FICHA DE DATOS DEL DOCENTE FORTALECIDO CON EL PROGRAMA

I. DATOS GENERALES DE LA I.E.

1. Fecha recojo de 06-06-2022

información
2. DRE AAPURIMAC
3. UGEL HUANCARAMA
4. Unidad ejecutora HUANCARAMA
5. Código modular 866616
de la I.E donde
labora el docente
6. Dirección MATECLLA
7. Provincia ANDAHUAYLAS
8. Distrito HUANCARAMA
(X ) Tiene 9.1 Nombre del MATECLLA
9. Centro poblado ( ) No tiene → Pase a la centro poblado
pregunta 10
Servicio rural:
( ) Residencia estudiantil
( ) Alternancia (CRFA)
(X ) Primaria 10.1 Modelo de
10. Nivel Servicio EIB:
( ) Secundaria servicio
(X ) Fortalecimiento cultural Lingüístico
( ) Revitalización cultural lingüística
( ) EIB urbana
) Polidocente
( ) Unidocente
11. Tipo de IIEE
(X ) Multigrado
( ) EIB
12. RED educativa a ( ) Tiene
12.1 Indique RED
la que pertenece la ( X ) No tiene → Pase a la
pregunta 13 educativa
IIEE
( ) Si ( ) Alta
13. La IIE tiene 13.1 Indicar la
( X ) No → Pase a la sección II ( ) Media
conectividad intensidad
( X ) Baja

II. AULA/S QUE TIENE A SU CARGO (Es importante informar la cantidad de aulas y grados a su cargo)

GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON

AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° 04 ………………….
( ) 2° SECCIÓN: ………………….. NINGUNA………
AULA 1 ( ) 3° ¿CUÁLES SON ESTAS
( ) 4° …………… CANTIDAD DE NECESIDADES?
( X ) 5° VARONES: …
( X ) 6° 01
……………………
AULA 2 GRADO/ SECCIÓN: CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° …………… ………………….. …………………….
( ) 2° …………………
~1~
 ( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 3
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 4
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………07………….. ………01…………….
SECCIÓN:
( ) 2° ………01…………
AULA 5
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……U…
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( X ) 5° ………06…………… PROBLEMAS DE
( ) 6° APRENDIZAJE…………
GRADO/ CANTIDAD DE N° ESTUDIANTES N° DE ESTUDIANTES CON
AÑO MUJERES: EXTRAEDAD: NECESIDADES ESPECIALES:
( ) 1° ………………….. …………………….
SECCIÓN:
( ) 2° …………………
AULA 6
( ) 3° CANTIDAD DE ¿CUÁLES SON ESTAS
……………
( ) 4° VARONES: NECESIDADES?
( ) 5° …………………… …………………………….
( ) 6°
Nota: De requerir agregar aulas, se puede agregar al final de la tabla

III. DATOS PERSONALES DEL DOCENTE

1. DNI / Carnet de 31006835

2. Ubigeo (Dato
extranjería /
informativo en el DNI)
Pasaporte
3. Apellido paterno GUIZADO 4. Apellido materno SORIA
ADRIAN ( X ) Masculino
5. Nombres 6. Sexo
( ) Femenino
7. REGIÓN donde
radica
8. PROVINCIA ABANCAY
donde radica
9. DISTRITO donde ABANCAY
radica
10. CENTRO ( X ) Tiene 10.1 Nombre del MATECLLA
~2~
POBLADO donde ( ) No tiene → Pase a la
pregunta 11 centro poblado
radica
( ) No brinda
( X ) No tiene 11.1 Indique N°
11. Teléfono fijo
( ) Sí tiene → pase a la de teléfono fijo
pregunta 11.1
12. Teléfono celular 983781680
13. Correo 14. Correo adriangs2306@gmail.com
electrónico adriangs2306@gmail.co electrónico
(personal) m (PERUEDUCA)
15.1. Año del
15. Último curso en
último curso de
PERUEDUCA
PERUEDUCA
( ) Castellano
( X ) Quechua
( ) Aymara
( ) Ashaninka
( ) Shipibo
16. Lengua materna
( ) Awajun
( ) Lengua extranjera Especificar:______________

( ) Otra lengua nativa Especificar:______________

( ) Sí
17. ¿Habla una
( X ) No → pase a la pregunta 18
segunda lengua?
( ) Quechua
( ) Aymara
( ) Ashaninka
( ) Shipibo
17.1 ¿Cuál es la
( ) Awajun
segunda lengua que
( ) Castellano
habla?
( ) Otra lengua nativa

Especificar:______________

18. ¿Habla la ( X ) Sí
lengua de sus ( ) No → pase a la pregunta 19
estudiantes?
( X ) Castellano
( ) Quechua
( ) Aymara
18.1. ¿Cuál es la ( ) Ashaninka
lengua que habla la ( ) Shipibo
mayoría de sus ( ) Awajun
estudiantes? ( ) Lengua extranjera Especificar:______________

( ) Otra lengua nativa Especificar:______________

( X) Nombrado
19. Condición ( ) Contratado
laboral ( ) IEGECOM
( ) IEGEMU
20. ESCALA ( ) Escala I
~3~
 ( ) Escala II
( X ) Escala III
MAGISTERIAL ( ) Escala IV
(Solo si condición ( ) Escala V
laboral es ( ) Escala VI
Nombrado) ( ) Escala VII
( ) Escala VIII

21. ¿Cuenta con ( X ) Sí

estudios ( ) No → pase a la pregunta 29
superiores?
( X) Superior universitaria
22 Tipo de estudios
( ) Superior no universitaria
superiores
23. Año de egreso
de estudios de
pregrado
( ) Estudiante
( ) Egresado
( ) Bachiller
24. Grado
( X ) Titulado
académico más alto
( ) Master
( ) Doctor

( X ) Sí → pase a la pregunta 27
25. ¿Tiene
( ) No
formación docente?
26. Tipo de estudio
o formación (Sólo si
Especifique:______________________________→ pase a la pregunta 29
NO tiene formación
docente)
( X ) Primaria → pase a la pregunta 29
27. Nivel ( ) Secundaria

( ) Matemática
28. Especialidad
( ) Comunicación
(Sólo para nivel
( ) Ciencia y tecnología
secundaria)

29. Tiempo de experiencia como docente de aula (Público o privado)

Sector AÑOS MESES
a. Público 25 05

b. Privado

IV. SOBRE TECNOLOGÍA

( X ) Sí
1. ¿Cuenta con
( ) No → pase a la pregunta 4
conectividad?
2. Tiene conectividad en: ( X) Casa
~4~
 ( X ) IE
( ) Otro
(puede seleccionar más
de una opción)
Especificar:______________

3. ¿Cuántas horas al día cuenta con conectividad? (Cantidad de horas)

HORA MINUTOS

( X ) Sí
4. ¿Cuenta usted con
( ) No → pase a la pregunta 6
tableta?

5. ¿Su tableta cuenta con ( X) Sí

plan de datos? ( ) No

6. ¿Cuántos estudiantes de 11
su aula cuentan con
tabletas?

7. ¿Cuenta con alguna ( X) Sí

formación en las TIC? ( ) No → pase a ACOMPAÑAMIENTO PEDAGÓGICO

8. Marque los cursos que
ha desarrollado (Puede
marcar más de una)
( X ) Alfabetización digital
( ) Uso de la tableta en las experiencias de aprendizaje
( X ) Gestión de entornos virtuales para la evaluación formativa
( ) Competencia digital
( ) Herramientas tecnológicas para el monitoreo, seguimiento y retroalimentación
( ) Otros (especificar:……………………………………………………….)

V. ACOMPAÑAMIENTO PEDAGÓGICO

1. Acompañamiento pedagógico presencial y virtual

¿Cuánto tiempo ha
Marque una recibido el programa?
Ítem (no considerar este año)
alternativa
AÑOS MESES
(X )
a. ¿Ha recibido acompañamiento pedagógico presencial? ( ) Sí
No
( X)
b. ¿Ha recibido acompañamiento pedagógico virtual? ( ) Sí
No
c. ¿Ha participado en el programa de fortalecimiento (X)
de competencias (tabletas)? ( ) No
Sí

~5~