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Estudios Cohortes - Apuntes 1

Radiología Estomatológica (Universidad César Vallejo)

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2. Metodología en Salud Pública

ESTUDIOS DE COHORTES

Autor: Félix Pradas

1. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES

Un estudio de cohortes es un diseño epidemiológico analítico observacional y

longitudinal en el que se selecciona a sujetos libres de la enfermedad o del fenómeno
de salud que se investiga y se mide la exposición a un determinado factor clasificándolos
en expuestos y no expuestos al factor de estudio. A cada uno de estos dos grupos se
les sigue a los largo del tiempo y se compara la frecuencia con que aparece la
enfermedad o el fenómeno de salud en estudio -incidencia- entre los expuestos y los
no expuestos al factor, o lo que es lo mismo, se cuantifica en cada uno de los dos grupos
el número de enfermos y de no enfermos.

El esquema que se muestra a continuación (Figura 1) sintetiza la estructura de un

estudio de cohortes:

Selección
Enfermos
Medición

Seguimiento
Enfermos
Población Expuestos
No enfermos
No enfermos
Seguimiento
Enfermos
No expuestos
No enfermos

Figura 1: Esquema de un estudio de cohortes

2. CLASIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES

El carácter prospectivo no es un rasgo propio de los estudios de cohortes. El término

prospectivo se refiere a la relación temporal entre la variable resultado y la recogida de
datos realizada por el investigador. Si se inicia la recogida de datos antes de que
aparezca la variable resultado, el estudio es prospectivo. Cuando ocurre lo contrario
es retrospectivo.

2.1. Cohortes prospectivo

Es el clásico estudio de cohortes. El estudio se inicia midiendo la exposición y luego

se sigue a los sujetos a lo largo del tiempo hasta identificar los casos de enfermedad o
del resultado objeto del estudio.

En la Figura 2 que se presenta a continuación se describe el esquema de un estudio de

cohortes prospectivo. La figura roja representa a los individuos expuestos y la negra a
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2. Metodología en Salud Pública

los individuos no expuestos. Todos ellos están libres de la enfermedad al comienzo

del estudio. La posición del investigador al principio del estudio, y antes de diagnosticar
los casos de enfermedad, le confiere el carácter prospectivo.

INVESTIGADOR

Futuro
Presente

EXPUESTO

NO EXPUESTO

Figura 2: Esquema de un estudio de cohortes prospectivo

Un ejemplo de este tipo de estudios de cohortes lo constituye el famoso estudio de

Framingham, iniciado en 1949 para identificar factores asociados con un riesgo
aumentado de enfermedad coronaria (EC). Se seleccionó una muestra representativa
de 5.209 personas que vivían en Framingham (EEUU). De ellas, 5.127 estaban libres
de enfermedad coronaria cuando fueron examinadas por primera vez y, por lo tanto, en
riesgo de desarrollar posteriormente EC. Esas personas fueron reexaminadas cada dos
años en busca de señales de EC. El estudio lleva 30 años y ha demostrado que el riesgo
de desarrollar EC está asociado con el aumento de la tensión arterial, el incremento del
colesterol sérico, el hábito tabáquico, la intolerancia a la glucosa y la hipertrofia
ventricular izquierda.

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2. Metodología en Salud Pública

2.2. Cohortes retrospectivo

Es igualmente posible seleccionar una cohorte, reconstruir su seguimiento en el pasado

e identificar los casos de enfermedad que tuvieron lugar con el transcurso del tiempo. A
este tipo de estudios se les denomina también cohortes históricas. Este tipo de
estudios son muy frecuentes en epidemiología laboral, porque en este ámbito se
cuenta con registros de datos de reconocimientos médicos de los trabajadores y de
medidas de exposiciones ambientales o individuales a las que han sido sometidos estos
trabajadores. Es necesario hacer constar que este tipo de estudios limita la información
a aquéllos individuos de quienes se había recogido información en el pasado y se ha
podido mantener hasta el futuro.

El carácter prospectivo o retrospectivo en los estudios de cohortes está relacionado con

la calidad de la información disponible. La información recogida de forma retrospectiva
suelen tener menos calidad porque se aprovecha la que han registrado en el pasado
personas distintas y con objetivos distintos a los del estudio de cohortes.

En la Figura 3 que se presenta a continuación se describe el esquema de un estudio de

cohortes retrospectivo. La posición del investigador que inicia el estudio cuando ya han
sido identificados los casos de enfermedad, confiere el carácter retrospectivo al estudio.

INVESTIGADOR

Presente
Pasado

EXPUESTO

NO EXPUESTO

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2. Metodología en Salud Pública

Figura 3: Esquema de un estudio de cohortes retrospectivo

A continuación se describe un ejemplo de estudio de cohorte retrospectiva que hace

referencia a la cohorte de población activa sueca.

En los países nórdicos, la existencia de registros poblacionales de gran calidad ha

permitido la reconstrucción de cohortes históricas mediante el procedimiento de enlace
de registros. Un ejemplo de este tipo de estudios es la cohorte de población activa
sueca, identificada a través del censo de población de ese país de 1970, que ha sido
seguida un total de 19 años (1971-1989) mediante enlace de registros, utilizando los
registros nacionales suecos de mortalidad y de cáncer. La cohorte incluyó únicamente
a los trabajadores de 1970 que estuviesen ya presentes en el país, aunque no
trabajasen, en 1960. El enlace de registros se realizó utilizando el número de
identificación personal, un código de 10 dígitos que identifica de forma inequívoca a
cada ciudadano sueco. La cohorte de trabajadores con edades comprendidas entre los
25 y los 64 años al inicio del seguimiento, incluyó 1.779.646 hombres y 1.066.346
mujeres. En el estudio inicial se presentaba la asociación entre la ocupación
desempeñada en 1970 y la incidencia de 30 tipos de cáncer. De forma más específica,
se ha investigado la incidencia de cáncer de mama y posteriormente de otras
localizaciones. (Tomado de “Método epidemiológico”. Madrid: ENS - Instituto de Salud Carlos
III, Octubre de 2009).

En función del grupo de comparación utilizado pueden considerarse tres variedades

dentro de los estudios de cohortes:

2.3. Estudios de una cohorte o de comparaciones internas: Dentro de una misma

cohorte se obtienen los individuos expuestos y los no expuestos. Esta circunstancia
asegura un mayor grado de comparabilidad entre los individuos.

2.4. Estudios con dos cohortes: cohorte de expuestos y cohorte de no expuestos. Una
vez definida la cohorte de expuestos, los investigadores seleccionan e incorporan en el
estudio la cohorte no expuesta, cuyos individuos pertenecen a otro ámbito.

2.5. Estudios de comparación con la población general: el estudio identifica y sigue

a una determinada cohorte de exposición. La frecuencia de aparición de la enfermedad
en dicha cohorte es comparada con la observada en la población general. Se necesita
disponer de registros poblacionales adecuados que suministren la información
necesaria.

3. ANÁLISIS DE LOS DATOS DE UN ESTUDIO DE COHORTES

El análisis de los datos de un estudio de cohortes consiste en calcular la incidencia de

la variable resultado (habitualmente la enfermedad o muerte) y compararla entre los
sujetos expuestos y los no expuestos al potencial factor de riesgo. Cuando la mayoría
de los individuos han sido seguidos durante el mismo tiempo, la medida más adecuada
es la incidencia acumulada o riesgo. Cuando además se cuenta con información
individualizada sobre el tiempo en que cada participante en el estudio ha sido sometido
al factor de exposición, podemos hablar de tasas de incidencia, que proporcionan
información sobre la velocidad de producción de los resultados objeto del estudio.

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2. Metodología en Salud Pública

La información sobre la exposición y la enfermedad en un estudio de cohortes suele

presentarse para su análisis en forma de tabla de contingencia. En los estudios de
cohortes las tablas se leen de izquierda a derecha, es decir, desde la exposición a la
enfermedad. Para facilitar su comprensión, utilizaremos un ejemplo para analizar e
interpretar las diferentes medidas de un estudio de cohortes:

En una población se ha registrado que de 1.000.000 de individuos, 400.000 vivían en

un ambiente de aire contaminado desde la adolescencia y 600.000 vivían sin estar
expuestos a dicha contaminación. Después de 20 años de vivir en las condiciones
descritas, 320 individuos del primer grupo (ambiente contaminado) desarrollaron
problemas respiratorios crónicos, apareciendo 120 casos de esta enfermedad en el
grupo que vivía libre de contaminación. ¿Puede afirmarse que existe asociación entre
vivir en un ambiente contaminado y desarrollar problemas respiratorios crónicos?

Elaboramos a continuación la tabla de contingencia según el siguiente modelo:

EFECTO (ENFERMEDAD)
ENFERMOS NO ENFERMOS
EXPUESTOS a b a+b
EXPOSICIÓN
NO EXPUESTOS c d c+d
a+c b+d N (a+b+c+d)

EFECTO (ENFERMEDAD)
ENFERMOS NO ENFERMOS
EXPUESTOS 320 399.680 400.000
EXPOSICIÓN
NO EXPUESTOS 120 599.880 600.000
440 999.560 1.000.000

El análisis de este tipo de estudios consiste en determinar si la proporción de

enfermos en el grupo de expuestos a/a+b difiere de la de los no expuestos c/c+d.

3.1. Significación estadística.

Una forma de estimar si estas proporciones difieren consiste en analizar la significación

estadística de su diferencia mediante el test de Χ2 (chi cuadrado). Si tras realizar el
test obtenemos valores de P<0,05 podemos rechazar la hipótesis nula de igualdad
y concluir que la proporción de enfermos en el grupo de expuestos es diferente a la
proporción de enfermos en el grupo de no expuestos. Las pruebas de contraste de
hipótesis sólo indican si la asociación encontrada entre la exposición y la enfermedad
es o no estadísticamente significativa (es real o se debe al azar), pero no informa sobre
la magnitud de la asociación.

3.2. Magnitud de la asociación.

3.2.1. Medidas de frecuencia.

 Incidencia acumulada o riesgo en la población estudiada: número
de casos nuevos de enfermedad en el período del estudio.

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Ip= a+c/N = 320+120/1.000.000 = 44/100.000

Interpretación: en los 20 años de duración del estudio, se han
producido 44 casos nuevos de problemas respiratorios crónicos por
cada 100.000 habitantes en la población objeto de seguimiento. Esta
información proporciona una idea del impacto global de la
enfermedad en la población total estudiada.
 Proporción de la población que se halla expuesta o prevalencia
de exposición: proporción de la población expuesta al factor objeto
del estudio.
Pe= a+b/N = 400.000/1.000.000 = 0,4 =40%
Interpretación: el 40% de la población del estudio vive en un ambiente
de aire contaminado desde su adolescencia.
 Incidencia acumulada o riesgo en la población expuesta: número
de casos nuevos de enfermedad en la población expuesta dividido
entre el total de individuos expuestos.
Ie= a/a+b = 320/400.000 = 80/100.000
Interpretación: en los 20 años de duración del estudio, se han
producido 80 casos nuevos de problemas respiratorios crónicos por
cada 100.000 individuos que vivían en un ambiente de aire
contaminado desde su a adolescencia. Dicho de otra forma, la
probabilidad de desarrollar una enfermedad respiratoria crónica de los
que viven desde su adolescencia en una ambiente aire contaminado
es de 80 por cada 100.000 ó del 0,08%.
 Incidencia acumulada o riesgo en la población no expuesta:
número de casos nuevos de enfermedad en la población no expuesta
dividido entre el total de individuos no expuestos.
Ine= c/c+d = 120/600.000 = 20/100.000
Interpretación: en los 20 años de duración del estudio, se han
producido 20 casos nuevos de problemas respiratorios crónicos por
cada 100.000 habitantes que vivían en un ambiente de aire no
contaminado desde su adolescencia. Dicho de otra forma, la
probabilidad de desarrollar una enfermedad respiratoria crónica de los
que viven desde su adolescencia en una ambiente aire no
contaminado es de 20 por 100.000 ó del 0,02%.
3.2.2. Medidas de asociación: valorar causalidad.
 Riesgo relativo (RR): Conocido también como razón de riesgos. El
RR es una medida relativa de la asociación de un factor (exposición)
con un efecto (enfermedad u otro resultado de salud). Valora la fuerza
de la asociación entre la exposición y el resultado de la misma en
términos de salud y enfermedad. Indica cuántas veces es más
probable que aparezca la enfermedad en los individuos que
poseen el factor o se han sometido a la exposición de interés
(expuestos) comparado con los que no lo tienen (no expuestos).
Se expresa mediante una razón cuyo numerador es la incidencia en
expuestos (Ie) y el denominador, la incidencia en no expuestos
(Ine).
El valor del riesgo relativo oscila entre cero e infinito. El valor 1 es el
valor neutro e indica ausencia de asociación entre exposición y
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enfermedad. También indica ausencia de asociación si el intervalo

de confianza del RR contiene el 1 entre sus límites. Los valores
superiores a 1 señalan que la aparición de enfermedad es mayor en
el grupo de los expuestos que en el de no expuestos, y que la
exposición es un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad.
Por el contrario, los valores comprendidos entre 0 y 1 corresponden
a aquellas situaciones en las que la enfermedad es menos frecuente
entre los expuestos, y por tanto, indican que la exposición es un
factor protector.

- RR= Ie/Ine
- RR = 1  ausencia de asociación entre exposición y
enfermedad.
- RR >1  la exposición es un factor de riesgo.
- RR < 1  la exposición es un factor protector

RR= Ie/Ine = (80/100.000)/(20/100.000) = 4

Interpretación: es cuatro veces más frecuente desarrollar problemas
respiratorios crónicos en aquéllos individuos que viven en un
ambiente de aire contaminado desde su adolescencia, que en
aquéllos que lo hacen en un ambiente no contaminado. Dicho de otra
forma, es cuatro veces más probable que un individuo que vive en un
ambiente de aire contaminado desde su adolescencia desarrolle un
problema respiratorio crónico que un individuo que vive en un
ambiente libre de contaminación. Según este resultado -RR>1-,
puede decirse que vivir en un ambiente contaminado desde la
adolescencia es un factor de riesgo para desarrollar un problema
respiratorio crónico.
3.2.3. Medidas de impacto: asumiendo relación causal, valoran el impacto
absoluto del factor en la aparición entre los expuestos o en el total de la
población.
 Riesgo atribuible (RA) o diferencia de riesgos (DR): Es la
diferencia de incidencia de enfermedad (o de otro resultado) entre los
expuestos y no expuestos al factor de exposición. Es una medida que
informa del exceso de riesgo de enfermar entre los individuos
expuestos, que es atribuible al factor de exposición. O dicho de
otra forma, del número de casos de enfermedad que se evitaría
entre los individuos expuestos si se eliminara el factor de
exposición.
El valor del riesgo atribuible oscila entre cero y 100. El valor 0 es el
valor neutro e indica ausencia de asociación entre exposición y
enfermedad. También indica ausencia de asociación si el intervalo
de confianza del RR contiene el 0 entre sus límites. Los valores
de RA>0 corresponden a aquellas situaciones en las que la
enfermedad es mas frecuente entre los expuestos, y por tanto,
indican que la exposición es un factor de riesgo para desarrollarla.
Por el contrario, los valores de RA<0 señalan que la aparición de
enfermedad es menor en el grupo de los expuestos y que la
exposición es un factor protector.

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- RA= Ie-Ine
- RA = 0  ausencia de asociación entre exposición y
enfermedad.
- RA >0  la exposición es un factor de riesgo.
- RA < 0  la exposición es un factor protector

RA= Ie-Ine = (80/100.000)/(20/100.000) = 60/100.000

Interpretación: el exceso de riesgo de enfermedad respiratoria
crónica entre los individuos que viven en un ambiente de aire
contaminado desde su adolescencia, que es atribuible a dicha
exposición, es de 60 casos por cada 100.000 expuestos. Si pudiera
eliminarse la exposición al aire contaminado en estos individuos,
evitaríamos 60 casos por cada 100.000 individuos expuestos.
Es una medida de extraordinario interés en salud pública porque
representa la cantidad de enfermedad que puede atribuirse al
efecto de la exposición y la disminución que se observaría si los
expuestos nunca hubieran estado expuestos. También puede
utilizarse para evaluar el impacto de una intervención preventiva.
 Proporción de riesgo atribuible (RA%) o fracción etiológica: Es la
proporción de la incidencia de enfermedad que se evitaría entre los
expuestos si se evitara la exposición al factor. Es una medida relativa
derivada de la anterior. Su cálculo se realiza mediante la siguiente
expresión.

RA%= (Ie-Ine)/Ie x 100

Si desarrollamos la fórmula (Ie-Ine)/Ie = Ie/Ie - Ine/Ie = 1-1/RR = RR-1/RR

obtenemos otra expresión para calcular el riesgo relativo.

RA%= RR-1/RR x 100

RA%= (Ie-Ine)/Ie x 100 = 75%

Interpretación: El 75% de los casos de problemas respiratorios

crónicos entre los individuos que viven en un ambiente de aire
contaminado desde su adolescencia es atribuible a dicha exposición.
Si pudiera eliminarse la exposición al aire contaminado en estos
individuos, evitaríamos el 75% de los casos.

 Fracción prevenible: Cuando se trata de un factor protector, la

expresión para el cálculo de la proporción de riesgo atribuible (Ie-Ine)
debe invertirse porque de lo contrario se obtendría un resultado
negativo. En este caso el RA% se denomina fracción prevenible.

RA%= (Ine-Ie)/Ine x 100

Si desarrollamos la fórmula (Ine-Ie)/Ine = Ine/Ine - Ie/Ine = 1-RR obtenemos

otra expresión para calcular el riesgo relativo.

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FP= (1-RR) x 100

Interpretación: Se trata del porcentaje de casos de enfermedad

evitados entre los expuestos por el hecho de haber estado expuestos
al factor protector (por ejemplo, una vacuna).

 Índice de intervención (IInt): Es el número de sujetos cuya

exposición habría que impedir para evitar un caso de enfermedad. Su
cálculo es el inverso del riesgo atribuible en tanto por uno.

IInt= 1/RA

II= 1/RA = 1/(60/100.000)= 1.667

Interpretación: Habría que impedir vivir en un ambiente contaminado

durante la adolescencia a 1.667 individuos para evitar un caso de
problemas respiratorios crónicos.

 Riesgo atribuible poblacional (RAP): Equivalente al RA (tiene sus

mismas unidades) pero en la población general. Es el exceso de
incidencia de enfermedad en la población general atribuible al factor
de exposición. O también, el número de casos de enfermedad que se
evitarían en la población general si se impidiera la exposición al factor
de riesgo.

RAP = Ip-Ine

RAP = Ip-Ine = 44/100.000 – 20/100.000 = 24/100.000

Interpretación: el exceso de riesgo de problemas respiratorios

crónicos en la población general atribuible a la exposición a un
ambiente contaminado desde la adolescencia es de 24 casos por
cada 100.000 individuos. Si pudiera eliminarse la exposición al aire
contaminado, evitaríamos 24 casos por cada 100.000 individuos de
la población general.

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 Proporción de riesgo atribuible en la población general (RAP%):

Equivalente al RA% en la población general. Es la proporción de la
incidencia de enfermedad que se evitaría en la población general si
se evitara la exposición al factor.

RAP%= (Ip-Ine)/Ip x 100

RAP%= (Ip-Ine)/Ip x 100 = 54,5%

Interpretación: Si pudiera eliminarse la exposición al aire

contaminado en la población general, se evitarían el 54,5% de los
casos.

Dado que Ip –la incidencia de enfermedad en la población- es

equivalente a la suma de las incidencias en expuestos y no
expuestos. Sabemos también que Ip es equivalente a la siguiente
expresión IePe + Ine(1-Pe) donde Pe es la prevalencia de exposición en
la población. Si sustituimos en la fórmula anterior y dividimos todo por
Ine(1-Pe) obtenemos otra fórmula para el cálculo de la proporción de
riesgo atribuible en la población general:

IePe Ine(1  Pe) Ine

 
IePe  Ine(1  Pe)  Ine Ine(1  Pe) Ine(1  Pe) Ine(1  Pe)
 
IePe  Ine(1  Pe) IeP Ine(1  P)

Ine(1  Pe) Ine(1  Pe)

Pe 1
RR 1
(1  Pe) (1  Pe) RRPe  (1  Pe)  1 Pe( RR  1)
=  
RR
P
1 RRPe  (1  Pe) Pe( RR  1)  1
(1  Pe)

Pe( RR  1)
RAP%= x 100
Pe( RR  1)  1

RAP%= 0,4(4-1)/0,4(4-1)+1=54,5%

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4. VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES

VENTAJAS LIMITACIONES

 Permiten medir la incidencia de una  Requieren mucho más tiempo y son por
enfermedad (conocemos la población a eso más caros que otros diseños.
riesgo de enfermar) y las medidas de  Son poco adecuados para el estudio de
asociación (RR,) e impacto (RA) enfermedades infrecuentes o con
correspondientes. período de latencia largo, ya que se
 Permiten establecer la secuencia necesita incluir en el estudio un número
temporal en la producción de la muy alto de participantes.
enfermedad o resultado estudiado.  Posibilidad de sesgos por las pérdidas en
 Son útiles para estudiar los efectos de el seguimiento o por los cambios en los
exposiciones infrecuentes ya que se criterios diagnósticos.
puede buscar y seleccionar a los sujetos  Los retrospectivos están limitados por la
sometidos a dichas exposiciones. existencia de registros de datos de
 Pueden disponer de información sobre calidad y, en ellos, la secuencia temporal
parámetros biológicos previamente a la no es tan evidente.
enfermedad (virus hepatitis C, nivel
colesterol)
 Permiten medir los efectos múltiples de
una exposición.
 Pueden medir los efectos de varias
exposiciones de forma simultánea.
 En los estudios prospectivos, la medida
de exposición al factor de riesgo es
previa y, por tanto, no está condicionada
por el conocimiento de la variable
resultado, lo que evita la introducción de
sesgos de información.
 Como realizan un seguimiento adecuado
de cada individuo, evitan el sesgo de
supervivencia.

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