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Prácticas de prescripción de antibióticos

por dentistas: una revisión

This article was published in the following Dove Press journal:

Therapeutics and Clinical Risk Management
19 June 2010
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Najla Saeed Dar-Odeh1 Abstracto:Los dentistas recetan antibióticos para el tratamiento y la prevención de infecciones.
Osama Abdalla Abu- Las indicaciones para el uso de antibióticos sistémicos en odontología son limitadas, ya que la

hamad1 mayoría de las enfermedades dentales y periodontales se tratan mejor mediante intervenciones

Mahmoud Khaled Al-Omiri1 quirúrgicas y medidas de higiene oral. Sin embargo, la literatura proporciona evidencia de
prácticas de prescripción inadecuadas por parte de los dentistas, debido a una serie de factores
Ameen Sameh Khraisat1
que van desde conocimientos inadecuados hasta factores sociales. Aquí revisamos los estudios
Asem Ata Shehabi2
que investigaron el patrón de uso de antibióticos por parte de los dentistas en todo el mundo.
Facultad de Odontología, Universidad de
Se reseñan los principales defectos en el conocimiento de la prescripción de antibióticos. La
1

Jordania, Amman, Jordania;2Facultad de

Medicina, Universidad de Jordania, principal conclusión es que, lamentablemente, las prácticas de prescripción de los odontólogos
Amman, Jordania son inadecuadas y esto se manifiesta en la sobreprescripción.

Palabras clave:sobreprescripción, resistencia antimicrobiana, práctica recomendada, penicilina

Introducción
Los dentistas recetan medicamentos para el manejo de una serie de afecciones orales, principalmente

infecciones orofaciales.1Dado que la mayoría de las infecciones orofaciales humanas se originan a

partir de infecciones odontogénicas,2la prescripción de antibióticos por parte de los odontólogos se ha

convertido en un aspecto importante de la práctica dental. Por este motivo, los antibióticos
representan la gran mayoría de los medicamentos prescritos por los dentistas.3Los dentistas
prescriben entre el 7% y el 11% de todos los antibióticos comunes (betalactámicos, macrólidos,

tetraciclinas, clindamicina, metronidazol).4En el Reino Unido, por ejemplo, los dentistas representaron

el 7 % de todas las recetas comunitarias de antimicrobianos.5Por otro lado, el Centro Nacional para el

Control y la Prevención de Enfermedades estima que aproximadamente un tercio de todas las recetas

de antibióticos para pacientes ambulatorios son innecesarias.6

La prescripción de antibióticos puede estar asociada con efectos secundarios desfavorables que

van desde trastornos gastrointestinales hasta shock anafiláctico fatal y desarrollo de resistencia. Los

crecientes problemas de resistencia de los últimos años probablemente estén relacionados con el uso

excesivo o inadecuado de agentes de amplio espectro como las cefalosporinas y las fluoroquinolonas.7

Ahora hemos entrado en una era en la que algunas especies bacterianas son resistentes a toda la

gama de antibióticos actualmente disponibles, con los resistentes a la meticilinaestafilococo aureus

Correspondencia: Najla Saeed siendo el ejemplo más conocido de resistencia extensiva.3
Dar-Odeh
Estas complicaciones graves asociadas con el uso de antibióticos han alentado estudios que
Facultad de Odontología,
Universidad de Jordania, Amman investigan las prácticas de prescripción de antibióticos de los dentistas.8–23
11942, Jordania Tel +96 277 716 0801
Se buscó en la base de datos PubMed en febrero de 2010 y los criterios de búsqueda incluyeron:
Fax +96 265 339 289
envíe un correo electrónico a najla_dar_odeh@yahoo.com antibiótico, dentista y prescripción. Las búsquedas se limitaron a los estudios en humanos publicados.

envíe su manuscrito|www.dovepress.com Terapéutica y gestión de riesgos clínicos 2010:6 301–306 301

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© 2010 Dar-Odeh et al, editor y licenciatario de Dove Medical Press Ltd. Este es un artículo de acceso abierto que
9736 permite el uso no comercial sin restricciones, siempre que se cite correctamente el trabajo original.
Dar-Odeh et al. Palomaimprenta

en Inglés. Se recuperaron más de 400 referencias; 33 de ellos
investigaron la prescripción de antibióticos por dentistas. Estas
referencias se revisaron para evaluar las prácticas de prescripción de
antibióticos terapéuticos y profilácticos de los dentistas con un enfoque
en las indicaciones de los antibióticos, el tipo de antibiótico prescrito y la
duración de la prescripción.
Prescripción de antibióticos terapéuticos por
dentistas
La mayoría de las enfermedades orales que se presentan al dentista son
principalmente afecciones inflamatorias asociadas con dolor. Estas
se recetaron antibióticos en Noruega,7Sur de Australia,14
Kuwait,15e Inglaterra25Por otro lado, las cifras de Inglaterra
muestran que las admisiones por 'drenaje de un absceso
relacionado con un diente se han duplicado de poco menos de 800
en 1998 a casi 1600 en 2006.3
Las infecciones dentales más comunes se presentan en forma
de pulpitis y periodontitis periapical, que solo requieren medidas
quirúrgicas como empastes, terapia de conducto radicular o
extracción si el diente no es restaurable. Desafortunadamente, los
dentistas todavía recetan antibióticos para esta condición.8,11,15,17,
19,23,26,27 Un hallazgo preocupante fue que varios dentistas prescriben

condiciones inflamatorias y sus características clínicas asociadas se antibióticos para infecciones virales como las infecciones por el virus del

muestran en la Tabla 1. Un porcentaje considerable del dolor dental se herpes simple tipo 1.11

origina en infecciones agudas y crónicas de origen pulpar, que
requieren intervención quirúrgica.24en lugar de antibióticos. Los casos
clínicos no indicados para el uso de antibióticos incluyen infección
periapical aguda, alveolitis seca y pulpitis.15Las condiciones
periodontales inflamatorias crónicas tampoco están indicadas para los
antibióticos; los antimicrobianos sistémicos solo deben usarse en
condiciones periodontales agudas donde el drenaje o el desbridamiento
son imposibles, donde hay propagación local de la infección o donde se
ha producido un trastorno sistémico.10
Las situaciones clínicas que requieren terapia antibiótica de
forma empírica son limitadas e incluyen infección oral
acompañada de temperatura corporal elevada y evidencia de
diseminación sistémica como linfadenopatía y trismo.6
Celulitis facial que puede o no estar asociada con disfagia,15es una
enfermedad grave que debe tratarse con antibióticos de inmediato
debido a la posibilidad de que la infección se propague a través de
la circulación sanguínea y linfática, con desarrollo de septicemia.

Los datos informados de diferentes países indican diferencias
en el conocimiento de los dentistas sobre las situaciones clínicas
indicadas para los antibióticos. Casi la mitad o más de los dentistas
investigados en Inglaterra,8 Kuwait,15y Turquía19 prescribiría para la
alveolitis seca. Otra condición no indicada es la hinchazón
También hay un número limitado de lesiones orales localizadas
que están indicadas para el uso de antibióticos y estas incluyen
absceso periodontal, gingivitis ulcerativa necrotizante aguda y
pericoronitis.15
Otro aspecto de la prescripción excesiva de antibióticos es la prescripción

localizada, que también estaba entre las condiciones por las que basada en factores no clínicos. La expectativa del paciente de

tabla 1 Condiciones dolorosas/inflamatorias orofaciales que pueden encontrarse en la práctica dental y sus características importantes

condición inflamatoria Características importantes

pulpitis reversible El dolor está mal localizado, es de muy corta duración y puede durar más que el estímulo. El diente no es sensible
a la percusión. Aspecto radiográfico normal.
pulpitis irreversible Ataques espontáneos de dolor que van desde unos pocos segundos hasta varias horas. El dolor es provocado por

aplicaciones calientes o frías. En sus etapas finales, es provocada por aplicaciones calientes y aliviada por aplicaciones frías. El

dolor inicialmente no está localizado a menos que el ligamento periodontal (PL) se haya involucrado, lo que hace que el

diente se vuelva sensible a la percusión y hace que el PL parezca ensanchado en las radiografías.

Periodontitis periapical aguda El dolor es espontáneo, se agrava al morder y está relacionado con un diente desvitalizado.

Absceso periodontal lateral El diente afectado se asocia a encía inflamada, sensible a la percusión, móvil y vital. El dolor es
persistente.
periodontitis El dolor es localizado, sordo, con sensibilidad de los dientes asociados.

pericoronitis Dolor espontáneo, peor al morder. Hay signos visibles de inflamación del opérculo. Puede
asociarse con trismo, linfadenopatía y fiebre.
Celulitis Hinchazón, sensibilidad y eritema de la parte afectada de la cara, con linfadenopatía. El diente
afectado está sensible. Puede estar asociado con un absceso dental.
Hipersensibilidad dental El dolor es agudo, de corta duración e iniciado por estímulos térmicos y dulces. El dolor
Diente fisurado se inicia con estímulos térmicos, empeora al morder y es difícil de diagnosticar.
Gingivitis necrosante aguda Encías sangrantes con dolorimiento y ulceración de las papilas interdentales. Asociado a halitosis ya
veces fiebre.
Sialadenitis bacteriana La glándula salival afectada está hinchada, sensible y dolorosa, especialmente a la hora de las comidas. Puede
asociarse con trismo, fiebre y linfadenopatía.

302 envíe su manuscrito|www.dovepress.com Terapéutica y Gestión de Riesgos Clínicos 2010:6

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una prescripción de antibióticos, la conveniencia y la demanda
requerida por el origen social de los pacientes se consideran razones no
científicas para la prescripción de antibióticos. Mientras que los
dentistas ingleses y escoceses no prescribirían por factores no clínicos,25
Los dentistas en la región del Mediterráneo Oriental han mostrado una
tendencia a recetar a pedido del paciente o socialmente, especialmente
cuando tienen poco tiempo.15,17
Se encontró que el antibiótico más utilizado en la práctica
dental, las penicilinas en general, son los antibióticos recetados
con mayor frecuencia por los dentistas,16,17,20el más popular es
la amoxicilina,8,9,16,18,21,22seguida de la penicilina V,11,12,23
metronidazol,8,9y amoxicilina y clavulanato.28
La penicilina sigue siendo el estándar de oro en el tratamiento de
infecciones dentales.6Dentro del grupo de las penicilinas, la penicilina V,6
amoxicilina,29y amoxicilina y clavulanato30han sido recomendados
para el tratamiento de infecciones odontogénicas. Kuriyama et al
no encontraron diferencias en el resultado clínico entre penicilina
V, amoxicilina o amoxicilina y clavulanato.31
La frecuencia de prescripción suele mencionarse en los recursos
conocidos para la prescripción de antibióticos,32mientras que la
duración del tratamiento recomendado en las guías terapéuticas se
basa más comúnmente en la opinión de expertos.33Una encuesta en
Canadá encontró que la duración promedio del uso de antibióticos
recetados por los dentistas es de 6,92 días.13Otra encuesta en los EE. UU.
encontró que los endodoncistas prescriben el uso de antibióticos
durante un promedio de 7,58 días.23Estudios recientes sobre las
actitudes de los dentistas en la región del Mediterráneo Oriental
mostraron que los dentistas preferían prescribir una dosis más baja de
un antibiótico durante un período más prolongado.15,18
En los últimos años, se ha prestado más atención a los cursos
cortos. Rubenstein explica que la terapia antibiótica de corta duración
requiere que los antibióticos tengan ciertas características, tales como:
inicio de acción rápido, actividad bactericida, falta de propensión a
inducir mutantes resistentes, fácil penetración en los tejidos, actividad
contra bacterias que no se dividen, no ser afectados por condiciones
adversas de infección (pH bajo, anaerobiasis, presencia de pus, etc.),
administración a una dosis óptima y régimen de dosificación óptimo.33
Se ha demostrado que un régimen de dos dosis de 3 g de amoxicilina es
eficaz en ciertas situaciones.34Por otra parte, se ha defendido el uso de
antibióticos orales durante 2 o 3 días para el tratamiento de infecciones
dentoalveolares agudas, y en las dosis recomendadas por el British
National Formulary (BNF).24De hecho, en algunos estudios, los pacientes
mejoraron después de 2 o 3 días de terapia con antibióticos.31,35–37
En general, la reducción de la frecuencia de la ingesta de
antibióticos (sin comprometer la dosis) ha producido mejores
resultados: una dosis de amoxicilina/clavulanato dos veces al día
tuvo varias ventajas sobre la dosis de tres veces al día, incluyendo
Terapéutica y Gestión de Riesgos Clínicos 2010:6
Revisión de las prácticas de prescripción de antibióticos por dentistas
mayor conveniencia, mejor cumplimiento y mejor
tolerabilidad.38,39
Los ciclos cortos son preferibles a los ciclos largos, especialmente cuando
se trata a niños, ya que el cumplimiento de los ciclos convencionales por
parte de los niños es deficiente.40Una concepción falsa sobre el uso de
antibióticos es que los antibióticos deben usarse durante un cierto número de
días para 'matar las cepas resistentes' ya que la gran mayoría de las cepas
adquieren resistencia a través de elementos transponibles que se transfieren
preferentemente cuando los antibióticos se usan en tratamientos
subterapéuticos. dosis o por períodos prolongados.41
En resumen, los antibióticos deben prescribirse con la
frecuencia, dosis y duración correctas para que se exceda la
concentración inhibitoria mínima y para que se eviten los efectos
secundarios y la selección de bacterias resistentes.8 Los cursos
prolongados de antibióticos destruyen la flora comensal.38
Además, duraciones más largas de hasta 21 días pueden resultar
en la selección de cepas resistentes y una reducción en la
capacidad de la flora oral para resistir la colonización por
microorganismos dañinos que no son residentes normales.42dando
lugar a infecciones superpuestas por bacterias y levaduras
multirresistentes.15
Prescripción de antibióticos profilácticos
Se ha recomendado la administración de antibióticos profilácticos antes
de una serie de procedimientos dentales para reducir la probabilidad de
complicaciones locales posoperatorias, como infección, alveolitis seca o
complicaciones sistémicas graves como endocarditis infecciosa. La
evidencia de que los antibióticos actúan para prevenir la infección de las
heridas quirúrgicas en la boca es pobre o inexistente,14
lo que indica que la profilaxis antibiótica parenteral preoperatoria para
la cirugía de rutina del tercer molar en pacientes médicamente aptos no
está justificada.43,44También se encontró que una sola dosis de
metronidazol fue ineficaz para prevenir el desarrollo de la alveolitis
seca.45Para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos
dentoalveolares en pacientes aptos, no médicamente comprometidos,
no se requiere ni se recomienda la profilaxis con antibióticos.46
En el caso de la endocarditis bacteriana (EI), la tasa de riesgo
absoluto tras el tratamiento odontológico, incluso en pacientes de
riesgo, se considera muy baja.41Esto es consistente con las directrices
recientes de la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana,47
y la Asociación Americana del Corazón,48que recomiendan que solo
los pacientes en la categoría de alto riesgo requieran cobertura. La
base de esta recomendación es:
• No existe una asociación consistente entre tener una
intervención, dental o no dental, y el desarrollo de EI.
• Es casi seguro que el cepillado regular de los dientes presenta un mayor
riesgo de EI que un solo procedimiento dental debido a la exposición
repetitiva a la bacteriemia con la flora oral.
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• La eficacia clínica de la profilaxis antibiótica no está
probada.
• La profilaxis antibiótica contra la EI para procedimientos
dentales puede conducir a un mayor número de muertes
por anafilaxia fatal que una estrategia sin profilaxis
antibiótica. La profilaxis antibiótica de la EI tampoco es
rentable.49
La mayoría de los estudios sobre el uso profiláctico de antibióticos
se realizaron en países desarrollados,8,9,11,13,14 y los resultados
generalmente indicaron que los dentistas tienen un buen conocimiento
de la prescripción.
Los pocos estudios realizados en países en desarrollo15,17 informó
que el abuso de antibióticos profilácticos fue para prevenir la infección
posoperatoria después de manipulaciones dentales quirúrgicas15
o para cubrir un defecto en la técnica clínica aséptica o equipo
esterilizado incorrectamente; por lo tanto, se practica un principio
de 'por si acaso'.17
Recomendaciones
Las modalidades de tratamiento recomendadas para las afecciones orales
inflamatorias comunes se muestran en la Figura 1.
El drenaje es el tratamiento recomendado para la periodontitis
periapical y para el absceso dentoalveolar localizado, prefiriéndose
el drenaje por incisión en lugar del conducto radicular.31
La antibioticoterapia empírica y el drenaje se recomiendan
para las infecciones más graves, como la celulitis facial, la
pericoronitis, el absceso periodontal lateral y la gingivitis
ulcerosa necrosante.
El tipo de antibiótico elegido y su régimen de dosificación
dependen de la gravedad de la infección y del tipo
predominante de bacteria causante.
Según la BNF, la amoxicilina se recomienda para infecciones
dentales en dosis que van desde 250 mg hasta 500 mg, cada 8 horas.50
También se menciona el uso de 3 g de amoxicilina repetidos después de
8 horas, como un curso corto de terapia oral.50
Otro antibiótico que también recomienda la BNF
pulpar
*reversible * Irreversibles
* Localizado
* periapical
pulpitis dentoalveolar
pulpitis periodontitis
absceso
Figura 1Modalidades de tratamiento recomendadas para las lesiones orales inflamatorias comunes.
Notas:*Se necesita una intervención quirúrgica, como obturación, tratamiento del conducto radicular, irrigación local, drenaje incisional y medidas de higiene bucal. **Se necesita prescripción empírica de
antibióticos como tratamiento inicial. Las intervenciones quirúrgicas pueden iniciarse en la misma visita o más tarde. Las medidas de higiene bucal son obligatorias.
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es co-amoxiclav, que puede usarse en dosis que van desde 375 mg
hasta 625 mg cada 8 horas.51En pacientes alérgicos a la penicilina,
la clindamicina se puede utilizar en dosis que oscilan entre 150 mg
y 450 mg cada 6 horas.52Otra opción para los pacientes alérgicos a
la penicilina (como recomienda la BNF) es el metronidazol, que se
puede utilizar en dosis de 200 mg cada 8 h durante 3 a 7 días.53
Para infecciones odontogénicas severas, se pueden requerir dosis
más altas de un antibiótico de amplio espectro. Lewis et al han
demostrado que solo el 5% de los principales aislados de abscesos
dentales son resistentes a la amoxicilina/ácido clavulínico.54
Un estudio más reciente encontró que las bacterias asociadas con las
infecciones endodónticas son completamente susceptibles a la amoxicilina/
ácido clavulínico.55Además, algunos investigadores observaron que la
amoxicilina/ácido clavulínico y la clindamicina son los únicos antimicrobianos
administrados por vía oral con propiedades farmacocinéticas/
farmacodinámicas adecuadas para ser efectivos contra los patógenos orales
más comúnmente aislados para el tratamiento de infecciones orofaciales.39
Cuando se usa amoxicilina/ácido clavulínico, un régimen de dosificación de 1
g dos veces al día proporciona un resultado clínico exitoso, mayor
conveniencia y cumplimiento para el paciente y menos molestias
gastrointestinales debido a la minimización de la dosis de ácido clavulínico.39
Como se mencionó anteriormente, los pacientes pueden ser vistos después
de 2 o 3 días para determinar si el tratamiento debe suspenderse o
continuarse.
Los pacientes alérgicos a la penicilina deberían beneficiarse de
la clindamicina; es activo contra algunos anaerobios orales y
bacterias facultativas, y tiene la ventaja de una buena penetración
en el hueso. Sin embargo, aumentar la dosis puede aumentar la
posibilidad de efectos secundarios graves como colitis
pseudomembranosa,56–58 síndrome de Sweet,59 y neutropenia.60
Las infecciones en las que están implicadas las bacterias
anaerobias (como la pericoronitis, el absceso periodontal y la
gingivitis ulcerosa necrosante) se tratan mejor con metronidazol; el
mejor régimen de dosificación en términos de aspecto
farmacodinámico/farmacocinético es de 250 mg cada 8 horas.39
Inflamatorio
causas de la boca
dolor
periodontales
* * Laterales * Placa-
* Crónico
* * faciales periodontal * * Pericoronitis * Alveolitis seca inducido
periodontitis
celulitis absceso gingivitis
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Otras afecciones orales inflamatorias/dolorosas, como el diente
fisurado, la hipersensibilidad de la dentina y la sialoadentitis
bacteriana, están fuera del alcance de esta revisión y su manejo se
explica detalladamente en referencias especializadas.
Además de los regímenes de dosificación adecuados y las prácticas
de prescripción profesionalmente responsables, se debe educar al
público en general sobre la importancia de restringir el uso de
antibióticos solo a los casos de infección grave. Los pacientes se han
acostumbrado a recibir un antibiótico para una variedad de problemas
médicos. Desafortunadamente, los pacientes que se presentan en las
cirugías dentales también esperan rutinariamente un antibiótico para el
tratamiento del 'dolor de muelas'.3
Los pacientes dentales no solo presionan a su dentista para
que les recete un antibiótico, sino que también se automedican. Se
encontró que la automedicación con antibióticos era
alarmantemente alta en algunos países en desarrollo.61–64También
en Europa, se informó la autoprescripción de antibióticos,
particularmente en las partes este y sur.65,66
En conclusión, las prácticas de prescripción de los dentistas
pueden mejorarse aumentando la conciencia entre los
odontólogos acerca de las pautas recomendadas. Además, no debe
pasarse por alto la importancia de iniciar programas de
sensibilización entre el público en general.
Divulgar
Los autores no reportan conflictos de intereses en este trabajo.
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Terapéutica y Gestión de Riesgos Clínicos 2010:6