Caso clnico

Periimplantitis, protocolo de tratamiento clnico. A propsito de un caso

Periimplantitis, clinical treatment protocol. A case report

RESUMEN
La mucositis y la periimplantitis son patologas que pueden presentar los implantes debido a diferentes factores etiolgicos. Su prevencin y tratamiento son caballo de batalla de la Implantologa actual. En este artculo se presenta un protocolo de tratamiento para la recuperacin y/o mantenimiento de los implantes con periimplantitis que introduce la utilizacin de Hidrxido de calcio como elemento detoxificador y favorecedor de la regeneracin. Palabras clave: Implantes. Fracaso de implantes. Periimplantitis. Tetraciclina. Hidrxido de calcio. Osteointegracin.

ABSTRACT
Estebam Padulls i Roig1 Jos M Arano Sesma1 Carlota Padulls Gaspar2 1Institut Odontologa Integral Barcelona Escuela de Formacin en Odontologa Integral (EFOI) 2Estudiante de quinto curso. Facultad de Odontologa Universidad de Barcelona

Mucositis and peri-implantitis are pathologies that can be found in implants on account of different etiological factors. Their prevention and treatment are the working horse of current Implantology. A treatment protocol is presented in this article for the retrieval and/or maintenance of implants affected by peri-implantitis; it also introduces the use of calcium hydroxide as a detoxifying agent that favors regeneration. Key words: Dental implants. Implant failure. Peri-implantitis. Tetracycline HCL. Calcium hydroxide. Osteointegration.

INTRODUCCIN
La mucositis y la periimplantitis son patologas que pueden presentar los implantes debido a diferentes factores etiolgicos. La incidencia de la periimplantitis es imprecisa pues depende de mltiples factores: tipo de implante, sujetos seleccionados, periodo de observacin, parmetros a valorar. Oscila entre el 5% y el 10%. La periimplantitis tiene una prevalencia muy variable segn los estudios consultados porque el proceso se define con poca

CORRESPONDENCIA: Esteban Padulls-Roig Institut Odontologa Integral Passeig de Grcia 42, 1 1 08007 Barcelona

precisin y oscila desde un 0,8% a 10%. Un estudio de Ferreira y cols del 2006 en brasileos, encontraron una prevalencia de mucositis y periimplantitis del 64,6% y 8,9% respectivamente1. La prevencin y tratamiento de ambas patologas son caballo de batalla de la Implantologa actual. Recientemente se han publicado diferentes estudios en animales en los que se obtiene una re-osteointegracin en implantes con superficies rugosas y utilizando tcnicas de RTG y membranas.

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Sin embargo es difcil hacer comparaciones y llegar a conclusiones o protocolos pues los estudios se efectan sobre animales, sobre diferentes tipos de implantes, y con diversos mtodos de descontaminacin. Ante una periimplantitis, es fundamental realizar una buena exploracin para poder evaluar en primer lugar la viabilidad del implante y decidir entre un tratamiento conservador, eliminando la infeccin y regenerando tejidos, o la extraccin del implante. Una u otra actitud teraputica, depender de la extensin de la infeccin, de la estabilidad del implante, de su valor estratgico, y de la posibilidad de realizar un buen curetaje y descontaminacin de la lesin y del implante. En el caso de decidir conservar el implante, el tratamiento consiste previa instauracin de tratamiento con antibiticos sistmicos, en la elevacin de un colgajo mucoperistico para acceder a la lesin, curetaje y descontaminacin de los tejidos, de la superficie del implante y aplicacin de biomateriales, membranas dependiendo de los autores y cierre de la herida2-8. Para poder realizar un tratamiento regenerativo con garantas es imprescindible efectuar un correcto curetaje con la eliminacin de todo el tejido de granulacin, para lo cual es fundamental un buen acceso a la totalidad de la lesin. Para restablecer la biocompatibilidad de la superficie del implante es imprescindible conseguir una total descontaminacin de la misma. Para llevar a cabo la descontaminacin, se han evaluado diferentes antimicrobianos tpicos9 como el cido ctrico, fluoruro de estao, clorhexidina gluconato10, perxido de hidrgeno, cloramina T, tetraciclina11-13, y la utilizacin de lser14-18. Para conseguir una nueva osteointegracin se proponen distintas tcnicas: utilizacin de diferentes biomateriales, con membranas reabsorvible o no reabsorvibles. En la actualidad la utilizacin de biomateriales con membrana no reabsorvibles son los que consiguen mayor cantidad de hueso nuevo formado alrededor de los implantes tratados19,20, aunque otros estudios en animales no encuentran diferencias significativas entre la utilizacin de membranas o no21. La superficie del implante a tratar es una variable a tener en cuenta para obtener una re-osteointe-

gracin del mismo. En este aspecto, las superficies rugosas presentan mejores resultados22. Estudios en animales propugnan diferentes protocolos: Colgajo + clorhexidina + salino + hueso autgeno + membrana ePTFE23. Antibitico tres das antes de la ciruga a colgajo, y seguir 17 das + salino en superficie de implante + cierre de la herida con el implante sumergido24. Amoxicilina + metronidazol + detergente delmopinol en superficie del implante + cierre del colgajo25.

CASO CLNICO
Periimplantitis en implantes en posicin 46 - 47 Paciente de 58 aos que se presenta con inflamacin y molestias en la zona posterior del cuarto cuadrante, correspondiente a dos implantes en posicin 46 y 47 colocados seis aos antes. En la exploracin, se aprecia tumefaccin en la mucosa periimplantaria y supuracin a la palpacin. En la Rx se aprecia una radiolucidez, (prdida de soporte seo) que afecta a ambos implantes (Figura 1). Se desmonta la prtesis y ninguno de los implantes presenta movilidad. Tras evidenciar la prdida sea en Rx, con lo que el diagnstico es claro periimplantitis- sondamos

Figura 1. Radiografa. Se aprecia la prdida sea que afecta a la zona entre los dos implantes y a zona mesial del implante mesial

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para delimitar la geografa del defecto, y decidir el tratamiento. Tras pautar tratamiento con antibitico (amoxicilina + clavulmico) que parece ser el ms efectivo26, enjuagues con clorhexidina, y una higiene oral, se cita al paciente a los tres das para realizar la ciruga. Una vez efectuada la aplicacin de anestesia local, se levanta un colgajo mucoperistico, para acceder a la lesin. La prdida sea es extensa, abarcando el espacio entre los dos implantes con una profundidad de 6 mm. y por mesial del implante ms mesial de 4 mm., coincidiendo con la delimitacin efectuada con la sonda (Figura 2). Con un buen cureteado, eliminamos el tejido de granulacin, dejando a la vista las espiras de los implantes.

Como biomaterial osteoconductor utilizamos B-TCP de origen porcino y pasta de hueso de origen porcino (OsteoBiol Putty), no colocando ningn tipo de membrana (Figura 3). Se cierra la herida con puntos de seda 0000. La evolucin post quirrgica fue satisfactoria y los controles radiogrficos mostraban una buena respuesta regenerativa de la lesin. El tratamiento fue exitoso, y los implantes y la prtesis siguen en funcin a los 24 meses (Figura 4).

DISCUSIN
Sea cual sea el tratamiento realizado, la descontaminacin de la lesin y del implante son fundamentales para conseguir al xito en estos tratamientos.

Fase de detoxificacin Irrigacin con clorhexidina gluconato 0,2% durante un minuto, y limpieza con suero. La superficie del implante la descontaminamos con ac. ctrico al 40%, y se limpia profusamente con suero salino. Seguidamente colocamos en la cavidad una gasa impregnada con tetraciclina durante dos minutos, tras los cuales irrigamos profusamente con suero. Fase de regeneracin Se comprueba el sangrado y con la cavidad y la superficie del implante descontaminados, introducimos hidrxido de calcio impregnando preferentemente la superficie del implante.

Figura 3. Tras la aplicacin de cido ctrico sobre la superficie del implante durante 1 minuto y lavado con suero, Tetraciclina en la cavidad sea durante minuto y medio y lavado con suero, se deposita hidrxido de calcio, Beta-TCP de origen bovino y pasta de hueso bovino con colgeno

Figura 2. Colgajo mucoperistico para acceder a la lesin y practicar el curetaje del tejido de granulacin, limpieza de la lesin y lavado con clorhexidina

Figura 4. Control Rx a los 24 meses

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Hay abundante bibliografa que avala la utilizacin de diferentes antispticos y antibiticos en las periimplantitis. En este aspecto, la utilizacin de hidrxido clcico presenta ventajas para este tipo de tratamientos. Efecto txico sobre las bacterias27,28: - Membrana citoplasmtica. - Desmineralizacin de protenas. - Dao sobre el DNA. Efecto como agente neoformador de tejido29. - Los iones hidroxilo, provocan necrosis que desencadena una reaccin inflamatoria en la zona. Esta reaccin inflamatoria local favorece la angiognesis y la proliferacin celular30, fundamentales para lograr la reparacin de la lesin.

sangrado, situacin que se repite en el control a los 24 meses. La recesin se midi desde el gap implante pilar hasta el borde mucoso libre, con valores -1 a los seis meses y que no vario en el control a los 24 meses, con buen aspecto de la mucosa y con un sellado efectivo.

CONCLUSIONES
En el tratamiento de la periimplantitis, la extraccin del implante puede ser una opcin, aunque dependiendo de distintas circunstancias como el alcance de la lesin, la estabilidad del implante, o la posicin estratgica del mismo, se puede optar por la conservacin del mismo siempre y cuando se consiga un buena eliminacin del tejido de granulacin y la descontaminacin mediante diferentes agentes antimicrobianos. Este protocolo con Clorhexidina, tetraciclina, acido ctrico e hidrxido de calcio, ha conseguido la curacin de los procesos, y una buena regeneracin tisular de los tejidos involucrados con la utilizacin de biomateriales. Consideramos que el protocolo expuesto presenta unos resultados esperanzadores, aunque precisa ser evaluado con estudios sobre un mayor nmero de casos.

SEGUIMIENTO DEL CASO

La mucosa periimplantaria presenta buena adherencia a la superficie de los implantes, con profundidades de sondaje con sonda Florida de 3 mm a los seis meses con ligero sangrado en la zona entre los dos implantes, insistiendo al paciente en la necesidad de optimizar sus medidas de higiene, e instaurando la colocacin de gel de clorhexidina en la zona. A los doce meses, el aspecto de la mucosa es bueno y el sondaje con sonda Florida es de tres milmetros sin

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