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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE

HONDURAS
FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS FISIOLOGICAS

INTRODUCCION A LA
FARMACOLOGIA PEDIATRICA
ESPACIO PEDAGOGICO PARA LA LICENCIATURA EN ENFERMERIA

Material de lectura elaborado por Dr Juan Francisco Sanchez


Profesor Titular I de la asignatura de farmacologa II

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


2015
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FARMACOS EN LA NINEZ
A.- GENERALIDADES
La administracin de frmacos a los nios y especialmente a los neonatos es algo mas
complejo que en adultos,- Los frmacos habitualmente se utilizan extrapolando las dosis
del adulto al nio, ajustando en relacin al peso, sin embargo este procedimiento ha
dado lugar a diversos problemas teraputicos como fue el conocido kernicterus por
sulfamidas.- Si obviamos el principio de individualizacin posolgica en funcin de las
caractersticas del paciente, como es el caso de los nios, provocaremos intoxicaciones,
alteraciones en su desarrollo, fracasos teraputicos u otras situaciones negativas.- En
este sentido el margen teraputico no debe ser considerado siempre en trminos
absolutos, sino como una estimacin inicial que sirva de referencia para orientar o
controlar mejor el tratamiento en cada nio.-

En pediatra la administracin de frmacos representa un reto por varias razones; en


primer lugar por cuestiones ticas, son pocos los estudios farmacolgicos realizados en
nios y nias; mas de la mitad de los frmacos usados en pediatra no han sido
adecuadamente probados en nios, porcentaje que supera el 90% en el caso de
neonatos (Esto ha dado lugar a diversas iniciativas para mejorar el desarrollo de
medicamentos en los nios tanto en EEUU como en Europa)
En segundo lugar cuando los nios reciben medicamentos, es necesario tomar en cuenta
su grado de desarrollo fisiolgico y las condiciones farmacocinticas (estudia el paso de
los frmacos a travs del organismo) que prevalecen en el momento; estas condiciones
son importantes para asegurar la eleccin del frmaco adecuado, as como su
formulacin, via de administracin, dosis y esquema de dosificacin; en tercer lugar hay
que tomar tambien en cuenta las condiciones farmacodinamicas ( estudia los efectos y
el mecanismo de accin a nivel molecular) ya que el farmaco puede afectar por si mismo
los procesos de crecimiento y desarrollo del nio o la nia sobre todo en tratamientos
prolongados (mas de 15 dias), y este efecto puede verse luego de muchos aos de
cuando ocurri la administracin de la droga ( por ejemplo la administracin de
corticoides, hormonas sexuales, hormonas tiroideas, etc )
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La edad del nio o la nia es una variable importante a la hora de administrar un


frmaco, ya que segn la etapa de desarrollo que se tenga ocurren complejos cambios
en la anatoma, bioqumica y fisiologa, cambios en el comportamiento y maduracin del
Sistema Nervioso Central y cambios en numerosos sistemas y rganos del infante.
Considerando la heterogeneidad de la poblacin peditrica, esta se subdivide
habitualmente en lo siguiente grupos etarios segn su desarrollo y crecimiento:
prematuros, recin nacidos a trmino, neonato, lactante menor, lactante mayor,
preescolar, escolar y adolescente

En las etapas de recin nacido, neonato, lactante menor y mayor es cuando los humanos
pasan por los cambios fisiolgicos ms intensos y ms veloces de toda su vida.

Por lo tanto una teraputica farmacolgica efectiva y racional en nios requiere del
conocimiento de las diferencias farmacocinticas que aparecen durante el crecimiento
y desarrollo en los nios

B.-DIFERENCIAS FARMACOCINETICAS EN NIOS

Para que un frmaco pueda ejercer su accin este debe ser absorbido, transportado al
tejido u rgano apropiado, penetrar en la estructura subcelular correspondiente e
inducir una respuesta o alterar un proceso que se encuentra en marcha.- El farmaco
puede ser distribuido en forma simultanea o secuencial en diversos tejidos, fijado o
almacenado, metabolizado y dar origen a productos activos o inactivos y finalmente
excretado.- A esto es lo que se conoce como proceso ADME (proceso de absorcin,
distribucin, metabolismo y excrecin).-

La edad, la talla, el peso, condiciones fisicoqumicas y fisiolgicas del nio son variables
que afectan el proceso ADME de los frmacos, por ejemplo el organismo de los neonatos
prematuros y recin nacidos contiene en proporcin mas agua y menos grasa que el
nio mayor por otra parte, los rganos y los sistemas del organismo necesitan madurar
y desarrollarse en cuanto a estructura y funcin en particular el hgado y los riones.

PROCESO DE ABSORCION
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La absorcin de un frmaco y su biodisponibilidad en el organismo depende en gran


medida de la via de administracin, en pediatra la via de administracin mas utilizada
es la via oral.- La mayora de los frmacos que se absorben en el tubo digestivo lo hacen
por difusin pasiva no ionizada, pero existen variables que dependen del paciente que
influyen la velocidad y cantidad de frmaco absorbida, por eso es necesario tener en
cuenta los siguientes aspectos:

a) pH gstrico : En el momento de nacer es casi neutro (pH de 6-8) probablemente


por ingestin del lquido amnitico, luego en unas horas baja rpidamente a un
pH 1.5-3, hasta volver a la neutralidad en plazo de 24-48 horas, por lo que se
produce un estado de moderada aclorhidria de nuevo (pH de 6-7) El pH alcanza
los valores del adulto cerca de los 30 meses de edad.-Debido a la inmadurez del
sistema de secrecin acida, la absorcin de medicamentos a partir del intestino
se vuelve mas lenta debido al grado de ionizacin de los frmacos, esto explica
la baja concentracin de algunas penicilinas en recin nacidos
Los frmacos con pKa bajo necesitan un medio acido para no disociarse (estado
no ionizado) y ser absorbidos a nivel del estmago y en la primera porcin del
intestino delgado rpidamente.- Por otro lado los frmacos con un pKa alto
necesitan de un medio bsico para no disociarse y ser absorbidos en el intestino
El pKa es el Ph en cual el 50% del frmaco se ha ionizado, mide la fuerza de
disociacin de las molculas en soluciones acuosas.

b) Vaciamiento gstrico : La mayora de los frmacos administrados por va oral se


absorben en el intestino delgado , por lo tanto la velocidad de vaciamiento
gstrico influye en el grado y cantidad de absorcin de un frmaco.- El vaciado
gstrico de los liquidos es mas rpido que el de los solidos, por eso la forma ideal
de administracin oral es en solucin.-

Durante los 2 a 4 primeros das de vida hay ausencia de peristaltismo gstrico y


el estomago se vacia por una combinacin de factores como el incremento del
tono de la musculatura gstrica, la contraccin del antro y la presin
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hidrosttica.- El tiempo de vaciamiento gstrico en los recin nacidos


preterminos y a termino es de 6-8 horas.- El vaciamiento gstrico y el
peristaltismo alcanzan los valores del adulto hasta los seis meses de edad.
Si bien es cierto los movimientos intestinales son irregulares e impredecibles
pueden ser modificados por la dieta y los horarios de alimentacin.-
La composicin del alimento influye en la velocidad de vaciamiento ya que la
relacin del tiempo de vaciamiento gstrico depende de la densidad del
alimento.- Si la unin del agente a alguno de los componentes del alimento es
reversible su biodisponibildad no se modifica, aunque el vacimiento es mas
lento; si es irreversible se modifica la biodisponibilidad y el tiempo de vaciado,
por ejemplo los recien nacidos y los lactantes, necesitan alimentarse
frecuentemente, la cantidad de hierro que tomen puede ser afectada por la
interaccion con los alimentos.- El vaciado gstrico depende tambin del tipo de
alimentacin que se tenga (solida o liquida).- Se ha observado que la leche
humana estimula el vaciamiento gstrico mas que una formula lctea;

Cuadro 1 : Factores que alteran la velocidad de vaciamiento gstrico en recin


nacidos
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Cuadro 2 Factores que afectan la absorcin oral de medicamentos en el recin


nacido

c) Actividad enzimtica : En los primeros meses de vida la actividad de las enzimas


pancreticas, de la amilasa duodenal y la secrecin de sales biliares esta
disminuida lo que reduce la biodisponibilidad de los frmacos que precisan de
estas sustancias para poder ser absorbidas. (liposolubles).- Hasta los 4-6 meses
de vida existe una deficiencia de la alfa amilasa intestinal, lo que provoca una
absorcin irregular e incompleta en los frmacos que se administran como
prodroga y que necesitan de esta enzima para hidrolizarse a su forma activa
(cloranfenicol)
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d) Colonizacin del intestino: La flora bacteriana es capaz de metabolizar algunas


drogas e influir en su biodisponibilidad asi como en la motilidad gastrointestinal.-
Durante la vida fetal el tracto gastrointestinal es estril, luego del nacimiento se
produce la colonizacin y se detectan bacterias a las 4-8 horas de vida .-En el
desarrollo de la flora intestinal influyen factores como el tipo de parto, el tipo de
alimentacin, la edad del destete y el inicio de la alimentacin no lctea.-El tipo
de parto es un proceso que puede modular la composicin de la microbiota
intestinal y a travs de ella la calidad de respuesta inmunes.- Los nios nacidos
por via vaginal tiene flora mucho mas rica en bifidobacterias y lactobacilos que
los nios que nace por cesarea.- En recin nacidos alimentado a pecho,
predominan las especies lactobacillus bifidus y si es alimentado con biberon es
colonizado por bacterias anaerbicas y lactobacillus acidophilus
En la etapa neonatal la flora bactriana tiene importancia en la hidrolisis de
frmacos conjugados secretados en la bilis; por otro lado, las bacterias
intestinales pueden afectar la absorcio de ciertas vitaminas como la K

En la aplicacin de frmacos por via rectal hay que tomar en cuenta que la
biodisponibilidad a que pueda dar lugar, puede ser errtica y no siempre se puede estar
seguro de la cantidad de frmaco que va alcanzar en el torrente sanguneo, por otra
parte la presencia de diarreas, dificultan la utilizacin de esta via de administracin.

Pero a pesar de esto la via rectal es muy til cuando el vomito impide la administracin
oral de un medicamento y tambin lo es para frmacos que tienen un grado sustancial
de metabolismo de primer paso; tambien es una alternativa a la administracin
parenteral como en el caso de convulsiones, induccin de anestesia o sedacin.

La superficie rectal es pequea pero muy vascularizada, la absorcin se hace a travs de


las venas hemorroidales inferior y media, drenando hacia el ano y recto inferior
respectivamente y viertiendo la sangre a la circulacin sistmica por medio de la vena
cava inferior, en cambio las venas hemorroidales superiores vierten la sangre al sistema
portahepatico por medio de la vena mesentrica inferior.-
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De tal manera que una parte de las drogas administradas por esta via escapan a la
influencia heptica y tambin a la influencia de los jugos digestivos

Utilizando una formulacin adecuada, la absorcin por via rectal en el lactante es muy
buena, puede ser tan eficaz como la via oral ya que las caractersticas del epitelio rectal
en el lactanta hace que la absorcin rectal del frmaco sea mayor que en los adultos.

En la via intramuscular la velocidad y la cantidad de frmaco absorbida es variable


durante los primeros 15 dias de vida debido a : Modificaciones adaptativas en el flujo
sanguneo local, reduccin de la masa muscular esqueltica e insufiente contraccin
muscular, frecuentes alteraciones patolgicas en esta etapa como el distress
respiratorio.

Los frmacos que se administran intramuscular deben ser hidrosolubles a pH fisologico


para que no precipiten en el sitio de la inyeccin, tambin deben ser liposolubles para
permitir su difucion a los capilares. Una inyeccin intramuscular de frmacos solubles
en agua, en solucin hdrica en un rea bien per fundida alcanza rpidamente
concentraciones sricas similares a las conseguidas con un administracin intravenosa,
en cambio si la sustancia se mantiene en solucin oleosa, el frmaco pasara a la
circulacin en forma mas lenta, liberndose poco a poco (penicilina procainica o
benzatinica)

La via intramuscular se puede ver comprometida en situaciones de inmovilidad o mala


perfusin perifrica como en el shock, cambios del flujo sanguneo en las distintas
etapas del desarrollo modificando la velocidad y cantidad de frmaco absorbido

Otra via de administracin de frmacos es la piel, en lo nios hay un mayor grado de


hidratacin de la piel, la relacin superficie cutnea/peso corporal es tres veces mayor
que en el adulto; la capa cornea de la piel en los neonatos es delgada y su funcin de
barrera se encuentra limitada en comparacin con la piel de los adultos.-
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Existen mas medicamentos que se absorben con facilidad a travs de la piel, por ejemplo
se recomienda tener cautela cuando se utilizan preparaciones con esteroides (evitar
aplicacin en grandes areas y periodos prolongados).- El Hexaclorofeno usado para
baar prematuros causaba neurotoxicidad, antispticos con compuestos yodados causa
hipotiroidismo y el uso del alcohol benclico en lavados bacteriostticos reporto casos
de hemorragia intraventricular y acidosis metabolica

Via respiratoria los vapores de liquidos y gases anestsicos pueden administrarse por
esta via. El acceso a la circulacin es rpido debido a la gran superfie de absorcin que
ofrecen los alveolos y la gran vascularizacin del sistema respiratorio, por lo general los
frmacos que se administran por esta via tiene efecto local

PROCESO DE TRANSPORTE, DISTRIBUCION Y ALMACENAMIENTO

Luego de que el frmaco se absorbe e ingresa a la sangre, una parte se une a protenas
y el resto circula de forma libre, esta ultima fraccin llega al sitio de accin donde
producir el efecto farmacolgico.

Las drogas que son acidos dbiles en general se unen a la albumina, acidos grasos y a la
bilirrubina, mientras que las drogas bsicas se unen a la alfa-1-glucoproteina acida y en
menor proporcin a las lipoprotenas.

La unin a protenas se encuentra reducida en los neonatos por varias razones:

1.- La concentracin de protenas es menor, las protenas plamaticas recin alcanzan los
valores adultos entre los 10-12 mese de edad

2.-Las protenas tienen una capacidad menor de unin en neonatos

3.- La presencia de sustancias maternas transferidas a travs de la placenta o propias


del recin nacido (acidos grasos, hormonas y bilirrubina no conjugada) pueden ocupar
los sitios de unin a las protenas.
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Estos factores dan como resultado un incremento de la fraccin libre circulante del
frmaco.- En los primeros das de vida la presencia de grandes cantidades de bilirrubina
libre pueden competir con los frmacos de carcter acido por los transportadores
proteicos como ocurre con la ampicilina, penicilina, fenobarbital y fenitoina.- Tambien
puede suceder lo contrario, que el frmaco desplace de su unin con la albumina a la
bilirrubina, aumentando la concentracin de bilirrubina libre y el riesgo de kernictus.-
Esto sucede con frmacos de carcter acido y de gran afinidad por la albumina (unin
de 80%-90% ) como salicilatos y sulfas

La administracin de dos o mas frmacos pueden ocasionar una interaccin a nivel del
transporte, compitiendo los frmacos por el sitio de unin proteica, produciendo
incremento de la fraccin libre de uno de ellos y llegar a niveles txicos

En recin nacidos la cantidad de agua corporal total y agua extracelular es mayor


acompaado de una disminucin en el agua intracelular (sobre todo en el pretermino)
luego comienza a disminuir progresivamente, esto determina que los frmacos solubles
en agua tiene un volumen de distribucin mayor en las etapas tempranas del desarrollo
, especialmente para frmacos hidrosolubles como los antibiticos del tipo
aminoglucosidos, por ejemplo el coeficiente de distribucin en adultos es de 0.2-0.3 l/kg
y en los recin nacidos de 0.4-0.6 l/kg.- En contraste los frmacos solubles en lpidos
varan su distribucin de acuerdo al contenido de grasa (en los fetos el contenido de
grasa es minimo en el recien nacido el porcentaje de grasa es de 12-15%)

Hacia los dos aos de vida el porcentaje de agua corporal disminuye y aumenta el
porcentaje de grasa corporal, hecho importante de considerar cuando se administren
frmacos liposolubles como el fenobarbital, que puede despositarse en el tejido graso y
provocar toxicidad.-

En las nias al llegar la pubertad poseen el doble de grasa corporal en comparacin a los
nios.- Drogas que son lipofilicas como el diazepam tienen un mayor volumen de
distibucion en nios con alta grasa corporal.
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Un volumen de distribucin pequeo indica una retencin del frmaco a nivel vascular.
Un volumen de distribucin alto indica su distribucin a nivel de tejidos.

El incremento en el volumen de distribucin de un frmaco soluble en agua produce


una disminucin de la concentracin mxima, una disminucion en el efecto mximo y
alargamiento de la vida media de eliminacin ( los intervalos entre las dosis tiene que
ser mayor para prevenir acumulacin excesiva)

Cuadro 3 Volumen de distribucin de Frmacos utilizados frecuentemente en pediatria

PROCESO DE METABOLISMO

Los frmacos para ser eliminados del organismo deben ser transformados en
compuestos mas polares e hidrosolubles llamados metabolitos ( compuestos inactivos
o con menor actividad que la droga madre), lo que facilita su eliminacin por los riones,
bilis o pulmones.- La mayora de los farmacos se metabolizan en el hgado, aunque
pueden hacerlo en otros rganos tales como piel, suprarrenales, pulmones y riones.-
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Es importante entonces conocer el grado de maduracin de la funcin heptica y


entender el metabolismo heptico de un frmaco. Concretamente las reacciones de
biotransformacion pueden ser reacciones Fase I (reacciones no sintticas) o reacciones
de Fase II (reacciones sintticas)

En el recien nacido de termino y todava mas en el prematuro, las reacciones de Fase I


no alcanzando los valores del adulto hasta los 2-3 aos de edad.

La reacciones de Fase I como la oxidacin reduccin, hidrolisis y hidroxilacion estn muy


reducidas durante los primeros meses de edad mientras que las de desalquilacion
muestran un menor grado de reduccin en relacin a lo que sucede en el adulto.- Los
procesos de oxidacin y reduccin dependen del sistema enzimtico del citocromo P450
y de la NADPH-reductasa, presentes en la membrana del retculo endoplsmico del
hepatocito, estas enzimas en el feto y recin nacido tienen disminuida su actividad. Los
procesos de hidrolisis que dependen de las desaminasas tambin esta disminuidas en
el recin nacido, por ello pueden aparecer apneas por la utilizacin de anestsicos
locales en la madre durante el parto.-

La hidroxilacion de frmacos como fenobarbital, fenitoina tambin es menor, como la


desalquilacion y la N-demetilacion, implica el metabolismo del diazapam.

La actividad enzimtica se va incrementando gradualmente hacia el primer ao de vida,


enforma conjunta con las protenas plasmticas, la concentracin de la ligandina o
pptido Y, puede influir en la metabolizacin de frmacos en el hgado fetal.- Esta
protena es la responsable de la captacin de sustratos por las clulas metabolizadoras,
la lingadina se une a la bilirrubina y a frmacos

Las reacciones en fase II (conjugaciones) producen casi invariablemente un metabolito


inactivo.- La reaccin mas frecuente es la glucuronoconjugacion (el frmaco se conjuga
con el cido glucuronico) pero tambin puede ocurrir acetilacin (acido actico) y
sulfoconjugacion (acido sulfrico)
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La glucuronoconjugacion esta muy disminuida en el recin nacido y no alcanza los


valores adultos hasta los 3-4 aos de vida, por ello los farmacos que necesitan este
proceso tienden a acumularse en el organismo como el cloranfenicol que puede
producir el sndrome del nio gris que es potencialmente mortal como consecuencia de
su deficiente metabolizacion

PROCESO DE EXCRECION O ELIMINACION

Las drogas son eliminadas del organismo en forma inalterada o como metabolitos
activos o inactivos, el rin es el principal rgano excretor de frmacos.- El rion es
anatmica y funcionalmente inmaduro al nacer, con menos glomrulos en el pretermino
que en el Recien Nacido a termino, cuyo numero de nefronas es similar al del adulto.-

Las drogas se excretan por filtracin glomerular y por secrecin tubular activa, los
mecanismos excretores renales no estn desarrollados por completo al nacer,
condicionado la farmacocintica de numerosas drogas.

El filtrado glomerular de un frmaco depende de la unin a protenas (solo la fraccin


libre puede filtrar), del flujo sanguneo renal y de la superfie de filtracin.- A causa del
mayor volumen de distribucin y al menor grado de irrigacin sangunea, el ritmo de
filtracin de los farmacos en el glomrulo del lactante es relativamente lento, asi el
tiempo medio de eliminacin de insulina es tres veces mayor en el lactante que en el
adulto.- Adems el filtrado glomedular se relaciona directamente con la edad
gestacional, en el RN de menos de 34 semanas posee menos nefronas que el RN a
termino, ya que la nefrogenesis finaliza a las 34 semanas y entre las 34-36 semanas
ocurre la maduracin glomedular.- La velocidad de filtracin y el flujo sanguneo renal
recin alcanzan los valores del adulto hacia los cinco meses de vida.
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Si la dosidicacion se decide atendiendo al tamao corporal, la accin farmacologa se


prolonga o se incrementa, farmacos que se eliminan fundamentalmente por via renal
(furosemida, aminoglucosidos, vancomicina), presentan vida media muy prolongada en
el recin nacido, corriendo el riesgo de que se acumulen hasta alcanzar niveles toxicos
sino se considera el intervalo de tiempo entre una dosis y otra.-

Otra medicamentos que dependen de la secrecin tisular son las penicilinas


semisinteticas que se eliminan lentamente en el recin nacido.

El hecho de no reconocer que la tasa de eliminacin de un frmaco se altera en el


neonato puede ocasionar niveles subterapeuticos o excesivos del medicamento que se
traducen en falla teraputica o efectos toxicos

CUADRO RESUMEN DE FACTORES FARMACOCINETICOS


QUE INFLUYEN EN EL PROCESO ADME SEGN EDAD

1.- PROCESO DE ABSORCION


A nivel gastrointestinal : pH gstrico, tiempo de vaciamiento gstrico, transito intetinal, tipo de
alimentacin, superficie de absorcin, microflora bacteriana

Intramuscular : Flujo sanguneo local, masa muscular y contracciones musculares.

Percutanea: Estructura de la capa cornea, hidratacin cutnea

2.-PROCESO DE DISTRIBUCION
Flujo sanguneo de rganos y tejidos, volumen y composicin de compartimientos hdricos,
unin a protenas plasmticas y afinidad tisular.

3.-PROCESO DE METABOLISMO
Concentracin de enzimas metabolizadoras de drogas y altacion en flujo sanguneo heptico

4.-PROCESO DE EXCRECION RENAL


Flujo sanguneo renal, filtracin glomedular, secrecin tubular y reabsorcin tubular

Cuadro 4 Factores que influyen en el proceso ADME


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C) FARMACOS Y REACCIONES ADVERSAS EN NIOS

CLORANFENICOL
Antibitico bacteriosttico de amplio espectro de uso limitado para infecciones
sensibles que comprometen la vida del paciente para las que no exista otra alternativa
teraputica.- El cloranfenicol puede producir toxicidad hematolgica con una frecuencia
de 1/25,000 a 1/200.000 pacientes tratados.- Esta toxicidad puede cursar con dos
cuadros distintos de depresin medular:
a) Toxicidad directa y dependiente de la dosis , la cual es reversible, afecta sobre
todo a la serie roja, comienza a los 7-10 dias de iniciado el tratamiento.-
b) Toxicidad idiosincrsica, no dependiente de la dosis, produce un cuadro de
aplasia medular que puede aparecer meses despus de finalizado el tratamiento
y suele ser fatal
Otro efecto adverso es el Sndrome del nio gris que se debe a inmadurez heptica del
nio para metabolizar el cloranfenicol.- Se caracteriza por nauseas , vomitos , flacidez,
acidosis, hipotermia y color grisceo

TETRACICLINAS (doxiciclina, tetraciclina, etc)


Son un conjunto de antibiticos obtenidos a partir de varias especies de Streptomices o
bien por semisintesis, las principales diferencias radican en su perfil farmacocinetico, lo
que permite agruparlas en tres categoras : las de vida media corta, intermedia y larga.-
Tiene accin tanto para gran positivo como gram negativo.- Entre los efectos adversos
que producen la tetraciclinas estn : toxicidad renal o sndrome de Fanconi, y
alteraciones dentarias, oseas y de las uas por deposito del antibitico por lo que no
debe darse a nios menores de ocho aos

SULFONAMIDAS (trimetropim-sulfa, sulfacetamida, etc)


Son antibiticos bacteriostticos que inhiben a las bacterias gram (+) y gram (-), la
asociacin sulfametoxazol y trimetroprim sirve para el tratamiento de infeccin
urinarias, prostatitis, neumona por neumocystis carinii entre otros.
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Entre los efectos adversos en nios sobre todo en recin nacidos es que las sulfonamidas
desplazan a la bilirrubina de los sitios de unin de la albumina, aumentando la bilirrubina
libre, la cual cruza la barrera hematoenceflica y produce kernicterus

FLUORQUINOLONAS (ciprofloxacina, acido nalidixico, etc)


Son antimicrobianos de accin bactericida y bacteriostticos de acuerdo a la dosis, de
amplio espectro y muy activas usados en adultos.- En estudios con animales se encontr
artropata de articulacin-cartlago daando sobre todo cartlago de crecimiento, esta
toxicidad en animales fue extrapolara al ser humano por lo que se contraindico su uso
en nios menores de 18 aos. Sin embargo en la dcada de 1980 se comienza a utilizar
la ciprofloxacina en nios, en general el uso de las fluoroquinolonas en nios esta
justificado solo cuando la infeccin es causa por un patgeno multirresistente y no hay
otra alternativa segura y eficaz o en infecciones que ponen en peligro la vida del nio.-
Se utiliza como frmaco de segunda eleccin y nunca de manera rutinaria para
infecciones leves.

ESTEROIDES (hidrocortisona, dexametasona, prednisona, etc.)


En este tipo de frmacos antiinflamatorios siempre se debe respetar el principio de
emplear la mnima dosis necesaria durante el menor tiempo posible dada la frecuencia
de efectos secundarios.- Los efectos secundarios pueden dividirse en tres categoras:

A) El efecto directo derivado del tratamiento con corticoides de la supresin del


funcionamiento fisiolgico del eje hipfisis-glandula suprarrenal
En nios el eje se suprime con dosis mayores de 0.075 mg/m2 de prednisona al
dia o mas de 0.3 mg/m2 de hidrocortisona al dia.- Si los corticoides se adminitran
durante un periodo de dos semanas o menos, la reactivacin del eje suele lograse
rpidamente, si le administracin es mas prolongada se produce una supresin
profunda
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B) Los corticoides administrados pueden inducir un sndrome de Cushing, el cual


es un conjunto de signos y sntomas resultantes de la elevacin persistente e
inapropiada de los niveles circulantes en sangre de cortisol.- El uso de corticoides
a dosis altas ( > 20 mg/m2 /dia de prednisona) y de forma prolongada, que puede
ser necesario en el tratamiento de diversas enfermedades peditricas, sea por la
via que sea con lleva la aparicin clnica de un hipercortisolismo.- Las
manifestaciones clnicas del hipercortisolismo son de una gran riqueza
semiolgica, el fenotipo de un nio obeso con talla baja y antecedentes de uso
de esteroides es suceptible de estudio para descartar Sndrome de Cushing , es
caracterstico encontrar : obesidad centrpeta por su localizacin en peritoneo,
mediastino y tejido celular subcutneo que afecta preferentemente a cara (facie
de luna llena) y cuello (cuello de bufalo); ademas retraso del crecimiento y
pubertad.-

C) Condiciones patolgicas que pueden aparecer o exacerbarse durante el


tratamiento tras la administracin de corticoides como ser osteopenia que
puede conducir a fracturas, estras cutneas rojo vinosas, hiperglicemias,
inmunosupresin, gastritis, ulceras duodenales o gstricas, pancreatitis,
esteatosis heptica, osteoporosis, osteonecrosis, hipertensin arterial, atrofia
drmica, estras, hipertricosis, acn, inhibicin de la cicatrizacin de heridas,
atrofia y debilidad muscular, psicosis, depresin, insomnio, alteraciones de la
memoria, cataratas (los nios son mas suceptibles), glaucoma, irregularidades
menstruales, disminucin de la fertilidad, inhibicin de hormonas sexuales

METOCLOPRAMIDA
Es una benzamida que se utiliza como antiemtico y procinetico.- Las reacciones
extrapiramidales son una reaccin adversa conocida de la metoclopramida.- Entre estas
reacciones estn las distonia aguda, discinesia, sndrome de parkinson y acatisia
particularmente en nios, siendo mas frecuente cuando se utilizan en dosis altas.-
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La excresion de la metoclopramida tiende a disminuir en recin nacidos, por lo que la


eliminacin del frmaco es mas lenta en esta poblacin.- El riego de reacciones
extrapiramidales es mayor en nios menores de un ao.- Se restringe su uso en nios y
adolescentes de 1 a 18 aos como segunda lnea de tratamiento en prevencin de
nauseas y vomitos provocados por quimioterapia y postoperatorios

FENITOINA (DIFENILHIDANTOINA)
Antiepilptico que puede producir hemorragias tempranas del recin nacido si toma del
frmaco durante la gestacin, mayor riesgo de desarrollar osteopenia, osteomalacia,
desmineralizacin osea e hiperplasia gingival en uso prolongado

ACIDO ACETIL SALICILICO (aspirina)


Analgesico, antiinflamatorio y antipirtico no opiceo.- En general se debe evitar su
utilizacin en menores de 16 aos, excepto en indicaciones especificas y se debe evitar
especialmente si se sospecha de una infeccin viral o fiebre debido al riesgo de sindrome
de Reye ( disfuncion heptica aguda con encefalopata progresiva) A dosis
antiinflamatorias se asocia a una elevada incidencia de efectos adversos, puede producir
salicilismo crnico leve que se caracteriza por tinnitus y sordera.-
Se sospecha del sndrome de Reye cuando un nio recibe aspirina estando en
recuperacion de una virosis y aparecen vomitos y alteracin del estado de la conciencia,
puede haber hepatomegalia y elevacin de las transaminasas.

Se sabe ahora que existen errores del metabolismo intermedio debido a alteraciones
gentica pero es tan sutiles que solo se manifiestan cuando hay una sobrecarga de
medicamento capaz de saturar el sistema deficiente, lo que da lugar a una incapacidad
total del funcionamiento en los hepatocitos.-
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Asi por ejemplo existe una alteracin de la beta oxidacin mitocondrial de acidos
grasos, no se sintetiza Acetil CoA, no se activa la gluconeognesis (hipoglicemia), no se
activa el ciclo de la urea (hiperamonemia), el exceso de acidos grasos acilados con CoA
rompe los hepatocitos ( aumento de transaminasas ), el exceso de amonio da lugar a un
edema cerebral por bloqueo de la bomba de Na-K ( encefalopata ).- Dependiendo del
exceso de amonio se da lugar a un edema cerebral, al enclavamiento cerebeloso y a la
muerte.-

La aspirina y al acido valproico se metabolizan a travez de la beta oxidacin mitocondrial


de acidos grasos de cadena media y corta

ACIDO VALPROICO
Farmaco anticonvulsivante, en lactantes y nios menores de 2 aos de edad con
trastornos convulsivos graves en los primeros 6 meses de tratamiento puede producir
disfuncin heptica grave, hiperamoniemia y encefalopatas graves apartir de los 3
aos de edad la aparicin se reduce y disminuye progresivamente con la edad.-
No debe administrarse acido valproico a nias ni a mujeres con capacidad de gestacin
ni a mujeres embarazadas por riesgo teratogenico.

ERITROMICINA
Antibiotico macrolido.- En neonatos se han notificados casos de estenosis hipertrfica
de piloro.- Evitar en neonatos menores de 14 dias de vida, en los que el riesgo aumenta
diez veces

METAMIZOL/ DIPIRONA ( lisalgil , etc)


Es un AINE derivado de la pirazolona utilizado para quitar el dolor y la fiebre
Aunque la incidencia de casos reportados es muy baja siempre hay que tener en cuenta
la posibilidad de que al administrar metamizol puede producir agranulocitosis,
trombocitopenia, leucopenia y anemia aplasica, que no dependen de la dosis y pueden
ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento
19

Otros efectos adversos estn el dolor en el lugar de la inyeccin, seguida de sensacin


de calor y sudoracin, reacciones de hipotensin cuando se administra intravenosa
rpida, posibles reacciones de anafilaxia grave con metamizol en pacientes con asma
bronquial, espacialmente con rinosinusitis y plipos nasales, urticaria crnica, etc

D) DOSIFICACION EN PEDIATRIA
Cuando se necesita instaurar un tratamiento farmacolgico a un nio, el objetivo
consiste en administrar la dosis ptima de medicamento de manera que ste resulte
eficaz sin producir toxicidad, pues parafraseando a Paracelso, lo que distingue lo
teraputico de lo txico es la dosis. Si bien tenemos asumido que un nio no es un
"adulto en miniatura", tampoco podemos ofrecer a modo de extrapolacin una "dosis
en miniatura".
Qu medios podemos emplear para calcular la dosis peditrica? Principalmente
cuatro, de menor a mayor exactitud:
1.- Dosificacin por edad: resulta muy cmodo para los padres y adems considera la
maduracin fisiolgica. Por el contrario, existe un riesgo no despreciable de
automedicacin familiar, (con intoxicaciones), as como el consumo indiscriminado de
antibiticos. Existen varias frmulas:

A) Harnack: Segn la siguiente Tabla:

Edad Dosis nio (fraccin


(aos) dosis adulto)
0.5 1/5

1 1/4

3 1/3

7 1/2

12 1
20

B).- Dilling:
Dosis peditrica = Edad*del nio x Dosis adulto / 20 *= aos
Ejemplo DP= 8 x 500 mg
DP = 4000 mg / 20
DP = 200 mg

C).- Young (para mayores de 2 aos):


Dosis peditrica = (Edad*del nio /Edad* del nio + 12) x Dosis adulto *= aos
Ejemplo DP=(8/ 8+12) 500 mg
DP= (8/20) 500 mg
DP= (0.4) 500 mg = 200 mg

D).- Fried (para menores de 2 aos)


Dosis peditrica = Edad *del nio x dosis adulto / 150 *= meses
Ejemplo DP= 8 meses x 500 mg / 150
DP= 4000 /150
DP= 26.6 mg

2.- Dosificacin segn peso: El peso corporal se puede usar para calcular las dosis
expresadas en mg/kg. Es el mtodo ms simple, conocido y usado. Su fcil clculo se
verifica mediante una simple regla de tres a partir de la dosis del adulto
Clark (en mayores de 2 aos):
Dosis peditrica = Peso* del nio x Dosis adulto / 70 *= kilogramos
Ejemplo DP= 25 Kg x 100 mg
DP= 25 Kg x 0.1 Kg
DP= 2.5 kg/70 = 0.0357 kg = 35.71 mg

Sin embargo, es un mtodo poco preciso: no considera la proporcin entre los diferentes
tejidos (agua, grasa, masa muscular), que es distinta en todas las etapas del desarrollo,
ya que el infante se diferencia del adulto en: los distintos estadios de maduracin de las
funciones principales del organismo, las diferencias cuantitativas de los volmenes de
distribucin y el efecto de la masa heptica (el peso del hgado en el
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nio es en proporcin a su peso total mucho mayor que el de un adulto, as los nios
pequeos pueden necesitar una dosis ms alta por kilogramo que los adultos debido a
su mayor metabolismo). Habra que tener en cuenta tambin otros problemas. Por
ejemplo, el clculo segn el peso corporal de los nios obesos puede dar lugar a la
administracin de dosis muy superiores a las necesarias.

3.- Dosificacion segn rea de superficie corporal : es la forma ms precisa y cientfica,


ya que muchos fenmenos fisiolgicos guardan una mayor correlacin con la superficie
corporal. De hecho es la que se emplea para quimioterpicos y medicamentos de
margen teraputico estrecho.
Para calcular una dosis infantil se puede usar la siguiente expresin:

Dosis = SC nio (m2) x Dosis adulto/1.75 m2

Esta expresin es la que mejor correlacionada est con el gasto cardaco, el volumen
plasmtico, los compartimentos hdricos y la filtracin glomerular. Su principal
desventaja es que hay que calcular previamente la superficie corporal. Para ello existen
tiles nomogramas (a partir de peso y talla como el nomograma de West) y tambin
complejas frmulas de difcil memorizacin

Son muchos pues los mtodos disponibles y el empleo de uno u otro se realizar en
funcin de las circunstancias. Si bien los prospectos en su mayora ya contienen dosis
peditricas, todava muchos medicamentos comercializados no disponen de informacin
peditrica, y es por ello que resulta esencial tener un mnimo conocimiento de los
distintos mtodos para poder estimar una dosis aproximada y no txica.

Cuando se calcula en dosis siempre compare la dosis prescrita con la dosis recomendada,
usando una referencia para determinar la seguridad de la dosis
22

E.-LA BUENA PRESCRIPCION Y ADMINISTRACION DE FARMACOS


Los frmacos solo se deben prescribir cuando son necesarios y en todos los casos se
debe considerar el beneficio de administrar el medicamento en relacin con los riesgos
asociados, los malos habitos de prescripcin son el origen de tratamientos inefectivos e
inseguros que alargan la enfermedad, elevan costos y daan al paciente.
Para evitar lo anterior es necesario practicar la buena prescripcin, a travs de los
siguientes pasos :

A) Hacer el diagnostico correcto


En pediatra de quien obtenemos la informacin del problema que aqueja al
nio, son sus padres o sus tutores, por lo que es importante establecer un
diagnostico correcto para iniciar un tratamiento adecuado. Las quejas de los
padres se refieren generalmente a sntomas que el nio presenta : tiene tos,
fiebre, respira cansado; etc .- Un sntoma no es un diagnostico
Un diagnostico correcto se basa en la integracin de muchas piezas de
informacin : historia clnica, examen fsico, pruebas de laboratorio y otros.-Esto
ayudara a la prescripcin racional, teniendo siempre presente que las
enfermedades son procesos evolutivos.-

B) Establecer el objetivo teraputico basados en la fisiopatologa de la


enfermedad
Antes de iniciar un tratamiento es esencial que especifique su objetivo
teraputico Qu quiere conseguir con el tratamiento?
Especificar el objetivo teraputico le ayudara a evitar el uso de una gran cantidad
de frmacos innecesarios y evitar prescripciones no razonadas.- Es buena idea
discutir el objetivo teraputico con los padres o tutores del nio antes de iniciar
el tratamiento, esto puede revelar puntos de vista muy distintos sobre la causa
de la enfermedad, su diagnsotico y su tratamiento, tambin convierte a los
padres o tutores en un socio informado y mejora su adherencia al tratamiento
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C) Elegir el tratamiento apropiado farmacolgico y no farmacolgico


Hay que elaborar una lista propia de medicamentos esenciales, para
seleccionarlos hay que buscar la eficacia y seguridad probados por lo que se
deber examinar los grupos de frmacos.- Es conveniente decir que todos los
frmacos con el mismo mecanismo de accin y estructura molecular parecida
pertenecen al mismo grupo, de igual manera los frmacos del mismo grupo
tienen efectos indeseados, contraindicaciones e interaciones parecidas.-
Para elegir el grupo de frmacos eficaces necesitamos informacin sobre perfil
farmacolgico, eficacia, seguridad, conveniencia y coste
-Perfil farmacolgico : se deber conocer todo lo relacionado con la Absorcion,
Distribucion, Metabolizacion y Excrecion
- Eficacia : la eficacia de un frmaco es su capacidad intrnseca de modificar
favorablemente el curso de una enfermedad o un sntoma
-Seguridad : conocer los posibles efectos indeseados y toxicidad.- La mayora de
los efectos indeseados dependen del mecanismo de accin del frmaco y por lo
tanto guardan relacin con la dosis
-Conveniencia : la conveniencia tiene que ver con las contraindicaciones por la
presencia de otras enfermedades asociadas y situaciones especiales en los nios
que imposibilitan el empleo del medicamento.- Para determinar la coveniencia
de un frmaco se deber comprobar tres aspectos : si el frmaco y su forma de
presentacin son adecuados para el nio, si la pauta de administracin estndar
es adecuada y si la duracin del tratamiento es adecuado
-Coste: cuanto cuesta el frmaco constituye siempre un criterio importante,
examine el coste total del tratamiento y no el coste por unidad.- Hay que tener
en cuenta que los frmacos que se venden bajo su nombre genrico suelen ser
mas baratos que los medicamentos de marca

No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacolgico, es


importante hacer un inventario de las alternativas de tratamiento efectivo con
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el fin de no olvidar los tratamientos no farmacolgicos.-Muy a menudo los


problemas de salud se pueden resolver con mejorar el estilo de vida o dieta, con
fisioterapia o ejercicio, con apoyo psicolgico adecuado etc

D) Escribir la prescripcin
Una prescripcin (receta) es una instruccin de un prescripto a un dispensador,
la condicin mas importante es que la prescripcin sea clara.- Debe ser legible y
debe indicar con precisin lo que hay que suministrar.- La informacin bsica que
debe contener la receta es :
a) nombre y direccin del prescriptor esto permitir que el paciente o
dispensador pueda contactarse con el prescriptor para cualquier aclaracin o
problema con la receta
b) fecha de prescripcin, en algunos lugares no se dispensan frmacos con
recetas de mas de 3-6 meses de antigedad.-
c) No olvidar llenar las reas especficas sobre el paciente como nombre y edad
d) nombre, presentacion y potencia del frmaco, por lo general se utiliza siempre
la denominacin comn internacional del frmaco.- Si existe una razn especifica
para prescribir un marca especial, se debe aadir el nombre comercial.- Tambien
se debe escribir la forma farmacutica por ejemplo comprimido, solucin oral ,
polvo para suspensin, pomada ocular etc.-
La potencia del frmaco se debe escribir en unidades estndar mediante la
abreviaciones que concuerdan con el Sistema Internacional
e) instrucciones y adventencias.- Las instrucciones que se especifican la via, dosis
y frecuencia deben ser claras y explicitas.- Es una practica recomendable explicar
las instrucciones a los padres, merece dar nota escrita aparte para pautas
complicadas
d) firma y sello del prescriptor

ELABORACION DE UNA RECETA MEDICA


25

Cuadro 5 Receta medica

E) Dar informacin, instrcciones y advertencias


Muchas veces los nios mas grandes o los padres no le administran de manera
correcta los medicamentos, o los toman de manera irregular o no los toman.- Las
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razones mas frecuentes son que los sntomas han cesado, que han aparecido
efectos indeseados, que el frmaco no es percibido como efectivo o que la pauta
de dosificacin es complicada para el nio-
La adherencia al tratamiento se puede mejorar de tres maneras : prescripcin de
un tratamiento farmacolgico bien seleccionado ( que tenga el minimo numero
de medicamentos, forma farmacutica, dosificacin sencilla y minima duracin);
apropiada mantenimiento de una buena relacin con los pacientes y dedicando
el tiempo para la dar informacin, instrucciones y advertencias necesarias
Los padre o tutores del nio necesitaran informacin minima del frmaco a
utilizar como ser : efectos del medicamento, efectos indeseados, instrucciones
de como, cuando, cuanto tomar el mediamento, advertencias cuando no tomar,
cual es la dosis mxima etc

E) Supervisar el tratamiento
Hay que mantenerse en contacto con los padres o tutores del nio lo que se
puede hacer de dos maneras :
a) Supervicion pasiva , significa que le explica a los padres lo que deben hacer
si el tratamiento no es efectivo, produce incomodidad o aparecen
demasiados efectos indeseados.- En este caso la supervisin la hace el
paciente

b) Supervision activa, significa que concierta una cita para determinar si el


tratamiento ha sido efectivo, necesitara fijar un intervalo de supervisin, que
depende del tipo de enfermedad, duracin del tratamiento y la cantidad
mxima de medicamento que se prescribe.-

Si la enfermedad se cura el tratamiento se puede detener pero si no esta curada o


produce efectos indeseables deber reconsiderar el diagnostico, el medicamento, su
pauta de dosificacin y si se han dado correctamente las instrucciones a los padres o
tutores del nio, si el paciente tomo realmente el medicamento etc
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Si decide detener el tratamiento farmacolgico debe recordar que no todos los frmacos
se pueden dejar de golpe, algunos medicamentos deben ser retirados de manera
progresiva con una pauta de dosificacin decreciente

F.- USO DE FARMACOS Y LACTACIA MATERNA

La lactancia materna es la forma de alimentacin natural del recin nacido y del nio
pequeo de forma exclusiva durante los primeros seis meses o complementaria con
otros alimentos, al menos hasta los dos aos.

Este periodo es lo suficientemente largo como para esperar que muchas mujeres
padezcan durante el mismo algn proceso infeccioso banal o de mayor gravedad.

Las pruebas cientficas actuales permiten asegurar que interrumpir o contraindicar la


lactancia materna supone, un riesgo importante de morbi-mortalidad para cualquier
lactante mayor aun si es prematuro o esta enfermo, por lo tanto esta situacin exige
una cuidadosa valoracin del riesgo para el lactante de la ingesta materna del
medicamento frente al riesgo que supone el abandono de la lactancia.

Aunque la mayora de los medicamentos son compatibles con la lactancia materna,


existen casos de toxidad, por lo que es necesario evaluar el riesgo caso a caso, en cada
madre lactante antes de iniciar el tratamiento

Un frmaco administrado o ingerido por un madre lactante puede afectar a la lactancia


materna si tiene capacidad para inhibir la produccin lctea, pasa a la sangre materna,
se elimina por la leche en cantidad sufiente, persiste en la leche de la madre en
concentraciones significativas o produce efectos nocivos sobre el lactante.

A continuacin analizaremos estas caractericas farmacocinticas

a) Biodisponibilidad
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Como se sabe la biodisponibilidad es la cantidad de frmaco que alcanza la circulacin


sistmica tras la adminitracion, en general los frmacos que se adminitran por via tpica
a la madre ( cremas, colirios, gotas nasales etc) tienen una biodisponibilidad minima

b) Cantidad que se elimina por la leche


El paso de una sustancia desde el plasma materno a la leche se expresa con el ndice
leche/plasma (concentracin de la sustancia en la leche/ concentracin en plama).- Esto
nos da un ndice l/P menor de 1 o mayor de 1
Otros parmetros farmacocinticas importantes son:
1.- Peso molecular de la sustancia (se expresa en daltons) a mayor peso molecular
(mayor de 500 Da) mas dificultad de paso a la leche materna.- El paso es difcil a partir
de los 500 Da y prcticamente inexistente a partir de los 700 Da, la molculas con peso
molecular superior a 900 Da no pasan la leche.
2.-Union a protenas : porcentaje de unin a protenas del plasma, cuanto mayor sea
este porcentaje, menor paso a la leche, por encima de 80%, la presencia en leche
materna es escasa.
3.- Indice de ionizacin (pKa): los medicamentos bsicos difunden mejor en la leche, un
pKa mayor de 7 facilita el atrapamiento del medicamento en la leche

C) Persistencia en la leche de la madre concentraciones significativas


Una vez que el medicamento pasa a la leche debe ser capaz de permanecer en ella hasta
que el nio la ingiera, los parmetros farmacocineticos que rigen este concepto son el
tiempo mximo o concentracin mxima y la vida media o semivida.

Concentracion mxima (Cmax) define el momento de mayor concentracin en plasma


y por lo tanto, en leche tras la administracin y es el momento de evitar dar pecho,
cuanto mas corto sea el tiempo de mxima concentracin, menos interfiere el frmaco
en la lactancia.

La vida media es el tiempo que tarda la concentracin plasmtica en reducirse a la


mitad, cuanto mas corto es, mas pronto se elimina y por tanto mas seguro para la
lactancia.
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D) Capacidad de pasar del tubo digestivo a la circulacin sistmica del lactante


Expresada como la biodisponibilidad oral que es la cantidad en porcentaje de una
sustancia que pasa desde el tubo digestivo a la circulacin sistmica

E) Producir efectos nocivos sobre el lactante


Para que una sustancia este contraindicada en la lactancia, no solo es necesario
demostrar su paso desde la circulacin sistmica de la madre hasta la del nio, adems
la sustancia debe tener efectos nocivos sobre el lactante

NIVELES DE RIESGO
Nivel 0: producto seguro, compatible con la lactancia
Nivel 1: producto probablemente seguro, muy poco probable la aparicin de efectos
adverso, considerar dosis, horarios, edad y seguimiento
Nivel 2: producto poco seguro, frmaco que podra producir efectos adversos
moderados sobre la lactancia o el lactante, valorar relacion de riesgo-beneficio y buscar
una alternativa mas segura de no ser asi considerar, dosis, horarios , edad y seguimiento
Nivel 3: producto contraindicado, frmaco que por datos publicados o sus
caractersticas produce efectos nocivos y de ser estrictamente necesario el uso por parte
de la madre, se obliga a la interrupcin de la lactancia

CUADRO 6
30
31

CUADRO 7

CUADRO 8 TABLA DE CALCULO DE AREA CORPORAL NIOS


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