INFORME ESTADISTICO DEL MATRIMONIO

( Para uso Estadistico )

ESTE INFORME DEBE SER LLENADO POR EL REGISTRADOR CIVIL

DATOS DE LA INSCRIPCIÓN

Departamento : LIMA Provincia LIMA Distrito : BREÑA

Oficina de registro Civil :

( Uso del INEI )

Libro Nº. …………………………

Acta Nº …………………………………………………………….. Fecha de Inscripción:
Dia Mes Año

DATOS DEL HOMBRE

1. NOMBRES Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________________________

2. EDAD 3. RESIDENCIA HABITUAL 4. LUGAR DE NACIMIENTO 5. SABE LEER Y 6. NIVEL DE INSTRUCCIÓN
( USO DEL INEI ) SI ES PERUANO ( USO DEL INEI ) ESCRIBIR (Circule el numero que corresponde)

Departamento Departamento Ningun Nivel ………………………….. 0

SI………...… 1 Primaria Incomp. ...…………….… 1

Provincia Provincia Primaria Comp. …..…….…………. 2

AÑOS Secundaria Incom. .……………… 3
CUMPLIDOS Distrito Distrito NO…….….. 2 Secundaria Comp. ….…………… 4
No Univ. Incomp. …………………. 5
SI ES EXTRANJERO No Univ. Comp. ..………………….. 6
Pais Univ. Incomp. …..…………………… 7
……………………………..….. Univ. Comp. .…………………………. 8
( Especifique )
7. OCUPACION 8. ESTADO CIVIL ANTERIOR 9. NUMERO DE UNIONES
( Profesor, Ingeniero, Sastre CONYUGALES ANTERIORES
Chofer, etc ) Conviviente ………………
…………….. 1 1 Separado ………...…
------- 4 4
Ninguna ………….... 0 Dos ……….…….… 2
Viudo …………………….
…………….. 2 2 Soltero …………
……… 5 5
Especifique Divorciado ……………….
……………. 3 3 Una ………………..….. 1 Tres o mas ……. 3

DATOS DE LA MUJER

10. NOMBRES Y APELLIDOS : _________________________________________________________________________________________

11. EDAD 12. RESIDENCIA HABITUAL 13. LUGAR DE NACIMIENTO 14. SABE LEER Y 15. NIVEL DE INSTRUCCIÓN
( USO DEL INEI ) SI ES PERUANO ( USO DEL INEI ) ESCRIBIR (Circule el numero que corresponde)

Departamento Departamento Ningun Nivel ………………………….. 0

SI………...… 1 Primaria Incomp. ...…………….… 1

Provincia Provincia Primaria Comp. …..…….…………. 2

AÑOS Secundaria Incom. .……………… 3
CUMPLIDOS Distrito Distrito NO…….….. 2 Secundaria Comp. ….…………… 4
No Univ. Incomp. …………………. 5
SI ES EXTRANJERO No Univ. Comp. ..………………….. 6
Pais Univ. Incomp. …..…………………… 7
……………………………..….. Univ. Comp. .…………………………. 8
( Especifique )
16. OCUPACION 17. ESTADO CIVIL ANTERIOR 18. NUMERO DE UNIONES
(Profesora, Cosmetòloga, CONYUGALES ANTERIORES
Ama de Casa , etc.) Conviviente ………………
…………… 1 1 Separado ………….. 4
Ninguna ………….... 0 Dos ……….…….. 2
Viudo …………………….
………….. 2 2 soltera ……………..
………….. 55

Especifique Una …………………… 1 Tres o mas …… 3

Divorciado ……………….
………….. 3 3

DATOS DEL MATRIMONIO

19. TIPO DE 20. TIEMPO DE CONVIVENCIA DE LOS 21. HIJOS DE LA PAREJA
MATRIMONIO CONTRAYENTES

Ordinario ………..…… 1 Se Inicia …………………..….. 11 Sin Hijos ………………….……………

1 1

Masivo…………………. 2 Meses ………………….……… 2 Con Hijos …………………….………...

2 2

( Indique la Cantidad )
Años …………………………… 3

IMPORTANTE PARA LOS REGISTRADORES CIVILES : Remita los Informes estadisticos diligenciados (llenados) mensualmente, a la Oficina Regional
de Estadistica e Informatica de su Departamento