PROCEDIMIENTO
INTRAVENOSO
Tratamiento de la hiperemesis gravídica
ANNE M. LAMONDY, RN,C, MSN
LA HIPEREMESIS
GRAVÍDICA es un cuadro de
náuseas y vómitos excesivos
que se continúa más allá de
la semana 20 de gestación y
que cursa con disminución
de más del 5% del peso
corporal en comparación con
el peso anterior al embarazo,
deshidratación, acidosis
metabólica debida a
inanición, alcalosis por
pérdida de ácido clorhídrico
e hipopotasemia. La causa de
la hiperemesis gravídica es
desconocida, pero sus efectos
(disminución del flujo sanguíneo
placentario, reducción del flujo
sanguíneo materno y acidosis) pueden
amenazar la salud tanto de la madre
como del feto. La deshidratación también
puede dar lugar a parto prematuro1.
Su función como profesional de
enfermería radica en la administración de
sueroterapia y aporte nutricional
intravenoso (i.v.) a la madre para
minimizar el riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatales2.
La malnutrición grave durante el
primer trimestre puede ser causa de
aborto espontáneo o de efectos
teratogénicos; durante el segundo
trimestre, puede contribuir a una
disminución del peso corporal del recién
nacido y a un retraso en su desarrollo
neurológico3. La exposición fetal
prolongada al estrés y la malnutrición
también se pueden poner en relación con
la aparición de enfermedades crónicas en
etapas posteriores de la vida, como
diabetes y cardiopatía4.
La sueroterapia i.v. puede corregir la
deshidratación, las deficiencias de
electrólitos y los desequilibrios ácido-
base inducidos por la hiperemesis
gravídica. Este tratamiento se introduce
en fases, según la gravedad de la
deshidratación del paciente y según la
cantidad de líquido necesaria para la
reanimación.
42 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 3
El tratamiento i.v. inicial consiste en la
administración de una solución
cristaloide como dextrosa, una solución
de cloruro sódico al 0,9% o una solución
de lactato sódico compuesta (que
permite corregir parte de los déficit de
potasio y de calcio). La paciente también
puede necesitar la administración de
electrólitos, minerales o suplementos de
vitaminas hidrosolubles, en función de
sus concentraciones séricas.
El restablecimiento de las
concentraciones normales de líquidos y
electrólitos alivia a menudo las náuseas y
los vómitos. Se debe estimular a la
paciente a que se alimente y a que evite
los largos períodos de tiempo sin comer
nada. Es importante que, cuando sienta
hambre, comience con comidas
pequeñas, frecuentes y con un contenido
bajo en grasas. Además, tiene que evitar
el consumo de líquidos con las comidas.
Los antieméticos se pueden utilizar
con la sueroterapia i.v. para reducir el
tiempo de tratamiento o aliviar la
intensidad de los síntomas. El régimen
medicamentoso debe estar en función de
la sintomatología de la paciente. Por
ejemplo, los vómitos se tratan mejor con
proclorperazina o prometazina
hidrocloruro, pero el reflujo se debe
tratar con un medicamento antirreflujo
como la ranitidina. Los antieméticos se
deben administrar por vía i.v. o rectal,
según lo prescrito; es necesario evitar la
vía intramuscular (i.m.), ya
que la malnutrición causa
atrofia muscular. La
administración de las dosis
según un calendario es más
efectiva que la dosificación
a demanda5.
El médico interrumpirá la
sueroterapia i.v. cuando se
reduzcan los episodios de
náuseas y vómitos, y la
paciente pueda comer y beber
en cantidades suficientes
como para que ella y el feto
ganen peso apropiadamente,
se mantenga la estabilidad del equilibrio
de líquidos y electrólitos, y exista un
equilibrio positivo de nitrógeno. Sin
embargo, cuando no es posible alcanzar
o mantener estos objetivos, puede ser
necesario hospitalizar a la paciente para
sueroterapia i.v. continuada y nutrición
parenteral total (NPT).
Observación de
las complicaciones
Usted debe observar si la paciente
presenta 2 complicaciones neurológicas
frecuentes, pero graves, de la hiperemesis
gravídica.
• La encefalopatía de Wernicke, que se
debe a una deficiencia de tiamina, una
vitamina esencial para el metabolismo de
los hidratos de carbono; este riesgo se
puede reducir añadiendo tiamina a las
soluciones que contienen glucosa y que
se administran por vía i.v. Los signos y
síntomas de la encefalopatía de Wernicke
son diplopía, nistagmo, desorientación,
ideas delirantes, falta de coordinación de
los movimientos y ataxia en la marcha.
• La mielinólisis protuberancial central,
que se debe al restablecimiento
excesivamente rápido de las
concentraciones normales de sodio en
una paciente con hiponatremia grave; se
caracteriza por confusión, parálisis de la
mirada horizontal, tetraplejía espástica y
delirio, con lesión cerebral o
fallecimiento del paciente. Esta
complicación puede aparecer
simultáneamente con la encefalopatía de
Wernicke6.
Cuando la paciente necesita
nutrición parenteral total
Dados los riesgos inherentes asociados a
la NPT y al acceso venoso central, la NPT
debe constituir el último recurso y sólo
se debe administrar después de una
revisión junto con la paciente de los
riesgos y efectos beneficiosos7. En
promedio, las pacientes con hiperemesis
gravídica requieren NPT durante 33 días,
pero en algunos casos la NPT puede ser
necesaria desde las primeras etapas del
embarazo hasta el parto1,8.
Durante el tratamiento es necesario
valorar frecuentemente la situación de la
madre y del feto. Es imprescindible un
control estrecho de las concentraciones
séricas de glucosa en la madre,
especialmente durante el primer
trimestre, debido a que la hiperglucemia
se ha asociado a malformaciones
congénitas.
La acidosis láctica es una complicación
muy infrecuente de la NPT que puede
aparecer si la paciente no toma los
suplementos vitamínicos apropiados.
Las pacientes con hiperemesis
gravídica presentan un riesgo
especialmente elevado de tromboembolia
relacionada con el catéter, pues la
elevación de las concentraciones de los
factores de la coagulación asociada al
embarazo y a la deshidratación
contribuye a la estasis venosa. Por otra
parte, la administración de NPT (que es
una solución hipertónica) puede lesionar
las paredes vasculares incrementando el
riesgo de trombosis. La NPT se debe
administrar mediante un acceso venoso
central, como un catéter central de
inserción periférica con localización de
su punta en la vena cava.
Control de la paciente tratada
con nutrición parenteral total
La NPT convencional debe ajustarse (por
un perinatólogo y por un especialista en
nutrición) para cubrir las necesidades
incrementadas de la madre en lo relativo
a calorías, líquidos, hidratos de carbono,
aminoácidos, lípidos y micronutrientes.
El consumo recomendado de líquidos es
de 30 ml/kg/día. Sin embargo, si la
paciente presenta vómitos, necesita más
cantidad de líquido para compensar las
pérdidas.
La dextrosa presente en la solución de
NPT es la fuente principal de energía
para la madre y proporciona del 50 al
60% de las calorías totales. Es necesario
controlar estrechamente la glucosa
sanguínea con mantenimiento de sus
valores entre 7 y 120 mg/dl; la
hiperglucemia se asocia a complicaciones
fetales, como el peso corporal excesivo.
Es importante tener en cuenta que el
embarazo causa resistencia frente a la
insulina, de manera que puede ser
necesario administrar insulina
suplementaria incluyéndola en la
solución de NPT.
En la paciente es necesario vigilar las
complicaciones asociadas al acceso
vascular, como la oclusión del catéter, la
embolia de aire y la infección. Debe
comprobar los consumos y eliminaciones
de la paciente, adoptando las medidas
necesarias para que no tome nada por
boca hasta que se resuelvan los vómitos.
La paciente puede presentar una gran
debilidad y necesitar ayuda para su
higiene y el cuidado sistemático de su
boca.
También tiene que vigilar su peso
corporal; la paciente debe ganar entre
230 y 460 g/semana durante el segundo
y tercer trimestres de gestación. Si no
ganara el peso suficiente, hay que
trabajar junto con el especialista en
nutrición para modificar la fórmula de
NPT y sustituirla por una fórmula con
contenido elevado en calorías y
proteínas. Si la paciente gana peso con
excesiva rapidez, debe ser valorada para
descartar un cuadro de sobrecarga de
líquidos o de preeclampsia.
Usted debe seguir el protocolo de su
centro para controlar las pruebas
analíticas y determinar si se requiere
alguna modificación en la fórmula de la
NPT. Por ejemplo, las cetonas en la orina
pueden indicar que la paciente necesita
más glucosa como fuente de energía. Las
evaluaciones del equilibrio de nitrógeno
realizadas en muestras de orina de 24 h
permiten determinar la idoneidad del
consumo de proteínas. Los marcadores
del estado de las proteínas son la
albúmina, la prealbúmina, la transferrina
y la proteína de unión a retinol. Las
determinaciones de los electrólitos y los
lípidos también son útiles para
comprobar que el estado nutricional de
la madre está mejorando1.
Los criterios de valoración fetal que
confirman la mejora de las condiciones
intrauterinas son el incremento de la
altura del fondo del útero, los tonos
cardíacos fetales y la ecografía fetal
periódica para evaluar el crecimiento1.
Usted debe apoyar emocionalmente a la
madre y a la familia durante este difícil
período. El uso de una habitación privada
en una zona tranquila, lejos de los ruidos y
de los olores a comida, también es de gran
utilidad para que la paciente pueda
descansar adecuadamente.
Un final feliz
Mediante un abordaje multidisciplinar y
con el tratamiento de combinación que
incluye el apoyo nutricional, los
fármacos, las medidas educativas y el
apoyo emocional, el profesional de
enfermería puede ayudar a la paciente
con hiperemesis gravídica a sentirse
mejor y a dar a luz a un niño sano. N
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Anne M. Lamondy es profesional de enfermería
especializada en salud de la mujer, profesora adjunta
de enfermería en el Three Rivers Community College en
Norwich, Connecticut, y enfermera en el departamento
de tratamiento intravenoso del Day Kimball Hospital en
Putnam, Connecticut.
Nursing. 2008, Marzo 43