lateral: _______________________________________________
 Valoración par craneal: I
4.3.3. SENOS PARANASALES.
 Inspección: ________________________________________________
 Palpación: _________________________________________________
 Transiluminación: _________________________________________