Está en la página 1de 1

Remisión de Incapacidad

3, 19:24

REMISIÓN DE INCAPACIDAD

Tipo Remisión Ambulatoria Hospitalariax


2023-02-13 07:23:52 PM Ciudad: BOGOTA
Nro. Incapacidad: 1739535 Fecha Expedición:
Datos afiliado
ID: CC 1015472460
Nombre del afiliado: MARIA ANGELICA SANCHEZ FARFAN

Tipo usuario: BENEFICIARIO

Empresadonde labora:
Datos incapacidad/licencia
ENFERMEDAD GENERAL Dias solicitados:
Origen:
Dias en letras: TRES DIAS
A099
Diagnóstico Fecha final 15/02/2023
13/02/2023
Fechainicial: Dias acumulados:
Prorroga NO

Observación
Datos del médico o IPS prestador del servicioO
Nombre profesional: CARLOS ANDRES CORRAL TENORIO Reg. Profesional
Ciudad prestador BOGOTA
Especialidad: MEDICINA GENERAL
ID: 110010559704
Razón social prestatario: FLORESTA

Notas aclaratorias

Firma Medico

r.CarlosAnrrsorral

También podría gustarte