ESTE PERMISO ES VALIDO "SOLAMENTE" PARA EL DIA QUE SE EFECTÚA EL TRABAJO

1 Solicitud UE Equipo Permiso Fecha: ...... / ....... / 200....

del Trabajo Lugar Parte N° ............. Hora Inicio: Duración:

Descripción del Trabajo:

Profundidad y dimensiones:

Documentación Adjunta y otros Permisos vinculados con este trabajo:

Frío / Caliente Altura Espacio Confinado Eléctrico

Esquemas / Gráficos Procedimientos / Instructivos

P&ID / Planos ATS (Análisis de Trabajo Seguro)
Observaciones:

FIRMA DEL SOLICITANTE NOMBRE Y APELLIDO N° Legajo/DNI

TODOS LOS ITEMS DE LAS PRECAUCIONES DE SEGURIDAD PREVIAS DEBEN COMPLETARSE
2 Precauciones de Seguridad Previas Marque con una X cuando el ítem corresponda y esté realizado o N/A cuando no es aplicable
Señalización a utilizar para demarcar el área: Los factores meteorológicos permiten realizar el trabajo
Cadena o cinta de peligro Carteles La persona que guía al maquinista está disponible.
Vallado rígido Iluminación El trabajo requiere Supervisión permanente.
Corte de calle Otros ............................... Se requiere entablonado / apuntalado u otro dispositivo de seguridad.
Están notificados otros sectores involucrados o afectados.
Sistema de protección de la excavación de más de 1,20 metros: Hay escaleras cada 10 mts ancladas en la parte superior
Las cañerías e instalaciones subterráneas y aéreas están
30° identificadas y señalizadas
90° 45°
La distancia del acopio de material extraído a la zanja es segura
entablonado Están notificados los otros sectores involucrados o afectados.
/ apuntalado
Los cateos o zondeos piloto son hechos a mano.
Observaciones: Hay otros Permisos vinculados con este trabajo La iluminación es 12 o 24 V, antiexplosiva (APE). Equipos APE
Explosivos: Está disponible el ARO, Procedimiento o Instructivo

2.2 Medición de Gases Limite Gases a medir antes y durante los trabajos
Hidrocarburo
0% LEL para trabajo en caliente
Mezcla Explosiva
Oxigeno Superior a 19% e inferior al 25 % del volumen
Sulfhídrico (H2S) 10 ppm
Otros especificar
Firma de la persona que realiza la/s medición/es de Gas (Registrado en Repsol-YPF)

FIRMA DEL ANALISTA DE GAS NOMBRE Y APELLIDO DNI

2.3 - Equipos y Elementos de Lucha Contra Incendios, a Mano y Listos para ser Usados (Marcar con "X" según corresponda)
Red Contra Incendio. Extinguidores PQS Extinguidores CO2 Otros (especificar)......................................................
2.4 - Equipos de Protección Personal Necesarios y Disponibles (Marcar con "X" según corresponda)
Casco Botines Guantes Protección Auditiva Máscara con Filtro
Antiparras Anteojos Protector Facial Protector Buconasal Equipo de resp. Autónomo
Arnes de seguridad Cuerdas salvavidas Guantes dieléctricos Otros (especificar) ...........................................................

Autorizante (Responsable de la Instalación)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)

Responsable de Seguridad e Higiene

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.
ATENCION !!!!: ANTE CUALQUIER SEÑAL DE EMERGENCIA O AVISO DE ALARMA, ESTE PERMISO PIERDE VALIDEZ
3 Cancelación del Trabajo (Marcar con X según corresponda)
Se verificó que la tarea Ha sido completada No ha sido iniciada Ha comenzado pero no ha terminado
Suspendida o no iniciada por haberse realizado observaciones de seguridad.
SI NO El lugar de trabajo ha quedado en condiciones de seguridad, orden y limpieza. (Tachar lo que no corresponda)
OBSERVACIONES:

Autorizante (Responsable de la Instalación)

Ejecutante (Persona que realiza la tarea)

NOMBRE Y APELLIDO FIRMA N° Legajo - D.N.I.