FOR-PERPG-SST-15

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO - PERPG Revisión: 00
REGISTRO DE AUTORIZACIÓN PARA TRABAJOS Aprobado: 10/08/2023
FUERA DE HORARIO Página 1 de 1

OBRA/ FICHA: META 012: "OPERACIÓN DEL SISTEMA HIDRAULICO E INSTALACIONES CONEXAS"

Entidad: PROYECTO ESPECIAL REGIONAL PASTO GRANDE

Cantidad de Trabajadores
Fecha de autorización
que ejecutarán el trabajo

Horario de Trabajo
Fecha: Hora de inicio: Hora de término:
Lugar o Sector de Trabajo

Instalaciones Eléctricas Pintura Desencofrado …………………….…….

Instalaciones Sanitarias Soldadura Campamentos …………………...….…

Encofrado Excavación Limpieza de Canal …………………...……

Trabajos a efectuar
Vaciado de concreto Trabajos en altura Derrame Hidrocarburos

Demolición Movimiento de Tierra Rotura de tuberia

Albañilería Enmallado de Fierro Otros:…………………..

Procedimiento de trabajo Si No

Ing. Residente / Ficha Técnica: ING. IGOR MANUEL GARCIA VILLANUEVA

Ing. de Seguridad / PDR. SHRISTIAN JOSE SALVATIERRA MAMANI

Responsables del trabajo Prevencionista de Riesgo
Asistente de Obra/Ficha: ING. ANGEL YAPO CHAMBILLA

Maestro o Capataz:

Aprobado por: Apellidos y Nombres Firmas

Ing. de Residente y/o Ficha

Técnica.

Ingeniero de Seguridad y/o

prevencionista

VºBº Supervisor de Obra y/o

Ficha Técnica.

NOTA 1.- El presente permiso deberá ser elaborado y firmado antes de las 16:00 horas (lunes a viernes) u 11:00 horas (sábados)
2.- La presente autorización deberá ser publicada en el área de trabajo.
3.- Deberá adjuntarse la relacion de trabajadores incluidos en este permiso.
Lista de Trabajadores
Nombres y Apellidos Cargo