FICHA DE DATOS DEL DOCENTE FORTALECIDO CON EL PROGRAMA

I. DATOS GENERALES DE LA I.E.

1. Fecha recojo de
información
2. DRE H
3. UGEL
4. Unidad ejecutora
5. Código modular
de la I.E donde
labora el docente
6. Dirección
7. Provincia
8. Distrito
( ) Tiene 9.1 Nombre del
9. Centro poblado ( ) No tiene → Pase a la centro poblado
pregunta 10
Servicio rural:
( ) Residencia estudiantil
( ) Alternancia (CRFA)
( ) Primaria 10.1 Modelo de
10. Nivel Servicio EIB:
( ) Secundaria servicio
( ) Fortalecimiento cultural Lingüístico
( ) Revitalización cultural lingüística
( ) EIB urbana
( ) Polidocente
( ) Unidocente
11. Tipo de IIEE
( ) Multigrado
( ) EIB
12. RED educativa a ( ) Tiene
12.1 Indique RED
la que pertenece la ( ) No tiene → Pase a la
pregunta 13 educativa
IIEE
( ) Si ( ) Alta
13. La IIE tiene 13.1 Indicar la
( ) No → Pase a la sección II ( ) Media
conectividad intensidad
( ) Baja

II. AULA/S QUE TIENE A SU CARGO (Es importante informar la cantidad de aulas y grados a su cargo)

GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON

AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 1
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
AULA 2 GRADO/ SECCIÓN: CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° …………… ………………….. …………………….
( ) 2° …………………
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
~1~
 ( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 3
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 4
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 5
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 6
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
Nota: De requerir agregar aulas, se puede agregar al final de la tabla

III. DATOS PERSONALES DEL DOCENTE

1. DNI / Carnet de
2. Ubigeo (Dato
extranjería /
informativo en el DNI)
Pasaporte
3. Apellido paterno 4. Apellido materno
( ) Masculino
5. Nombres 6. Sexo
( ) Femenino
7. REGIÓN donde
radica
8. PROVINCIA
donde radica
9. DISTRITO donde
radica
10. CENTRO ( ) Tiene 10.1 Nombre del
POBLADO donde ( ) No tiene → Pase a la centro poblado
~2~
radica pregunta 11

( ) No brinda
( ) No tiene 11.1 Indique N°
11. Teléfono fijo
( ) Sí tiene → pase a la de teléfono fijo
pregunta 11.1

12. Teléfono celular

13. Correo 14. Correo
electrónico electrónico
(personal) (PERUEDUCA)
15.1. Año del
15. Último curso en
último curso de
PERUEDUCA
PERUEDUCA
( ) Castellano
( ) Quechua
( ) Aymara
( ) Ashaninka
( ) Shipibo
16. Lengua materna
( ) Awajun
( ) Lengua extranjera Especificar:______________

( ) Otra lengua nativa Especificar:______________

( ) Sí
17. ¿Habla una
( ) No → pase a la pregunta 18
segunda lengua?
( ) Quechua
( ) Aymara
( ) Ashaninka
( ) Shipibo
17.1 ¿Cuál es la
( ) Awajun
segunda lengua que
( ) Castellano
habla?
( ) Otra lengua nativa

Especificar:______________

18. ¿Habla la ( ) Sí
lengua de sus ( ) No → pase a la pregunta 19
estudiantes?
( ) Castellano
( ) Quechua
( ) Aymara
18.1. ¿Cuál es la ( ) Ashaninka
lengua que habla la ( ) Shipibo
mayoría de sus ( ) Awajun
estudiantes? ( ) Lengua extranjera Especificar:______________

( ) Otra lengua nativa Especificar:______________

( ) Nombrado
19. Condición ( ) Contratado
laboral ( ) IEGECOM
( ) IEGEMU
20. ESCALA ( ) Escala I
MAGISTERIAL ( ) Escala II
~3~
 ( ) Escala III
( ) Escala IV
(Solo si condición ( ) Escala V
laboral es ( ) Escala VI
Nombrado) ( ) Escala VII
( ) Escala VIII

21. ¿Cuenta con ( ) Sí

estudios ( ) No → pase a la pregunta 29
superiores?
( ) Superior universitaria
22 Tipo de estudios
( ) Superior no universitaria
superiores
23. Año de egreso
de estudios de
pregrado
( ) Estudiante
( ) Egresado
( ) Bachiller
24. Grado
( ) Titulado
académico más alto
( ) Master
( ) Doctor

( ) Sí → pase a la pregunta 27
25. ¿Tiene
( ) No
formación docente?
26. Tipo de estudio
o formación (Sólo si
Especifique:______________________________→ pase a la pregunta 29
NO tiene formación
docente)
( ) Primaria → pase a la pregunta 29
27. Nivel ( ) Secundaria

( ) Matemática
28. Especialidad
( ) Comunicación
(Sólo para nivel
( ) Ciencia y tecnología
secundaria)

29. Tiempo de experiencia como docente de aula (Público o privado)

Sector AÑOS MESES
a. Público
b. Privado

IV. SOBRE TECNOLOGÍA

( ) Sí
1. ¿Cuenta con
( ) No → pase a la pregunta 4
conectividad?
2. Tiene conectividad en: ( ) Casa
(puede seleccionar más ( ) IE
~4~
 ( ) Otro
de una opción)
Especificar:______________

3. ¿Cuántas horas al día cuenta con conectividad? (Cantidad de horas)

HORA MINUTOS

( ) Sí
4. ¿Cuenta usted con
( ) No → pase a la pregunta 6
tableta?

5. ¿Su tableta cuenta con ( ) Sí

plan de datos? ( ) No

6. ¿Cuántos estudiantes de
su aula cuentan con
tabletas?

7. ¿Cuenta con alguna ( ) Sí

formación en las TIC? ( ) No → pase a ACOMPAÑAMIENTO PEDAGÓGICO

8. Marque los cursos que
ha desarrollado (Puede
marcar más de una)
( ) Alfabetización digital
( ) Uso de la tableta en las experiencias de aprendizaje
( ) Gestión de entornos virtuales para la evaluación formativa
( ) Competencia digital
( ) Herramientas tecnológicas para el monitoreo, seguimiento y retroalimentación
( ) Otros (especificar:……………………………………………………….)

V. ACOMPAÑAMIENTO PEDAGÓGICO

1. Acompañamiento pedagógico presencial y virtual

¿Cuánto tiempo ha
Marque una recibido el programa?
Ítem (no considerar este año)
alternativa
AÑOS MESES

a. ¿Ha recibido acompañamiento pedagógico presencial? ( ) Sí ( ) No

b. ¿Ha recibido acompañamiento pedagógico virtual? ( ) Sí ( ) No

c. ¿Ha participado en el programa de fortalecimiento
de competencias (tabletas)? ( ) Sí ( ) No

~5~