Todo niño enfermo tiene el derecho de ser atendido en un medio dedicado a su cuidado por un

especialista en pediatría y por un especialista en cirugía pediátrica 1 •

Los Cirujanos Pediatras tratamos niños con problemas quirúrgicos de todas las edades, inclu-
yendo campos tan amplios como la cirugía de recién nacidos, trauma, tumores sólidos y entidades
que requieren procedimientos endoscópicos.
En éste capitulo se abordan los temas que hemos considerado esenciales en la cirugía pediátrica,
haciendo especial énfasis en los aspectos clínicos y diagnósticos, con una visión práctica que preten-
de transmitir la experiencia acumulada por los Cirujanos Pediatras docentes de la Universidad
Nacional, en el Hospital de La Misericordia y el Instituto Materno Infantil.

HIPERTROFIA PILÓRICA
Fernando Fierro Ávila

La Estenosis hipertrófica del píloro (EHP), mostrado que es consecuencia de la obstrucción

se caracteriza por la hipertrofia del músculo
pilórico y es una de las causas de vómito del
recién nacido y lactantes menores de tres me-
ses de edad. Se ha encontrado una incidencia de
entre 2 y 4 por 1000 nacidos vivos 2 , con un pre-
dominio de varones en una proporción de 3: 1 y
mayor afectación de los primogénitos. No se ha
caracterizado un patrón hereditario, pero los
niños cuyos padres presentaron EHP, tienen un
riesgo del 16% de presentarla 3 •
CUADRO CÚNICO
La estenosis hipertrófica del píloro, tiene aún
una etiología desconocida. Se cree que pueda
existir una alteración del factor de crecimiento
Insulin-like (IGF-1), y del factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF), los cuales actua-
rían sinérgicamente para producir la hipertro-
fia del músculo liso 4 • Se han encontrado niveles
elevados de prostaglandina E 2 (PGE 2 ) en la mu-
cosa gástrica de niños con EHP, pero se ha de-
pilórica e hiperacidez gástrica resultante 5 , por
lo que la PGE 2 no estaría implicada en la pato-
génesis de la EHP. De otro lado al óxido nítrico,
se le ha encontrado un efecto tónico sobre la
musculatura y el consiguiente piloroespasmo 16 •
El vómito persistente que presentan estos
recién nacidos y pequeños lactantes, produce una
deshidratación caracterizada por alcalosis
metabólica, debida a la pérdida de hidrogeniones,
hipocloremia, hipocalemia e hiponatremia. El
vómito es el síntoma predominante, se inicia
hacia las dos semanas de vida, es intenso con
empeoramiento en el tiempo y se hace finalmente
en proyectil; el contenido del vómito no es biliar,
pero puede hacerse sanguinolento, o francamente
hemorágico por la presencia de úlcera o gastri-
tis. Los niños comen con apetito a pesar del vó-
mito, hasta que el desequilibrio hidroelectrolítico
empeora, y presentan alcalosis metabólica, lo
cual se manifiesta con letargia.
Los pacientes inicialmente dejan de ganar
peso y luego lo pierden, por eso su fascies se
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hace característica, con poca grasa, y el cabello
prominente. Cuando el lactante tiene la enfer-
medad avanzada, se hace notorio en el abdomen
la presencia de un movimiento ondulante
epigástrico que se ha llamado onda peristáltica.
Se puede presentar también estreñimiento, como
resultado del poco alimento que alcanza el in-
testino delgado, probablemente por esta razón
se presenta una alteración en la circulación
enterohepática de las sales biliares, y del 5 a
10% de los pacientes presentan ictericia, la cual
es a expensas de bilirrubina indirecta. Algunos
investigadores consideran que la ictericia es
debida a una deficiencia de glucoroniltransferasa 6 •
La exploración física puede mostrar la pre-
sencia de la onda peristáltica y en manos exper-
tas con frecuencia se palpa una masa epigástrica,
ligeramente a la derecha de la línea media co-
rrespondiente al píloro hipertrófico, que se ha
denominado oliva pilórica. El vómito, la onda
peristáltica, la oliva pilórica y el estreñimiento,
se han llamado los signos cardinales para el diag-
nóstico de la EHP.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la EHP puede ser solamente
clínico cuando se tiene en la exploración física
la oliva pilórica. No está justificado realizar
ecografia a un paciente que tiene la oliva pilórica
palpable pero si el examinador no tiene mucha
experiencia, el paciente debe ser visto por un
pediatra o cirujano pediatra para que evalúe el
cuadro clínico en lugar de solicitar rutina-
riamente la ecografia 7 • Si no se palpa, se reali-
za la ecografía, la cual puede mostrar el píloro
hipertrófico; si esta no es diagnóstica, se realiza
un estudio radiológico de vías digestivas altas
(Rx VDA), el cual puede corroborar el diagnósti-
co o evidenciar otras causas de vómito.
INVAGINACIÓN INTESTINAL
Fernando Fierro Ávila
La invaginación intestinal o intususcepción in-
testinal, se define como el telescopaje del intes-
tino en sentido céfalocaudal, siendo la entidad
que más frecuentemente produce obstrucción
SEGUNDA PARTE - ESPECIALIDADES CLÍNICAS
TRATAMIENTO
El tratamiento es esencialmente quirúrgico, y
requieren un manejo preoperatorio cuidadoso
para corregir la deshidratación. Como cursa con
alcalosis, no se recomienda usar lactato de
ringer. Debido a la hipocalemia, hiponatremia e
hipocloremia, se dan aportes más altos de estos
electrolitos y finalmente aportes basales de glu-
cosa para suplir la depleción de los depósitos de
glucógeno que se presenta por la desnutrición
aguda concomitante. Se puede usar una solu-
ción de dextrosa al 10%, adicionando sodio a 75
mEq/L, potasio 30 mEq/L, que se administra a
100 ml/kg/día, más lo que se calcule de acuerdo
al grado de deshidratación. La mayoría de los
pacientes se encuentran hidratados y con los
déficits de electrolitos corregidos en 24 a 48 ho-
ras, lo cual se manifiesta clínicamente porque
el niño es de nuevo activo y tiene llanto fuerte.
Se recomienda usar un bloqueador de recepto-
res H 2 de histamina, por la hiperacidez gástrica,
que es la causa de gastritis con sangrado que en
algunos puede llegar a la presencia de úlceras
gástricas. Desde 1912, se realiza con éxito la
piloromiotomía de Fredet-Ramstedt, la cual con-
siste en abrir el músculo pilórico hipertrofiado,
sin abrir la mucosa, aliviando la obstrucción.
PRONÓSTICO
El pronóstico para los niños operados oportuna-
mente es excelente. La realimentación oral se
puede iniciar en las siguientes 12 horas y la
mayoría pueden regresar con sus padres a las
48 horas del postoperatorio. Los pacientes recu-
peran dramáticamente el peso. Sólo un 10% pre-
senta reflujo gastroesofágico persistente el cual
puede ser manejado médicamente.
intestinal en lactantes, con una presentación clí-
nica y tratamiento muy particulares. En los
países del hemisferio occidental se ha encontra-
do una incidencia de entre 2 y 4 por 1000 nací-
31 - CIRUGÍA - INVAGINACIÓN INTESTINAL
dos vivos 7 con un predominio de varones en una
proporción de 3:2. La invaginación idiopática de
los lactantes tiene un pico de incidencia entre el
quinto y el noveno mes de vida y el 65% de los
pacientes tienen menos de un año de edad. En
los países que tienen estaciones ocurren picos
de mayor frecuencia en el verano, primavera e
invierno. En Colombia se presentan estos picos
relacionados con las épocas de lluvias en los
meses de Mayo y Agosto 9 • La etiología es desco-
nocida por lo que también se conoce como
invaginación idiopática del lactante, para dife-
renciarla de la que se presenta en otros grupos
etáreos, cuya etiopatogenia es diferente, siendo
generalmente una masa intestinal la "cabeza"
de la invaginación. Se han propuesto varias hi-
pótesis y la que parece tener mayor aceptación
es la que propone que se debe a hipertrofia de
las placas de Peyer del intestino delgado en el
íleon terminal, las cuales sirven como cabeza de
la invaginación. Se han cultivado virus en las
deposiciones de estos niños, específicamente
rotavirus, reovirus y echovirus, sin que se pue-
da adjudicarles algún papel.
CUADRO CÚNICO
El intestino que con mayor frecuencia se com-
promete es el íleon, el cual avanza hacia el co-
lon, produciendo una invaginación ileocólica.
Una vez que el intestino se ha invaginado, se
produce compresión del drenaje venoso y
linfático, llevando a edema. La estasis venosa y
el edema del intestino invaginado producen san-
grado en la superficie de la mucosa que ocasio-
na enterorragia manifiestan casi en todos los
pacientes. El intestino invaginado continúa avan-
zando distalmente con edema y compresión pro-
gresivos, isquemia y finalmente necrosis intes-
tinal. Simultáneamente se presenta una obstruc-
ción intestinal completa. El vómito, que es muy
intenso en la mayoría de los pacientes produce
deshidratación y desequilibrios electrolíticos que
pueden llevar a un síndrome convulsivo y
letargia, de muy dificil interpretación clínica si
no se tienen todos los elementos de la historia
clínica. Se ha especulado que esta letargia po-
dría deberse a una liberación de opiodes
endógenos 10 •
La descripción típica es la de un lactante bien
nutrido entre los 5 y 9 meses de edad llevado a
la consulta de urgencias pediátricas por presen-
tar de inicio súbito: cólico abdominal intermi:-
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tente, vómito persistente y deposiciones con san-
gre. Se trata de un niño previamente sano, quien
pudo haber presentado unas semanas antes un
episodio de infección viral de vías respiratorias
o enfermedad diarréica aguda leve. El vómito se
presenta en más del 90% de los pacientes, con
las consecuencias ya mencionadas; incluso pue-
de ser el motivo de la consulta y hacer pensar
en meningitis.
El cólico está presente en todos los pacientes,
sólo que no siempre se obtiene información es-
pecífica al respecto. Las madres pueden decir la
hora exacta de su inicio, con unas característi-
cas muy particulares: cuando el niño tiene el
cólico, llora intensamente, dobla sus miembros
inferiores sobre el abdomen, se torna pálido y
sudoroso, con la piel fría, signos inconfundibles
de un dolor de gran intensidad; para luego que-
dar tranquilo, incluso puede dormirse para des-
pertar con un nuevo cólico.
La enterorragia se presenta posteriormente,
usualmente unas 4 o 6 horas después de inicia-
do el cólico y puede tener las más variadas ca-
racterísticas. Se le ha comparado con jalea de
grosellas, (más común de guayaba en nuestro
medio) pero lo importante es reconocer la pre-
sencia de sangre, que se presenta en más del
90% de los pacientes; cuando el paciente es visto
en las primeras horas del cólico, puede no haber
ocurrido aún y es entonces necesario un estí-
mulo rectal con un termómetro para obtener la
deposición característica.
En la exploración física el hallazgo más im-
portante es una masa abdominal alargada, lo-
calizada con más frecuencia hacia el hipocondrio
y flanco derechos. Se presentan grados varia-
bles de deshidratación de acuerdo al tiempo de
evolución. La distensión abdominal es un signo
relativamente tardío, debido a que los pacientes
tienen vómito desde el inicio de la enfermedad.
Si el paciente presenta distensión abdominal
marcada, con dolor a la palpación, seguramente
se trata de un caso avanzado y complicado con
necrosis intestinal. Desde hace algunos años afor-
tunadamente ya no se observan los dramáticos
casos de niños con el intestino invaginado sa-
liendo por el recto, como fueron reportados en
una de las primeras series publicadas en nues-
tro país.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Cuando se tiene el diagnóstico clínico de
invaginación intestinal, el paciente debe ser so-
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Tabla No. 1. Parámetro para realizar la desinvaginación
no quirúrgica
< 48 Horas
Sin irritación perltoneal ni
distensión severa
metido a un procedimiento diagnósticotera-
péutico, ajustado a su situación particular. De-
ben tenerse en cuenta varios factores. Tabla No. l.
Si se cumplen estos parámetros, existen pro-
cedimientos disponibles para realizar la
desinvaginación no quirúrgica como el enema
baritado bajo control fluoroscópico, enema de
aire, neumoenema, también con control
fluoroscópico o enema con solución salina y con-
trol ecográfico. Para estos procedimientos, se
prefiere que el niño esté bajo anestesia general o
sedación profunda, con sonda nasogástrica, sin
deshidratación y con reserva de sangre o glóbu-
los rojos en el caso de tener que operar de inme-
diato si se fracasa en el intento.
La desinvaginación consiste en pasar al rec-
to una sonda de Foley; se infla el balón modera-
damente y se juntan los glúteos para evitar es-
capes, luego se pasa el bario o el aire y se vigila
fluoroscópicamente que el intestino invaginado
vaya retrocediendo hasta que se vea el bario en
varias asas de íleon terminal. La presión que se
ejerce en la luz intestinal no debe superar los
100 mmHg. Cuando se utiliza bario se controla
evitando superar la altura de un metro del equi-
po de enemas respecto al paciente y cuando se
realiza con aire, se instala en "Y" un manómetro
MASAS ABDOMINALES
Fernando Fierro Ávila
Los tumores sólidos malignos más frecuentes
en la edad pediátrica, se manifiestan como masa
abdominal 11 • Se hará un enfoque diagnóstico
de las masas abdominales más usuales, tanto
intraperitoneales como retroperitoneales. Se ex-
cluyen de la discusión la hepatomegalia y
SEGUNDA PARTE - ESPECIALIDADES CLÍNICAS
para medir continuamente la presión. No se debe
insistir en el procedimiento por más de 15 mi-
nutos, pues se corre el riesgo de una perforación
iatrogénica del intestino. Si no se cuenta con las
facilidades para realizarla o no se logra la
desinvaginación, debe operarse de inmediato. L-Os
pacientes menores de tres meses presentan alto
riesgo de perforación con estos procedimientos y
en los mayores de dos años como generalmente
tienen otra patología intestinal causante de la
invaginación, como divertículo de Meckel,
poliposis o linfoma intestinal, requieren de tra-
tamiento quirúrgico inmediato y la
desinvaginación está contraindicada.
Si el niño al momento de la consulta se ob-
serva con distensión abdominal, el abdomen es
doloroso a la palpación o tiene irritación
peritoneal, evidentemente requiere cirugía ur-
gente que consiste en la reducción manual, me-
diante presión retrógrada constante y uniforme
hasta lograr la desinvaginación completa, si hay
intestino necrótico se debe realizar resección
intestinal. Los antibióticos indicados,
clindamicina y aminoglucósidos, deben iniciar-
se en le preoperatorio y se suspenden si en la
cirugía el intestino es viable y no fue necesario
realizar resecciones o anastomosis.
PRONÓSTICO
Para los niños tratados tempranamente es ex-
celente. El riesgo de reinvaginación se ha esti-
mado en un 5%, para los pacientes desinva-
ginados no quirúrgicamente, y es mucho más
bajo en los pacientes operados. A largo plazo los
pacientes operados pueden presentar obstrucción
intestinal por bridas o adherencias, inherentes
a todas las operaciones abdominales.
esplenomegalia, que en algunas ocasiones se
presentan con la impresión clínica de masa, pero
que pueden diferenciarse mediante la explora-
ción física o los estudios diagnósticos más ele-
mentales. Si se tienen en cuenta las lesiones
renales y todos los grupos etáreos, las masas