SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO CODIGO: HCR-

SG-SST RTO 19
REGISTRO DE PERMISO PARA TRABAJO ELECTRICO
Descripción del cambio Fecha de elaboración Fecha de modificación
Emision del documento 01/01/2016
Elaborado por: Revisado por: Aprobado Por:
Yeniffer Marcela Hernández Marcela Gamez B Hernando Cruz R.
Gestor Seguridad y Salud en el Trabajo Asistente SST Gerente General

ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO

1 Solicitud FRENTE DE OBRA: Fecha: ...... / ....... / ....

del Trabajo Lugar: Hora Inicio: Duración:

Descripción del Trabajo:

Documentación Adjunta y otros Permisos vinculados con este trabajo: (Marcar con X según corresponda)
Espacio Confinado Frío / Caliente Excavaciones Altura

Esquemas / Gráficos Procedimientos/Instructivos

P&ID / Planos ARO (Análisis de riesgo Operacional)
Observaciones:

FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDO N° de C.C.

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE
2 Precauciones de Seguridad Previas Marque con una X cuando el ítem corresponda y esté realizado o N/A cuando no es aplicable
Los factores meteorológicos permiten realizar el trabajo La distancia con equipos energizados permite realizar la tarea.
Se ha identificado la instalación sobre la que se trabajará Se requiere de tarima aislada o planchas de material dieléctrico
Disponibilidad de equipos y herramientas acordes a la tensión. El estado de los postes permite realizar la tarea
La instalación eléctrica está sin "carga". Elementos de izaje cumplen procedimiento y/o Decreto 911/96
Se ha separado mediante corte visible la instalación- SECCIONAR La iluminación del área de trabajo es de 12 - 24 V.
Se bloquearon los aparatos de corte/seccionamiento- BLOQUEAR La instalación y equipos eléctricos son antiexplosivos (APE)
Se verificó la ausencia de tensión - VERIFICAR El orden de apertura es primero el interruptor y luego el seccionador.
Se efectuó la PUESTA A TIERRA Y EN CORTOCIRCUITO en todos Medidas adicionales: ..................................................................
los puntos por donde pudiera llegar tensión.
Delimitación y señalización de la zona de trabajo - SEÑALIZAR Medidas adicionales: ..................................................................
Tareas en rieles en cubículos MT: La barra está desenergizada Medidas adicionales: ..................................................................

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados (Marcar con "X" según corresponda)
Red Contra Incendio. Extinguidores PQS Extinguidores CO2 Otros (especificar)......................................................
2.4 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)
Casco Botines Guantes Protección Auditiva Máscara con Filtro
Antiparras Anteojos Protector Facial Protector Buconasal Equipo de resp. Autónomo
Arnes de seguridad Cuerdas salvavidas Guantes dieléctricos Otros (especificar) ...........................................................
2.5 - Entrega de la zona de trabajo
A las ……………..….. HS. se han ejecutado las maniobras programadas y se hace entrega de la zona de trabajo al personal ejecutante.

Autorizante (INSPECTOR SST)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)

Encargado de Obra
NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° de C.C.
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
3 Cancelación del Trabajo (Marcar con X según corresponda)
Se verificó que la tarea Ha sido completada No ha sido iniciada Ha comenzado pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
SI NO El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)

OBSERVACIONES:

Autorizante (Inspector SST)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° de C.C.

PROPIEDAD DE INSTALACIONES ELECTRICAS HCR S.A.S. 1 de 1 IMGESSA SAS outsourcing en Seguridad y Salud en el Trabajo