CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL

ÁMBITO RURAL
MODULO I: INFORMACIÓN DEL CENTRO POBLADO
(De preferencia aplicar al dirigente del CCPP las preguntas que correspondan)
A. UBICACIÓN GEOGRÁFICA 100 EN ESTE CENTRO POBLADO… NÚMERO TOTAL
DEPARTAMENTO ¿Cuántas viviendas en total existen?........................................................1
PROVINCIA
¿Cuántas viviendas habitadas existen?................ …………. …… 2
DISTRITO
¿Cuál es la población total?......................................................................3
CENTRO POBLADO -
CCPP
101 ¿CUÁL ES LA LENGUA QUE PREDOMINA EN EL CENTRO POBLADO (1°L)?
Concentrado……… ……… 1 Disperso..................3
...Y ¿CUÁL ES LA SEGUNDA LENGUA(2°L)?
PATRÓN CCPP
Semidisperso....................2 Lengua que hablan 1° L 2° L
DD PP dd
CÓDIGO CENTRO POBLADO CCPP Castellano…… … … … … … … … … … … ……… 1 1
… … … . … … … … … … ….
Quechua……… … … … … 2 2

(Si el centro poblado no tiene código, anote el nombre y código del centro poblado … … … … … … … … … … ………
Shipibo conibo… … … … … … … … … … …. 3 3
más cercano que si tenga código de centro poblado).
Aymara…… … … … … … 4 4
… … … … … … … … … … ………
Awajun…… … … … … … … … … … … … …. 5 5
B. GEOREFERENCIACIÓN DEL CENTRO POBLADO … … … …
Ashaninka 6 6
ZONA UTM EN WGS84 …
Otro (especif… … … … … … … … … … ……… 7 7
COORDENADAS ALTITUD (msnm)

Este:
Norte: 102 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES SERVICIOS TIENEN EN EL CENTRO POBLADO?
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem) SI NO

C. IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADOR Y SUPERVISOR a. Energía eléctrica………… ……… …… …… ……… …… …… …… …… …… ……… ……… 1 2
CARGO

NOMBRES Y 1 2
DNI Fecha b. Internet……… …… ……… ……… …… …… ……… …… …… …… …… …… ……… ………
Supervis Entrevist

APELLIDOS Si No Número dd mm aaaa c. Servicio de Telefonía Celular……… ……… …… …… …… …… …… ……… ……… 1 2

1 2
ador

d. Servicio de telecable……… ……… ……….. …… …… …… …… …… ……… ………

1 2
e. Teléfono Fijo y/o Comunitario………… …… …… …… …… …… ……… ……… 1 2

1 2
or

103 ¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES ESTABLECIMIENTOS/ CENTROS EDUCATIVOS

D. INFORMACIÓN DE LAS PERSONAS ENTREVISTADAS
TIENEN EN EL CENTRO POBLADO Y CUENTA CON SERVICIOS DE SANEAMIENTO?
Anotar el nombre y apellidos de las personas entrevistadas.
(Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem)
A.
Nombre y Apellidos DNI Cargo Tiene el servicio de:
Teléfono ¿Tiene?
(código)
Si No Número
1 2 B2. ¿Está C2. ¿Está
1 2 Establecimiento de Salud B1. C1.
¿Tiene? funciona funciona
/Institución Agua? Baños?
Educativa ndo? ndo?
1 2
1 2

CARGO:Dirigente de centro poblado= 1; Presidente del Prestador del S N S N S N S N S N

servicio de AyS=2; Otro miembro del Prestador del Servicio de AyS=3; I O I O I O I O I O
Operador del sistema=4; Otro (especifique)...............................=5 a. Establecimiento de Salud (IPRESS)…… 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Si es administrado por una OC/JASS pasar a la pregunta 100 b. IE Inicial/PRONOEI………. …… …………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Si marcaE1,E2 o E3 adjuntar documentos. Si c. IE Primaria………… ……… ……… …… …………. 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
E. ESCENARIO DE REGISTRO marcó E3, completar información a,b,c,d d. IE Secundaria………. ……… …… ………….
E1. Nota: en caso que tenga el servicio de agua y/o 1baños,
2 indagar
1 2 en 1cada2EE SS/1IE, SI2ESTOS
1 se 2
El CCPP no cuenta con viviendas Fin entrevista
encuentra funcionando adecuadamente.
E2. No es posible determinar la ubicación Fin entrevista
E3. Centro poblado donde el servicio de agua 104 ¿EN ESTE CENTRO POBLADO SE ENCUENTRA LA MUNICIPALIDAD
a) Total de viviendas en el Centro Poblado PROVINCIAL/DISTRITAL?
b) Total de población en el Centro poblado Si …… …… ……… ……… …… …… ……… …… …… …… …… 1 Pase a 105
c) N° de viviendas con conexión de agua
No................................................................................................2
ad
d )
m in is tr a d a p o r la E P S
E4. N° d e p o b la c ió n c o n abastec. Fin entrevista
del sistema de agua
Centro poblado con viviendas particulares

104a. VIA DE ACCESO DEL CENTRO POBLADO A LA CAPITAL DEL DISTRITO

A. ANOTE EL NOMBRE DEL CENTRO POBLADO DONDE SE ENCUENTRE LA B. Distancia
C. Vía de acceso más usado D. Medio de transporte más E. Tiempo F. Código
MUNICIPALIDAD PROVINCIAL/DISTRITAL (KM) (Código) usado(Código)
Total Hora Min
1 2
Solo para aquellos centros poblados que obligatoriamente usen más de un "Medio" de transporte 1 2
Vía: Trocha=1, Camino de herradura=2, Camino carrozable=3, Carretera afirmada=4, Carretera asfaltada=5, Vía fluvial/lacustre=6, Vía férrea=7, Otro=8
Medio: Transporte público=1, Camión=2, Auto=3, Mototaxi=4, Tren=5, Bote/lancha=6, Moto=7, Bicicleta=8, Acémila=9, A pie=10, Otro=11
 105 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON SISTEMA (AS) DE AGUA 105b. ¿EL SISTEMA ABASTECE A OTROS CENTROS POBLADOS?
(Ver cartilla) Si…………
… … … … … …………………………
… … … … …….. …………. 1
105a. ¿CUÁNTOS TIENE? … … …
Si…… …… …… 1 …
No………… …………. 2
Pase a 106 … … … … … …………………………
No2
… … … … … ……..
… …

Si en 105a. Respondió que tiene 2 o más sistemas de agua, por cada sistema deberá llenar columnas: (A) y (B) (Ver Cartilla) Pase a
Si en 105b. Respondió que el sistema de agua abastece a otros centros poblados, por cada uno de ellos deberá registrar en las columnas de (A) 107
hasta (I).
Nombre de Fuente Nombre del Código del CCPP Total de Total de Total de Total de N° de población
105c. Nombre del CCPP
principal /Captación Prestador (D) Viviendas en Viviendas población Viviendas con con acceso al
( C ) DD PP dd CCPP
(A) (B) el CCPP habitadas en en el CCPP Conexión servicio (I)

106 ¿CÓMO SE ABASTECEN DE AGUA EN EL CENTRO POBLADO? 114b

PERCEPCIÓN DE LAS CONDUCTAS SANITARIAS EN LAS VIVIENDAS
Centro poblado vecino 1 Río, Acequia, Quebrada, Canal…… 5
Manantial … … … 2 Lago / laguna 6
… … …
Pozo ………………………… 3 Agua de lluvia 7 Condiciones de uso de Eliminación
N° de Uso de los sistemas de Higiene corporal en los
Camión, cisterna o similar 4 Otro (especifique) 8 agua dentro de la de residuos
Vivienda eliminación de excretas miembros de la familia
vivienda sólidos

107 ¿EL CENTRO POBLADO CUENTA CON UN SISTEMA DE DISPOSICIÓN 1

SANITARIA DE EXCRETAS Y/O UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO /UBS? 2
Si…… …… …… …… …… …… 1 No …… …… …… ……… …… 2 3
Pase 108 4
107a. ¿DÓNDE REALIZA LA DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? (Respuesta múltiple) 5
Pozo ciego...............................1 6
PASE A MODULO II
Campo abierto........................2
7
108 ¿QUÉ TIPO DE SISTEMA DE DISPOSICIÓN DE EXCRETAS TIENEN LAS 8
FAMILIAS EN ESTE CENTRO POBLADO? 9
Número de
USO
Ver cartilla (Respuesta múltiple) vivien 10
das
Sistema de alcantarillado con PTAR...............1 1 2 3 Personal

Sistema de alcantarillado sin PTAR................2 1 2 3 de EESS.

UBS -Tanque septico mejorado……………
UBS - Compostera de doble cámara...............5
UBS - Compostaje continuo...........................6
UBS - Hoyo seco ventilado.............................7
Otro (especifique)
4 1 2 3 115 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SAN. BRINDA ASISTENCIA TECNICA A LAS FAMILIAS PARA EL
1 2 3 MANTENIMIENTO DE SUS BAÑOS/UBS?
1 2 3 Si................................................................................................ 1
1 2 3 No............................................................................................... 2
8 1 2 3 No hay prestador de Servicios de Saneamiento..........................3

110
Calificación: Poco/Nada(<40%) = 1;Algo(Entre 40% y 70%) = 2 y Mucho(>70%)= 3 MÓDULO II: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
¿LAS FAMILIAS QUE HABITAN EN LAS VIVIENDAS, PAGAN POR EL

111 SI RESPUESTA DE LA RESPONDA LA PREGUNTA:

SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? NO FIN DE ENTREVISTA
PREGUNTA 105 ES: 329 HASTA 332
Si…… …… …… …… 1 No ……… …… …… 2 Pase a 112
SI
EN EL CENTRO POBLADO,
CONTINÚE LA ENTREVISTA
A. CUANTAS FAMILIAS PAGAN POR EL SERVICIO
B. CUÁL ES EL MONTO MENSUAL POR FAMILIA? (De preferencia aplicar al Presidente del Prestador de Servicio de AyS)
201 ¿CUÁL ES LA ENTIDAD ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO (AOM) DE LOS
112 ¿EN QUE AÑO SE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL SERVICIOS DE AyS EN EL CENTRO POBLADO?

SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS?

Organizac. Comunal prestadora Municipalidad 4 Pase a Módulo IIA
AÑO No sabe/no recuerda...............8 de servicios de A&S….. 1 Pase a 206A1,

Operador especializado.................2 Organizac.Com.dedicada 214, 215 y

5
Pase a
varios temas 216
112a. ¿CUÁNTO COSTÓ APROXIMADAMENTE LA OBRA? Empresa Prestadora(Municipal, 3 203 Persona natural o autoridad 6
pal,privado, etc) Instituc/Operad.privada 7

S/ No sabe………

… 8 202 ¿QUÉ TIPO DE ORGANIZACIÓN COMUNAL ES EL ENCARGADO DE LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y

MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AyS?
…
…
113
¿QUIÉN CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRAESTRUCTURA DEL
SISTEMA DE DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS? Junta Administradora de Servicios de Saneamiento (JASS)…. 1
Gobierno Regional…. ONG…… Asociación de Usuarios ……………. 2
Mun. Provincial…………
MVCS (P Junta Administradora de Agua Potable (JAAP)…………. … … 3
Mun. Distrital …… 1 … … … … 5 … …
… No sabe… … … … Comité de agua……… ……… ……… …… …… ……… …… …… … … 4
FONCODES …… 2 … …
Otro (E N Otro (Especificar)............................................................................................. 5
… … … 7
… SR … … …
… ,P …
114
… 3
¿EN QUE AÑO SE REALIZÓ LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AM 203 A. ¿CUÁL ES EL NOMBRE
Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE ELIMINACIÓN DE EXCRETAS? DEL PRESTADOR DEL …………………………………………………………………………………….
SERVICIO?
AÑO No sabe....................................................................8 MES AÑO

Ninguna.....................9 Pase 1114b B. ¿CUÁL ES EL MES Y AÑO DE LA ÚLTIMA ELECCIÓN?

204 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO ESTÁ INSCRITO EN ALGÚN ORGANISMO?

114a. APROXIMADAMENTE ¿CUÁNTO COSTÓ EL FINANCIAMIENTO DEL
MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE
DISPOSICIÓN DE EXCRETAS? Si…… ……… …… …… 1 205. ¿A CUÁL? (Respuestas múltiples)
En trámite…... …. 2 Municipalidad………… 1
SUNARP……… …………. 2
No sabe……. 8 No…………….. 3 Pase a 206
2 INFORMACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL CONSEJO DIRECTIVO Y OTROS DE LA ADMINISTRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO
0
6
A. El prestador del servicio de AyS tiene (leer cargo): C. D. Nivel Educativo
F. ¿Qué tipo de incentivo
Sexo

Teléfono
recibe?

Correo Electrónico
1 1 Primaria E.
Hombr incompleta. ¿Recib
e e
2 2 Primaria completa B. ¿Participa algún
en las incentiv 1 Pago (S/.)
Mujer 3 Secundaria
actividades o por el 2 Exoneración de pago del
(Si la respuesta es "SI", circule el código incompleta.
correspondiente) 4 Secundaria completa de la Junta cargo/
Directiva
5 Superior servici servicio
6 No sabe o? 99 Otro (especifique)

D NOMBRES TIE H M N Corre Có S N S N Có

N NE º o dig I O I O dig
I
o o
A Presidente 1 2 1 2 1 2 1 2
1
A Tesorero 1 2 1 2 1 2 1 2
2
A Secretario 1 2 1 2 1 2 1 2
3
A Fiscal 1 2 1 2 1 2 1 2
4
A Vocal (1) 1 2 1 2 1 2 1 2
5
A Vocal (2) 1 2 1 2 1 2 1 2
6
A Operador / 1 2 1 2 1 2 1 2
7 gasfitero
A Promotor de salud 1 2 1 2 1 2 1 2
8
A Otro (especifique ) 1 2 1 2 1 2 1 2
9
2 EL OPERADOR O GASFITERO ¿RECIBE ALGÚN TIPO DE Pa 21 CON RELACIÓN A LAS ACTIVIDADES DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO
NO
0 se 0
6 a
a.
INCENTIVO/ PAGO? 2
SI ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SE REUNEN EL CONSEJO DIRECTIVO Y LOS ASOCIADOS?:
0
7
Conse
TIE jo Asociad
Directi
vo
MP os
O
a. N° de operadores/gasfiteros encargados Operador/Gasfite Semanalmente…………………………………………. 1 1
ro ………………………………
de la AOM del sistema…… …… …… ………
…………. Cada 15 días………………. 2 2
……………………………………………………………
b. Frecuencia con que recibe el incentivo/pago…
Una vez al mes…………………………………………….. 3 3
c. Monto promedio que recibe según ………………………….
frecuencia………
Cada 2 meses ………………………………………………. 4 4
…………………………
Anote el código de la frecuencia en el recuadro : Diario=1; Semanal=2, Cada 3 meses ………………………………………………. 5 5
…………………………
Quincenal=3,Mensual=4, Cada 3 meses=5, Cada 6 meses=6 y Anual=7 Cada 4 meses ………………………………………………. 6 6
…………………………
2 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. TIENE LOS SIGUIENTES DOCUMEN- Cada 6 meses ………………………………………………. 7 7
0 …………………………
7
TOS DE GESTION?.Leer la lista y marque una respuesta para cada ítem. 1 vez al año …………………………………………………….…....………. 8 8
…………
Verificar documentos. Sólo para emergencias…………………………………. 9 9
………………………….
DOCUMENTOS Ti Actualiza Nunca………………………………………………………………………………… 10 1
e do …… 0
n
e
S N S N Otro (Especificar) 99 9
I O I O 9
a. Estatutos de la 1 2 1 2 21 ¿QUÉ PORCENTAJE DE ASOCIADOS ASISTEN A LAS REUNIONES?
Organización/JASS………………… 1
b. Padrón de ASOCIADOS…… …… …… ……… 1 2 1 2 Menos del 25%.................. ……… …… ………………. … 1
…… ……………………….. …
c. Libro de control de recaudos………… 1 2 1 2 Entre 25% y menos del 50%................ ………………. … 2
……… …… ………………………… …
d. Recibos de ingresos y egresos……… ……… 1 2 1 2 Entre 50% y menos de 75%................. ………………. 3
…… …………………………………
e. Libro de Actas de la Asamblea……… 1 2 1 2 De 75% y más ......…………… ……… …… ………………. 4
……… …… …………………………………
f Registro de cloro residual………… …… ……… 1 2 1 2 21 ¿QUIÉN (ES) REALIZAN LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO EN
…… 2 LA
g. Cuaderno de inventario de herramientas 1 2 1 2 INFRAESTRUCTURA DEL SISTEMA? (Respuestas múltiples)

h. Manual de Operación y Mantenimiento. 1 2 1 2 Consejo Directivo…………… ……… …… …… ……… …… …… …… … 1

………. …… …
i. Plan Operativo Anual……… …… …… ……… 1 2 1 2 Operador………… …… ……… ……… …… …… ……… …… …… …… … 2
…… …… …
j. Informe económico anual (rendicion de cuentas) 1 2 1 2 Población / ASOCIADOS…………… …… …… ……… …… …… …… … 3
…… …
k. Posee cuenta bancaría…………… …… ……… 1 2 1 2 Personal contratado………………… …… …… ……… …… …… …… … 4
…… …… …
l. Libro de ingresos y egresos…………… 1 2 1 2 No realizan……………………. ……… …… …… ……… …… …… …… … 5
……… …… …… …
m. Otro 1 2 1 2 Otro(Especifique)………………………………………………………………………… 6

2 ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE INGRESOS EN EL AÑO ANTERIOR? 21 ¿CUÁNTOS ASOCIADOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN
0 3
7
a.
S/. DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN.? (Verifique el padrón de Asociados)
No sabe........................8 N° de
ASOCIADOS
2 ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL DE EGRESOS DEL AÑO ANTERIOR EN AOM?
0
7
b
.
Gasto anual 21 ¿EL PRESTADOR DE SERVICIO DE SANEAMIENTO COBRA LA CUOTA FAMILIAR POR EL
4
a. Administración……………… …… …… ……… …… S/ SERVICIO DEL AGUA?
……
b. Operación……………… …… …… …… ……… …… Si…………………………………………………….. 1 Pase a 215
S/
……
c. Mantenimiento……… …… …… …… ……… …… S/ No...................................................................2
……
d. Servicios ambientales………………….. ……… …… S/
……
e. S/ 21 ¿CUÁL ES LA RAZÓN / MOTIVO?
Otros…………………………………………………………………… 4a
Falta de capacitación……… ……… …… …… ……… …… …… …… ……
… .
……
f. No sabe…… …… …… …… …… …… ……… … 8 1
…… … Falta de voluntad de pago de las familias del centro
poblado…………………
2 ¿CUENTA CON FONDOS DISPONIBLES? (en efectivo y/o cuenta bancaria) 2
0 Por indisposición el prestador para cobrar el servicio………………..
7 ……
c.
Por falta de capacidad de pago………………………… …… …… …… ……
Si…… …… …… 1 207d. ¿CUÁL ES EL MONTO TOTAL? S/ 3
……
No......................2 4
Otro (Especificar)………………………………………………………………………….

2 ¿TIENEN UN REGLAMENTO PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO Y SE APLICA? 5

0
7
d
.
Sí, y se aplica …………………… ……………… … … … … 1 21 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA
…… … … … … 5
…
Sí pero no se aplica…………………. …… ……… … … … … 2 FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA?
…… … … … …
…
No……………. …………… …… …… …… ……… … … … … 3 Mensual…...… …… ……… 1 Semestral……… …… … 3
…… … … … … …… …
…
2 ¿LOS COSTOS DE ADM.,O&M DE LOS SERVICIOS DE Trimestral……… …… ……… 2 Anual……… …… …… … 4
0 SANEAMIENTO …… …
7
e.
SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR? Otro……………………………… 5
………
Si ……………………………………. 1 No 2
……………………………………
2 ¿TIENEN HERRAMIENTAS, MATERIALES Y EQUIPO SUFICIENTE PARA 21 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO POR CADA ASOCIADO?
0 6
8
(A.O.M.) DE LOS SERVICIOS DE AyS? S N S/
I O
1 2

Administración..........................................................................

Operación y mantenimiento..................................................... 1 2
 2 ¿CUÁNTOS ASOCIADOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS 22 ¿EXISTE(N) OTRAS INSTITUCIÓN(ES) QUE BRINDAN APOYO GES DEL CONSEJO
1 9 A LA TIÓ
EN EL PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
7 N
DIRECTIVO? (Respuestas múltiples)
N° de 5
asociados EPS… …… ……
6
morosos …… ……
7
MVCS……… …… …… ……… ……… 1 Municipalidad ……
EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS ASOCIADOS?
8
2 Provi DRVCS……… …… …… ……… ……… 2Ninguna………… ncial
1
…… …….
8 N° de cuotas
MINSA…………… …… ……… ……… 3Otro (Especificar) ……
23 …… B.¿Qué institución capa
0 …… ONG.........................................4 (es) los en los citó
¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA? ……
LOS MIEMBROS DEL PRESTADOR DE últimos 2 años? (Res
…… p
Múltipl
… e)
2
1 A. Fu
9 SERVICIO DE SANEAMIENTO…..
er
on
capacita do
s
SI en
:
Si1 N° de f. Gasfitería…………………………………………….. 1 NO 2 ALA/ANA………………. 7
No2
No… …… …… …… …… …… …… …… ……… …… …… …… ASOCIADOS
……… 1 a.Conservación de cuencas…………………….
Manejo Administrativo………………………… 1 1 2 2 Ninguna………………….. 8
…… Gestión de Riesgos: ………………………………..… 1 2 Otro 9
Otro: 1 2
Sí, se le corta temporalmente el servicio…………… …… …… ……… 2 b. Mantenimiento del sistema de agua 1 2 MVCS……………………… 1
221 ……
¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑO, RESPECTO AL AÑO ANTERIOR? …
Sí,
Sí, la
seclausura definitiva de la conexión……………… …… No3
incrementó……… …… ……… 3 231 c.¿ELElaborac. del plan
PRESTADOR de trabajoDE
DE SERVICIOS para la PROMUEVE ACCIONES DE PROTECCIÓN
SAN. DRVCS……………………
DE LA ZONA 2
……
Sí, se recortó.……… … CERCANA O SOBRE LA FUENTE Y/O CAPTACIÓN DEL SISTEMA?
Sí, cobros adicionales / multas………… ……… …… …… …… ……… 4 gestión, O&M del servicio de agua………….. 1 2 Municipalidad………… 3
…… Pase a 223 d. Operación (Limpieza,
Si1 desinfección y No2 ……
5 4
Pase a la Pregunta 233
222 Sí,
¿ENotro
QUE MONTO VARIÓ EN EL ÚLTIMO AÑO? MINSA…………………..
(especi cloraciónPREVENTIVAS
del SA) ONG…………………….. 5
¿QUÉ ACCIONES Y CORRECTIVAS REALIZARON EN1 EL ÚLTIMO
2
fique)
AÑO PARA PROTEGER LA FUENTE DE AGUA Y SU ENTORNO?
2 S/
¿EXISTEN ASOCIADOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS? e. Educación
Cercado de lassanitaria………………………………
estructuras1 1 2 EPS………….……………. 6
2223 ¿CÓMO SE DETERMINA LA CUOTA FAMILIAR? Promoción del no uso de plaguicidas en la zona cercana o
0Taller de c Propuesta Por impos No sabe/ sobre la fuente de agua2
Otro Promoción de no descargas de aguas residuales3
Reforestación4
¿QUÉ AMENAZAS SE IDENTIFICAN EN LOS SISTEMAS DE SS Y ¿CUÁL ES

… 1
… LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA? Amenazas Ocurrencia
… Geofísicos, geológicos e hidrometeo- rológicos
224 ¿SEGÚN SU POA A CUÁNTO
… ASCIENDE
2 EL PRESUPUESTO DE AOM DEL
SISTEMA DE SERVICIO DE SANEAMIENTOS PARA ESTE AÑO? SI NO B M A
……
S/ No sabe8
DOR DE SERVICIOS DE SS CUENTA CON INGRESOS
PARA LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA (NUEVAS CONEXIONES, MULTAS, MORAS, CUOTAS EXTRAORDINARIAS, ETC.)

uota familiar/POA - Votación……………………….... 1

………………
Si1 225a. ¿CUÁL ES EL MONTO RECAUDADO EN EL
No2 de ÚLTIMO AÑO FISCAL?
ción………...………….. 2
Consejo ………………
Di S/
ición…… …………………………… … 3
…… ……… …
no ……………………………… … 4
precisa… ……. …
…
5

(especificar)

Cada 3 meses3 Otro6 n. Erosión por actividades mineras……. 1 2 1 2 3

(especificar) a. Actividad sísmica frecuente………….…. 1 2 2 1 2 3
o. en canteras……………………… 1 1 2 3
228 EL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SAN. ¿RECIBE APOYO DE LA b. Actividad volcánica y tsunami…………………. 1 2 1 2 3
MUNIC. DISTRITAL PARA ALGUNA DE LAS ACTIVIDADES? SI Otras amenazas.
NO c. Amenaza por inundación……………….… 1 2 2 1 2 3
Da asistencia técnica sobre operación, p.Delincuencia y vandalismo………… 1 1 2 3
1 d. Deslizamientos, derrumbes
rehabilitación y mantenimiento del sistema……………………… 2 Ocurrencia; B=Baja, M= Media y A=Alta
Capacita1 234 o caída de bloques………………… 1 2 L 1 2 3
¿ALGUNA ENTIDAD CONTRIBUYE CON EL
………………….. AMIE
2 1 2 1 2 3
2 FINANCI torrenciales
e.Lluvias COSTOS DE yO&M DE LOS ……
ventarrones SERVICIOS NTO
c. Provee cloro…………………………… 1 1 2 1 2 3
f. Sequías………… DE
……SANEAM
………………….. IENTO nta
………….
g. Heladas y granizadas…………………………… 1 2 1 2 3
…………
h. Escasez hídrica en los manantes……….. 1 2 1 2 3

226 ¿LA MUNICIPALIDAD SUPERVISA LA GESTIÓN DEL PRESTADOR DE i. Huaycos……………… ……… ……… …………… 1 2 1 2 3
…………
SERVICIOS DE SANEAMIENTO? Antrópicos

Si…… …… …… …… …… 1 No………… …… 2 Pase a 229 j. Contaminación ambiental…………… 1 2 1 2 3

227 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO SUPERVISA? k. Contaminación por agroquímicos… 1 2 1 2 3

Cada mes…………………… …… 1 Cada 4 meses……………………. 4 l. Incendios forestales…………… 1 2 1 2 3
Cada 2 meses……… …… …… 2 Cada 6 meses……………………. 5 m. Deforestación excesiva…………… 1 2 1 2 3

d. Da mantenimiento al 1 2 S N ap
sistema……………………………………….. i o ort
e
e. Amplia o rehabilita el 1 2 a. Municipalidad Distrital 1 1
sistema………………………………………..
f. Subsidia cuotas familiares……… …… 1 2 b. Municipalidad Provincial 1 2
………………………………
g. Controla la calidad del agua (continuidad b. Organismo No Gubernamental 1 2
1 2
del servicio, cloración y cantidad adecuada) c. Gobierno Regional 1 2
………………………
h. Otro (Especifique) 1 d. Otro (Especifique) 1 2
MODULO III : DEL SISTEMA DE AGUA Y CALIDAD DEL SERVICIO 3 SOBRE EL SISTEMA DE AGUA, ¿CUÁNTA(S)?
1
Viviendas habitadas con conexión hay?.............................................
A. SISTEMA DE AGUA 0
Código SNIP/ Código Nombre Viviendas no habitadas con conexión hay?........................................
30 Unificado: de
1 proyect Población atendida con conexión hay...............................................
o:
Viviendas son abastecidas por pileta pública?....................................
30 EL SERVICIO DE AGUA ES CONTINUO: 24 HORAS DEL DIA DURANTE TODO EL AÑO?
2 3 ¿LAS VIVIENDAS CUENTAN CON MICROMEDICIÓN?
30 2 % F L Q A T E 1
S … … 1 S a. A I U B E Si…………… …… 1 Cuantas viviendas cuentan con micromedición?:
D M A E A C E 1
i … … I E I S S L
… S M
… T A No.....................2 Pase a 313
E 312
N … … 2 ¿SE UTILIZA LA MICROMEDICIÓN/MEDIDORES DE AGUA PARA EL CÁLCULO DE LA CUOTA FAMILIAR?
o … …
…
30 ¿CUÁNTAS HORAS Y DIAS A LA SEMANA TIENE SERVICIO DE Si…………… …… 1 312a.¿CUÁL ES EL COSTO POR m3 (soles) S/.
2 AGUA? No...................2
b.
B. LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL SISTEMA Y CLORACION DEL AGUA
C. D. % fam.
A. B. 313 ¿REALIZAN LA LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL SISTEMA DE AGUA CON CLORO?
Día que
É Horas
sa abastec Si………………… 1 313a. ¿QUÉ CANTIDAD UTILIZA? Kilogramo 1
p al día e el
la s
o siste
Litros 2
se ma
ca
ma
na No… ………… 2 Pase a 315

¿En época de estiaje? 1 31 ¿QUÉ COMPONENTES DEL SISTEMA DESINFECTA AL MISMO TIEMPO?
………… 4
¿En época de lluvia? 2 Ent Ent
Una re re Entr Entre
…………… Otro
Compon ve 1 3 e5a 7y
Si 302 es Si y 302a es 100% pasar a la pregunta 306 Especificar
ente z 6 12
y y
¿Pue al mese mese
30 ¿PORQUE EL SERVICIO DE AGUA NO ES de 2 4 s s
4a CONTINUO? Resolv m
erlo? m m
(4) (5)
es e e
S N S N
I O I O (1) s s
¿Por rendimiento de fuente? … … 1 1 2 1 2 e e
…………… … … s s
… (2 (3
¿Por ampliación del sistema? … … 2 1 2 1 2 ) )
…............. … … Captación 1 2 3 4 5
…
Línea de conducción/impulsión 1 2 3 4 5
¿Por infraestructura deteriorada? … 3 1 2 1 2
………………… … CRP 6 y CRP7 1 2 3 4 5
¿Por infraestructura … 4 1 2 1 2 Reservorio 1 2 3 4 5
inconclusa?.................... …
Red de distribución 1 2 3 4 5
¿Por accesorios malogrados? … … 5 1 2 1 2
315 ¿TIENE SISTEMA DE CLORACIÓN?
Si.........................................................................................1
307 ¿QUIÉN FUE EL (ÚLTIMO) QUE CONSTRUYÓ LA OBRA DE INFRA-
ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE AGUA? No.........................................................................................2
315 ¿SE REALIZA LA CLORACIÓN DEL AGUA?
Mun. Distrital……… …… …… 1 ONG……… …… …… ……… 5
…… a
Si……………………………………………………………………………………..1 Pase a 317
Gobierno Regional……… …… 2 No sabe………… …… ……… 7
…… No.........................................................................................2
FONCODES…… …… …… …… 3 MVCS (PNSR, PROCOES….) 8 316 ¿POR QUE NO CLORA?. (Respuestas espontáneas)

Mun. Provincial…… …… …… 4 Otro (Especifique) 9 Por el sabor desagradable.........................................................................1

307a. ¿ CUÁL FUE EL MONTO DE FINANCIAMIENTO DE LA OBRA?
El agua clorada causa enfermedad............................................................2
Falta dinero/no alcanza el dinero…............................................................3
S/
No sabe/no recuerda8 Desconoce el uso del cloro…......................................................................4
308 ¿CUANDO FUE LA ÚLTIMA INTERVENCIÓN EN MEJORAMIENTO, AMPLIACIÓN
Y/O REHABILITACIÓN DEL SISTEMA DE AGUA? Provoca enfermedad a nuestros animales.................................................5

Los cultivos se malogran............................................................................6

Año No sabe8 Pase a
Ninguna9 309 No tiene cloro….........................................................................................7

Otro 8
308b. ¿ CUAL ES EL MONTO DE FINANCIAMIENTO PARA AMPLIACIÓN Y/O
REHABILITACIÓN? (especifique) Si circuló del 1 al 8 PASE A 326
No sabe/no recuerda8
S/ Porque el equipo está deteriorado…………………….. …………….. 9
Porque el equipo está inoperativo …………………….. 10
(describa porque el equipo esta inoperativo)
309 ¿CADA CUANTO TIEMPO HACEN EL MANTENIMIENTO DEL SISTEMA?
Una vez Cada 3cada 4 2 veces al Nunca Otro
Componenteal mes mesesmesesaño Especificar
( ( (3 ( (5 (6)
1 2 ) 4 ) (Si circuló el código 9 deberá continuar con la pregunta 317)
Captación ) ) )
317 ¿CÚAL ES EL SISTEMA DE CLORACIÓN QUE UTILIZAN?
1 2 3 4 5 6
Hipoclorador por difusión………… …… …… ……………… …… …… …… 1
Línea de conducción/ impulsión ……………………
1 2 3 4 5 6
Clorador por goteo o flujo constante………………………… …… …… …… 2
CRP 6 y CRP7 ……………………
1 2 3 4 5 6
Reservorio Red de distribución Clorador por embalse ……………… …… …… ……………… …… …… …… 3
1 2 3 4 5 6 ……………………

1 2 3 4 5 6 Clorinador automático…… ……… …… …… ……………… …… …… …… 4

3 ¿DÓNDE SE ENCUENTRA UBICADO EL SISTEMA DE CLORACIÓN? 317a ¿CON QUÉ FRECUENCIA SE REALIZA LA CALIBRACIÓN DEL SISTEMA DE CLORACIÓN?
1
Captación.............................................................................................1 Diario1 Mensual………… …… …… …… Semestral8
8
Reservorio............................................................................................ 2 Semanal…………. …… ……… 2 Bimestral …… …… 6 Anual.............................9
………
Salida de la planta de tratamiento........................................................3
Quincenal……… …… ……… 3 Trimestral …… 7 No calibra......................10
Caseta de bombeo/equipo de bombeo.................................................4 323 ¿QUÉ DISTANCIA TIENEN QUE RECORRER... Y CUÁNTO TIEMPO NECESITA
Otro 5 PARA OBTENER EL CLORO PARA SU CENTRO POBLADO?

(especifi
que)
A. B. TIEMPO
3 ¿CUAL ES LA PRESENTACIÓN... Y CONCENTRACIÓN DEL CLORO?
DISTANCIA
1 K Minutos………… 1
9 m Horas………………
2
A. Presentación del B. Concentración s
cloro Otros3
Solución líquida…....................1 Cloro al 65%............................. ¿SE MIDE EL CLORO RESIDUAL?
Si…1
Gránulos.................................2 Cloro al 70%............................. Pase a 326 N … … ……… 2
Cloro al 90%............................. ¿POR QUÉ NO MIDE EL CLORO RESIDUAL? (Respuestas espontáneas) o … … ….
Tabletas/pastillas....................3 … … …
No s No s No t No t Otro
Gas.........................................4 Cloro al 99%......................4
(especificar)
Otro
Otro abemos cómo hacerlo……………… …………. …… … … … 1
5 (especifique) … … …
… … …
(especifique)
abíamos que teníamos que hacerlo……… … … 2
(Respuestas múltiples) … …
3 ¿QUIÉN PROVEE EL CLORO? Obtención de cloro … …
2 iene comparador del cloro residual…………………….. … … 3
0 … …
Ve Donaci
ón
nt
a
326 (Entrevistador) Realice la prueba de cloro residual y registre el resultado
Municipalidad…………… … … …… 1 1 2
……… … … ……. Primera vivienda (cerca al reservorio) 1 p
p
DRVCS o GRVCS … … …… 2 1 2
m
…………. … … …….
327 Última vivienda 2 p
Establecimiento de salud.....................................3 1 2
p
ONG……… …… …… …… … … …… 4 1 2 m
…… … … ……. ¿EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REALIZA LA VIGILANCIA DE LA
Privado………… …… …… … … …… 6 1 2
CALIDAD DEL AGUA?
…… … … …….
Otro (especifique) 1 2 Si…… ……… …… …… ……… ……… …… …… ……… …… 1
328 El EE.SS. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZA LA VIGILANCIA DE LA
CALIDAD DEL AGUA?
6 Cada mes1
3 Acta de entrega de Cada 2 meses2
2 Cada 3 meses3
cloro Fecha de Cantidad Cada 6 meses4
0
a entrega 1 vez al año5
Otro6
Unidad de medida Adjuntar acta (especifique)
3 ¿CADA QUÉ TIEMPO SE REALIZA LA RECARGA DEL INSUMO
2
PARA LA CLORACION DEL AGUA?
1
Diario…… …… …… …… …… 1 Mensual…................................5
Semanal……… …… …… …… 2 Cada 2 meses...........................6
C. CTERÍSTICA DE LAS FUENTES DE AGUA
CA
RA 330. Afloramiento
329a. Tipo de Fuente
329.COORDENADAS UTM EN 333. Distancia de
SUBTERRANEA la
WGS84 fuente al
reservorio
Manantial de ladera…………… …… ……… …… 1 3
Concentrado. . .1
…………. 1 3
2.
Difuso.............2 Ti
Manantial de fondo…………… …… ……… …… 1 en
e
…………. 2 res
olu
-
Cód SUPERFICIAL ció
igo S ERRANEA (Pase a
U 331) n
tip
B de
o
T
de us
fuente Galería filtrante…...........13 Lago/laguna… 2 o Metros…...................... 1
fu
1 de
en Canal………………
a
te 2 g
………
2 u
Río/ quebrada a
Pozo excavado................14 (A Kilometros…................ 2
riachuelo………
Pozo perforado/ 2 N
…….
entuba 15 3 A)
Aforo (L/S)
Có
AL dig Código
EST NOR TIT o NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA Es Llu S Có Distanci
de
E TE UD de tia via i dig a
(m afloramie
je o
sn nto
m)

A. 1

B. 1

C. 1

D. 1
D. INFRAESTRUCTURA Por cada componente : CAPTACIÓN, RESERVORIO, CPR6, CRP O RESERVORIO etc. Llenar el anexo correspondiente (Ver Cartilla)
33
335 B. EL ESTADO 335 C. ESTADO DEL ENTORNO Y CAPACIDAD DE 5
D.
335. 335 A. OPERATIVO ACTUAL ES: MEJORA N°
EL SISTEMA DE AGUA CUENTA CON LOS SIGUIENTES Tiene de
COMPONENTES?
Pa gte. El El El Requiere com
SEGÚN TIPOLOGÍA se Item mejora pon
as entor entorno entorn
no es es poco o es: ent
Segur seguro Insegu es
o ro (si
ma
rcó
Ope Oper No
S N ra a op SI N
norm Limitad era O
I O al? o? ?
Componente del Sistema de Gravedad sin Tratamiento
1. Captación ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Línea de conducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cámara rompe presión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Línea de distribución y aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Piletas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
públicas?
7. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Micromedici 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
ón?
Componente del Sistema de Gravedad con Tratamiento
1. Captación Superficial ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Línea de conducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Cámara rompe presión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Línea de distribución y aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Piletas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
públicas?
7. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Micromedici 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
ón?
Componente del Sistema de Bombeo sin Tratamiento
1. Captación de agua subterránea? (galería filtrante) 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Pozo tubular y/o artesiano? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Caseta y equipo de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Línea de impulsión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Línea de distribución y aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Piletas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
públicas?
8. Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9. Micromedici 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
ón?
1 Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
0.
Componente del Sistema de Bombeo con Tratamiento
1. Captación de agua superficial (Caisson o balsa flotante) ? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2. Pozo tubular y/o artesiano? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3. Línea de conducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4. Planta de tratamiento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5. Caseta y equipo de bombeo? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6. Línea de impulsión? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7. Reservorio 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8. Línea de distribución o aducción? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9. Piletas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
públicas?
1 Conexiones domiciliarias (fuera o dentro de la vivienda)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
0.
1 Micromedición (medidores)? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
1.
1 Sistema de energía eléctrica para bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.
3 Planta de Tratamiento de
3
6
agua
Centro Zona UTM en WGS84 Este N Altitud
Poblado or (msnm)
te
1.- Cámara de rejas 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Cámara de sedimentación 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Floculador 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Filtro lento 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Filtro rápido 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Cámara de reunión 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Sistema de cloración para sistema de bombeo 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3 Sistemas No Convencionales
3
6 Centro Zona UTM en WGS84 Este N Altitud
A Poblado or (msnm)
te
1.- Planta de tratamiento portátil de agua 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Sistema de agua de lluvia 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Protección de manantes 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Otro………………………………….. 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Reservorio: Cuántos reservorios existe en el sistema de agua?
33 Si el sistema tiene más de un reservorio, llene este formato el número de
7
Reservorio N° a) Nombre del veces en
función a la cantidad reservorios existentes.
reservorio:
b. Volumen útil del c. Material Polietileno............................1 d. Forma Rectangular…................................1
reservorio (metros del Concreto..............................2 del Circular….....................................2
cúbicos) reservori reservo
o rio
(llenar si eligió forma rectangular) (llenar si eligió forma circular)
Lar 1
e. Medida del reservorio go Diám 1
etro
Anc 2
ho
Alt 3 Alto 2
o
Centro Zona UTM en WGS84 Es Norte Altitud
Poblado te (msnm)
33 Techo del reservorio
7A
Plano.............................1
a. Tipo de techo del reservorio Cúpula...........................2
(llenar si eligió tipo de techo plano) (llenar si eligió tipo de techo cúpula)
b. Medida del techo Lar 1
go Diam 1
del reservorio etro
Anc 2
ho
Alt 3 Alto 2
o
1.- Reservorio/tanque de almacenamiento? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
2.- Tapa de reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
3.- Caja de válvulas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
4.- Tapa de caja de válvulas? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
5.- Canastilla? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
6.- Tubería de limpia y rebose? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
7.- Tubo de ventilación con canastilla? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
8.- Sistema de cloración? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
9.- Techo del reservorio? 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2
Alcantarillado o Sistema de Eliminación de Excretas
33 a. Componentes del sistema de alcantarillado
8
1 Red colectora de desague 1 2 1 2 3 1 2 3 1 2

2 Buzones 1 2 1 2
b. Planta de Tratamiento de aguas residual (PTAR) (si tiene se registra información en el item 338 (b 1 al 6) y si no se cierra con una línea )
b.1 Coordenadas UTM en WGS84 de
la Este Nor
(PT te
AR)
1 Planta de tratamiento de agua residual 1 1 2 3
2 Tanque séptico (Imhof y/o reactor anaeróbico) 1 2 1 2 3 1
3 Pozos de percolación (infiltración) 1 2 1 2
5 Laguna de oxidación 1 2 1 2
6 Emisor (tubería final de entrega al cuerpo receptor) 1 2 1 2
c. Unidades Básicas de Saneamiento UBS
7 Arrastre hidráulico con tanque séptico… 1 2 1 2
8 Arrastre hidráulico con biodigestor 1 2 1 2
9 Compostera de doble cámara … 1 2 1 2
1 Compostaje continuo … 1 2 1 2
0
1 Hoyo seco ventilado… 1 2 1 2
1
1 Otro (especifique) 1 2 1 2
2
3 1 2 3 1 2
Altitud (msnm)
1 2 3 1 2
2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
3 1 2 3 1 2
ELABORAR EL CROQUIS DEL CENTRO POBLADO, CON LOS COMPONENTES DEL SISTEMA GEOREFERENCIADO
339. OBSERVACIONES: MEJORAS QUE REQUIERE EL SISTEMA DE AGUA O SISTEMA DE ELIMINACION DE EXCRETAS CONSIDERANDO LOS TIPOLOGIA DE SISTEMA, COMPONENTES E ITEMS

PRESIDENTE O MIEMBRO DE LA ORGANIZACIÓN / JASS ENCARGADA DE LA ADMINISTRACIÓN

MANTENIMIENTO Y OPERACIÓN DEL AGUA

Nombre y Apellidos DNI

Cargo Firma y Sello

 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y
DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL MOD.
IIA
Se aplica en sistemas administrados por la municipalidad
D PP dd CC
CÓDIGO CENTRO POBLADO D PP

¿QUÉ UNIDAD Y/O OFICINA Y/O AREA ADMINISTRA EL SERVICIO DE

¿CUÁNTOS USUARIOS SE ENCUENTRAN ATRASADOS EN EL
20 SANEAMIENTO? 217
1
Unidad de Gestión Municipal ……………………………………… 1 PAGO DE SU CUOTA FAMILAR?
Otro (especifique) …………………………………… 2
N° de
usuarios
morosos
20 ESTA UNIDAD, ¿SE ENCUENTRA DEBIDAMENTE INSTITUCIONALIZADA?
2
A
Si………………… 1 No.......................................2 218 EN PROMEDIO ¿CUÁNTAS CUOTAS DE ATRASO TIENEN LOS
USUARIOS?
20 ¿CON QUE DOCUMENTO SE HA CREADO? N° de cuotas
4
B
Resolución de Alcaldía......................................1
Ordenanza Municipal........................................ 2
Otros............................................................. 3 219 ¿EXISTE ALGUNA SANCIÓN PARA EL QUE SE ATRASA O NO PAGA?
emisión de documento (Respuestas múltiples)
20 ¿LA UNIDAD DE GESTIÓN MUNICIPAL SE ENCUENTRA INCORPORADO EN? No......................................................................................................... 1
4C
Sí, se le corta temporalmente el servicio…............................................2
ROF...................................................................1
Sí, la clausura definitiva de la conexión…...............................................3
MOF.............................................................. 2
Organigrama................................................. 3 Sí, cobros adicionales / multas…............................................................4
Otros................................................................ 4 Sí, otro 5
MODULO II.A: DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO (especifique)
20 ¿CON QUE TIPO DE PERSONAL CUENTA LA MUNICIPALIDAD PARA LA 220 ¿EXISTEN USUARIOS EXONERADOS EN EL PAGO DE CUOTAS?
6A
.
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS Si..................................................1
N° de usuarios
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? (Respuesta Múltiple) No................................................2
Administrativos 1

………………………………………………………………………
Operadores / gasfiteros 2 221 ¿VARIÓ LA CUOTA EN EL ÚLTIMO AÑOS?

………………………………………………………………
20 ¿LA MUNICIPALIDAD CUENTA CON HERRAMIENTAS PARA LA Sí, se incrementó…................................................................................ 1
8A
.
LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE LOS Sí, se recortó......................................................................................... 2
SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO? No......................................................................................................... 3
Si 1 Pase a 301
………………………………………………………………………………………………………
No 2 222 ¿EN QUE MONTO VARIO EN EL ULTIMO AÑO?
………………………………………………………………………………………………………
Monto
2 ¿CUÁNTOS USUARIOS ACTIVOS ESTÁN INSCRITOS EN EL PADRÓN (nuevos
1 DEL CENTRO POBLADO? (Verifique el padrón de usuarios) soles)
3 N° de usuarios
No tiene padrón: …… 9 225 ¿LOS USUARIOS REALIZAN PAGOS EXTRAORDINARIOS PARA LA
OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE AGUA?
¿CUÁNTO FUE EL MONTO
2 ¿LA MUNICIPALIDAD COBRA LA CUOTA FAMILIAR
1 Nuevos
4
Si……………… 1 PROMEDIO? POR soles
POR EL SERVICIO DEL AGUA? No…………….. 2 USUARIO (último año)
Si............................................................................................ 1
No… ………………………………………………………………………………………2 Pase a 224 ¿LOS COSTOS DE ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN
301 A.
Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
2 ¿CADA CUÁNTO TIEMPO REALIZAN EL COBRO DE LA CUOTA SON CUBIERTOS POR LA CUOTA FAMILIAR?
1
5
FAMILIAR POR EL SERVICIO DE AGUA? Si........................................................................................................... 1
Mensual…...… ……………… 1 3 No......................................................................................................... 2

Semestral………………………………
Trimestral…… ……………… 2 Anual…… 4 224 ¿LOS INGRESOS POR LA LA ADMINISTRACIÓN, OPERACIÓN
……………………………… B.
O 5 Y MANTENIMIENTO DE LOS SERVICIOS DE AGUA Y SANEAMIENTO?
tr
o
(especificar) TIENEN CONTABILIDAD DIFERENCIADA DE LA MUNICIPALIDAD?
2 ¿CUÁNTO ES LA CUOTA FAMILIAR PROMEDIO? Si........................................................................................................... 1
1
6
Nuevos No......................................................................................................... 2
soles

REGRESE A MÓDULO III Y CONTINUE LA ENTREVISTA

10
OBSERVACIONES:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

JEFE DE LA UNIDAD DE GSTION MUNICIPAL O EL QUE HAGA SUS VECES

Nombre y Apellidos DNI

Cargo Firma y Sello

11