Irrigación en

endodoncia

Markus Haapasalo, DDS, Doctorado a , * , Ya Shen, DDS, Doctorado a ,

Wei Qian, DDS, Doctorado B , Yuan Gao, DDS, Doctorado C

PALABRAS CLAVE

Irrigación Endodoncia Irrigante del conducto radicular

El éxito del tratamiento de endodoncia depende de la erradicación de los microbios (si están presentes) del sistema de
conductos radiculares y de la prevención de la reinfección. El conducto radicular se forma con instrumentos manuales y
rotativos bajo irrigación constante para eliminar el tejido inflamado y necrótico, los microbios / biopelículas y otros
desechos del espacio del conducto radicular. El objetivo principal de la instrumentación es facilitar el riego, la
desinfección y el llenado efectivos. Varios estudios que utilizan técnicas avanzadas como la tomografía
microcomputada (TC) han demostrado que áreas proporcionalmente grandes de la pared principal del conducto
radicular permanecen intactas con los instrumentos. 1 enfatizando la importancia de los medios químicos para limpiar y
desinfectar todas las áreas del conducto radicular ( Figs. 1 y 2 ). No existe una solución de irrigación única que por sí sola
cubra suficientemente todas las funciones requeridas de un irrigante. El riego óptimo se basa en el uso combinado de 2
o varias soluciones de riego, en una secuencia específica, para obtener previsiblemente los objetivos de un riego
seguro y eficaz. Los irrigantes se han administrado tradicionalmente en el espacio del conducto radicular utilizando
jeringas y agujas de metal de diferentes tamaños y diseños de punta. La experiencia clínica y la investigación han
demostrado, sin embargo, que este enfoque clásico normalmente da como resultado una irrigación ineficaz,
particularmente en áreas periféricas como anastomosis entre conductos, aletas y la parte más apical del conducto
radicular principal. Por lo tanto, muchos de los compuestos utilizados para el riego se han modificado químicamente y
se han desarrollado varios dispositivos mecánicos para mejorar la penetración y la eficacia del riego. Este artículo
resume la química, la biología y los procedimientos para un riego seguro y eficiente y proporciona información de
vanguardia sobre los desarrollos más recientes.

a División de Endodoncia, Departamento de Ciencias Médicas y Biológicas Orales, Facultad de Odontología de la UBC, Universidad
de Columbia Británica, 2199 Wesbrook Mall, Vancouver, BC, Canadá V6T 1Z3

B Programa de Posgrado en Endodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Columbia Británica, 2199 Wesbrook Mall,

Vancouver, BC, Canadá V6T 1Z3

C Laboratorio estatal clave de enfermedades orales, West China College & Hospital of Stomatology, Sichuan University, Chengdu,

China
* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: markush@interchange.ubc.ca

Dent Clin N Am 54 (2010) 291–312 doi: 10.1016

/ j.cden.2009.12.001 dental.theclinics.com
0011-8532 / 10 / $ - ver el documento preliminar ª 2010 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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Figura 1. Una imagen de microscopía electrónica de barrido de la superficie de la dentina cubierta por predentina y otros desechos orgánicos en
un área del conducto sin instrumentar.

OBJETIVOS DE RIEGO

La irrigación tiene un papel central en el tratamiento de endodoncia. Durante y después de la instrumentación, los
irrigantes facilitan la eliminación de microorganismos, restos de tejido y virutas de dentina del conducto radicular mediante
un mecanismo de lavado ( Caja 1 ). Los irrigantes también pueden ayudar a prevenir el empaquetamiento de los tejidos
duros y blandos en el conducto radicular apical y la extrusión del material infectado hacia el área periopical. Algunas
soluciones de irrigación disuelven tejido orgánico o inorgánico en el conducto radicular. Además, varias soluciones de riego
tienen actividad antimicrobiana y matan activamente bacterias y levaduras cuando se introducen en contacto directo con
los microorganismos. Sin embargo, varias soluciones de irrigación también tienen potencial citotóxico y pueden causar
dolor intenso si acceden a los tejidos periapicales. 2 Un irrigante óptimo debe tener todas o la mayoría de las características
positivas enumeradas en Caja 1 , pero ninguna de las propiedades negativas o dañinas. Ninguna de las soluciones de riego
disponibles puede considerarse óptima. El uso de una combinación de productos en la secuencia de irrigación correcta
contribuye a un resultado exitoso del tratamiento.

SOLUCIONES DE RIEGO
Hipoclorito de sodio

El hipoclorito de sodio (NaOCl) es la solución de irrigación más popular. NaOCl se ioniza en agua en Na 1 y el ion
hipoclorito, OCl, estableciendo un equilibrio con

Figura 2. Área de la pared del conducto radicular no instrumentado.

 Irrigación en endodoncia 293

Caja 1
Funciones deseadas de las soluciones de riego.

Acción de lavado (ayuda a eliminar la suciedad)

Reducir la fricción del instrumento durante la preparación (lubricante) Facilitar la

eliminación de dentina (lubricante)

Disolver tejido inorgánico (dentina) Penetrar

hasta la periferia del canal

Disolver la materia orgánica (colágeno de dentina, tejido pulpar, biopelícula) Mata bacterias y

levaduras (también en biopelículas)

No irrita ni daña el tejido periapical vital, no tiene efectos cáusticos ni citotóxicos No debilita la estructura

dental

ácido hipocloroso (HOCl). A pH ácido y neutro, el cloro existe predominantemente como HOCl, mientras que a pH alto
de 9 y superior predomina el OCl. 3 El ácido hipocloroso es responsable de la actividad antibacteriana; el ion OCl es
menos eficaz que el HOCl no disuelto. El ácido hipoclórico interrumpe varias funciones vitales de la célula microbiana,
provocando la muerte celular. 4,5

El NaOCl se usa comúnmente en concentraciones entre 0.5% y 6%. Es un potente agente antimicrobiano que mata
a la mayoría de las bacterias instantáneamente por contacto directo. También disuelve eficazmente los restos pulpares
y el colágeno, los principales componentes orgánicos de la dentina. El hipoclorito es el único irrigante del conducto
radicular de los de uso general que disuelve el tejido orgánico necrótico y vital. Es difícil imaginar una irrigación exitosa
del conducto radicular sin hipoclorito. Si bien el hipoclorito por sí solo no elimina la capa de frotis, sí afecta la parte
orgánica de la capa de frotis, haciendo posible su eliminación completa mediante irrigación posterior con EDTA o ácido
cítrico (CA). Se utiliza como una solución sin tampón a pH 11 en las diversas concentraciones mencionadas
anteriormente, o tamponada con tampón de bicarbonato (pH 9,0), generalmente como una solución al 0,5% (solución
Dakin) o al 1%. 3

Sin embargo, el almacenamiento en búfer no parece tener ningún efecto importante sobre las propiedades del NaOCl, contrariamente a lo que se
creía anteriormente. 6

Existe una variación considerable en la literatura con respecto al efecto antibacteriano del NaOCl. En algunos
artículos, se informa que el hipoclorito mata los microorganismos objetivo en segundos, incluso en concentraciones
bajas, aunque otros informes han publicado tiempos considerablemente más largos para la matanza de la misma
especie. 7-10 Estas diferencias son el resultado de factores de confusión en algunos de los estudios. La presencia de
materia orgánica durante los experimentos de destrucción tiene un gran efecto sobre la actividad antibacteriana del
NaOCl. Haapasalo y colegas 11 mostró que la presencia de dentina causó marcados retrasos en la muerte de Enterococcus
faecalis por 1% de NaOCl. Muchos de los estudios anteriores se realizaron en presencia de una cantidad desconocida
de materia orgánica (por ejemplo, caldo nutritivo) o sin controlar el pH del cultivo, los cuales afectan el resultado.
Cuando se eliminan los factores de confusión, se ha demostrado que el NaOCl mata rápidamente a los
microorganismos diana incluso en concentraciones bajas de menos del 0,1%. 9,12 Sin embargo, in vivo la presencia de
materia orgánica (exudado inflamatorio, restos de tejido, biomasa microbiana) consume NaOCl y debilita su efecto. Por
lo tanto, la irrigación continua y el tiempo son factores importantes para la efectividad del hipoclorito.

Byström y Sundqvist 13,14 estudiaron el riego de conductos radiculares que eran necróticos y contenían una mezcla de
bacterias anaerobias. Estos investigadores demostraron que el uso
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0,5% o 5% de NaOCl, con o sin EDTA para irrigación, resultó en una reducción considerable de los recuentos
bacterianos en el canal en comparación con la irrigación con solución salina. Sin embargo, fue difícil dejar los canales
completamente libres de bacterias, incluso después de varias sesiones. Siqueira y colegas 15 informó resultados
similares utilizando conductos radiculares infectados con E faecalis. Ambos estudios no lograron mostrar una diferencia
significativa en la eficacia antibacteriana entre las concentraciones bajas y altas de NaOCl. Contrariamente a estos
resultados, Clegg y colegas, dieciséis en un estudio de biopelícula ex vivo, demostró una fuerte diferencia en la eficacia
contra bacterias de biopelícula en un 6% y un 3% de NaOCl, siendo más eficaz la concentración más alta.

Las debilidades de NaOCl incluyen el sabor desagradable, la toxicidad y su incapacidad para eliminar la capa de
frotis ( Fig. 3 ) por sí mismo, ya que solo disuelve material orgánico. 17

La limitada eficacia antimicrobiana del NaOCl in vivo también es decepcionante. El peor rendimiento in vivo en
comparación con in vitro probablemente se deba a problemas de penetración en las partes más periféricas del sistema
de conductos radiculares, como las aletas, las anastomosis, el conducto apical, los conductos laterales y los conductos
dentinarios. Además, la presencia de sustancias inactivadoras como el exudado del área periapical, el tejido pulpar, el
colágeno dentinario y la biomasa microbiana contrarrestan la eficacia del NaOCl. 11 Recientemente, se ha demostrado
mediante estudios in vitro que la exposición prolongada de la dentina a una concentración elevada de hipoclorito de
sodio puede tener un efecto perjudicial sobre la elasticidad y la resistencia a la flexión de la dentina. 18,19 Aunque no hay
datos clínicos sobre este fenómeno, plantea la cuestión de si el hipoclorito en algunas situaciones puede aumentar el
riesgo de fractura vertical de la raíz.

En resumen, el hipoclorito de sodio es la solución de irrigación más importante y la única capaz de disolver el tejido
orgánico, incluido el biofilm y la parte orgánica del frotis. Debe utilizarse durante toda la fase de instrumentación. Sin
embargo, el uso de hipoclorito como enjuague final después de EDTA o CA produce rápidamente una erosión severa
de la dentina de la pared del conducto y probablemente debería evitarse. 20

EDTA y CA

La limpieza completa del sistema de conductos radiculares requiere el uso de irrigantes que disuelvan el material
orgánico e inorgánico. Como el hipoclorito solo es activo contra el primero, se deben utilizar otras sustancias para
completar la eliminación de la capa de frotis y los restos de dentina. EDTA y CA disuelven eficazmente material
inorgánico, incluida la hidroxiapatita. 21-24 Tienen poco o ningún efecto sobre el tejido orgánico y por sí solos no tienen
actividad antibacteriana, a pesar de algunos informes contradictorios sobre EDTA. El EDTA es más comúnmente

Fig. 3. Sección transversal de la dentina radicular cubierta por la capa de frotis creada por la instrumentación. Observe los tapones de frotis en los
conductos de dentina.
 Irrigación en endodoncia 295

utilizado como una solución neutralizada al 17% (disodiumEDTA, pH 7), pero algunos informes han indicado que las
soluciones con concentraciones más bajas (por ejemplo, 10%, 5% e incluso 1%) eliminan la capa de frotis igualmente
bien después de la irrigación con NaOCl. Teniendo en cuenta el alto costo del EDTA, puede valer la pena considerar el
uso de EDTA diluido. El CA también se comercializa y utiliza en diversas concentraciones, que van del 1% al 50%,
siendo la solución al 10% la más común. EDTA y CA se utilizan durante 2 a 3 minutos al final de la instrumentación y
después de la irrigación con NaOCl. La eliminación de la capa de frotis con EDTA o CA mejora el efecto antibacteriano
de los agentes desinfectantes de uso local en las capas más profundas de dentina. 25,26 EDTA y CA se fabrican como
líquidos y geles. Aunque no existen estudios comparativos sobre la eficacia de los productos líquidos y en gel para
desmineralizar la dentina, es posible que el pequeño volumen del conducto radicular (sólo unos pocos microlitros)
contribuya a una rápida saturación del producto químico y, por tanto, a la pérdida de eficacia. En tales situaciones, se
debe recomendar el uso de productos líquidos y el riego continuo. 27,28

Digluconato de clorhexidina

El digluconato de clorhexidina (CHX) se usa ampliamente en la desinfección en odontología debido a su buena

actividad antimicrobiana. 29–31 Ha ganado una popularidad considerable en endodoncia como solución de irrigación y
como medicamento intracanal. CHX no posee algunas de las características indeseables del hipoclorito de sodio (es
decir, mal olor y fuerte irritación de los tejidos periapicales). Sin embargo, CHX no tiene capacidad para disolver tejidos
y, por lo tanto, no puede reemplazar al hipoclorito de sodio.

CHX penetra la pared celular microbiana o la membrana externa y ataca la membrana citoplásmica o interna
bacteriana o la membrana plasmática de levadura. En altas concentraciones, CHX provoca la coagulación de
componentes intracelulares. 3 Una de las razones de la popularidad de CHX es su sustantividad (es decir, efecto
antimicrobiano continuo), porque CHX se une al tejido duro y sigue siendo antimicrobiano. Sin embargo, al igual que
otros agentes desinfectantes endodónticos, la actividad de CHX depende del pH y también se reduce
considerablemente en presencia de materia orgánica. 31

Varios estudios han comparado el efecto antibacteriano de NaOCl y CHX al 2% frente a la infección intracanal y han
mostrado poca o ninguna diferencia entre su eficacia antimicrobiana. 32–35 Aunque la CHX puede matar las bacterias, no
elimina la biopelícula ni otros desechos orgánicos. El tejido orgánico residual puede tener un efecto negativo en la
calidad del sellado por el relleno radicular permanente, requiriendo el uso de NaOCl durante la instrumentación. Sin
embargo, CHX no causa erosión de la dentina como lo hace el NaOCl como enjuague final después de EDTA y, por lo
tanto, CHX al 2% puede ser una buena opción para maximizar el efecto antibacteriano al final de la preparación
quimiomecánica. 36

La mayor parte de la investigación sobre el uso de CHX en endodoncia se lleva a cabo utilizando modelos in vitro y
ex vivo y organismos de prueba grampositivos, principalmente E faecalis. Por tanto, es posible que los estudios hayan
dado un panorama sobrepositivo de la utilidad de CHX como agente antimicrobiano en endodoncia. Se necesita más
investigación para identificar el régimen de irrigación óptimo para varios tipos de tratamientos de endodoncia. CHX se
comercializa como solución a base de agua y como gel (con Natrosol). Algunos estudios han indicado que el gel CHX
tiene un rendimiento ligeramente mejor que el líquido CHX, pero no se conocen las razones de las posibles diferencias. 37

Otras soluciones de riego

Otras soluciones de irrigación utilizadas en endodoncia incluyen agua estéril, solución salina fisiológica, peróxido de
hidrógeno, peróxido de urea y compuestos de yodo. Todos estos, excepto los compuestos de yodo, carecen de
actividad antibacteriana cuando se usan solos, y no
296 Haapasalo y col.

disuelva el tejido tampoco. Por lo tanto, no existe una buena razón para su uso en el riego de canales en casos de
rutina. Además, el agua y las soluciones salinas conllevan el riesgo de contaminación si se utilizan en recipientes que
se han abierto más de una vez. El yoduro de yodo y potasio (p. Ej., 2% y 4%, respectivamente) tiene una actividad
antimicrobiana considerable pero no tiene capacidad para disolver tejidos 38,39 y podría usarse al final de la preparación
quimiomecánica como CHX. Sin embargo, algunos pacientes son alérgicos al yodo, lo que debe tenerse en cuenta.

Interacciones entre soluciones de riego

El hipoclorito y el EDTA son las 2 soluciones de irrigación más utilizadas. Como tienen características y tareas
diferentes, ha sido tentador utilizarlos como una mezcla. Sin embargo, EDTA (y CA) reduce instantáneamente la
cantidad de cloro cuando se mezcla con hipoclorito de sodio, lo que resulta en la pérdida de actividad de NaOCl. Por lo
tanto, estas soluciones no deben mezclarse. 40

CHX no tiene actividad de disolución de tejidos y se han realizado esfuerzos para combinar CHX con hipoclorito
para obtener beneficios adicionales de las 2 soluciones. Sin embargo, CHX y NaOCl no son solubles entre sí; se forma
un precipitado marrón-anaranjado cuando se mezclan ( Figura 4 ). Las características del precipitado y la fase líquida no
se han examinado a fondo, pero el precipitado impide el uso clínico de la mezcla. La espectrofotometría de absorción
atómica ha indicado que el precipitado contiene hierro, que puede ser la razón del desarrollo de la naranja. 41 También
se ha demostrado en el precipitado la presencia de paracloroanilina, que puede tener potencial mutagénico. 42,43

La mezcla de CHX y EDTA produce inmediatamente un precipitado blanco ( Figura 5 ). Aunque las propiedades de la
mezcla y el sobrenadante aclarado no se han estudiado a fondo, parece que se reduce la capacidad del EDTA para
eliminar la capa de frotis.
Muchos médicos mezclan NaOCl con peróxido de hidrógeno para la irrigación del conducto radicular. A pesar de un
burbujeo más vigoroso, no se ha demostrado que la eficacia de la mezcla sea

Figura 4. Se forma un precipitado naranja al mezclar clorhexidina con hipoclorito de sodio.

 Irrigación en endodoncia 297

Figura 5. La mezcla de clorhexidina de sodio con EDTA produce una nube blanca y algo de precipitación.

mejor que el de NaOCl solo. 32 Sin embargo, la combinación de peróxido de hidrógeno con CHX en un modelo ex vivo 32,44
dio como resultado un aumento considerable de la actividad antibacteriana de la mezcla en comparación con los
componentes solos en un bloque de dentina infectado. Sin embargo, no existen datos sobre el uso o la eficacia de la
mezcla en uso clínico.

Productos combinados

Aunque algunas de las principales soluciones de irrigación no se pueden mezclar sin pérdida de actividad o desarrollo
de subproductos potencialmente tóxicos, hay varios productos combinados en el mercado, muchos con alguna
evidencia de actividad y función mejoradas. Se han añadido agentes tensioactivos a varios tipos diferentes de irrigantes
para reducir su tensión superficial y mejorar su penetración en el conducto radicular. Con la esperanza de una mejor
eliminación de la capa de frotis, se han agregado detergentes a algunas preparaciones con EDTA (p. Ej., SmearClear ( Figura
6 )) 45 e hipoclorito (p. ej., Chlor-XTRA ( Figura 7 ) y Rey Blanco). Se ha demostrado que la adición de detergente aumenta
la velocidad de disolución del tejido por el hipoclorito. 46 No se dispone de datos sobre si también se mejora la
penetración de la dentina. Recientemente, se han publicado algunos estudios en los que la actividad antibacteriana de
un producto de clorhexidina con agentes tensioactivos (CHX-Plus; ver Figura 7 ) se ha comparado con CHX regular,
ambos con concentraciones de clorhexidina al 2%. Los estudios 47,48 han demostrado una eliminación superior de las
bacterias planctónicas y de biopelículas mediante el producto combinado. No hay estudios sobre si la adición de
agentes tensioactivos aumenta el riesgo de que los irrigantes se escapen al área periapical en uso clínico.

MTAD (una mezcla de isómero de tetraciclina, ácido y detergente, Biopure, Tulsa Dentsply, Tulsa, OK, EE. UU.) Y
Tetraclean son nuevos productos combinados para la irrigación del conducto radicular que contienen un antibiótico, la
doxiciclina. 49–51 MTAD y Tetraclean son
298 Haapasalo y col.

Figura 6. SmearClear es un producto combinado que contiene EDTA y un detergente.

diseñado principalmente para la eliminación de la capa de frotis con actividad antimicrobiana adicional. Ambos
contienen CA, doxiciclina y un detergente. Se diferencian entre sí en la concentración de CA y el tipo de detergente
incluido. No disuelven el tejido orgánico y están diseñados para usarse al final de la preparación quimiomecánica
después del hipoclorito de sodio. Aunque estudios anteriores mostraron efectos antibacterianos prometedores por
MTAD, 52,53 estudios recientes han indicado que una combinación de NaOCl / EDTA es igual o más eficaz

Figura 7. Chlor-XTRA y CHX-Plus son productos combinados cuyas propiedades antibacterianas o de disolución de tejidos han sido
mejoradas por agentes tensioactivos específicos.
 Irrigación en endodoncia 299

que NaOCl / MTAD. 54,55 Los estudios comparativos sobre MATD y Tetraclean han indicado mejores efectos
antibacterianos de este último. 56 Aunque una mezcla que contiene un antibiótico puede tener buenos efectos a corto y
largo plazo, se han expresado preocupaciones con respecto al uso de tetraciclina (doxiciclina) debido a la posible
resistencia al antibiótico y a la tinción del tejido duro del diente, lo cual ha sido demostrado por exposición a la luz en
una experiencia in vitro. 57 Sin embargo, no se ha publicado ningún informe de tinción in vivo.

DESAFÍOS DEL RIEGO

Capa de frotis

La eliminación de la capa de frotis es sencilla y predecible cuando se utilizan los irrigantes correctos. Sin embargo,
confiar en EDTA solo u otros irrigantes con actividad contra la materia inorgánica solamente da como resultado una
eliminación incompleta de la capa. Por lo tanto, no se puede omitir el uso de hipoclorito durante la instrumentación ( Figura
8 ). La capa de frotis se crea solo en las áreas tocadas por los instrumentos. La entrega de irrigantes a estas áreas
generalmente no presenta problemas, con la posible excepción del canal más apical, dependiendo de la morfología del
canal y las técnicas / equipos utilizados para el riego. Sin embargo, una irrigación descuidada, con agujas introducidas
sólo en las partes coronal y media del conducto radicular, probablemente resulte en una eliminación incompleta de la
capa de frotis en el conducto radicular apical.

Erosión de dentina

Uno de los objetivos del tratamiento de endodoncia es proteger la estructura del diente para que los procedimientos físicos
y los tratamientos químicos no provoquen el debilitamiento de la dentina / raíz. La erosión de la dentina no se ha
estudiado mucho; sin embargo, existe un consenso general de que la erosión de la dentina puede ser perjudicial y debe
evitarse. Algunos estudios han demostrado que la exposición prolongada a altas concentraciones de hipoclorito puede
conducir a una reducción considerable de la resistencia a la flexión y el modo elástico de la dentina. 19 Estos estudios se
han realizado in vitro utilizando bloques de dentina, que pueden permitir una penetración profunda artificial del hipoclorito
en la dentina. Sin embargo, incluso la irrigación a corto plazo con hipoclorito después de EDTA o CA al final de la
preparación quimiomecánica causa una fuerte erosión de la dentina de la superficie de la pared del conducto ( Figura 9 ). 20 Aunque
no se sabe con certeza si la erosión de la superficie es un problema negativo o si, por ejemplo, podría mejorar la unión de
la dentina para los postes, los autores opinan que la irrigación con hipoclorito después

Figura 8. Pared del conducto instrumentada después de la eliminación de la capa de frotis con NaOCl y EDTA.
300 Haapasalo y col.

Figura 9. Se produce una erosión considerable de la dentina de la pared del conducto cuando se utiliza hipoclorito después de EDTA o CA.

Deben evitarse los agentes desmineralizadores. En cambio, el riego con clorhexidina podría usarse para una
desinfección adicional al final del tratamiento.

Limpieza de partes no instrumentadas del sistema de conducto radicular

La irrigación es más factible en las áreas instrumentadas porque la aguja de irrigación puede seguir el camino suave
creado por los instrumentos. La limpieza y eliminación de tejido necrótico, escombros y biopelículas de áreas vírgenes
depende completamente de medios químicos, y el uso suficiente de hipoclorito de sodio es el factor clave para obtener
los resultados deseados en estas áreas ( Figura 10 ). Un estudio reciente demostró que las áreas intactas, en particular
las anastomosis entre canales, se llenan con frecuencia de desechos durante la instrumentación. 58 La visibilidad en las
exploraciones de micro-CT indica que los desechos también contienen una proporción considerable de material
inorgánico ( Figura 11 ). Aunque en la actualidad no se sabe cómo se pueden eliminar mejor estos desechos (si es que
se pueden eliminar), es probable que se necesite agitación física (p. Ej., Ultrasonido) y el uso de agentes
desmineralizantes además del hipoclorito.

Biofilm

Biofilm ( Figura 12 ) puede ser removido o eliminado a través de los siguientes métodos: remoción mecánica por
instrumentos (efectivo solo en algunas áreas del conducto radicular);

Figura 10. La dentina de la pared del canal en un área no instrumentada después de que la irrigación con hipoclorito ha eliminado
(disuelto) los restos de tejido y la predentina, revelando las grandes calcosferitas que ya se han unido a la dentina mineralizada.
 Irrigación en endodoncia 301

Figura 11. Una anastomosis entre 2 canales de unión se ha llenado de detritos durante la instrumentación rotatoria.

disolución por hipoclorito; y desprendimiento por energía ultrasónica. Otros medios químicos, como la clorhexidina,
pueden matar las bacterias del biofilm si se les permite un tiempo de contacto lo suficientemente largo. Sin embargo,
como carecen de la capacidad de disolver tejidos, la biomasa microbiana muerta permanece en el canal si no se elimina
mecánicamente o se disuelve con hipoclorito. Cualquier resto de materia orgánica, microbios o tejido vital o necrótico
pone en peligro la integridad del sellado del relleno radicular. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento no es solo matar los
microbios en el conducto radicular, sino también eliminarlos lo más completamente posible.

Seguridad versus eficacia en el conducto radicular apical

El riego debe mantener un equilibrio entre 2 objetivos importantes: seguridad y eficacia. Este punto es particularmente
cierto con el irrigante más importante, el hipoclorito de sodio, pero otros irrigantes también pueden causar dolor y otros
problemas si acceden a los tejidos periapicales. La eficacia a menudo se ve comprometida en el conducto radicular
apical al restringir la anatomía y las preocupaciones de seguridad válidas. Sin embargo, la erradicación de los
microbios en el canal apical debe ser de importancia clave para el éxito de la endodoncia.

Figura 12. Bacterias que crecen en la superficie de la dentina; primeras etapas de formación de biopelículas.
302 Haapasalo y col.

tratamiento. El intercambio suficiente de hipoclorito y otros irrigantes en esta área mientras se mantiene mínima la
presión apical de las soluciones es el objetivo obvio de la irrigación del conducto radicular apical. Una mejor
comprensión de la dinámica de fluidos y el desarrollo de nuevos diseños de agujas y equipos para la administración de
irrigantes son las 2 áreas importantes que se deben abordar en los desafíos de irrigar la parte más apical del canal.
Estas áreas se tratan en las siguientes secciones.

DINÁMICA COMPUTACIONAL DE FLUIDOS EN EL ESPACIO RAÍZ-CANAL

La dinámica de fluidos computacional (CFD) es un nuevo enfoque en la investigación endodóntica para mejorar nuestra
comprensión de la dinámica de fluidos en el entorno anatómico especial del conducto radicular. El flujo de fluidos se
estudia comúnmente en 1 de 3 formas: dinámica de fluidos experimental; dinámica de fluidos teórica; y dinámica de
fluidos computacional ( Figura 13 ).
CFD es la ciencia que se enfoca en predecir el flujo de fluidos y los fenómenos relacionados resolviendo las ecuaciones
matemáticas que gobiernan estos procesos. Los enfoques numéricos y experimentales desempeñan funciones
complementarias en la investigación del flujo de fluidos. Los estudios experimentales tienen la ventaja del realismo físico;
Una vez que el modelo numérico se valida experimentalmente, se puede utilizar para simular teóricamente varias
condiciones y realizar investigaciones paramétricas. CFD se puede utilizar para evaluar y predecir parámetros específicos,
como la línea de flujo ( Figura 14 ), Distribución de la velocidad del flujo de irrigante en el conducto radicular ( Figura 15 ), presión
de flujo de la pared y tensión de cizallamiento de la pared en la pared del conducto radicular, que son difíciles de medir in
vivo debido al tamaño microscópico de los conductos radiculares.

En los estudios de CFD, ningún modelo de turbulencia único se acepta universalmente para diferentes tipos de
entornos de flujo. El uso de un modelo de turbulencia inadecuado puede generar errores numéricos potenciales y afectar
los resultados de CFD. 59 Gao y colegas 60 encontró que el análisis CFD basado en un transporte de esfuerzo cortante
(SST) ku modelo de turbulencia

Figura 13. Seguimiento de partículas durante el riego simulado por un modelo CFD.
 Irrigación en endodoncia 303

Figura 14. Streamline proporciona visualización del flujo de irrigante en el canal.

estuvo en estrecha concordancia con el modelo de riego in vitro. CFD basado en una SST ku
El modelo de turbulencia tiene el potencial de servir como plataforma para el estudio de la irrigación del conducto radicular.

La velocidad del irrigante en la pared del canal se considera un factor muy significativo para determinar el reemplazo
del irrigante en ciertas partes del conducto radicular y

Figura 15. Contorno de velocidad y vectores coloreados por magnitud de velocidad en una SST ku modelo de turbulencia. Se observa flujo a
alta velocidad en el lumen de la aguja y en el área de la ventilación lateral.
304 Haapasalo y col.

en el efecto de descarga, lo que influye directamente en la eficacia del riego. 61 En un flujo turbulento, hay una subcapa
viscosa que es una región delgada al lado de una pared, típicamente solo el 1% del espesor de la capa límite, en la que
se impide la mezcla turbulenta y el transporte ocurre en parte o, como el límite de la pared es abordado, enteramente
por difusión viscosa. 62 A partir de las mediciones de la estructura turbulenta del flujo de la tubería, las regiones de
máxima producción y máxima disipación están justo fuera de la subcapa viscosa. 63 Por lo tanto, el flujo más rápido se
encuentra en el límite turbulento, mientras que la velocidad mínima se observa en la pared de todos los riegos del
conducto radicular. Algunos de los objetivos de los estudios CFD en endodoncia son mejorar el diseño de la punta de la
aguja para una administración eficaz y segura del irrigante y optimizar el intercambio de soluciones de irrigación en las
partes periféricas del sistema de canales.

DISPOSITIVOS Y TÉCNICAS DE RIEGO

La eficacia y seguridad del riego depende del medio de suministro. Tradicionalmente, la irrigación se ha realizado con
una jeringa de plástico y una aguja de punta abierta en el espacio del canal. Está surgiendo un número cada vez mayor
de nuevos diseños y equipos de puntas de aguja en un esfuerzo por abordar mejor los desafíos del riego.

Jeringas

Las jeringas de plástico de diferentes tamaños (1 a 20 ml) se utilizan con mayor frecuencia para la irrigación ( Figura 16 ).
Aunque las jeringas de gran volumen permiten ahorrar tiempo, son más difíciles de controlar por presión y pueden
ocurrir accidentes. Por lo tanto, para maximizar la seguridad y el control, se recomienda el uso de jeringas de 1 a 5 ml
en lugar de las más grandes. Todas las jeringas para irrigación endodóntica deben tener un diseño Luer-Lok. Debido a
las reacciones químicas entre muchos irrigantes, se deben usar jeringas separadas para cada solución.

Agujas

Aunque las agujas de calibre 25 eran comunes para la irrigación endodóntica hace unos años, primero fueron
reemplazadas por agujas 27-G, ahora las agujas 30-G e incluso 31-G están asumiendo el control para uso rutinario en
irrigación. Como 27 G corresponde a estándares internacionales

Figura 16. Jeringas de plástico para riego.

 Irrigación en endodoncia 305

Tamaño de organización 0,42 y 30 G a tamaño 0,31, se prefieren tamaños de aguja más pequeños. Varios estudios han
demostrado que el irrigante tiene un efecto limitado más allá de la punta de la aguja debido a la zona de agua muerta o, a
veces, a las burbujas de aire en el conducto radicular apical, que impiden la penetración apical de la solución. Sin
embargo, aunque las agujas más pequeñas permiten la administración del irrigante cerca del ápice, esto no está exento
de problemas de seguridad. En los últimos años se han introducido varias modificaciones del diseño de la punta de la
aguja para facilitar la eficacia y minimizar los riesgos de seguridad ( Figs. 17 y 18 ).

Hay pocos datos comparativos sobre el efecto del diseño de agujas en la efectividad del riego; Se espera que los
estudios clínicos y de CFD en curso cambien esta situación.

Puntos de gutapercha

El reconocimiento de la dificultad de la irrigación del canal apical ha llevado a diversas técnicas innovadoras para facilitar
la penetración de soluciones en el canal. Uno de ellos incluye el uso de conos de gutapercha ajustados apicalmente en
un movimiento hacia arriba y hacia abajo en la longitud de trabajo. Aunque esto facilita el intercambio de la solución
apical, es probable que el volumen total de solución fresca en el canal apical siga siendo pequeño. Sin embargo, los
beneficios del riego asistido por puntos de gutapercha se han demostrado en 2 estudios recientes. 64,65

EndoActivator

EndoActivator (Endodoncia avanzada, Santa Bárbara, CA, EE. UU.) Es un nuevo tipo de facilitador de irrigación. Se
basa en la vibración sónica (hasta 10,000 cpm) de una punta de plástico en el conducto radicular. El sistema tiene 3
tamaños diferentes de puntas que se acoplan fácilmente (a presión) a la pieza de mano que crea las vibraciones
sónicas ( Figura 19 ). EndoActivator no entrega nuevo irrigante al canal pero facilita la penetración y renovación del
irrigante en el canal. Dos estudios recientes han indicado que el uso de EndoActivator facilita la penetración del
irrigante y la limpieza mecánica en comparación con la irrigación con aguja, sin aumentar el riesgo de extrusión del
irrigante a través del ápice. 66,67

Figura 17. Cuatro diseños de agujas diferentes, producidos por modelos de malla computarizados basados en agujas reales y virtuales.
306 Haapasalo y col.

Figura 18. La aguja Flexiglide para irrigación también sigue fácilmente los canales curvos.

Vibringe

Vibringe (Vibringe BV, Amsterdam, Países Bajos) es un nuevo sistema de irrigación sónica que combina vibraciones
impulsadas por baterías (9000 cpm) con irrigación manual del conducto radicular ( Figura 20 ). Vibringe usa el tipo
tradicional de administración de jeringa / aguja pero agrega vibración sónica. No se pueden encontrar estudios en
Medline.

RinsEndo

El sistema RinsEndo (Durr Dental Co) se basa en un mecanismo de presión-succión con aproximadamente 100 ciclos
por minuto. 68 Un estudio de la seguridad de varios sistemas de riego informó que el riesgo de riego excesivo era
comparable con el riego manual y RinsEndo, pero mayor que con EndoActivator o el sistema EndoVac. 67

No se dispone de datos suficientes para sacar conclusiones sobre los beneficios y posibles riesgos del sistema
RinsEndo.

EndoVac

EndoVac (Discus Dental, Culver City, CA, EE. UU.) Representa un enfoque novedoso para la irrigación ya que, en lugar
de administrar el irrigante a través de la aguja, el sistema EndoVac se basa en un enfoque de presión negativa
mediante el cual se aspira el irrigante colocado en la cámara pulpar por el conducto radicular y retroceda de nuevo a
través de una aguja fina con un diseño especial ( Figura 21 ). Existe evidencia de que, en comparación con la irrigación
con aguja tradicional y algunos otros sistemas, el sistema EndoVac reduce considerablemente los riesgos asociados
con la irrigación cerca del foramen apical. 67 Otra ventaja del flujo inverso de irrigantes puede ser una buena limpieza
apical al nivel de 1 mm y un fuerte efecto antibacteriano cuando se usa hipoclorito, como lo demuestran estudios
recientes. 69,70

Fig. 19. ( A) EndoActivator con el gran ( azul) punta de plástico. ( B) Misma punta en movimiento sónico.
 Irrigación en endodoncia 307

Figura 20. El irrigador Vibringe crea vibraciones sónicas en la jeringa y la aguja.

Ultrasonido

El uso de energía ultrasónica para la limpieza del conducto radicular y para facilitar la desinfección tiene una larga
trayectoria en endodoncia. La eficacia comparativa de las técnicas ultrasónicas y de instrumentación manual se ha
evaluado en varios estudios anteriores. 71–74

La mayoría de estos estudios concluyeron que los ultrasonidos, junto con un irrigante, contribuyeron a una mejor
limpieza del sistema de conductos radiculares que la irrigación y la instrumentación manual por sí solas. La cavitación y
el flujo acústico del irrigante contribuyen a la actividad bioquímica para lograr la máxima eficacia. 75 El análisis de los
mecanismos físicos de la respuesta hidrodinámica de una lima ultrasónica oscilante sugirió que la cavitación estable y
transitoria de una lima, el flujo constante y la microcorriente de cavitación contribuyen a la limpieza del conducto
radicular. 76 Las limas ultrasónicas deben tener movimiento libre en el canal sin hacer contacto con la pared del canal
para que funcionen con eficacia. 77

Varios estudios han indicado la importancia de la preparación ultrasónica para una óptima

Figura 21. El sistema EndoVac utiliza presión negativa para hacer posible una irrigación segura y eficaz del canal más apical. El irrigante
de la cámara pulpar se aspira por el conducto radicular y vuelve a subir a través de la aguja, al contrario que en el método clásico de
irrigación.
308 Haapasalo y col.

desbridamiento de anastomosis entre conductos dobles, istmos y aletas. 78–80 Varios estudios han demostrado la eficacia
de los ultrasonidos en la eliminación de bacterias y restos de dentina de los canales. 81–85 Sin embargo, no todos los
estudios han respaldado estos hallazgos. 80

Van der Sluis y colegas 84 sugirió que un alambre liso durante la irrigación ultrasónica es tan efectivo como una lima K de
tamaño 15 en la eliminación de restos de dentina colocados artificialmente en ranuras en conductos radiculares simulados
en bloques de resina. Es posible que las complicaciones de la preparación sean menos probables con una punta
ultrasónica con una superficie lisa e inactiva.

RESUMEN

La irrigación tiene un papel clave en el éxito del tratamiento de endodoncia. Aunque el hipoclorito es la solución de
irrigación más importante, ningún irrigante puede realizar todas las tareas que requiere el riego. La comprensión
detallada del modo de acción de varias soluciones es importante para un riego óptimo. Los nuevos desarrollos, como
CFD y dispositivos mecánicos, ayudarán a avanzar en el riego seguro y eficaz.

EXPRESIONES DE GRATITUD

Los autores desean agradecer a Ingrid Ellis por su asistencia editorial en la preparación final de este manuscrito.

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