Fármacos en Pediatría

1. INTRODUCCIÓN
Desde una perspectiva médica, sicológica y farmacológica; el niño No es un adulto
pequeño. Esta fase del desarrollo tiene características farmacocinéticas y farmacodinamias
peculiares y rápidamente cambiantes, que requieren pautas terapéuticas especiales. Al mismo
tiempo, no existen muchos estudios sobre farmacología en niños ya que realizar ensayos clínicos
en dichos pacientes trae consigo un importante problema ético.

2. FARMACOCINÉTICA
La farmacocinética se define por los procesos de absorción, distribución, metabolismo y
eliminación de una droga. El RN presenta una inmadurez en todos sus órganos, tanto más cuando
más prematuro sea el neonato. Los parámetros farmacocinéticos evolucionan, hasta alcanzar los
niveles del adulto. Sin embargo, finalizada la maduración metabólica, el niño puede tener una
capacidad metabólica mayor que un adulto, esto debido a que el volúmen del hígado en proporción
al peso es mayor en un niño de 14 años (diazepam, antiepilépticos).

Absorción oral
La absorción oral de todo paciente depende del pH gastrointestinal, ausencia o presencia
de alimento en el estómago, tiempo de vaciamiento gástrico, motilidad gástrica y primer paso
1
hepático .
El pH gástrico neutro presente en un recién nacido (RN) tiene correlación con la secreción
de ácido clorhídrico y el volumen de secreciones gástricas, lo que afecta directamente la
estabilidad y grado de ionización de un fármaco administrado por vía oral cambiando su
3
biodisponibilidad . Este pH se mantiene por alrededor de 10 días el cual después comienza a
4
disminuir y alcanzar el valor del adulto a los 2 años de edad
La función biliar por su parte, también está disminuida en neonatos debido a una
conjugación inmadura y bajo transporte de sales biliares, alterando la absorción de fármacos
3
lipofilicos .
Además, un RN tiene una menor cantidad de peristaltismo, motilidad y un vaciado
gástrico retrasado; esto aumenta la absorción ya que el fármaco está más tiempo en contacto con
4
la mucosa, la cual en sí también esta inmadura y con una permeabilidad aumentada .
La presencia de alimento en el estómago también puede cambiar la absorción de un
medicamento por el hecho de que un fármaco puede interactuar con componentes presentes en el
alimento.. Algunos ejemplos de este tipo de interacciones son el calcio de la leche el cual al unirse
con tetraciclinas forma quelatos, lo cual disminuye 50% su absorción. Otro ejemplo es la
interacción de hidroclorotiazida, hidralazina, propranolol, carbamacepina y griseofulvina que a
diferencia de la tetraciclina al unirse con un componente del alimento aumentan su
1
biodisponibilidad por permanecer más tiempo en contacto con la mucosa .

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 La colonización del intestino por microorganismos se detecta en las primeras 4 a 8 horas
de vida. Existe una diferencia de colonización que depende del tipo de alimentación que el RN está
recibiendo (leche materna o leche de fórmula). El Lactobacillus bifidus tendrá
predominio en la colonización del intestino de un RN alimentado con
pecho. Si es alimentado con leche de fórmula además tendrá predominio
de bacterias anaeróbicas. No se sabe mucho sobre qué efectos tendría
la diferente flora en la metabolismo de medicamentos.
También se debe considerar la frecuencia de vómitos,
regurgitaciones y diarreas que pueden presentar en especial los
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lactantes, lo cual va disminuir la absorción del fármaco .

Parámetro Neonato Lactante Niño

Secreción Gástrica Acida Reducida Normal Normal

Tiempo de Vaciado Gástrico Disminuido Aumentado Aumentado

Motilidad Intestinal Reducida Normal Normal

Función Biliar Disminuido Normal Normal

Flora Bacteriana Adquiriéndola Patrón adulto Patrón adulto

3
Tabla 1: Absorción Vía Oral

Absorción Rectal
Esta vía de administración es poco recomendable por tener una biodisponibilidad errática,
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pero en lactantes se ha visto como una vía muy eficaz cuando se utiliza en una fórmula adecuada .
La biodisponibilidad por esta vía puede estar aumentada en RN y lactantes principalmente por
inmadurez del metabolismo hepático. Sin embargo, los lactantes tienen una mayor cantidad de
contracciones pulsátiles de alta amplitud en el recto, las cuales pueden expulsar el fármaco
disminuyendo su absorción.

Absorción Percutánea
La absorción percutánea depende de tres factores: Permeabilidad y grosor, hidratación, y
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superficie corporal .
En pacientes pediátricos, sobre todo lactantes y prematuros, la piel es mas permeable con
una relación superficie/peso corporal mayor. Entonces, si se le prescribe a un RN la misma dosis
de medicamento que un adulto, la concentración del agente sería 2 a 3 veces mayor en el neonato
1
en comparación a la del adulto . Esta absorción es aún mayor cuando se aplica algún
2
medicamento en forma de ungüento o gel . Algunos ejemplos son: la Teofilina, la cual se usa a
través de esta vía para tratar apneas neonatales, el Yodo povidona para deficiencia de yodo y
1
emulsiones de grasas para deficiencia de ácidos grasos esenciales como en la fibrosis quística
Siempre se debe considerar que cuando exista algún compromiso del tegumento
1
(quemaduras o inflamación) la absorción percutánea estará aumentada . Se han reportado casos
de sordera con uso de antibióticos aminoglicósidos (Flores).

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 Algunos ejemplos de agentes que podrían producir graves intoxicaciones en prematuros
son: la hidrocortisona, alcohol, hexoclorofeno, pentaclorofenol de los detergentes y desinfectantes
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que contengan anilina .

RN Prematuro RN a Término Adulto

Permeabilidad Alta Buena resistencia a la Buena resistencia a la

Gran absorción penetración penetración
(peso x superficie) Gran absorción (peso x
superficie)
Fotosensibilidad Sensible Sensible Sensibilidad depende
Melanina baja Melanina baja del tipo de piel

Condiciones Sistema inmunodeficiente Habilidad reducida para Sensibilidad definida a

Relacionadas impedir infección. alérgenos.
Habilidad reducida para Baja reactividad a
impedir infección alérgenos. Baja incidencia de irritación
Gran susceptibilidad a primaria.
irritantes.
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Tabla 2: Funciones de la piel

Absorción Subcutánea
El tejido celular subcutáneo tiene una irrigación escasa y al
administrar fármacos por esta vía se ofrece una liberación lenta de la
droga. Esta vía se ocupa frecuentemente en niños para la
administración de insulinas lentas o semi-lentas y vacunas. También se
usa para la administración de morfina en paciente que tienen dolor en
enfermedades malignas terminales. No se sabe mucho el efecto sobre la
farmacocinética de paciente pediátricos al administrar fármacos por esta
1
vía .

Vías de administración y formas farmacéuticas (FF)

En general, siempre se debe preferir administrar medicamentos por vía oral en una forma
3
líquida la cual tiene un efecto más rápido en comparación a una forma sólida .

Distribución
La distribución de los fármacos depende del agua corporal, grasa y unión a proteínas
plasmáticas. En los RN existe un mayor porcentaje de agua corporal que en adultos y niños
(Tabla 3) por lo que se debe tener precaución con fármacos hidrofílicos los cuales tendrán un
volumen de distribución mayor. En estos casos se necesitarán dosis mayores para poder obtener
2
las concentraciones terapéuticas . Los aminoglucósidos son hidrofílicos por lo que su volumen de
distribución es mayor en RN.y lactantes, entonces la dosis del fármaco debe ser mayor por
kilogramo de peso que lo adultos para poder lograr una concentración terapéutica. Siempre se
debe tomar en cuenta enfermedades que podrían cambiar el volumen de distribución como son:
4
ascitis, derrames, obesidad o deshidratación . Otros fármacos que dependen de la distribución del
1
agua corporal son el fenobarbital, la fenitoina, la teofilina y la furosemida .

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 Edad Porcentaje (%) de Agua Porcentaje (%) de Agua Extracelular
Corporal Total

RN pre-término 87 65

RN a termino 77 45

3 meses 73 33
1
Tabla 3: Porcentaje de Agua
Niño (1 año) 59 28

Adulto 55 20

El porcentaje de grasa corporal es mas baja en los RN (12-15%) especialmente los

prematuros por lo que fármacos lipofílicos tendrán un volumen de distribución menor y se
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necesitarán dosis menores para no sobrepasar las concentraciones óptimas del compuesto . El
contenido de grasa aumenta entre los 5 y 10 años y después disminuye al llegar a los 17 años. En
las niñas aumenta al llegar a la pubertad (13 años) y posee aproximadamente el doble de grasa
corporal en comparación con los niños. Fármacos lipofílicos como el diazepam tendrán un mayor
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volumen de distribución en niños con alta grasa corporal .
Una cierta cantidad de fármaco al ingresar a la vía sanguínea se une a proteínas
plasmáticas y el resto (fracción libre) es farmacológicamente activo. Si la droga es un ácido débil
se une a la albúmina, bilirrubina, o ácidos grasos; en cambio, las drogas básicas se unen a alfa-1-
1
glucoproteina ácida y lipoproteínas .
Un RN tiene una menor cantidad de concentración total de proteínas. La albumina fetal
persistente en un RN además posee una menor afinidad. Estas proteínas alcanzan un nivel normal
a los 10-12 meses de vida. La ampicilina, penicilina fenobarbital y fenitoína son fármacos ácidos
que al administrarlos en un RN, compiten con la bilirrubina libre que se encuentra presente en
grandes cantidades. Otros fármacos como los salicilatos, y sulfas, pueden desplazar a la bilirrubina
de la unión a albúmina lo cual produce una ictericia nuclear. Si se administra más de un fármaco a
la vez podría haber competencia a nivel del sitio de unión proteica produciendo un aumento de la
1
fracción libre de uno de los fármacos y llegar a niveles tóxicos .

Metabolismo
Hay muchos cambios en el metabolismo hepático de fármacos en niños. Las enzimas que
forman parte de estos procesos para la biotransformación de drogas a metabolitos, tienen un
1
actividad disminuida en el feto y RN .
El cloranfenicol es un antibiótico que se metaboliza en el hígado. Es de poco uso hoy en día por
su potencial toxicidad y la posibilidad de usar otros antibióticos. El Síndrome del Niño Gris es la
intoxicación neonatal por cloranfenicol que se puede presentar entre el día 2 y 9 después de la
administración del fármaco. Se caracteriza por debilidad corporal, color gris ceniciento, crisis
cardiovascular, cianosis, hipotensión, hipotermia, vómitos, renuncia a succión, y deposiciones
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verdes y sueltas. El tratamiento para esta sobredosis es una exanguinotransfusion .

FARMACO RN (%) Niño (%)

Cloxacilina
Penicilina 89
65 93
85

Cloranfenicol
Ampicilina 46
12-15 66
15-30

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 Gentamicina 0-30 0-30

Fenobarbital 28-43 48

Fenitoína 71-86 89

Diazepam 84-98 96

Teofilina 32-48 50-60

Digoxina 14-26 23-40

Furosemida 95 95

A. Acetilsalicílico 74 83

Paracetamol 37 48

Propranolol 57 85

1
Tabla 4: Porcentaje de Unión a Proteínas Plasmáticas

Excreción
La eliminación de los fármacos se produce principalmente en el riñón. El
riñón tiene la capacidad de eliminar un fármaco a través de filtración glomerular y
secreción tubular. “La cantidad de fármaco que es filtrado por el glomérulo por
unidad de tiempo depende de la capacidad funcional del glomérulo, de la integridad
del flujo renal y de la intensidad de la unión proteína-fármaco. La cantidad de
3
fármaco filtrado se relaciona inversamente al grado de unión proteica.” La maduración de la
6
función renal inicia durante el periodo fetal y termina en la primera infancia . En un RN a término la
2
filtración glomerular es de aproximadamente 2 a 4 ml/min/1,73m y en un RN pre-término puede
2
llegar a solo 0,6 ml/min/1,73 m . Estos valores alcanzan a los de un adulto a los 8-12 meses de
3
edad . La secreción tubular también se encuentra inmadura en un RN y alcanzará la capacidad de
un adulto al año de vida.
Cuando se administran drogas que se eliminan principalmente por vía renal en un RN,
estas se van a presentar con una vida media larga. Algunos ejemplos son: furosemida,
aminoglucósidos y vancomicina. Estos fármacos, especialmente aminoglucósidos, deben tener
6
monitorización de sus concentraciones plasmáticas en RN sobre todo de pre-térrmino .

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 3. FARMACODINAMIA

La farmacodinamia es el estudio de la acción de los medicamentos en un organismo. Por

experiencia y observación se han determinado ciertos fármacos que producen efectos adversos.
Esto se ha explicado por la cantidad de receptores farmacológicos y la sensibilidad de estos. Un
ejemplo es la eritromicina que causa frecuentemente intolerancia en los niños en forma de dolores
abdominales. Estos dolores se explican por una mayor expresión de receptores de motilina los
cuales son activados por el fármaco y producen contracciones del antro. Otro ejemplo son los
macrólidos y antimicóticos (ketoconazol) que pueden producir alargamiento del segmento QT en el
+ 3
electrocardiograma por bloquear el canal rectificador del potasio (K Ikr) .
También se ha observado que las reacciones alérgicas a fármacos son menos frecuentes
en niños, probablemente por tener menos posibilidad de sensibilizarse a estos debido a presentar
un menor tiempo de exposición. Es importante tomar en cuenta que existe la posibilidad de que un
feto se sensibilice a un fármaco administrado por vía placentaria o un lactante por leche materna, y
2
se han descrito casos de anafilaxia mortal por estas causas .

4. POSOLOGÍA

Al administrar un fármaco se debe considerar la dosis o concentración, la cual se basa en

el peso del paciente, la frecuencia de su administración, y la duración del tratamiento.
Existen varias fórmulas para poder calcular la dosis pediátrica de cualquier medicamento.
Estas fórmulas pueden estar basadas en peso o la superficie corporal de un niño.

Basada en: Nombre Fórmula

Peso Clark 𝐷𝑝=𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑛𝑖ñ𝑜 𝑘𝑔 𝑥 𝐷𝑎70

(en mayores de 2 años)

Superficie Es la fórmula más precisa que se 𝐷𝑝= 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑥 𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎3600

Corporal ocupa para medicamentos de
margen terapéutico estrecho.

Dp: Dosis Pediátrica; Da: Dosis de Adulto; SC: Superficie Corporal

Tabla 5: Fórmulas para Dosificación

5. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE FARMACOS

Antes de la elección del fármaco, deben plantearse las siguientes interrogantes:

a) ¿El medicamento es necesario?: casi el 70 % de los fármacos utilizados en la infancia se
administran para procesos banales y autolimitados o para síntomas en los que no está claro el
beneficio del tratamiento farmacológico. Así, por ejemplo, se administran incorrectamente:
- Antiinfecciosos para infecciones respiratorias habitualmente víricas.
- Descongestionantes nasales que producen más efectos secundarios que beneficios.
- Antieméticos por vía oral que son expulsados o provocan vómito.
- Antitérmicos inadecuados o en asociación.
- Antidepresivos tricíclicos para la enuresis nocturna, responsables del 75 % de las
muertes por intoxicaciones medicamentosas en niños.

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 - Sedación de niños insomnes o hiperactivos con fármacos que producen excitación
paradójica.
- Utilización de espasmolíticos cuando hay dolor abdominal.
- Fármacos para aumentar el apetito.

b) Eficacia y seguridad demostrada: cuando el tratamiento farmacológico es necesario, debe

elegirse un fármaco que haya demostrado ser eficaz y seguro en ensayos clínicos realizados
en niños. Los datos sobre la utilización en el niño son escasos, incluso de fármacos de uso
frecuente como salicilatos, paracetamol, antidepresivos tricíclicos o fenotiazinas. Debe
prestarse especial atención en: posibilidad de interferencias en el crecimiento (corticoides y
citotóxicos), dentición (tetraciclinas) desarrollo psicomotor (fenobarbital)

c) Diseño de la pauta de administración

• Las dosis pueden variar con enfermedad renal, hepática o cardiovascular.
• La semivida, que condiciona el tiempo que tarda en observarse el efecto y el número de
tomas, depende directamente del volumen de distribución e inversamente del aclaramiento
(Clearence).
• En el niño, el volumen de distribución se asemeja más al del adulto y el aclaramiento
puede ser mayor, por lo que la semivida es más corta y puede ser necesario mayor
número de tomas.
• Más de 2 tomas reducen el cumplimiento terapéutico, por lo que, siempre que sea posible,
deben utilizarse medicamentos con pocas tomas diarias, o preparados de liberación lenta.
• Alrededor del 50 % de los niños no toman correctamente la medicación prescrita, por lo
que es conveniente diseñar un tratamiento que favorezca el cumplimiento terapéutico.
• Compruebe con no exista interacción entre los medicamentos.
• Verificar que la madre, padre o cuidador a comprendido las indicaciones de prescripción,
efectos adversos y precauciones.
• Instruya sobre eliminar los medicamentos que fueron reconstituidos (polvos para
reconstitución), una vez terminado el tratamiento. El fármaco debe ser eliminado en el
inodoro.

d) Fármacos de uso más frecuente en niños:

• Antipiréticos (Paracetamol, Ibuprofeno)
• Analgésicos y antiinflamatorios (Ibuprofeno, diclofenaco, Naproxeno, Ketoprofeno).
• Antimicóticos: Nisatatina, Miconazol, Clotrimazol.
• Antimicrobianos (B- lactámicos, Macrólidos)
• Antidiarreicos (Lactobacillus, ondasentron)
• Broncodilatadores (salbutamol, bromuro de Ipatropio)
• Corticoides (Budesonida, metilprednisona)
• Antialérgicos (Clorfenamina, Loratadina, desloratadina)

5. AUTOEVALUACIÓN

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Respuesta Corta
1. ¿Cómo es el pH gástrico en un RN y en qué momento alcanzará valores de un adulto?
2. ¿Por qué el peristaltismo disminuido en un RN aumenta la absorción intestinal?
3. Describa como cambia el porcentaje total de agua corporal y porcentaje de grasa corporal
durante el desarrollo de un niño.
4. Nombre 3 condiciones que pueden alterar el volumen de distribución de un fármaco.

Selección Múltiple

5. ¿Qué fármaco tendría mayor absorción en un pH gástrico?

a. Ácido
b. Básico
c. Neutral
d. Amfótrero

6. ¿Que vía de administración y FF se prefiere en pacientes pediátricos?

a. Vía oral en forma sólida
b. Vía rectal en enema
c. Vía oral forma líquida
d. Vía percutánea en gel

7. ¿De qué depende la absorción percutánea?

a. Permeabilidad, temperatura y grosor
b. Permeabilidad, hidratación y superficie corporal
c. Permeabilidad, superficie corporal, grosor y temperatura
d. Permeabilidad, superficie corporal, hidratación y grosor

8. Una droga ácido débil se une con:

a. Albúmina
b. Lipoproteínas
c. Bilirrubina
d. alfa globulina

9. ¿Qué antibiótico produce el “Síndrome del niño gris”?

a. Cloranfenicol
b. Tetraciclina
c. Eritromicina
d. Clindamicina

Verdadero o Falso
10. En pediatría la vía mas frecuente en uso es la vía rectal por su rápida absorción y
biodisponibilidad estable.
11. Cuando hay compromiso del tegumento la absorción percutánea estará aumentada.
12. Los fármacos hidrofílicos tienen un volumen de distribución menor en RN.
13. La Eritromicina produce dolores abdominales en niños por una mayor expresión de
receptores de motilina.
14. Un RN presenta menor cantidad de albúmina y esta tiene menor afinidad.

Respuestas:

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 1) Neutral. A los 2 años.
2) El fármaco tendrá mayor contacto con la mucosa y esto aumentara su absorción.
3) El porcentaje de agua corporal disminuye durante el crecimiento de un niño. La grasa
corporal aumenta entre los 5-10 años y después disminuye a los 17 años.
4) Ascitis, derrames, obesidad o deshidratación
5) B
6) C
7) D
8) D
9) A
10) F
11) V
12) F
13) V
14) V

BIBLIOGRAFÍA

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