ESTRUCTURA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

1. VALORACIÓN:
I. Factores condicionantes básicos
a) Antecedentes personales: Nombre (iniciales), edad, sexo, estado civil, religión,
nivel educacional, trabajo, previsión, etc.
b) Antecedentes familiares: Integrantes del grupo familiar, persona responsable
del autocuidado, recursos económicos.
c) Antecedentes ambientales: Domicilio, micro y macro ambiente de la vivienda, acceso
a los servicios de salud.
II. Desviaciones de la salud
a) Anamnesis remota (Historia de salud pasada): Incluir antecedentes mórbidos,
quirúrgicos, familiares, alergias, hábitos, inmunizaciones, fármacos de uso previo y el
motivo de consulta. Revisión de documentos: exámenes de laboratorio, imágenes, ficha
clínica previa, etc.
b) Anamnesis próxima (Historia de salud presente): Incluir el diagnóstico y tratamiento
actual y redes de apoyo.
c) Anamnesis de acuerdo a Virginia Henderson: valorar las 14 necesidades de
manera acuciosa.
 IV Tabla resumen de necesidades satisfechas e insatisfechas Virginia Henderson.

1. Respirar normalmente

Habitualmente respira por: la nariz □ la boca □

¿Tiene dificultad para No □ Si □

respirar? Especificar:
S Ex No □
Fumador: No □ fumador Si □
i
□

Cantidad diaria de cigarrillos: Pipa: Puros:

¿Cuándo lo dejó?

Posición, medicamentos o hábitos que mejoran / dificultan su

respiración: Calidad del aire

en el entorno domestico:

En el laboral Otros datos de interes:

Área/s de dependencia: _

2. Alimentarse e hidratarse adecuadamente

¿Dificultad para masticar? No □ Si □ ¿Para tragar? No □ Si □ ¿Para

beber? No □ Si □ Especificar:

¿Requiere ayuda para comer /beber? No □ Si □ Especificar:

Habitualmente come: en casa □ en el trabajo □ otros □

Come: solo □ acompañado □

¿Tiene apetito? No □ Si □ Número de ingestas / día:

Horario: Desayuno:

Media mañana:

Almuerzo:

Merienda: Cena:

Otros:

Líquidos diarios: Cantidad:

Tipo: Alimentos que

le Gustan:

Alimentos que le desagradan / le sientan mal:

Importancia de la alimentación sana:

_
Área/s de dependencia:

3. Eliminar por todas las vías corporales

Frecuencia de la eliminación fecal: Esfuerzo: No □ Si □

Características de las heces: Incontinencia: No □

Si □ Diarrea: No □ Si □ Estreñimiento: No □

Si □ ¿qué hace para controlarlo?

¿Toma laxantes? No □ Si □ Tipo /

frecuencia: Hábitos que

ayudan dificultan la defecación:

 Frecuencia de la eliminación urinaria:

Alteraciones: No □ Si □

Especificar:

¿Qué hace para controlarlo ? Características

de la orina: Hábitos que ayudan / dificultan la

micción:

Menstruación: No □ Si □ Duración: Frecuencia:

Flujo vaginal: No □ Si □ Perdidas

intermenstruales: No □ Si □

Sudoración: Escasa □

Normal □

Otros datos de interés:

Área/s de dependencia:

4. Moverse y mantener posturas adecuadas

¿Cree que ha disminuido su movilidad? No □ Si □ Especificar:

¿Precisa inmovilización? No □ Si □ Especificar:

¿Requiere ayuda para moverse? No □ Si □ Especificar:

¿Hay alguna postura que no pueda adoptar? No □ Si □ Especificar:

¿Tiene rigidez en alguna articulación o dificultad para realizar las

actividades de la vida diaria? No □ Si □ Especificar:

¿Habitualmente hace alguna actividad física / deporte? No □ Si □

Especificar:

Grado de actividad diaria: nulo □

bajo □ moderado □ alto □ muy alto □

Otros datos de interés:

Áreas de dependencia:
 5. Dormir y descansar

Horas de sueño/día: Nocturno: Siesta: Otros:

¿Dificultad para conciliar el sueño? No □ Si □ ¿Para mantenerlo? No
□ Si □

¿Al levantarse se siente cansado? No □ Si □ ¿Somnoliento? No

□ Si □

¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye ?

Si toma medicación para dormir, tipo / dosis:

Recursos para inducir / facilitar el sueño:

Otros datos de interés:

Áreas de dependencia:

6. Escoger ropa adecuada; vestirse y desvestirse

¿Su vestuario y calzado habitual resultan cómodos? No □ Si □

¿Está condicionado por algo? No □ Si □ Especificar:

¿Hay algún objeto /prenda que quiera llevar siempre? No □ Si □

Especificar:
¿Requiere ayuda para ponerse / quitarse la ropa / calzado? No □ Si □

Especificar:

Qué importancia le da a la ropa:

Otros datos de interes:

Áreas de dependencia:

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los

límites normales, adecuando la ropa y modificando
el ambiente

¿Es sensible al frío? No □ Si □ ¿Al calor? No □

Si □
¿A los cambios de temperatura? No □ Si □

¿Su casa está acondicionada N S ¿Para el N Si

para el frío? o i calor? o □
□
□ □

¿Habitualmente está en N S ¿Calurosos N Si

ambientes fríos? o i ? o □
□
□ □

Recursos que usa para combatir el frío / calor:

¿Sabe tomar la temp eratura? No □ Si □ ¿Qué hace cuando tiene fiebre?

Otros datos de interés:

Ärea/s de dependencia:

8. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

Baño: No □ Si □ Ducha: No □ Si □ Frecuencia:

Hora preferida:

Frecuencia del: Lavado de pelo: Rasurado:

Higiene dental: Cepillado de dientes: No □ Si □ Desayuno

Almuerzo Cena Dentadura postiza: No □ Si □

Limpieza: producto / frecuencia:

¿Precisa ayuda para la higiene? No □ Si □ Especificar:

Otros requerimientos higiénicos:

¿Qué importancia da a la higiene corporal?

Otros datos de interés:

Ärea/s de dependencia

9. Evitar los peligros ambientales y lesionar a otras personas

Prácticas sanitarias habituales:
Vacunación: No □ Si □

Revisiones periódicas No □ Si □ Autoexploración: No □ Si □

Especificar: Protección de las ETS: No □ Si

□ Otras:

Nivel de seguridad en el trabajo: nulo □ bajo □ adecuado □

Nivel de seguridad en su barrio:

nulo □ bajo □

adecuado □ Nivel de seguridad en su

casa: nulo □

bajo □ adecuado □

¿En los dos últimos años ha sufrido pérdidas? No □ Si □ ¿Cambios

corporales/funcionales? No □ Si □ Especificar:

¿Cómo se ve y se siente físicamente?

¿Cuáles son sus principales características como persona?

Ante esta situación (motivo de la consulta) ¿cómo se siente?

¿Qué se siente capaz de lograr?

¿Qué cree que puede ayudarle ahora?

¿Cómo suele afrontar lo s cambios/problemas?

¿Toma medicación, alcohol u otras drogas para sentirse mejor, relajarse,

rendir más, etc? No □ Si □ Especificar:

¿Sigue el tratamiento prescrito? No □ Si □ A veces □ ¿Por qué?

Otros datos de interes:
Áreas de dependencia

10. Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, opiniones o

temores

¿Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno? No □ Si □

Especificar:
¿Cuáles son las personas más importantes en su vida?

¿Suele relacionarse co ellas? No □ Si □ ¿Por qué?

¿Su situación actual ha alterado sus relaciones familiares/sociales? No □ Si □

Especificar:

¿Se considera extrovertido □ introvertido □?

¿Con quién suele compartir sus problemas?

 ¿Dispone de esa/s persona/s? No □ Si □ ¿Por qué?

¿SE siente integrado en su casa? No □ Si □ ¿Y en el trabajo? No □

Si □

¿Y en la escuela? No □ Si □ ¿Y en el barrio / pueblo? No □

Si □
¿Pertenece a alguna asociación / grupo? No □ Si □ ¿A cuál?

¿Le cuesta pedir/aceptar ayuda? No □ Si □ ¿ Por qué?

¿Sus relaciones sexuales son satisfactorias? No □ Si □ ¿Por qué?

¿Han sufrido cambios/problemas? No □ Si □ Especificar:

¿Usa algún método anticonceptivo? No □ Si □ Especificar:

¿Está satisfecho/a con él?

Otrs datos de interés:

Area/s de dependencia:

11. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias

¿Sus ideas/creencias influyen en su alimentación? No □ Si □ ¿En el
vestir? No □ Si □

¿En los cuidados de salud? No □ Si □ ¿Y en otros aspectos?

No □ Si □ Especificar:

¿Su situación actual interfiere con el seguimiento de sus ideas/creencias?

No □ Si □ Especificar:

En su situación actual sus ideas/creencias

□ le ayudan □ no le ayudan □ no interfieren

¿Le cuesta tomar decisiones? No □ Si □ ¿Por qué?

Otros datos de interés:

Area/s de dependencia:

12. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

Vive: solo □ con su familia □ con amigos □ con otras personas

□
 Número de personas con las que comparte la casa:

¿Representa eso un problema? No □ Si □

Especificar: Ocupación

principal:

Trabajo remunerado fuera de casa □ en casa □ trabajo

doméstico □ estudios □ otros □ Otras ocupaciones importantes:

¿Su situación actual ha comportado cambios en sus ocupaciones? No □ Si □

Especificar:

¿Cómo repercuten en su vida estos cambios?

¿Qué cree que puede ayudarle a afrontarlos?

¿Cómo repercuten en su familia?

Otros datos de interés:

Area/s de dependencia

13. Participar en actividades recreativas

¿Se aburre cuando no trabaja en su ocupación habitual? No □ Si □

Pasatiempos / distracciones habituales:

Horas a la semana que les dedica:

El tiempo de ocio lo pasa: sólo □ con la

familia □ con amigos □

¿Su situación de salud ha cambiado sus pasatiempos / distracciones? No □

Si □

Especificar:

Otros datos de interés:

Área/s de dependencia:
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a
un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

Nivel de escolarización: Sabe leer y escribir □

EGB □ FP □ Estudios secundarios □
Estudios universitarios □

¿Presenta dificultad para el aprendizaje? No □ Si □

Especificar:

Cuando desea saber algo sobre su salud recurre a: la familia □

los amigos □ el médico □ La enfermera □ libros □ otros

¿Qué información sobre su salud necesita / desearía?

¿Conoce algún recurso comunitario que pueda serle útil? No □ Si □

Otros datos de interés:

Área/s de dependencia:

Otros datos relevantes

¿Hay algo que quiera añadir?

¿Hay algo que desee preguntarme?

¿Hay algo que desee consultar con otro profesional?

De todo lo hablado ¿qué le parece lo más importante o le preocupa

más?

ANÁLISIS DE LOS DATOS

1.- Extracción de los datos –clave (describa las necesidades

dependientes, teniendo como referente el siguiente cuadro):
 Situación de autonomía
0 Autónomo
1 Necesidad de ayuda material
2 Necesidad de ayuda de otra persona
3 Necesidad de ayuda material y de otra persona
4 Necesidad de ayuda total

Examen físico.
a) Examen físico general: Inicia desde el momento en que saludas al paciente mediante
la observación, incluir signos vitales.

Examen físico General

1. Describir aspecto general, receptividad al examen.

2. Signos vitales (registrar parámetros y sus características.)

Presión arterial Pulso

Frecuencia Tempe
respiratoria rat
ura

**Saturación de Dolor
O2. (Si
corresponde.)

3. Evaluación Nutricional. Completar según corresponda

Peso talla

IMC Clasificación
Nutricional

Si es
Obesidad
indique
 tipo.
Abdomi
nal o
android
e.
·
Peri
féric
ao
gine
coid
e
·

Homogén
ea

4. Estado de Conciencia. Describir. Orientación témporo-espacial.

Presencia de deterioro psico orgánico.

4. Características generales de la piel y tegumentos.

Describir hallazgos

P Uñas Cab
i ello
e
l.

Aseo. higiene higiene

P Uñas Cab
i ello
e
l.

Olor, sudor olor distribución

Turgencia y elasticidad Alopecia

 Lesiones.

Textura.

Vascularización.

(La disminución de O2 circulante de denomina cianosis, con Hemoglobina Hb de 5g/dl, la

ictericia con Bilirrubina mayor a 2 mg/dl (N 0.3-1.2)

6. Constitución Física (clasificaciones ). Marcar según corresponda

Ectomor Mesom Endom

fo orfo orfo

Observaciones:

7. Actitud postural dominante. Marcar según corresponda

Ergu xifót escolió lordó

ida ica tica tica

8.

V E E
a r s
c g p
i u a
l i s
a d m
n a o
t s
e

A T A
t i c
a c i
x s n
i e
a s
i
 a

C o
l t
a r
u o
d
i
c
a
c
i
ó
n
.

imenta, olor. Marcar

según corresponda

d h
e e
t d
e o
r r
i
o
r
a
d
a

Deambulación y movimientos corporales. Marcar según

corresponda

9
 10. Expresión verbal y no verbal, tipo de lenguaje

Notificativo Indicativo

bizarro Atingente,
formal.

Concreto Coprolálico

Afonía Disfonía

b)Examen físico segmentario: Céfalo-caudal, se utilizan los cuatro métodos de exploración

para valorar cada segmento corporal (Cabeza, cara, ojos, oídos, etc)
Examen físico segmentario.

1. Cabeza. Marcar según corresponda

Cráneo

Simetría Depresi Lesi Tumoraci

ones one ones
s

Tamañ
o

Normocr Microcé Macro

áneo falo céfalo

(Cráneo adulto Mide 53-57 cms)

Rasgos faciales Describir.

 Simetría de estructuras

(Se puede presentar asimetrías, Ptosis debido a diversas patologías como:

parálisis facial por ACV, asimetrías por S. Down, otras patologías de estructuras
óseas)

Ojos Describir y medir con tablas. Snellen optométrica. Tabla de

presbicia

Simetría Prótesis.

visión cercana visión de lejos

uso de anteojos Otras:

Valorar existencia de :fotofobia, visión borrosa, secreciones, alteraciones en

cejas, pestañas, lágrimas, de lágrimas artificiales, lagrimeo constante)

Conjuntiva Describir o marcar según corresponda

Color Hidratación

Transparencia Eritema

Párpados

Blefaritis Simétricos

Ectropion Entropion

Escleras Describir o marcar según corresponda

Color. Hidratación

Globos
oculares

Simetría Exoftalmia

Anoftalmia

Movimie estrabismo
ntos
extraocul
 ares

Pupilas e tamaño
iris:
reacción a
la luz

Isocoria Anisocoria

Midriasis

Realizar prueba de Hichberg.

A 15 cm luz observar convergencia y acomodación contracción pupilar.
La dilatación permanente: trastorno neurológico o uso de drogas.
Se deben valorar los Músculos: recto medial, recto superior, recto inferior, oblicuo
inferior: Nervio oculomotor (III par craneano)
Músculos: recto lateral: Nervio abducens (VI par
craneano) Músculo oblicuo superior: Nervio troclear (IV
par craneano) Mirar de arriba abajo, de izq a izq

Nariz Marcar según corresponda

Simetría Permeabilidad

Aleteo nasal Secreción

Olor Edema

Sensibilidad de senos paranasales

seno maxilar senos frontales

Labios

Color Hidratación

Lesiones

Cavidad Marcar o
oral, describir
paladar, según
piso y correspond
paredes a

Erupciones Higiene
Halitosis Coloración

Encías

Dientes,
higiene

Tártaro Caries

Mordida- Carencia
oclusión

Prótesis
(sup, inf,
ajuste)

Lengua

Color Hidratación

Saburral Glositis

Movimiento Gingivitis

Faringe,
paladar
blando,
úvula

Color mucosas Hidratación

Presencia
de
exudados
o
alteracion
es
pigmenta
ción.
Leucoplaquias

Orejas y oídos

Dolor Sensibilidad

Higiene Simetría
Agudeza
auditiva

Nodos
linfáticos
inflamados
(característi
cas,
sensibilidad
,
ubicación)

Pabel
lón
auric
ular

Observación
con
otoscopio

Higiene

Uso de Uso de
audífonos audífonos
lateral bilateral

2.
Cuello: músculos. Marcar o describir según corresponde.

Múscul Nod
os os
linf
átic
os

Arterias

Venas

Simetría Tiroides

Elasticid
ad,
ingurgita
ción,
resistenc
ia

3.Tórax. marcar o describir hallazgos según corresponde.

Tórax

Tamaño Forma Simet Pezón

ría super
numer
ario

Patrón Apreci pectu Pectu

venoso ación s s
tejido carin excav
adipos atun atum
o

Tórax con uso de

aumento muscul
de atura
diámetro accesori
anteropors a
terior

En barril
(tonel)

Descripción hallazgos: según planos anatómicos y topográficos, tomar como

referencias las líneas media clavicular, axilar, media escapular, media
espinal, media esternal.

Tórax
anterior

Tórax
posterior

Tórax
lateral
derech
o

Tórax
lateral
izquier
do

Dolor

Tipo de
respira
ción

Diafragmát costal
ica

Movimie
ntos
respirato
rios

Simetría profundi
dad

Muscul
atura
accesori
a

ECM/
intercosta
les
externos ,
internos,
serrato
anterior,
escalenos

Personas
con EPOC
aumenta
ángulo
infraester
nal

Ruidos bronco vesiculares a la auscultación

Roncus Sibilanci Crépitos

as

Observar
Base
 pulmonar
, tráquea
y
bronquio
s

Ruido
s a la
percus
ión

Corazón

Pulso ritmo Dolor

apical

Irradiación
del
dolor

Arritmias sinusales se aceleran en la inspiración, lub-dup. V espacio

intercostal izquierdo.

4. Mamas. Realizar Examen Físico de mamas. Describir o marcar

según corresponda.

Simetría

Piel

Retracciones

Característic
as de pezón y
areola

Secreciones nódulos

indicar
cuadrante
mamario y
característica
s

Examen de:
 Nodos axilares

supraclaviculare
s

Se debe enseñar como actividad de autocuidao el autoexamen mamario

5. Zona Abdominal. Marcar o describir según corresponda

Planos abdominales para descripción de hallazgos.

Hipocondrio Epigastrio Hipocondrio

derecho: hígado, Estómago, Izquierdo Bazo,
vesícula biliar, páncreas

Flanco Región Flanco

derecho umbilical: izquierdo
colon Colon colon
ascendente transverso descendente

Región Hipogastrio: Región

inguinal ileon , vejiga, inguinal
derecho útero izquierdo
apéndice Intestino
delgado

Abdomen

Consistencia

Sensibilidad
 Resistencia

piel

Color Presenci
a de
lesiones

Vascularización Edema

Cicatrices

Abertu
ras
artifici
ales

Ostomías. Drenajes

Obs. Hernias

Forma y
tamaño

Estado
muscular

Circunfere Presencia de
ncia de factor de
cintura Riesgo
cardiovascula
r

La normalidad se describe: ABDI: abdomen blando, depresible, indoloro)

Describir o señalar presencia de : Estrías, cicatrices, queloides, diástasis de
rectos anteriores
Mujer; menor de 80 N, riesgo 80 a 87, alto riesgo 88.
Hombre: menor de 94 N, riesgo de 94-101, alto riesgo 102

Ruidos Intestinales

Ausentes hipoactivos

Vasculares
Tipo de
ruidos

borborigmos burbujeo

Sensibilidad
planos
posteriores.

Apreciación
tejido adiposo
(paniculo,
abdomen en
delantal)

Ombligo

Higiene abultamientos

Piercing

Vejiga

Distendida No palpable

Percusión

timpanismo

Zona inguinal

Aument
o de
volume
n

nodos

Columna vertebral. Realizar examen traumato ortopédico de pie.

Dolor

Escoleosis Escoleosis
lumbar torácica
 hiperlor hiperlor
dosis dosis
cervical lumbar

6. Miembros Superiores. Describir o marcar según corresponda

Grado de Tono y
movilidad fuerza
muscular

Sensibilidad Dolor

Características temperatura
de la piel

Características de las uñas. Marcar según corresponda

Onicofagia Onicomicosis

Observación

Flebitis

Deform
idad
articula
r

Paroniquia:

Miembros inferiores. Describir o marcar según corresponda.

Grado de Tono y
movilidad fuerza
muscular

Sensibilidad Dolor

Características de la piel

Temperatura

Característic
as de las uñas
y pies
Onicomicosis Hiperqueratosis

Dedos Charcot.

Pulsos Observaciones
/cuantificación

Pulso femoral

Pulso poplíteo

Pulso dorso pie

Pulso
maleolar
(arteria
tibial
posterior)

Alteraciones venosas

Flebitis Várices

Edema

Grado de
edema
(cuantificar en
++, 1
+ = 2mm)

Deform
idad
articula
r

Genu valgus Genovarum

Pie normal pie plano

Pie cavo

Distribució
n de
vellosidad
 Sensibilidad

Usar podoscopio según corresponda.

6. Genitales. Registrar Observaciones. O referencia de

usuaria según sea el caso.

Exte
rnos
(muj
er):

Desarollo de
estruc
turas
anató
micas

Distribuci
ón de vello

Estado de
piel y
mucosas de
labios
mayores y
menores

Higiene

Signos
de
prolapso
y/o
incontin
encia

Flujo
vaginal,
leucorrea
y/o
hemático

Nodos
linfáticos
inguinales
 Una valoración completa de esta área debe contemplar en la anamnesis según
proceda: prurito genital, realización del papanicolau, síntomas de climaterio,
FUR, (fecha de última menstruación), método de planificación familiar, GPA
(gestaciones, partos, abortos)

Hombre Describir observaciones o referencia de usuario

según
corresponda

Desarrollo
de
estruc
turas
anató
micas

Distribuci
ón de vello

Característic
as de la piel
de pene,
prepucio,
glande

Escroto

Presenc
ia de
testícul
os.

Higiene

Presencia
de edema
escrotal

Aumen
to de
tamañ
o

dolor
 Secreciones

Nodos
linfáticos
inguinales

Criptorquide
a

Hidrocele

Se debe enseñar actividad de autocuidado: autoexamen testicular

7. Zona perianal y sacrocoxígea.

Característ
icas
anatómica
s

Características
de la piel de
zona anal y
esfínter

Lesiones

Fístulas.

Observació
n de
hemorroid
es

Dolor

Sangramiento
y sus
características
 2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Relación de factores contribuyentes y características definitorias.
Considerar 4 diagnósticos, al menos 2 reales y 2 de riesgo de acuerdo al modelo
PES (Problema- Etiología- Signos y Síntomas). Taxonomía NANDA.
 3. PLANIFICACIÓN
Objetivos de acuerdo a resultados medibles, priorizados, en un tiempo acorde a la situación.

4. EJECUCIÓN
Tabla comparativa para priorizar las indicaciones, intervenciones, educación de los
diagnósticos prioritarios, de acuerdo a Taxonomía NIC u otra.

5. EVALUACIÓN
De acuerdo a la tabla comparativa de punto 4 EJECUCIÓN, según Taxonomía NOC u otra.

6. COORDINACIÓN INTRA Y EXTRA HOSPITALARIA

Considerando que los casos serán resueltos en el servicio de urgencia, verificar los cuidados
que deben continuar en otros servicios del hospital, CESFAM u otros.

Realizado por D. Perrot