Anexo N° 01

FORMULARIO EVALUACIÓN RÁPIDA N° _______02______

Departamento Código SINPAD:

SAN MARTIN 193575
I. Información General
Tipo de Peligro Hora de ocurrencia estimada
I-1 INUNDACION POR DESBORDE DE RIO I-2 20.00
Provincia Distrito Localidad
SAN MARTIN CHAZUTA SHILCAYO
I-3 Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
SHILCAYO
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del acceso al lugar)
I-4 DESDE LA CIUDAD DE CHAZUTA VIA TERRESTRE
Medio de transporte sugerido Coordenadas Geográficas
I-5 TERRESTRE - FLUVIAL I-7 Latitud -6.565407 Longitud -76.055160
Altitud (m.s.n.m.) Coordenadas UTM
I-6 I-8 Zona Este 383345 Norte 9274170
II-Daños III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia
Población referencial Personas (N°) III-1 Actividades a realizar (Marcar con X)
II-1 Afectadas 23 − Rescate de personas atrapadas ( )
II-2 Damnificadas − Búsqueda de personas desaparecidos ( )
Vida y Salud SI/NO Cantidad − Evacuación de heridos ( )
II-3 Lesionados (Heridos) NO − Evacuación de personas ( )
II-4 Personas atrapadas NO − Atención pre hospitalaria ( )
II-5 Personas aisladas NO − Asistencia con ropa de abrigo ( )
II-6 Desaparecidos NO − Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades ( )
II-7 Fallecidos NO − Asistencia alimentaria ( )
Infraestructura SI/NO Cantidad − Remoción de escombros ( )
II-8 − Otros: especificar
Viviendas (unidad) SI 7
II-9 Vías (carreteras/caminos) (km)
II-10 Puentes (unidad) Observaciones:
II-11 Establecimientos de Salud 01
(unidad)
II-12 Instituciones Educativas (unidad) SI 02
Servicios públicos básicos indispensables III-2 Necesidades de apoyo externo (Cuantificar)
SI/NO
interrumpidos
II-13 Agua SI Bienes de Ayuda Humanitaria
II-14 Desagüe − Carpas:_____ Camas:__X___ Frazadas:_____X____
II-15 Energía Eléctrica − Alimentos Fríos:______ Crudos: __X____
II-16 − Utensilios / Menaje: ______
Telefonía
II-17 − Otros: Especificar:
Internet
Personal Especializado
II-18 Gas − Equipos de Búsqueda y Rescate:______
Medios de vida SI/NO − Médicos / Brigadas de Salud Profesional:_______
II-19 Agricultura − Atención pre hospitalaria: ______
II-20 Ganadería − Evacuación de heridos: ________ Bomberos:________
II-21 Comercio − Otros: especificar
II-22 Turismo Equipo Mecánico
II-23 Pesca − Maquinaria Pesada: ________
II-24 Otro: − Cisterna: ________
− Otros: especificar
Observaciones: Observaciones:

Nombres, Apellidos
y DNI del (la)
Evaluador(a)/Firma
Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil o la
Teléfonos de contacto: Firma Alcalde o Gobernador Regional
que haga sus veces

Nota: (i) La información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada.
(ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este formulario serán pasibles de las acciones administrativas y penales, en el caso de esta última resulta de aplicación lo previsto
en el artículo 438 del Código Penal. iii) La entrega de Bienes de Ayuda Humanitaria se realiza inmediatamente producida la emergencia con los bienes del Gobierno Local y Regional. Para
emergencias de nivel 4 y 5, el INDECI entregará los Bienes de Ayuda Humanitaria a solicitud del Gobierno Regional previa eval uación técnica.
 CROQUIS DE RURA A SHILCAYO

Nota: (i) La información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada.
(ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este formulario serán pasibles de las acciones administrativas y penales, en el caso de esta última resulta de aplicación lo previsto
en el artículo 438 del Código Penal. iii) La entrega de Bienes de Ayuda Humanitaria se realiza inmediatamente producida la emergencia con los bienes del Gobierno Local y Regional. Para
emergencias de nivel 4 y 5, el INDECI entregará los Bienes de Ayuda Humanitaria a solicitud del Gobierno Regional previa eval uación técnica.