Evaluación y tratamiento del estreñimiento en

niños y adolescentes
SAMUEL Nurko, MD, y Lori A. Zimmerman, MD, Hospital Infantil de Boston, Boston, Massachusetts

estreñimiento infantil es común y casi siempre funcional sin una etiología orgánica. la retención de las heces puede llevar a la incontinencia fecal en algunos

pacientes. A menudo, la historia clínica y el examen físico son suficientes para diagnosticar el estreñimiento funcional. Una evaluación más profunda para la

enfermedad de Hirschsprung, una anomalía de la médula espinal, o un trastorno metabólico puede estar justificada en un niño con banderas rojas, como la

aparición antes de un mes de edad, retrasa el paso de meconio después del nacimiento, retraso del crecimiento, deposiciones explosivas, y severa distensión

abdominal. terapia exitosa requiere la prevención y el tratamiento de la impactación fecal, con laxantes orales o terapias rectales. soluciones basadas en

polietilenglicol han convertido en el pilar de la terapia, aunque otras opciones, tales como otros laxantes osmóticos o estimulantes, están disponibles. Un aumento

de la fibra en la dieta puede mejorar la probabilidad de que los laxantes pueden suspenderse en el futuro. La educación es tan importante como la terapia médica y

debe incluir el asesoramiento a las familias a reconocer los comportamientos de retención; utilizar intervenciones de comportamiento, tales como los sistemas de ir

al baño y de recompensa regulares; y esperar un curso crónico con terapia prolongada, recaídas frecuentes, y una necesidad de un seguimiento cercano. Se

recomienda la derivación a un subespecialista sólo cuando hay preocupación por una enfermedad orgánica o cuando las persiste a pesar del tratamiento del

estreñimiento adecuada. ( y esperar un curso crónico con terapia prolongada, recaídas frecuentes, y una necesidad de un seguimiento cercano. Se recomienda la

derivación a un subespecialista sólo cuando hay preocupación por una enfermedad orgánica o cuando las persiste a pesar del tratamiento del estreñimiento

adecuada. ( y esperar un curso crónico con terapia prolongada, recaídas frecuentes, y una necesidad de un seguimiento cercano. Se recomienda la derivación a un subespecialista só

C
CME Este contenido se ajusta a a cada dos días después de la edad preescolar. 9
criterios clínicos AAFP para la
trastornos crónicos comunes de la infancia, que Muchos bebés amamantados sanos pasan varios
educación médica continua (CME).
afecta a 1% y el 30% de los niños en todo el mundo. 1 El días o más sin defecar. 2
Ver CME Cuestionario en la
página 74. onstipation
estreñimiento es unodelde
es responsable 3%los
de más
todas las Por lo tanto, los patrones de defecación menos frecuentes,
consultas de atención primaria para los niños y el 10% y el pueden ser normales y deben ser considerados en el contexto
25% de las consultas de gastroenterología pediátrica. 2 Los de calibre de las heces, síntomas asociados, y hallazgos del
divulgación Autor: No hay afiliaciones
financieros pertinentes. niños con estreñimiento cuestan al sistema de salud tres examen físico.
veces más que los niños sin estreñimiento, 3 y el efecto
▲

Información del paciente:

Folletos sobre este tema están
disponibles en http: // FamilyDoctor.
org / FamilyDoctor / es /
enfermedades-condiciones /
constipation.html y
http://familydoctor.org/ FamilyDoctor /
es / niños / ir al baño / taburete de la
suciedad-andconstipation-en-niños.
html.
negativo sobre la calidad de vida a menudo persiste en la
edad adulta. 4
Definición
Los criterios de Roma III son los criterios más aceptados para
el diagnóstico de estreñimiento infantil ( Tabla 1). 5,6 Sin
embargo, la duración del tiempo no tiene que ser cumplido
para iniciar la terapia porque no hay evidencia de que el
tratamiento precoz afecta favorablemente resultado. 2
Los patrones normales de defecación
Los padres a menudo se preocupan de que las deposiciones de sus
hijos son muy poco frecuentes. El número de movimientos
intestinales que un niño tiene en un día disminuye con frecuencias
de edad y alcances adulto durante los años preescolares. 7,8 Un
promedios para niños de tres a cuatro deposiciones al día en la
primera semana de vida, dos deposiciones al día más tarde en la
Etiología y fisiopatología
Fuera del periodo neonatal, estreñimiento infantil es
generalmente funcional (es decir, no hay evidencia de
una condición orgánico). 2,10
El estreñimiento funcional es más comúnmente causada por
los movimientos intestinales dolorosos que el niño símbolo de
heces voluntariamente ocultación. Para evitar el paso de otro
movimiento intestinal doloroso, el niño va a contraer el esfínter
anal o músculos de los glúteos por la rigidez de su cuerpo,
escondido en un rincón, balanceándose hacia adelante y hacia
atrás, o jugando con cada necesidad de defecar. Los padres a
menudo confunden estos comportamientos de retención como
el esfuerzo para defecar. Retención de las heces puede
conducir a la estasis fecal prolongada en el colon con
reabsorción del líquido, haciendo que la materia fecal para ser
más duro, más grande, y más doloroso pasar. Con el tiempo,
como el recto se estira para acomodar el retenido masa fecal,
sensación rectal disminuye, y la incontinencia fecal

infancia y los primeros años de vida, y una vez al día

82 American
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Tabla 1. Criterios de Roma III de diagnóstico para diagnosticar el
estreñimiento funcional en niños
Al menos dos de los siguientes en un niño con una edad de desarrollo menores de cuatro años *
Dos o menor número de movimientos intestinales por semana
Al menos un episodio de incontinencia por semana después de la adquisición de habilidades para ir al baño
Historia de la excesiva Historia retención de las heces de los movimientos intestinales
dolorosos o duras presencia de una gran masa fecal en la Historia recto de las heces de
gran diámetro que pueda obstruir el inodoro
Al menos dos de los siguientes en un niño con una edad de desarrollo de cuatro años o más con criterios
suficientes para el síndrome del intestino irritable †
Dos o menos evacuaciones en el inodoro por semana al menos un episodio de
incontinencia fecal por semana Historia de la postura retentiva o excesiva Historia
voluntaria retención de las heces de las deposiciones dolorosas o duras presencia de una
gran masa fecal en la Historia recto de heces de gran diámetro que puede obstruir el
inodoro
* - Los criterios deben cumplirse durante al menos un mes. síntomas acompañantes pueden incluir irritabilidad,
disminución del apetito, y / o saciedad temprana, y pueden desaparecer inmediatamente después de paso de un y
gran heces.
† -Criterios para que se cumplan al menos una vez a la semana durante al menos dos meses. Adaptado con
permiso de Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Infancia trastornos gastrointestinales funcionales: niño /
adolescente. Gastroenterología. 2006; 130 (5): 1533, y Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, ​Fleisher
Df, Taminiau J. infancia trastornos gastrointestinales funcionales: neonato / niño pequeño. Gastroenterología. de las
130 (5): 1524.
puede desarrollar. Este ciclo comúnmente coincide con el control de esfínteres,
cambios en la rutina o la dieta, los acontecimientos estresantes, enfermedad o falta de
aseos accesibles, o se produce en un niño muy ocupado que difiere de la defecación.
La incontinencia fecal
La incontinencia fecal es el paso voluntario o involuntario de heces en la
ropa interior o en lugares socialmente inapropiadas en un niño con una
edad de desarrollo de al menos cuatro años. Se produce en 1% a 4% de
los niños en edad escolar y se asocia casi siempre con subyacente
estreñimiento. 11 La incontinencia fecal también puede estar asociada con la
incontinencia urinaria.
La fisiopatología de la incontinencia fecal es poco conocido. Una
interacción de factores de comportamiento y fisiológicas se cree que causa
de larga data estreñimiento funcional con la incontinencia por rebosamiento. 12 Diagnóstico diferencial
Las familias pueden confundir erróneamente incontinencia fecal para la
diarrea o la falta de atención. La incontinencia fecal a menudo mejora
cuando la retención de las heces se trata. 13
15 de julio de, 2014 ◆ Volumen 90, número 2 www.aafp.org/afp
El estreñimiento en los niños
Diagnostico clinico
Una historia y examen físico son por lo general suficiente
para distinguir estreñimiento funcional de estreñimiento
causado por una condición orgánica. 2,10 Un historial médico
debe incluir la definición de la familia de estreñimiento y
una revisión cuidadosa de la frecuencia, consistencia y
tamaño de las heces; la edad de inicio de los síntomas;
tiempo de paso de meconio después del nacimiento;
estresantes recientes; terapias anteriores y activa;
presencia de comportamientos de retención, dolor o
sangrado con las deposiciones; dolor abdominal;
incontinencia fecal; y síntomas sistémicos ( Tabla 2). 2
La presencia de comportamientos de retención apoya el
diagnóstico de estreñimiento funcional. La evaluación
adicional puede estar justificada en niños con banderas rojas
que podrían sugerir una etiología orgánica ( Tabla 3). 2
El examen físico debe incluir una revisión de los
parámetros de crecimiento, un examen abdominal, un examen
externo del perineo y el área perianal, una evaluación de la tiroides
la columna vertebral, y una evaluación neurológica para reflejos
apropiados (cremastérico, guiño anal, de la rótula). Se recomienda
un examen digital del anorrecto para evaluar la sensación perianal,
el tono anal, tamaño recto, guiño anal, y la cantidad y consistencia
2006; heces en el recto. Sin embargo, en los niños con cursos
neonatales normales o comportamientos de retención claras, o en
los que se sospecha trauma, el examen rectal puede ser diferida.
Una prueba de sangre oculta en la materia fecal se debe realizar
en todos los niños con estreñimiento y en cualquier niño con
estreñimiento que tiene dolor, retraso del crecimiento, diarrea, o
una historia familiar de cáncer de colon o pólipos. La presencia de
una masa dura en el abdomen inferior combinado con un recto
dilatado lleno de heces duras indica impactación fecal. radiografía
abdominal es de un valor limitado en el diagnóstico de
estreñimiento crónico, ya que carece interobservador fiabilidad y
precisión. 2,14,15 Se debe reservarse para circunstancias clínicas
específicas en las que un examen rectal no es razonable (por
ejemplo, en un niño con una historia de trauma) o el diagnóstico es
incierto.
Tabla 4 contornos el diagnóstico diferencial de la constipación en los
niños y las evaluaciones diagnósticas recomendadas. 2 La edad del
paciente debe ser considerado cuidadosamente.
American Family Physician 83
El estreñimiento en los niños
Tabla 2. Componentes de la historia clínica en la Evaluación del estreñimiento infantil

componentes Significación clínica

Frecuencia, consistencia, y el tamaño de las heces Más grandes, heces duras pueden ser un signo de retención; normal de la frecuencia del movimiento intestinal
asociado con síntomas puede indicar el síndrome del intestino irritable

Edad de inicio Los bebés menores de un mes con estreñimiento tienen una relativamente mayor probabilidad de una
etiología orgánica

Dolor o sangrado con las heces pasan Puede sugerir heces que son lo suficientemente duro para producir o fisuras que están asociados con una alergia

Dolor abdominal Es importante para ver si el dolor se alivia o afectada por la defecación (puede sugerir el síndrome del intestino irritable);
descartar otras causas porque el dolor abdominal se diagnostica a menudo por estar relacionados con el estreñimiento

Momento de la primera evacuación intestinal después del nacimiento La falta de un movimiento de intestino en las primeras 48 horas sugiere la enfermedad de Hirschsprung

La incontinencia fecal Sugiere la retención fecal

comportamientos de retención contribuyente importante para el estreñimiento en los niños más pequeños; intervenciones de comportamiento pueden ser beneficiosos

Los síntomas sistémicos (por ejemplo, fiebre, vómitos, pérdida de peso, Puede indicar una etiología orgánica, tal como la enfermedad de Hirschsprung

disminución del apetito)

La historia social, incluyendo el control de esfínteres, los factores de estrés Puede estar asociada con la aparición del estreñimiento

Revisión de las terapias actuales y anteriores incluyendo la dieta, el comportamiento, Es importante determinar la forma en que el paciente ha sido tratado con anterioridad y si las dosis de
los medicamentos medicación eran apropiados

Evaluar el cumplimiento y la efectividad de los tratamientos Es importante comprender los factores que pueden influir en el resultado del tratamiento
anteriores y actuales

Información de referencia 2.

Tabla 3. Señales de alerta que sugiere una causa orgánica de estreñimiento en niños

banderas rojas diagnósticos sugeridos

Inicio antes de un mes de edad Malformación congénita de anorrecto o espina dorsal, enfermedad de Hirschsprung,
alergia, metabólico / endocrino condición

paso retardada del meconio (más de 48 horas después del nacimiento) La enfermedad de Hirschsprung, la fibrosis quística, malformación congénita del ano-recto o la columna

vertebral

Retraso en el desarrollo enfermedad de Hirschsprung, la mala absorción, fibrosis quística, enfermedad metabólica

Distensión abdominal enfermedad de Hirschsprung, la impactación, problema neuroentérico (por ejemplo, seudoobstrucción)

diarrea intermitente y deposiciones explosivas La enfermedad de Hirschsprung

el recto vacío La enfermedad de Hirschsprung

esfínter anal Tight La enfermedad de Hirschsprung, malformaciones anorrectales

hoyuelo pilonidal cubierto por mechón de pelo anormalidad de la médula espinal

alteraciones pigmentarias de la línea media de la columna lumbar anormalidad de la médula espinal

examen neurológico anormal (ausente anal guiño, ausente cremastérico reflejo, disminución anormalidad de la médula espinal

inferiores reflejos en las extremidades y / o tono)

La sangre oculta en las heces La enfermedad de Hirschsprung, la alergia

síntomas extraintestinales (vómitos, fiebre, mal aspecto) La enfermedad de Hirschsprung, problema neuroentérico

Que brota de las heces con el examen rectal La enfermedad de Hirschsprung

No hay antecedentes de retención o suciedad La enfermedad de Hirschsprung, neuroentérico problema, la médula espinal anormalidad

No hay respuesta al tratamiento convencional La enfermedad de Hirschsprung, neuroentérico problema, la médula espinal anormalidad

Información de referencia 2.

84 American Family Physician www.aafp.org/afp Volumen 90, número 2 ◆ 15 de julio de, 2014
 El estreñimiento en los niños

bebés pequeños
paso retardada del meconio (más de 48 horas después del nacimiento) u otras
La probabilidad de que una etiología orgánica para el estreñimiento es señales de alerta, incluso en el contexto de los resultados normales en el examen
relativamente mayor en lactantes menores de seis meses, y en particular en con enema de bario. La enfermedad de Hirschsprung es la causa más frecuente de
los menores de tres meses. La enfermedad de Hirschsprung se debe obstrucción intestinal inferior en los recién nacidos. Un retraso en el diagnóstico
considerar en los lactantes con puede resultar
en la enterocolitis, una complicación potencialmente mortal
que causa la fiebre; distensión abdominal; y explosivo,
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de estreñimiento en niños
diarrea sanguinolenta. dieciséis Los pacientes con sospecha de
enfermedad de Hirschsprung deben ser referidos a un centro
Evaluación de diagnóstico
médico con un gastroenterólogo pediátrico y el cirujano para
condiciones recomendado
pruebas de confirmación con biopsia de aspiración rectal. Si
El estreñimiento funcional La anamnesis y exploración la enfermedad de Hirschsprung se excluye en un lactante con
física; sin pruebas
retraso paso de meconio, la fibrosis quística y otras

malformaciones anatómicas del colon y el recto imperforado ano,
anal o estenosis del colon, ano desplazado anteriormente
anomalías de la médula espinal
Meningomielocele, tumor de la médula espinal o traumatismo,
médula anclada
malformaciones anatómicas debe ser considerado. El
El examen físico, enema de examen físico de un joven lactante debe evaluar la posición y
bario la permeabilidad del ano y incluir un examen neurológico
para evaluar anomalías congénitas del ano y la columna
vertebral (por ejemplo, el ano desplazado anteriormente,
Spinal imágenes de resonancia
magnética, la manometría estenosis anal, imperforado ano, espina bífida, médula
anorrectal, urodinámica anclada) . Los bebés amamantados requieren una
consideración especial porque en ausencia de señales de

El hipotiroidismo condiciones
alarma u otros problemas médicos, que no requieren

metabólicas estudios de la tiroides

tratamiento adicional para las deposiciones poco frecuentes.

Hipercalcemia, hiperpotasemia los niveles de calcio y el

potasio sérico

La diabetes mellitus El ayuno nivel de glucosa

La diabetes insípida Suero y orina

osmolaridad

trastornos gastrointestinales enfermedad de Hirschsprung
neuropático, acalasia esfínter anal interno
Visceral miopatía / neuropatía
El consumo de drogas / exposición a la toxina
Opiáceos, fenobarbital, anticolinérgicos y de déficit de
NIÑOS MAYORES
La manometría anorrectal, la biopsia La evaluación adicional está indicada en niños mayores con
de aspiración rectal banderas rojas o con el estreñimiento intratable a pesar de la estricta
manometría colónica adhesión a la terapia. Los estudios de laboratorio se pueden realizar
para evaluar la presencia de enfermedades sistémicas, tales como
enfermedad de la tiroides, otras enfermedades metabólicas,
Historia, nivel de droga

atención / trastorno de hiperactividad fármacos, enfermedad celiaca, o la toxicidad del plomo. estudios de motilidad

antiácidos y sucralfato (Carafate), antidepresivos, (por ejemplo, manometría anorrectal) pueden evaluar para las
antihipertensivos anormalidades del esfínter, tales como la enfermedad de
La toxicidad del plomo el nivel de plomo Hirschsprung o una nonrelaxing esfínter anal interno. La resonancia
magnética de la columna vertebral puede ser necesario evaluar para
Otros trastornos sistémicos de la
una médula anclada, tumor de la médula espinal, o agenesia sacra. 17
enfermedad celiaca La transglutaminasa tisular IgA,
IgA total, endoscopia

Fibrosis quística prueba del sudor

Un ensayo de dieta libre de leche de vaca también puede ser
intolerancia a la proteína de la leche de vaca eliminación de la leche de vaca
considerado porque el estreñimiento puede ser causado por la
trastorno del tejido conectivo, trastornos mitocondriales pruebas especiales
intolerancia a la leche de vaca, especialmente en niños pequeños
con fisuras anales. 2,18
Desórdenes psiquiátricos Psicológica y una evaluación
psiquiátrica
Tratamiento
IgA = inmunoglobulina A. El tratamiento del estreñimiento funcional requiere educación de
Información de referencia 2. los padres, las intervenciones de comportamiento, medidas para
garantizar que los intestinos

15 de julio de, 2014 ◆ Volumen 90, número 2 www.aafp.org/afp American Family Physician 85
El estreñimiento en los niños
El estreñimiento en los bebés menores de seis meses

Estreñimiento

EDUCACIÓN y modificación del comportamiento

Historia, examen físico, pruebas de
sangre oculta La educación es el primer paso en el tratamiento. materiales
educativos para los padres sobre el estreñimiento y la
suciedad fecal están disponibles en http: // www.gikids.org. Es
paso retardada del meconio (más de 48 horas
después del nacimiento)?
importante explicar que la incontinencia fecal se produce a
partir de desbordamiento involuntario de las heces y no de
desafío voluntario. La modificación del comportamiento al
si baño regular (de cinco a 10 minutos) después de las comidas

¿Banderas rojas? (Tabla 3)

combinadas con un sistema de recompensa es a menudo útil.
semanas)? No
Los padres deben ser alentados a mantener una actitud
positiva y de apoyo durante todo el tratamiento y esperar una
materna (más de dos
si No mejoría progresiva con recaídas ocasionales. Aunque la

Referencia para la evaluación de posibles Exclusivamente con leche

modificación del comportamiento y la educación son
etiologías orgánicas (por ejemplo, la importantes, no parece la terapia conductual intensiva para
enfermedad de Hirschsprung, fibrosis
añadir a el éxito del tratamiento, excepto en los casos raros en
quística)
los que el paciente ha subyacentes problemas de conducta. 20 Biofeedback
no se ha demostrado ser eficaz en niños con estreñimiento
si No
funcional. 2,21
Más normal es El estreñimiento
probable funcional

Tratamiento: Educación y modificación de la dieta (por

ejemplo, zumo de frutas, tales como ciruelas; fluidos

Cambios en la dieta
aumentado; verificación de preparación de la fórmula)

Cambios en la dieta a menudo se recomienda en niños con

estreñimiento. 21 Un aumento de la ingesta de líquidos y
carbohidratos absorbibles y no absorbibles (por ejemplo,
eficaz?
sorbitol en ciruela, pera, y jugo de manzana) puede ayudar
heces ablandarse, particularmente en los bebés. La dosis
si No recomendada de jugo de ciruela para bebés es de 2 onzas
por día. Se puede diluir con 2 oz de agua para la
La terapia de Medicación: La lactulosa, sorbitol,
mantenimiento soluciones de glicol de polietileno palatabilidad. Los estudios han demostrado que los niños con
(Miralax), ocasional supositorio de estreñimiento tienen una ingesta de fibra menor que otros
glicerina
niños. Un aumento de la ingesta de fibra dietética puede
mejorar la probabilidad de que un niño será capaz de

¿Eficaz? interrumpir las terapias laxantes. 22 La adición de un probiótico

(por ejemplo, Lactobacillus GG) puede ser útil en algunos
niños con estreñimiento funcional, aunque los estudios son
Sí No preliminares. 23

La terapia de Si el tratamiento fracasa a pesar de una buena

mantenimiento adherencia y la educación, consulte para una

evaluación adicional

desimpactación

Figura 1. Algoritmo para la evaluación y tratamiento del estreñimiento en los bebés menores de
seis meses.
Información referencias 2, 10 y 19.
movimientos se producen a intervalos normales con buena evacuación,
cerca de seguimiento y ajuste de la medicación y la evaluación según sea
necesario. Los algoritmos para la evaluación y tratamiento del
estreñimiento en bebés y niños mayores se presentan en Las figuras 1 y 2. 2,10,19(Miralax) ha cambiado el enfoque inicial para el estreñimiento en niños
Cuando la impactación fecal está presente, se requiere
desimpactación con la medicación oral o rectal antes de la iniciación de
la terapia de mantenimiento. Los medicamentos orales son menos
invasivas pero requieren una cooperación más paciente y pueden ser
más lentos para aliviar los síntomas. Un número de terapias están
disponibles
(Tabla 5). 2,24-26 El advenimiento de soluciones a base de glicol de polietileno

debido a que son eficaces, fáciles

86 American Family Physician www.aafp.org/afp Volumen 90, número 2 ◆ 15 de julio de, 2014
 El estreñimiento en los niños
El estreñimiento en los niños de seis meses de edad y Tabla 5. Las terapias para desimpactación en niños
mayores
Terapia Dosis
Estreñimiento
Oral

Osmotics Polietilenglicol
Anamnesis, la exploración física 3350 (Miralax) * 1,5 g por kg por día

solución de polietileno glicol 25 ml hora por kg por vía lavado

¿Banderas rojas? (Tabla 3)
(Golytely) * nasogástrico

Citrato de magnesio <6 años: 2 a 4 ml por kg por día de 6 a 12 años

de edad: 100 a 150 ml por día
No

Remisión para El estreñimiento > 12 años: 150 a 300 ml por día

una evaluación funcional
Estimulantes Senna
adicional
(Senokot) 2 a 6 años de edad: 2.5 a 7.5 ml (8.8 mg por 5 ml);
½ a 1 ½ comprimidos (8,6 mg por tableta) por día
impactación fecal? si
de 6 a 12 años de edad: 5 a 15 ml; 1 a 2
comprimidos por día

si No
Bisacodilo (Dulcolax) ≥ 2 años: 5 a 15 mg (1 a 3 comprimidos) por día en
una sola dosis
para desimpactación
aceite lubricantes

medicamentos por vía oral o rectal minerales 15 a 30 ml por año de edad por día

¿Eficaz? Iniciar
agentes rectales

Los enemas (una por día) Saline

5 a 10 ml por kg
No si
Aceite mineral 15 a 30 ml por año de edad hasta los 240 ml
Remisión para El estreñimiento funcional y sin
una evaluación impactación
fosfato de sodio 2 a 12 años de edad: enema de 66 ml (no
adicional
deben de ser utilizados en niños <2 años,
debido al riesgo de anomalía electrolítica)

> 12 años: 133 ml

de seguimiento

modificación de la dieta, medicamentos orales, cerca Supositorio (una por día)

Educación, modificación del comportamiento, Bisacodilo ≥ 2 años: 5 a 10 mg (½ a 1

Efectiva después de dos semanas? Tratamiento: supositorio)

Glicerina* ½ a 1 supositorio infantil; supositorio para

adultos para los mayores de 6 años
si No

Reevaluar, reeducar, la adherencia al Otro

tratamiento, medicamentos monitor de
Manual (utilizado raramente; -
cambio
anestesia general es

necesario)

¿Eficaz?
mantenimiento Mantenimiento * - Puede utilizarse en lactantes <1 año. Información

referencias 2, y 24 a través de 26.

si No

terapia Terapia de Remisión para una evaluación adicional

tratamiento de primera línea, los datos globales no demuestran claramente la
superioridad de una laxante. 29

Figura 2. Algoritmo para la evaluación y tratamiento del estreñimiento en niños de

TERAPIA DE MANTENIMIENTO
seis meses de edad y mayores.

Información referencias 2, 10 y 19. El objetivo de la terapia de mantenimiento es evitar la reacumulación de las heces
mediante el mantenimiento de los movimientos de intestino suaves, que se producen
Para administrar, no invasiva, y bien tolerado. 27 terapias rectal y preferiblemente una vez al día. Dada una respuesta placebo robusto, no hay
polietilenglicol son igualmente eficaces en el tratamiento de la suficiente evidencia para apoyar la eficacia de las terapias laxantes sobre el placebo
impactación fecal en niños. 28 en el tratamiento del estreñimiento infancia. 30 Sin embargo, la mayor parte
Aunque algunos evidencia apoya polietilenglicol como

15 de julio de, 2014 ◆ Volumen 90, número 2 www.aafp.org/afp American Family Physician 87
El estreñimiento en los niños
Tabla 6. Mantenimiento terapias para niños con estreñimiento

Terapia Dosis Efectos adversos

Osmotics

El polietilenglicol 3350 (Miralax) * † 0,5 a 0,8 g por kg hasta 17 g por día Anafilaxis, flatulencia

La lactulosa † 1 ml día por kg por una o dos veces por día, dosis única o en dos dosis calambres abdominales, flatulencia
divididas

Hidróxido de magnesio <2 años: 0,5 ml por kg por día de 2 a 5 años de edad: Los lactantes son susceptibles a la sobredosis de

5 a 15 ml por día de 6 a 11 años de edad: 15 a 30 ml magnesio (hipermagnesemia, hiperfosfatemia,

hipocalcemia)
por día

≥ 12 años: 30 a 60 ml por día

La medicación se puede dar al acostarse o en dosis divididas

Sorbitol (por ejemplo, zumo de ciruela pasa) † 1 a 3 ml por kg una o dos veces por día en bebés De manera similar a la lactulosa

estimulantes

Senna (Senokot) † 1 mes hasta 2 años de edad: 1.25 a 2.5 ml (2.2 a 4.4 mg) a la hora de acostarse (<5 ml hepatitis idiosincrásica, melanosis coli,
por día); 8,8 mg por día de 2 a 6 años de edad: 2.5 a 3,75 ml (4.4 a 6.6 mg) o ½ tableta osteoartropatía hipertrófica, nefropatía
(4,3 mg) a la hora de acostarse (<7,5 ml o 1 comprimido por día) 6 a 12 años de edad: analgésica

5 a 7,5 ml (8,8 a 13,2 mg) o 1 comprimido (8,6 mg) a la hora de acostarse (<15 ml o 2
comprimidos por día)

> 12 años: 10 a 15 ml (26,4 mg) o 2 tabletas (17,2 mg) a la hora de acostarse (<30
ml o 4 comprimidos por día)

Bisacodilo (Dulcolax) > 2 años: 5 a 15 mg (1 a 3 comprimidos) una vez al día calambres abdominales, diarrea, hipopotasemia,
mucosa rectal anormal, proctitis (raro), urolitiasis
(informes de casos)

lubricantes

Aceite mineral Niños: 5 a 15 ml por día: Los adolescentes neumonía lipoidea si se aspira, la interferencia

de 15 a 45 ml por día teórica con la absorción de sustancias

liposolubles, reacción de cuerpo extraño en el
intestino

*- terapia de primera línea.

† -Puede ser utilizado en los lactantes <1 año.

Información referencias 2, y 24 a través de 26.

los estudios demuestran que la adición de laxantes suele ser necesario y
más eficaz que la modificación del comportamiento solo. 31 Aunque el uso de
enemas Se ha recomendado en el pasado, los estudios recientes han
demostrado que la adición de enemas a los regímenes de laxantes orales no
mejora los resultados en los niños con estreñimiento severo. 32
formulaciones limita el uso práctico de los laxantes estimulantes en los niños más
pequeños. En el ámbito de la atención primaria, los laxantes estimulantes deben
reservarse para el tratamiento de rescate cuando un laxante osmótico es ineficaz.
Los pacientes que requieren la administración constante de laxantes estimulantes
deben ser evaluados adicionalmente.

Tabla 6 resume las terapias de mantenimiento. 2,24-26 En general, se consigue de

polietilenglicol igual o mejor éxito del tratamiento de otros laxantes, tales como Pronóstico a largo plazo

lactulosa o leche de magnesia, 30,33,34 aunque puede estar asociada con mas La mayoría de los niños con estreñimiento funcional requiere un tratamiento
episodios de incontinencia fecal. 27 La dosis de polietilenglicol se puede ajustar de prolongado y tienen recaídas frecuentes. 19 Los estudios han demostrado que sólo
acuerdo con la respuesta al tratamiento. Las dosis de mantenimiento de los el 60% de los niños con estreñimiento lograr el éxito del tratamiento después de

medicamentos deben continuar durante varias semanas o meses después de un año de terapia. Los niños con incontinencia fecal o que son menores de cuatro

que se establezca un hábito intestinal regular. Los niños que son el control de años en la aparición del estreñimiento están particularmente en riesgo de malos

esfínteres deben permanecer en laxantes, hasta el control de esfínteres está resultados a largo plazo. 35

bien establecida. Los laxantes estimulantes (por ejemplo, bisacodilo [Dulcolax],

senósidos) pueden ser necesarios en algunos niños, aunque los datos sobre su
uso en niños son limitados. La falta de líquido Remisión

puede ser necesaria la derivación a un gastroenterólogo pediátrico cuando un niño con

estreñimiento tiene banderas rojas para alimentos orgánicos

88 American Family Physician www.aafp.org/afp Volumen 90, número 2 ◆ 15 de julio de, 2014
 El estreñimiento en los niños

RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA: ORDENAR

pruebas de

recomendación clínica calificación referencias

Una historia y examen físico son por lo general suficiente para distinguir estreñimiento funcional de estreñimiento causado por C 2, 10
condiciones orgánicas.

radiografía abdominal es de un valor limitado en el diagnóstico de estreñimiento crónico, ya que carece interobservador fiabilidad y precisión. C 2, 14, 15

soluciones basadas en polietilenglicol (Miralax) son eficaces, fáciles de administrar, no invasiva, y bien tolerado en niños con UN 27, 30, 34
estreñimiento.

La adición de laxantes es más eficaz que la modificación del comportamiento solo en niños con estreñimiento. si 30, 31

La adición de enemas a los regímenes de laxantes orales no mejora los resultados en los niños con estreñimiento severo. si 32

La mayoría de los niños con estreñimiento funcional requieren un tratamiento prolongado. C 19, 35

A = evidencia orientada al paciente consistente, de buena calidad; B = inconsistente o evidencia orientada al paciente calidad limitada; C = consenso, evidencia orientada a la enfermedad, la práctica habitual, la opinión de expertos,
o series de casos. Para obtener información sobre el sistema de clasificación de la evidencia ORDENAR, ir a http://www.aafp.org/afpsort.

enfermedad o el estreñimiento es que no responde a la terapia adecuada.
Subespecialistas pueden perseguir terapias médicas más recientes, como
la lubiprostona (Amitiza), que actúa sobre los canales de cloruro en el
intestino, 36 o onabotulinumtoxinA (Botox) inyecta en un esfínter nonrelaxing. 37 3. Liem O, Harman J, Benninga M, Kelleher K, Mousa H, Di Lorenzo C. Salud utilización y
terapias quirúrgicos, tales como anterógrada enemas de colon, también se
han demostrado mejorar la continencia en niños con estreñimiento
intratable. 38 las pruebas de la motilidad menudo ayuda a la dirección de
guía en niños con estreñimiento intratable. 19,39 Aunque la mayoría de los
niños tienen estreñimiento funcional, es importante reevaluar los que no
siguen el curso esperado.
2. Tabbers MM, Dilorenzo C, Berger MY, et al. Evaluación y tratamiento del estreñimiento
funcional en bebés y niños: recomendaciones basadas en la evidencia de la ESPGHAN y
NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014; 58 (2): 265-281.
costo impacto de estreñimiento infantil en los Estados Unidos. J Pediatr. 2009; 154 (2):
258-262.
4. Bongers ME, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. El pronóstico a largo plazo para el
estreñimiento infantil: resultados clínicos en la edad adulta. Pediatría. 2010; 126 (1): E156-E162.
5. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Infancia trastornos gastrointestinales funcionales:
niño / adolescente. Gastroenterología. 2006; 130 (5): 1527-1537.

6. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, ​Fleisher DF, Taminiau J. Niñez trastornos
gastrointestinales funcionales: neonato / niño pequeño. Gastroenterología. 2006; 130 (5):
1519-1526.
Fuentes de datos: Una búsqueda en PubMed se completó utilizando las palabras clave
7. Tunc VT, Camurdan AD, Ilhan MN, Sahin M, Factores Beyazova U. asociados con los patrones de
estreñimiento, niño, pediátrico, estreñimiento funcional, e incontinencia. También buscados fueron
defecación en niños de 0-24 meses de edad. Eur J Pediatr.
la base de datos de Cochrane, pruebas esenciales Plus, y las directrices de la Asociación
2008; 167 (12): 1357-1362.
Norteamericana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición y el Instituto Nacional de Salud y
8. Corazziari E, Staiano A, Miele E, Greco L; Sociedad Italiana de Gastroenterología,
Cuidado excelencia. fechas de búsqueda: 24 de febrero de 2012 y octubre de 2013.
Hepatología y Nutrición. frecuencia de las deposiciones y los patrones de defecación en
niños: una encuesta nacional prospectivo. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3 (11):
1101-1106.

9. Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. la frecuencia intestinal en niños sanos. Acta Pediatr
Los autores
Scand. 1989; 78 (5): 682-684.

Nurko SAMUEL, MD, es director de la motilidad y Trastornos gastrointestinales Center en 10. Bardisa-Ezcurra L, Ullman R, Gordon J; Grupo de Desarrollo de la Guía. Diagnóstico y
Boston (Mass.) Hospital de Niños, y es profesor asociado en el Departamento de Medicina tratamiento del estreñimiento idiopático de la niñez: resumen de la guía NICE. BMJ. 2010;
del hospital. 340: c2585.

11. van der Wal MF, Benninga MA, Hirasing RA. La prevalencia de la encopresis en una
Lori A. Zimmerman, MD, es un médico que atiende en gastroenterología y nutrición en el población multicultural. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
Departamento de Medicina en el Hospital Infantil de Boston. 2005; 40 (3): 345-348.

12. Van Den Berg MM, Bongers ME, Voskuijl WP, Benninga MA. Ningún papel para el aumento de la
Correspondencia: Samuel Nurko, MD, Hospital Infantil de Boston, 300 Longwood Avenue,
distensibilidad rectal en el estreñimiento funcional pediátrica. Gastroenterología. 2009; 137 (6):
Boston, MA 02115 (e-mail: samuel.nurko @ childrens.harvard.edu). Las reimpresiones no
1963-1969.
están disponibles de los autores.
13. Brazzelli M, Griffiths PV, Cody JD, Tappin D. conductual y las intervenciones cognitivas
con o sin otros tratamientos para el tratamiento de la incontinencia fecal en los niños. Revisión
Cochrane
Referencias
2011; (12): CD002240.

1. van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiología de estreñimiento infantil: 14. Moylan S, Armstrong J, Diaz-Saldano D, Saker M, Yerkes EB, Lindgren BW. Son radiografías
una revisión sistemática. Am J Gastroenterol. abdominales de una manera fiable de evaluar para el estreñimiento?
2006; 101 (10): 2401-2409. J Urol. 2010; 184 (Supl 4): 1692-1698.

15 de julio de, 2014 ◆ Volumen 90, número 2 www.aafp.org/afp American Family Physician 89
El estreñimiento en los niños
15. Pensabene L, Buonomo C, Fishman L, Chitkara D, Nurko S. La falta de utilidad de radiografías
abdominales en la evaluación de niños con estreñimiento: comparación de diferentes métodos de
puntuación. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2010; 51 (2): 155-159.
16. Marty TL, Matlak ME, Hendrickson M, Negro RE, Johnson DG. la muerte inesperada de
enterocolitis después de la cirugía para la enfermedad de Hirschsprung. Pediatría. 1995; 96 (1 pt
1): 118-121.
17. Rosen R, Buonomo C, Andrade R, Nurko S. incidencia de lesiones de la médula espinal en pacientes
con estreñimiento intratable. J Pediatr. 2004; 145 (3): 409-411.
18. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerancia a la leche y la constipación crónica de
vaca en niños. N Engl J Med. 1998; 339 (16): 1100-1104.
19. Nurko S. Avances en el tratamiento del estreñimiento pediátrico. Curr
Gastroenterol Rep. 2000; 2 (3): 234-240.
20. van Dijk M, Bongers ME, de Vries GJ, Grootenhuis MA, Última BF, Benninga MA. La terapia
conductual para el estreñimiento infantil: un ensayo aleatorizado y controlado. Pediatría. 2008;
121 (5): e1334-e1341.
21. Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Los tratamientos no farmacológicos para el
estreñimiento infantil: revisión sistemática. Pediatría.
2011; 128 (4): 753-761.
22. Maffei HV, Vicentini AP. Evaluación prospectiva del tratamiento dietético en estreñimiento infantil:
alto contenido de fibra dietética y la ingesta de salvado de trigo están asociados con mejora el
estreñimiento. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2011; 52 (1): 55-59.
23. Guerra PV, Lima LN, Souza TC, et al. tratamiento estreñimiento funcional pediátricos con Bifidobacterium-
que contiene el yogur: un cruzado, ensayo doble ciego, controlado. Mundial J Gastroenterol. 2011; 36. Lembo AJ, Johanson JF, Parkman HP, Rao SS, Miner PB Jr, la seguridad y la eficacia de
17 (34): 3916 a 3921.
24. Epocrates. http://www.epocrates.com. Consultado en abril 3 de 2014.
25. Tschudy MM, KM Arcara; Johns Hopkins Hospital. Harriet Lane, Handbook
libro: Manual para Oficiales de Pediatría de la Cámara. 19a ed. Philadelphia, Pa .: Elsevier; 2012.
26. Biggs WS, Dery WH. Evaluación y tratamiento del estreñimiento en bebés y niños. Médico
Am Fam. 2006; 73 (3): 469-477.
27. Nurko S, Youssef NN, Sabri M, et al. PEG3350 en el tratamiento de estreñimiento infantil: un
estudio multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo. J Pediatr. 2008; 153 (2): 254-261.
28. Bekkali NL, van den Berg MM, Dijkgraaf MG, et al. Rectal tratamiento impactación fecal en
estreñimiento infantil: enemas frente a altas dosis de PEG oral. Pediatría. 2009; 124 (6):
e1108-e1115.
90 American Family Physician www.aafp.org/afp
29. Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MI. Los tratamientos recomendados actualmente
de estreñimiento infantil no están basadas en la evidencia: una revisión sistemática de la
literatura sobre el efecto del tratamiento con laxantes y medidas dietéticas [corrección publicada
aparece en Arco Dis Child.
2009; 94 (8): 649]. Arco Dis Child. 2009; 94 (2): 117-131.
30. Caramelo D, Belsey J. Macrogol (polietilenglicol) laxantes en niños con estreñimiento
funcional y la impactación fecal: una revisión sistemática.
Arco Dis Child. 2009; 94 (2): 156-160.
31. Loening-Baucke V. La prevalencia, síntomas y resultados del estreñimiento en bebés y niños
pequeños. J Pediatr. 2005; 146 (3): 359-363.
32. Bongers ME, van den Berg MM, Reitsma JB, Voskuijl WP, Benninga MA. Un ensayo
controlado de enemas asignó al azar en combinación con terapia laxante oral para niños
con estreñimiento crónico. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7 (10): 1069-1074.
33. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. El polietilenglicol 3350, más electrolitos para el
estreñimiento crónico en niños: un estudio doble ciego, placebo controlado, estudio cruzado
[publicado aparece de corrección en Arco Dis Child. 2008; 93 (1): 93]. Arco Dis Child. 2007; 92
(11): 996-1000.
34. Lee-Robichaud H, Thomas K, J Morgan, Nelson RL. Lactulosa frente a polietilenglicol
para el estreñimiento crónico. Revisión Cochrane 2010; (7): CD007570.
35. van Ginkel R, Reitsma JB, Büller HA, van Wijk MP, Taminiau JA, Benninga MA. Childhood
estreñimiento: seguimiento longitudinal más allá de la pubertad. Gastroenterología. 2003; 125
(2): 357-363.
lubiprostona Ueno R. Longterm, un canal de cloruro (ClC-2) activador, en pacientes con
estreñimiento idiopático crónico. Dig Dis Sci.
2011; 56 (9): 2639-2645.
37. Chumpitazi BP, SJ Fishman, el resultado clínico Nurko S. largo plazo después de la inyección
de toxina botulínica en niños con nonrelaxing esfínter anal interno. Am J Gastroenterol. 2009;
104 (4): 976-983.
38. Siddiqui AA, SJ Fishman, Bauer SB, S. Nurko a largo plazo de seguimiento de los pacientes después de la
continencia anterógrada procedimiento de enema. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 52 (5): 574-580.
39. Nurko S. ¿Cuál es el valor de las herramientas de diagnóstico de trastornos de la defecación?
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005; 41 (Suppl 1): S53-S55.
Volumen 90, número 2 ◆ 15 de julio de, 2014