lOMoARcPSD|40115615

ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

FAMISANAR LTDA
NIT. 830.003.564-7

Consecutivo: 0001230789 FAMISANAR NIT 830.003.564-7

Nombre del paciente: TATIANA MUÑOZ GONZALEZ Tipo de documento Cedula de ciudadanía Número de documento 1070384711
Edad intensión 19 Sexo Femenino
Fecha de nacimiento 02/07/2004
Asegurador FAMISANAR Categoría
Episodio 30393132 A
RED CAF
Tipo de vinculación RCT: Lugar de atención: BOGOTA
Cotizante

Fecha de impresión: 08/04/24

Incapacidad

Hora de Ingreso a Consulta: 11:14 am Fecha de ingreso a consulta: 16/04/2024 Clase de incapacidad: Crisis de trastorno
de personalidad limítrofe
Modalidad de atención: URGEN Tipo de incapacidad: Inicial

Fecha de Egreso: 08/04/2023 Procedimiento Estético: No

Días de Incapacidad: 02 Fecha de inicio Incapacidad: 08/04/2024 Fecha Fin de Incapacidad: 09/04/2024

Diagnóstico Principal: J039

Observaciones: Ninguna Firma del prestador:

Responsable: CORREDOR, JHON M. Número de identificación: 1072661620 Especialidad:

MEDICINA GENERAL