ANEXO 2: FICHA DE DATOS DEL DOCENTE FORTALECIDO CON EL PROGRAMA

Datos generales
REGIÓN
FECHA RECOJO DE
INFORMACIÓN
DRE
UNIDAD EJECUTORA
UGEL

CÓDIGO MODULAR
DONDE LABORA EL
DOCENTE

DIRECCIÓN PROVINCIA

DISTRITO CENTRO POBLADO

Primaria ( ) TIPO DE IIEE
NIVEL Secundaria ( ) (Polidocente, Unidocente,
multigrado, EIB)

Aula/s que tiene a su cargo

N° ALUMNOS
MATRICULADOS:…… N° DE ESTUDIANTES CON
…… NECESIDADES ESPECIALES:
GRADO/AÑO:
SECCIÓN: N° ESTUDIANTES ……….
AULA 1 1° ( ) 2° ( ) 3° ( )
……… CANTIDAD DE EXTRAEDAD:…………… ¿CUÁLES SON ESTAS
4° ( ) 5° ( ) 6° ( )
MUJERES… NECESIDADES?
CANTIDAD DE
HOMBRES…… …………………………….
N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS:…… NECESIDADES ESPECIALES:
GRADO/AÑO: …… ……….
SECCIÓN: N° ESTUDIANTES
AULA 2 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……… EXTRAEDAD:……………
4° ( ) 5° ( ) 6° ( ) MUJERES… NECESIDADES?
CANTIDAD DE
HOMBRES…… …………………………….
N° ALUMNOS N° DE ESTUDIANTES CON
MATRICULADOS:…… NECESIDADES ESPECIALES:
GRADO/AÑO: …… ……….
SECCIÓN: N° ESTUDIANTES
AULA 3 1° ( ) 2° ( ) 3° ( ) CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……… EXTRAEDAD:……………
4° ( ) 5° ( ) 6° ( ) MUJERES… NECESIDADES?
CANTIDAD DE
HOMBRES…… …………………………….

Datos Personales
DNI APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO NOMBRES
TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR
CORREO ELECTRÓNICO CORREO ELECTRÓNICO
(Personal) (PerúEduca)
ÚLTIMO CURSO EN
AÑO DEL ÚLTIMO CURSO
PERUEDUCA
Castellano…………..( )
Quechua…………….( )
Aymara………………( )
Ashaninka…………….( )
LENGUA MATERNA
Shipibo……… ……...( )
Awajun………….( )
Otra lengua nativa… ( )
Lengua extranjera…..( )
 Quechua…………… ( )
Aymara………………( )
Ashaninka…………….( )
Shipibo ……….……...( )
Sí ( )
¿Habla una segunda ¿Cuál es la segunda lengua Awajun………………..( )
lengua? No ( ) que habla? Castellano…………..( )
Otra lengua nativa….( )

Especificar:______________

Castellano…………..( )
Quechua…………….( )
Aymara………………( )
¿Cuál es la lengua que habla
¿Habla la lengua de sus Si ( ) Ashaninka…………….( )
la mayoría de sus
estudiantes? No ( ) Shipibo………………...( )
estudiantes?
Awajun………….( )
Otra lengua nativa… ( )
Lengua extranjera…..( )
Nombrado ( ) Escala I ( ) Escala II ( )
ESCALA MAGISTERIAL
Contratado ( ) Escala III ( ) Escala IV ( )
CONDICIÓN LABORAL (Solo si condición laboral
IEGECOM ( ) Escala V ( ) Escala VI ( )
es Nombrado)
IEGEMU ( ) Escala VII ( ) Escala VIII ( )

¿CUENTA CON Sí ( ) TIPO DE ESTUDIOS Superior universitaria ( )

ESTUDIOS No ( ) SUPERIORES Superior no universitaria ( )
SUPERIORES?
(Pasar a tiempo de experiencia)
Estudiante ( ) Egresado ( )
GRADO ACADÉMICO AÑO DE EGRESO
Bachiller ( ) Titulado ( )
MÁS ALTO (de estudios de pregrado)
Master ( ) Doctor ( )
CARRERA ESTUDIADA:
¿TIENE FORMACIÓN Sí ( )
(Solo si NO tiene
DOCENTE? NO ( )
formación docente)
ESPECIALIDAD Primaria ( ) Si es otro, Especificar:
(Solo SI tiene formación Secundaria ( )
docente) Otros ( )
Matemática ( ) Si es otro, Especificar:
ÁREA DE
Comunicación ( )
ESPECIALIZACIÓN
Comunicación en lengua originaria ( )
(Solo para nivel
Ciencia y tecnología ( )
secundaria)
Otro ( )

Tiempo de experiencia
TIEMPO DE EXPERIENCIA
Años....…..
COMO DOCENTE DE AULA Total Sector público Años....….. Sector Privado Años.……….
Meses…….
(Público o privado) Meses……. Meses………..

Sobre tecnología
¿Cuántas horas
¿Cuenta usted
Sí ( ) al día cuenta Cantidad de
¿Cuenta con conectividad? con tableta? Si ( )
No ( ) con horas: …… No ( )
conectividad?

¿Cuántos
¿Su tableta cuenta con plan de Sí ( ) estudiantes de
Cantidad de estudiantes….
datos? No ( ) su aula cuentan
con tabletas?
Especificar qué formación o cursos que haya llevado (Puede marcar más de una)
a. Alfabetización digital
b. Uso de la tableta en las experiencias de aprendizaje
¿CUENTA CON ALGUNA Sí ( )
c. Gestión de entornos virtuales para la evaluación formativa
FORMACÓN EN LAS TIC? NO ( )
d. Competencia digital
e. Herramientas tecnológicas para el monitoreo, seguimiento y retroalimentación
e. Otros (especificar:………………)
Acompañamiento pedagógico
¿HA RECIBIDO Si ( )
ACOMPAÑAMIENTO ¿CUÁNTO TIEMPO HA RECIBIDO
No ( ) Años………..
PEDAGÓGICO PRESENCIAL? ACOMPAÑAMIENTO?
(NO CONSIDERAR ESTE AÑO) Meses………..

¿HA RECIBIDO
ACOMPAÑAMIENTO ¿CUÁNTO TIEMPO HA RECIBIDO
Si ( ) Años………..
PEDAGÓGICO VIRTUAL? ACOMPAÑAMIENTO?
No ( ) (NO CONSIDERAR ESTE AÑO) Meses………..

Visitas y GIA de acompañamiento

SI LA RESPUESTA ES ¿FUERON SI LA ¿FUERON
¿RECIBIÓ VISITAS SÍ, ¿CUÁNTAS VIRTUALES Y/O ¿PARTICIPÓ RESPUESTA VIRTUALES Y/O
DE VISITAS DE PRESENCIALES? EN ALGÚN GIA ES SÍ, ¿EN PRESENCIALES
AÑO
ACOMPAÑAMIENTO ACOMPAÑAMIENTO (Puede marcar DURANTE EL CUÁNTOS GIA (Puede marcar
DURANTE EL AÑO? RECIBIÓ EN ESE más de una) AÑO? PARTICIPÓ EN más de una)
AÑO? ESE AÑO?
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2020 Sí ( ) No ( ) N° de visitas:………… Sí ( ) No ( )
Presencial ( ) …………… Presencial ( )
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2019 Sí ( ) No ( ) N° de visitas:………… Sí ( ) No ( )
Presencial ( ) …………… Presencial ( )
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2018 Sí ( ) No ( ) N° de visitas:………… Sí ( ) No ( )
Presencial ( ) …………… Presencial ( )
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2017 Sí ( ) No ( ) N° de visitas:………… Sí ( ) No ( )
Presencial ( ) …………… Presencial ( )
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2016 Sí ( ) No ( ) N° de visitas:………… Sí ( ) No ( )
Presencial ( ) …………… Presencial ( )
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2015 Sí ( ) No ( ) N° de visitas:………… Sí ( ) No ( )
Presencial ( ) …………… Presencial ( )
Virtual ( ) N° de GIA: Virtual ( )
2014 Sí ( ) No ( ) N° de visitas:………… Sí ( ) No ( )
Presencial ( ) …………… Presencial ( )