SISTEMA INTEGRADO DE GESTION

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO / INCIDENTE / INCIDENTE PELIGROSO

: SIG-HSEC-PR-002 V 02 29/1/2024 PÁG. 1 DE 3

1. CATEGORIA Y CLASIFICACIÓN DEL EVENTO

Categoría ACCIDENTE DE TRABAJO DAÑO PROPIEDAD/PROCESO AMBIENTAL SOCIAL
ACCIDENTE NIVEL 1 (BAJO) NIVEL 2 (MEDIO) NIVEL 3 (ALTO)
Calificación
INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO

2. DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Razón Social o Denominación
TRANSPORTES IBEROAMERICANO S.R.L.
Social

Domicilio VIA EVITAMIENTO KM 6 - CERRO COLORADO RUC 20311985346

Tipo de actividad económica TRANSPORTES DE CARGA POR CARRETERA N° de trabajadores en el centro laboral 67
Actividad considerada de Alto N° de trabajadores afiliados al N° de trabajadores no
SI NO 67 0
Riesgo? SCTR afiliados al SCTR
Nombre de la aseguradora Pacifico Rímac La Positiva Mapfre Otro

3. DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACION, TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUB CONTRATISTA, OTROS

Razón Social o Denominación
NA
Social
Domicilio NA RUC NA

Tipo de actividad económica NA N° de trabajadores en el centro laboral NA

Actividad considerada de Alto N° de trabajadores afiliados al N° de trabajadores no
SI NO NA
Riesgo? SCTR afiliados al SCTR NA
Nombre de la aseguradora Pacifico Rímac La Positiva Mapfre Otro

4. DATOS DEL TRABAJADOR

Datos personales Involucrado Testigo 1 Testigo 2 Afectado 3
Apellidos y Nombres Aucacusi Rivera Julio Collado Soto Christian Hurtado Cereceda Rodolfo

N° DNI / CE 30860946 41187733 23961435

Nacionalidad Peruana Peruana Peruana

Edad 49 31 41

Empresa Transportes Iberoamericano Transportes Iberoamericano Transportes Iberoamericano

Área Operaciones Operaciones Operaciones

Puesto de Trabajo Conductor Semitrailer Supervisor Escolta Supervisor 2da Respuesta

Antigüedad en el empleo 5 años y 2 meses 4 años y 2 meses 3 años y 2 meses

Sexo F/M M M M

Turno D/N D D D

Tipo de Contrato Orden de Servicio Orden de Servicio Orden de Servicio

Tiempo de experiencia en el puesto
10 10 10
de trabajo
Horas trabajadas en la jornada laboral
11:30 hrs 11:30 hrs 11:30 hrs
(antes del accidente)
Días trabajados (antes del accidente) 15 11 9
Estado civil Conviviente Soltero Casado

Grado de Instrucción Secundaria Superior Secundaria

Lesión Anatómica
NA NA NA
Ver Tabla de Códigos – Parte I - LA
Parte del cuerpo lesionado
NA NA NA
Ver Tabla de Códigos – Parte I -PL
N° de días de descanso médico NA NA NA

DIAGNÓSTICO MÉDICO NA NA NA

5. INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO / INCIDENTE / INCIDENTE PELIGROSO

Hora de ocurrencia del Fecha de inicio de la
Fecha de ocurrencia del accidente 23/2/2024 16:55 p.m. 23/2/2024
accidente investigación
Lugar exacto donde ocurrió el
ZONA DE CARGUIO - INTERSALES N° de trabajadores afectados 0
accidente

Gravedad del accidente Leve Incapacitante * Mortal NA

* Grado de accidente incapacitante Total temporal Parcial temporal Parcial permanente Total permanente NA
 Parcial temporal Parcial permanente Total permanente

Antes:
- El dia viernes 23.02.2024 el convoy #1 realiza transito Espinar - Arequipa partiendo de Base Espinar a las 5:30 hrs llegando a Base
Ibero a las 13:15 hrs
- Luego de abastecer sus unidades en base ibero, se tiene programado carguio de nash en intersales a las 14:00 hrs cambiando 2
unidades del convoy para dirigirse a Intersales ubicado en Parque Industrial - Rio Seco.
- Las unidades llegan a intersales a las 15:00 ingresando de 2 en 2 a zona de carguio con un promedio de 0.40 min de carguio por
unidad

Durante:
- Siendo las 16:40:00 horas se encuentran las 2 ultimas unidades en zona de carguio donde una de ellas es la unidad VAP-759/VEW-
979 Operada por Julio Aucacusi
- La unidad VAP-759/VEW-979 procede a salir de zona de carguio donde al hacer la maniobra para salir gira al lado derecho donde la
Descripción del accidente
barrera del portaneumatico izquierdo choca con el borde de la puerta de salida de Intersales siendo las 17:00 hrs
- El conductor al percatarse del incidente se detiene y comunica a sus supervisores a cargo Rodolfo Hurtado y Christian Collado.

Después:
- Los Supervisores a cargo Christian Collado y Rodolfo Hurtado reportan al area de Seguridad y Operaciones de Iberoamericano para
que puedan realizar la gestion y evaluacion de daños de lo sucedido
- En coordinacion con Intersales se procede a movilizar la unidad en mencion fuera de la zona de carguio para evaluar los daños en la
puerta
- Al lugar llegan Rafael Maza - Jefe SSOMA y Wilbert Hancco - Senior Operaciones para coordinar con Intersales la evaluacion de
daños y los planes de accion a ejecutar
- Luego de la verificacion de daños se acordo que Intersales lo repara con un tercero y nos factura el costo de la reparacion .

5.1. DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL EVENTO

Cada empresa, entidad pública o privada puede adoptar el modelo de determinación de las causas que mejor se adopte a sus características. Pudiendo usar modelos
como; Cadena Causal, Queso Suizo, Tabla SCAT, ICAM, arbol de fallos, 5 porque, ETC. Se puede colocar el esquema en el siguiente cuadro o adjuntar el método al
presente registro.
METODO CADENA CAUSAL
Maniobra Incorrecta (hace
No visualizo las dimensiones de soportes externos de la cisterna mas el espacio
Actos subestándares referencia a la acción de operar
reducido de la zona de carga
un equipo)

Otros El espacio es reducido en zona de carguio de Intersales - Parque Industrial / Rio Seco

Condiciones subestándares

CAUSAS BASICAS

Factores Personales Estrés físico o fisiológico El operador se encontraba despierto desde las 5:00 hrs teniendo 12 horas laboradas

Liderazgo y/o supervisión Los supervisores no identificaron a personal estresado y riegos de choque en zona
inadecuados angosta.
Factores del Trabajo

CAUSAS DE GESTION

Ausencia o inadecuada Estimar la magnitud del espacio para evaluar los peligros de manejo en espacio
Causas de gestión
evaluación de riesgos reducido

5.2. PLANES DE ACCIÓN

Estado de la implementación de
Acción Correctiva Responsable Plazo Firma
la medida correctiva

Difusion del incidente a todo el personal

Wilbert Hancco / Supervisor
involucrado en la Operación de Carguio de Nash 2/3/2024 Abierto
Operaciones
(Conductores y Spervisores)

Taller Pare + Piense con todo el personal de Nash

Retroalimentar sobre extension de jornadas Victor Huanca / Supervisor
9/3/2024 Abierto
laboral (levantar la mano si preseta fatiga y SSOMA
somnolencia)

Evaluacion de daños de la barrera protectora del Francis Moscoso / Jefe de

29/2/2024 Abierto
porta neumatico izquierdo de la cisterna VEW-979 Mantenimiento
5.3 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombres y Apellidos Cargo DNI Firma

Victor Raul Huanca Cojoma Supervisor SSOMA 72699350

Walter Rafael Maza Huanca Jefe SSOMA 44736423

Wilber Hancco Supervisor Operaciones 47719405

6. DATOS COMPLEMENTARIOS DE LA INVESTIGACIÓN

6.1. DAÑO MATERIAL

Equipo / Instalación / Cuantificación del Daño

Infraestructura: Daños en el borde de la puerta de Intersales En evaluación
Vehículo (*) Material ($)

(*) Completar en caso de accidente vehicular

Record del Conductor Cero Placa VEW-979 Año 2021 Color NEGRO PLATA

Marca RANDON Modelo SR-TQ-IQ-03-30 Motor Serie

6.2. DAÑO AMBIENTAL

Estado (Sólido, Líquido,
Agente Contaminante - -
Gaseoso)
Cantidad emitida (unidad) - Coordenadas UTM -
Cantidad recuperada del agente Cantidad no recuperada del
- -
(unidad) agente (unidad)
Cantidad de suelo impactado
-
(unidad)
Características del área afectada - Área afectada (m2) -

Cuerpo receptor afectado - Origen del evento -

Descripción de las Condiciones
-
Ambientales
Descripción del Impacto
-
Ambiental
¿Cómo se detectó? -

¿Afectación a la Salud? SI NO Explicar

¿Se pudo evitar el incidente
SI NO Explicar
ambiental?
¿Pudo ser detectado antes? SI NO Explicar
¿Se puso en marcha el Plan de
SI NO Explicar
Contingencia?
¿Se comunicaron con Defensa
SI NO Explicar Derrame menor
Civil, Bomberos u otros?
Estado de la Instalación Operativo Inoperativo parcial Inoperativo total
6.3. INCIDENTE SOCIAL
Zona o Localidad de ocurrencia
Comunidad involucrada
del accidente
Involucrados afectados
Descripción de las Condiciones
Sociales
Descripción del Impacto Social
Se informó al(los) comité(s) de
SI NO Explicar
la Comunidad?

7. COSTOS ASOCIADOS AL ACCIDENTE O INCIDENTE PELIGROSO

Horas Hombre Pérdidas NA Material(es) Usado NA
Residuos Generados (detallar) NA Otros (especificar) NA
8. ANEXOS
Informe preliminar Copia Acta de Reunión extraordinaria del Comité SST (cuando aplique)
Análisis de Causa Raíz (ICAM cuando aplique) Acta de inspección del accidente mortal
Informe del Contratista (cuando aplique) Manifestación de involucrado y/o testigos
Matriz de Análisis de Riesgos
PETS, Estándar e instructivos aplicables
Fotos/Planos
Informe de peritaje (cuando aplique)
Permiso de trabajo y ATS
Exámenes toxicológicos (cuando aplique)
Registros de capacitación (cuando aplique)
Registros de monitoreo (cuando aplique)
Certificado dosaje etílico (cuando aplique)
Otros: Informe técnico /mecánico de análisis de evento.
9. REVISION Y APROBACIÓN

REVISADO POR: SUPERINTENDENTE/GERENTES SSO / MEDIO AMBIENTE / RELACIONES COMUNITARIAS Firma

Nombres y Apellidos Walter Rafael Maza Huanca

Fecha 27/2/2024

APROBADO POR: SUPERINTENDENTE/GERENTES DEL ÁREA RESPONSABLE / ADMINISTRADOR DE CONTRATO Firma

Nombres y Apellidos

Fecha

Comentarios finales del superintendente/gerente

FOTOS