Manejo de las úlceras del pie diabético

Autores:
David G Armstrong, DPM, MD, PhD
Richard J de Asla, MD
Editores de sección:
John F Eidt, MD
Joseph L Mills, Sr, MD
David M
Nathan, MD
Subeditor:
Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS
Divulgaciones de colaboradores
Todos los temas se actualizan a medida que nuevas pruebas están disponibles y nuestro proceso de
revisión por pares se completa.
Revisión de la literatura actual a través de: Febrero de 2021. | Última actualización de este tema: 05 de
enero de 2021.

Introducción El riesgo de por vida de una úlcera del pie en pacientes con

diabetes (tipo 1 o 2) puede ser tan alto como el 34 por ciento [1-3]. Las úlceras del pie
diabético son una causa importante de morbilidad [4], que representa al menos dos
tercios de todas las amputaciones no traumáticas realizadas en los Estados Unidos [5,6].
Las úlceras del pie diabético infectadas o isquémicas representan aproximadamente el
25 por ciento de todas las estancias hospitalarias de pacientes con diabetes[7]. Según
datos de la Organización Mundial de la Salud, las complicaciones de la diabetes en las
extremidades inferiores constituyen una de las diez principales afección en términos de
años vividos con discapacidad [8,9]. Por otra parte, los pacientes con diabetes con o sin
úlcera del pie diabético tienen mayores tasas de depresión, y la expresión de signos de
depresión se asocia con un mayor riesgo de úlceras del pie diabético [10,11]. Estas
observaciones ilustran la importancia del tratamiento pronto y apropiado de las úlceras
del pie en pacientes con diabetes.
La gerencia de las úlceras diabéticas del pie, incluyendo cuidado local de la herida, el
uso de descargar mecánico, el tratamiento de la infección, y las indicaciones para la
revascularización, se repasan aquí. La evaluación del pie diabético y la gerencia
específica del miembro amenazado se repasan por separado. (Ver "Evaluación del pie
diabético" y "Manejo de la isquemia crónica que amenaza las extremidades".

etiología Los factores de riesgo que pueden conducir a heridas en el pie en

pacientes con diabetes incluyen la pérdida de la sensibilidad protectora debido a la

neuropatía, úlceras o amputaciones previas, la deformidad del pie que conduce a un
exceso de presión, trauma externo, infección y los efectos de la isquemia crónica,
generalmente debido a la enfermedad arterial periférica [1]. Los pacientes con diabetes
también tienen un mayor riesgo de no lacaer relacionado con factores mecánicos y
citogénicos, así como una alta prevalencia de enfermedad arterial periférica.
(Ver "Evaluación del pie diabético", sección sobre 'Factores de riesgo'.
 CLASIFICACIÓN DE ÚLCERAS El primer paso en el manejo de las

úlceras del pie diabético es evaluar, clasificar y clasificar la úlcera. La clasificación se

basa en la evaluación clínica de la extensión y profundidad de la úlcera y la presencia de
infección o isquemia, que determinan la naturaleza y la intensidad del tratamiento. Para
evaluar la isquemia, todos los pacientes con úlceras del pie diabético deben tener el
índice tobillo-brazo y las medidas de la presión del dedo del pie.
Sistema de la Universidad de Texas — La Universidad de Texas (UT, San Antonio) en
los Estados Unidos introdujo un sistema de clasificación clínica para las heridas del pie
diabético que evalúa la profundidad de la herida, la presencia de infección y la
enfermedad oclusiva arterial periférica para cada categoría de la evaluación de la herida
[12]. El sistema UT fue la primera clasificación de úlceras del pie diabético en ser
validada [13]. Este sistema actualizó la clasificación de Wagner [14]. (Ver 'Wagner,
PEDIS, y otros' a continuación.)

grado:

●Grado 0: Pre- o postulcerativo (Etapas A a D) (imagen 1)

●Grado 1: Úlcera de espesor completo que no involucra tendón, cápsula o hueso
(estadios A a D) (imagen 2)
●Grado 2: Afectación tendinosa o capsular sin hueso palpable (Estadios A a D)
(imagen 3 y imagen 4)
●Grado 3: Sondas al hueso (etapas A a D) (imagen 5)

etapa:

●R: No infectados
●B: Infectados
●C: Isquémico
●D: Infectado e isquémico (picture 6)
Clasificación de las extremidades amenazadas: WIfI — Para proporcionar una
evaluación más cuantitativa de la enfermedad arterial periférica (EAP) como predictor y
contribuyente a la patología de las extremidades inferiores, la Sociedad de Cirugía
Vascular ha propuesto la estructura del sistema de infección de heridas/isquemia/pie
(WIfI). Las puntuaciones se asignan sobre una "base de ninguno/leve/moderado/grave
(0/1/2/3)" utilizando múltiples criterios especificados en las mismas categorías
fundamentales que el sistema de la Universidad de Texas [15]. Este sistema de
"extremidades amenazadas" incluye, en particular, medidas y criterios más detallados
para clasificar el estado vascular. Se ha validado en cuatro estudios separados y es
prometedor como un medio pragmático para evaluar la probabilidad de morbilidad en
las extremidades de riesgo. La clasificación se puede visualizar como tres anillos de
riesgo que se cruzan (Figura 1) [16]. Las puntuaciones cuantitativas para estas
categorías individuales pueden ayudar a identificar la importancia relativa de los
diversos factores subyacentes al riesgo para una extremidad en un momento dado. En la
aplicación del sistema WIfI, se recomienda que los pacientes diabéticos y no diabéticos
sean considerados en categorías separadas y que la presencia o ausencia de neuropatía
se note adicionalmente en pacientes con diabetes [15]. Si bien los detalles de lo que
constituye "ninguno, leve, moderado y grave" pueden cambiar con el tiempo, es
probable que los principios básicos resulten duraderos [16,17]. (Ver "Clasificación de la
isquemia aguda y crónica de las extremidades inferiores", sección sobre 'WIfI (Herida,
Isquemia, Infección del pie)'.
Wagner, PEDIS, y otros — Un sistema de clasificación temprano y a menudo todavía
utilizado en los centros de curación de heridas hiperbáricos fue propuesto originalmente
por Wagner [18]. Esta clasificación fue basada sobre la evaluación clínica (profundidad
de la úlcera y presencia de necrosis) solamente y no explicaba variabilidad en la
situación vascular del pie. La clasificación de la úlcera es la siguiente:
●Grado 1: Úlcera superficial – Piel y tejido subcutáneo solamente
●Grado 2: Úlcera profunda en el tendón, el músculo, la cápsula articular o el hueso
●Grado 3: Úlcera profunda con absceso, osteomielitis o tendinitis
●Grado 4: Gangrena parcial del pie
●Grado 5: Gangrena del pie entero
El sistema Wagner es predictivo de un resultado deficiente, pero solo hasta el grado 3
[14]. Ha caído de uso extenso debido a la carencia de la especificidad para describir
profundidad, infección, e isquemia coexistentes.
El Grupo internacional de trabajo sobre el pie diabético propuso clasificar todas las
úlceras según las siguientes categorías: perfusión, extensión, profundidad, infección y
sensación (PEDIS) [19]. El sistema PEDIS se utiliza principalmente con fines de
investigación. También se han descrito otros sistemas de clasificación de úlceras [20-
22].

VISIÓN GENERAL DE LA ADMINISTRACIÓN Nuestro

enfoque de manejo es consistente con las directrices multidisciplinarias para el manejo

del pie diabético [23,24]. (Consulte los "enlaces de directrices de la sociedad" a
continuación).)
Enfoque general — El manejo de las úlceras del pie diabético comienza con una
evaluación integral de la úlcera y la condición médica general del paciente (algoritmo
1). A la mayoría de los pacientes con diabetes mayores de 40 años se les deben ofrecer
medidas para reducir su riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares.
(Ver "Visión general de la atención médica general en adultos no embarazadas con
diabetes mellitus", sección sobre "Reducción del riesgo de enfermedad
macrovascular" y "Visión general de la enfermedad arterial periférica en pacientes con
diabetes mellitus", sección sobre "Modificación de factores de riesgo".
Las pruebas de infección, neuropatía subyacente, enfermedad arterial periférica, edema,
desnutrición y cualquier deformidad ósea deben buscarse activamente y abordarse
sistemáticamente [25]. La incidencia de artropatía neuropática (charcot) puede ser tan
alta como el 13 por ciento en pacientes con diabetes [26]. (Ver "Artropatía neuropática
diabética" y "Manejo quirúrgico de la artropatía neuropática (pie de Charcot)".
Para los pacientes con evidencia de insuficiencia arterial, sugerimos la derivación a un
especialista vascular. (Ver "Descripción general de la enfermedad arterial periférica en
pacientes con diabetes mellitus".
Mientras que está parado razonar que el control eficaz de la glucosa y la nutrición
adecuada son importantes en la cura de heridas del pie diabético, hay pocos datos para
apoyar cualquier suposición. No hay datos de ensayos aleatorios que respalden que el
control de la glucosa afecta la cicatrización [27]. Un ensayo que evaluó la efectividad de
la suplementación con proteínas orales líquidas no mostró una diferencia en la curación
entre los grupos principales, pero informó una probabilidad significativamente mayor de
curación en un subconjunto de pacientes con baja albúmina o isquemia[28,29].
El cuidado local de la úlcera incluye el desbridamiento agudo y la cobertura apropiada
de la herida. Cuando se necesita el desbridamiento, sugerimos el desbridamiento
quirúrgico (agudo). Los apósitos se seleccionan en función de la apariencia de la úlcera
y otras características de la herida (cuadro 1 y cuadro 2). Para las heridas abiertas
extensas después del desbridamiento para la infección y la necrosis, o después de la
amputación parcial del pie, sugerimos terapia negativa de la herida de la presión, con tal
que no haya tejido necrótico residual o hueso infectado (osteomielitis) [30].
(Consulte 'Atención local' a continuación y 'Apósitos' a continuación y 'Terapia de
heridas de presión negativa' a continuación).
Cualquier úlcera que esté sujeta a presión y estrés sostenidos o frecuentes (es decir,
úlceras relacionadas con la presión del talón o úlceras mediales / laterales del pie) o
presión moderada repetitiva (úlceras del pie plantar) se beneficiará de la reducción de la
presión, que se logra con la descarga mecánica. Varios métodos están disponibles para
lograr la descarga mecánica, incluyendo moldes de contacto total, andadores fundidos,
zapatos de cuña y reposapiés. Después de la cirugía, el casting de contacto total y los
andadores de yeso son mejores alternativas al reposo en cama prolongado para el alivio
de la presión, ya que permiten los beneficios y la conveniencia de la deambulación
continua. (Consulte 'Descarga mecánica' a continuación.)
Para algunos pacientes, la descarga acertada de una úlcera diabética no se puede
alcanzar adecuadamente por los dispositivos mecánicos solamente. En tales casos, la
corrección quirúrgica de la deformidad puede ser requerida. Las intervenciones incluyen
correcciones del dedo en martillo, correcciones de juanetes, tendón de Aquiles o
alargamiento del gastrocnemio y reconstrucciones del pie de Charcot. (Ver "Artropatía
neuropática diabética" y "Manejo quirúrgico de la artropatía neuropática (pie de
Charcot)".
Después de abordar adecuadamente el desbridamiento, la descarga de presión, la
infección y la isquemia, hay una serie de terapias adyuvantes que pueden resultar útiles
para aumentar la cicatrización de heridas. (Ver 'Terapias locales adyuvantes' a
continuación.)

Si tal gerencia se puede lograr en un ajuste del paciente no internado y cuando la

admisión al hospital es necesaria depende del conjunto de habilidades del equipo local
del cuidado de la herida, de los recursos disponibles, y de la personalidad y de las
circunstancias de la vida del paciente.

Curso de tiempo permitido para la curación primaria : en la práctica clínica, se

deben tomar mediciones del tamaño de la úlcera de un paciente en cada visita para que
se puedan hacer comparaciones y documentar el progreso. El área superficial de una
úlcera del pie diabético debe disminuir de tamaño a una tasa de aproximadamente 1 a 2
por ciento al día. Por lo tanto, el cuidado local apropiado de la herida debe lograr una
reducción de área superficial mayor de 40 a 50 por ciento o reducción de la profundidad
de la úlcera por cuatro semanas [31]. Si no se observa esta tasa de progreso, en nuestro
sistema, la atención del paciente se transfiere del equipo local a un consultor de heridas
que trabaja con el médico de atención primaria del paciente para abordar cuestiones
como el control glucémico, el edema y otros aspectos de la salud general y la nutrición.
Las úlceras que todavía no mejoran deben ser reevaluadas para la infección o la
osteomielitis continua del tejido suave, el flujo vascular empeorado de la extremidad, y,
lo más comúnmente posible, la necesidad de descargar o desbridamiento quirúrgico más
eficaz.
Coordinación de la atención : la coordinación entre los proveedores de atención es
importante. Los metanálisis han proporcionado evidencia de que los equipos
interdisciplinarios tienen un profundo impacto en la reducción de la tasa de amputación
[32,33]. En un estudio de 10 centros médicos del Departamento de Asuntos de los
Veteranos (VA, por sus sus) se observaron tasas disminuidas de amputación en los
programas con las puntuaciones más altas en cuanto a disponibilidad de protocolos
clínicos, seminarios educativos, planificación del alta y reuniones de calidad de la
atención[34]. Los equipos clínicos pueden incluir cirujanos podiátricos, vasculares,
plásticos y ortopédicos. Estos cirujanos, que se centran en la herida, la isquemia y las
condiciones dominantes de la infección del pie, pueden ser asistidos por especialistas en
calzado / protésicos, terapia física, enfermeras especialistas y nutricionistas / dietistas.
Además, los médicos de atención primaria, los médicos de enfermedades infecciosas,
los nefrólogos y los diabetólogos desempeñan un papel importante en las unidades de
preservación de extremidades [35].
Atención de seguimiento y prevención de úlceras: una vez que un paciente ha curado
una úlcera, él o ella permanece en un riesgo muy alto de reulceración. Una vez curada,
la recurrencia de la úlcera es del 40 por ciento al año, del 66 por ciento a los tres años y
de hasta el 75 por ciento a los cinco años [4]. Por lo tanto, las personas con úlceras
curadas deben considerarse "en remisión", un término que comunica mejor la vida útil
de las visitas (a menudo bimensuales) necesarias para reducir el riesgo de recurrencia
grave, si no todas las recurrencias ulcerosas [1,36,37]. Los objetivos de la vigilancia y la
atención a largo plazo son maximizar los días sin úlceras, sin hospitales y ricos en
actividad.
El asesoramiento continuo con respecto al cuidado preventivo del pie se debe dar a
cualquier paciente cuyos pies estén en peligro para el desarrollo adicional de la úlcera,
particularmente pacientes con neuropatía existente (table 3). Varias medidas pueden
disminuir notablemente la formación de úlceras, como evitar zapatos mal ajustados, no
caminar descalzo y dejar de fumar. (Ver "Evaluación del pie diabético", sección sobre
"Factores de riesgo" y "Evaluación del pie diabético", sección sobre "Cuidado
preventivo del pie" y "Descarga mecánica" a continuación.)
Ciertos agentes orales de la diabetes (es decir, inhibidores de SGLT2) pueden estar
asociados con un mayor riesgo de amputación en comparación con otros tratamientos
orales para la diabetes tipo 2 [38]. Si el paciente está tomando estos agentes, debe
suspenderse. Esta cuestión se examina en detalle por separado. (Ver "Inhibidores del
cotransportador 2 de sodio-glucosa para el tratamiento de la hiperglucemia en la
diabetes mellitus tipo 2", sección sobre 'Amputaciones').
Enfoque por estadio y profundidad de la úlcera : el tratamiento se basa en la
clasificación de la úlcera. (Ver 'Clasificación de úlceras' arriba.)
No infectados — Las úlceras superficiales del pie diabético (clasificación de la
Universidad de Texas [UT]: grado 1; estadio A) generalmente se pueden desbridar en la
clínica o al lado de la cama (algoritmo 1). Cuando un clínico con experiencia en
desbridamiento agudo no está disponible, se pueden utilizar hidrogeles autolíticos. Para
las úlceras no infectadas que extienden a los tejidos más profundos (grado/etapa: 2A,
3A), sugerimos el desbridamiento quirúrgico inicial en un ajuste de la sala de
operaciones. Para las úlceras relacionadas con la presión, se debe implementar la
descarga mecánica. (Consulte 'Desbridamiento' a continuación y 'Descarga mecánica' a
continuación.)
Infectado — El tratamiento de las úlceras infectadas (clasificación de UT: grados 1 a 3;
etapa B) del pie diabético incluye terapia antimicrobiana y desbridamiento quirúrgico
(algoritmo 1). Los antibióticos elegidos y la duración de la terapia dependen de la
profundidad y gravedad de la infección [23]. La consulta con un cirujano es importante
para cualquier infección que se extienda más allá de la dermis. (Ver 'Manejo de la
infección' a continuación y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de
infecciones diabéticas de las extremidades inferiores".)
Isquémico — Aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes que presentan
úlceras en el pie diabético tienen algún elemento de isquemia (clasificación ut: grados 1
a 3; estadio C) [39]. Además de la atención local adecuada (desbridamiento, cobertura
de heridas, alivio de la presión), los pacientes con isquemia significativa de las
extremidades deben ser derivados a un especialista vascular para una posible
revascularización (algoritmo 1). La revascularización (abierta, endovascular) se debe
considerar en pacientes con cualquier grado de isquemia del miembro y de úlcera del
pie que no mejore durante un curso apropiado del tiempo. (Ver 'Curso de tiempo
permitido para la curación primaria' arriba y "Manejo de la isquemia crónica que
amenaza a las extremidades".)
Infección e isquemia combinadas — Las úlceras infectadas e isquémicas
(clasificación ut: grados 1 a 3; estadio D) constituyen el mayor riesgo de no
cicatrización y amputación [13,39]. Estos pacientes requieren generalmente la gerencia
del equipo por los médicos y los cirujanos con maestría en el control médico y
quirúrgico de la infección y de la revascularización (algoritmo 1). (Ver 'Infectado' arriba
y 'Isquémico' arriba.)

ATENCIÓN LOCAL

Desbridamiento — El desbridamiento del tejido necrótico es importante para la

cicatrización de úlceras [40]. La frecuencia de la evaluación y la atención adecuada
pueden contribuir más a la cicatrización de heridas que el tipo de desbridamiento. En
una revisión que examinó el cuidado de heridas crónicas entre los veteranos, la
probabilidad de curación de úlceras diabéticas aumentó 2,5 veces cuando se realizó el
desbridamiento en el 80 por ciento de las visitas y se duplicó cuando se evaluó la
isquemia en la primera visita [41].
Hay pocos datos para guiar la elección del desbridamiento (agudo, enzimático,
autolítico, mecánico y biológico) para la úlcera del pie diabético [42]. Los tipos de
desbridamiento se revisan por separado. (Ver "Principios básicos del manejo de
heridas", sección sobre 'Desbridamiento de heridas'.
Cuando los cirujanos con experiencia en desbridamiento agudo están disponibles,
preferimos este método. El desbridamiento agudo, el método más utilizado, implica el
uso de un bisturí o tijeras para eliminar el tejido necrótico [43]. Como alternativa,
sugerimos el uso de un hidrogel, pero los datos se limitan para apoyar su eficacia en la
promoción de la úlcera que cura. El desbridamiento enzimático (aplicación tópica de
enzimas proteolíticas como la colagenasa)puede ser más apropiado en ciertos entornos
(por ejemplo,, enfermedad vascular extensa no bajo manejo de equipo) [44,45]. El
desbridamiento autolítico puede ser una buena opción en pacientes con úlceras
dolorosas, utilizando un apósito semioclusivo u oclusivo para cubrir la úlcera de modo
que el tejido necrótico sea digerido por las enzimas normalmente presentes en el tejido
de la herida.
La terapia larval se ha utilizado en algunas clínicas de la especialidad en pacientes de
riesgo elevado como adjunto al desbridamiento quirúrgico serial. Parece haber
beneficios de varios días de terapia dirigida [46]. A simple vista, en pacientes muy
frágiles para los que los objetivos son la atención de confort y la reducción del riesgo de
infección, el "hospicio de heridas" o el "hospicio podiátrico" que utilizan terapia larvaria
pueden aumentar la duración de los días sin antibióticos [47]. (Ver "Principios básicos
del manejo de heridas", sección sobre 'Biológico'.
Apósitos — Después del desbridamiento, las úlceras deben mantenerse limpias y
húmedas, pero libres de exceso de líquidos (cuadro 1). Los apósitos deben seleccionarse
en función de las características de la úlcera, como la extensión del exudado, la
desecación o el tejido necrótico (cuadro 2). Algunos apósitos simplemente proporcionan
protección, mientras que otros promueven la hidratación de las heridas o previenen la
humedad excesiva. Los apósitos salinos húmedos a secos se usan con frecuencia, pero
pueden eliminar el tejido inviable y viable y pueden resultar en una herida seca. Otros
apósitos están impregnados con agentes antimicrobianos para prevenir la infección y
mejorar la cicatrización de las úlceras. Para el tratamiento de las úlceras del pie en
pacientes con diabetes, no hay pruebas de alta calidad que sugieran diferencias
significativas en los resultados de cicatrización de heridas al comparar los diversos tipos
de apósitos [48,49]. (Véase "Principios básicos del manejo de heridas", sección sobre
"Apósitos para heridas".
Terapias locales adyuvantes : las terapias adyuvantes pueden ayudar a mejorar la
cicatrización de las úlceras del pie diabético [50-53].
Terapia de heridas con presión negativa : según ensayos aleatorios que muestran una
mejor cicatrización de heridas [54-63], sugerimos NPWT para heridas abiertas extensas
después del desbridamiento para la infección y necrosis, o después de la amputación
parcial del pie, siempre que no haya tejido necrótico residual o hueso infectado
(osteomielitis) [30].
El NPWT, también llamado cierre asistido por vacío (VAC, por suscr), implica la
aplicación de presión subatmosférica controlada a la superficie de la úlcera. NPWT
mejora la curación aumentando la perfusión de la herida, reduciendo el edema,
reduciendo la carga bacteriana local, y aumentando la formación de tejido de
granulación. Las indicaciones, las contraindicaciones, y las aplicaciones de los sistemas
negativos de la terapia de la herida de la presión se discuten detalladamente por
separado. (Ver "Terapia de heridas con presión negativa".
El NPWT parece mejorar la cicatrización de las úlceras del pie diabético, así como las
heridas después de la cirugía del pie diabético [55-63]. El TNNP también disminuye la
duración de la hospitalización, las tasas de complicaciones y los costos [64-66]. Entre
los cinco ensayos de una revisión sistemática, el TNNP aumentó significativamente la
probabilidad de cicatrización de úlceras en el pie en comparación con los apósitos
(cociente de riesgos [RR] 1,40, IC del 95%: 1,14 a 1,72][63]. Entre tres ensayos, el
TNNP redujo el riesgo de amputación (RR: 0.33, IC 95%: 0.15 a 0.70). No había efecto
sobre la repetición de la úlcera.
Para el manejo de las heridas postoperatorias, un ensayo multicéntrico siguió a 162
pacientes diabéticos durante 16 semanas después de la amputación parcial del pie [57].
En comparación con el grupo de control, el grupo de TNNP tuvo un porcentaje
significativamente mayor de pacientes con heridas curadas (56 versus 39 por ciento) y
un tiempo más corto para completar el cierre (42 versus 84 días).
Injertos y sustitutos de la piel — Los injertos de piel humanos y los sustitutos de la
piel de bioingeniería (por ejemplo,, Dermagraft, Apligraf, TheraSkin, Graftskin, EpiFix,
Zelen, Graftjacket, Hyalograft 3D, Kaloderm, OrCel) se han estudiado en individuos
con úlceras crónicas no infectadas, no islómicas del pie diabético plantar [52,67-76].
Los principios básicos del injerto de piel y de los substitutos de la piel se presentan por
separado. (Ver "Autoinjerto de piel" y "Sustitutos de la piel".)
Una revisión sistemática identificó 17 ensayos con injertos de piel o sustitutos para el
tratamiento de las úlceras del pie diabético [77]. La incidencia del encierro completo de
las úlceras del pie diabético fue mejorada perceptiblemente para los injertos de piel o los
substitutos comparados con el cuidado estándar (RR 1,55, ci 1.30-1.85 del 95%). En dos
ensayos, no hubo diferencias significativas para la recurrencia de la úlcera. Según cuatro
ensayos que compararon directamente dos productos, no se encontró que ningún tipo
específico de injerto de piel o sustituto de la piel fuera superior a otro. Entre dos
ensayos que informaron la incidencia de amputaciones de miembros inferiores, los
injertos de piel y los sustitutos también se asociaron con un riesgo significativamente
menor de amputación, aunque la reducción absoluta del riesgo de amputación fue
pequeña (RR: 0,43, IC del 95%: 0,23 a 0,81; diferencia de riesgo: -0,06, IC del 95%: -
0,10 a -0,01).
Factores de crecimiento — Los factores de crecimiento tisulares promueven la
proliferación celular y la angiogénesis y, por lo tanto, mejoran la cicatrización de las
úlceras. Una revisión sistemática evaluó los resultados de 28 ensayos utilizando 11
factores de crecimiento diferentes utilizados predominantemente como agentes tópicos,
incluyendo fórmula de cicatrización de heridas derivada de plaquetas, factor de
crecimiento autólogo, factor de crecimiento derivado de plaquetas alogénico, factor de
crecimiento transformante beta 2, matriz peptídica de ácido arginina-glicina-aspártico,
factor de crecimiento derivado de plaquetas humanas recombinante(becaplermin),factor
de crecimiento epidérmico humano recombinante, factor de crecimiento básico humano
recombinante de fibroblastos, factor de crecimiento endotelial vascular humano
recombinante, lactoferrina humana recombinante y factor de crecimiento de fibroblastos
ácidos humanos recombinante[78]. En general, la calidad de los ensayos fue baja con un
alto riesgo de sesgo. En un metanálisis de 12 ensayos, el uso de cualquier factor de
crecimiento en comparación con placebo o ningún factor de crecimiento aumentó
significativamente el número de participantes con cicatrización completa de heridas (53
versus 35 por ciento). Los resultados se basaron principalmente en la fórmula de
cicatrización de heridas derivada de plaquetas (64 versus 26 por ciento, dos ensayos) y
el factor de crecimiento recombinante derivado de plaquetas humanas (becaplermin; 48
versus 33 por ciento, cinco ensayos). No hubo diferencias claras con respecto a las tasas
de amputación, pero sólo se incluyeron dos ensayos en este análisis.
Factor de crecimiento derivado de plaquetas como una preparación de gel (becaplermin)
está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos como una terapia adyuvante para las úlceras del pie diabético [79]. Aunque
eficaz, su uso ha sido limitado por el alto coste y por los informes del postmercador de
un índice creciente de mortalidad secundario a la malignidad en los pacientes tratados
con tres o más tubos del becaplermin, comparado con controles (3,9 contra 0,9 por 1000
personas-año; cociente ajustado de la tarifa 5,2, ci del 95% 1.6-17.6) [80,81].
Oxigenoterapia hiperbárica : la oxigenoterapia hiperbárica (TOHB) puede estar
asociada con una mejor cicatrización como componente del tratamiento de la úlcera
diabética, pero las indicaciones para el TOHB en el tratamiento de las úlceras del pie
diabético no cicatrizantes siguen siendo inciertas. La mayoría, pero no todos [82], los
metanálisis de ensayos aleatorios sugieren que la oxigenoterapia hiperbárica puede
ofrecer un beneficio en el tratamiento de las úlceras del pie diabético; sin embargo, cada
metanálisis observó variabilidad en la calidad metodológica de los estudios incluidos
[82-87]. Los ensayos disponibles están limitados por el pequeño tamaño de la muestra y
la heterogeneidad de las heridas que se están tratando (por ejemplo,, tamaño de la
úlcera, profundidad de la úlcera, entorno microbiano, presencia de isquemia) [88-99].
No se pudo sacar ningunas conclusiones con respecto a indicaciones específicas para o a
la sincronización de la terapia.
Un análisis agrupado encontró una mejora significativa en la cicatrización de heridas
(OR 9,99, IC del 95%: 3,97-25,1) y una disminución del riesgo de amputación (odds
ratio [OR] 0,24, IC del 95%: 0,14 a 0,43) para el TOHB[84]. Un metanálisis posterior
encontró resultados similares [87]. Como ejemplo de estos efectos, en uno de los
ensayos más grandes que incluyó a 70 pacientes con úlceras isquémicas graves en el
pie, la tasa de amputación fue del 9 por ciento en el grupo de tratamiento y del 33 por
ciento en el control[90]. En otro ensayo que incluyó a 94 pacientes, significativamente
más heridas curaron por completo en el grupo tob en comparación con un grupo placebo
(52 versus 29 por ciento) [97]. Sin embargo, en una cohorte longitudinal posterior de
6259 pacientes con úlceras del pie diabético, el uso de TOHB no resultó en una mejor
cicatrización de heridas, y las tasas de amputación fueron similares a las de aquellos que
no recibieron la terapia [88].
Oxigenoterapia tópica : la oxigenoterapia tópica/la difusión continua de oxígeno
pueden estar asociadas con una mejor cicatrización de las úlceras del pie diabético. Esta
terapia implica la administración local del oxígeno y aparece mejorar el epithelialization
regulando al alza la expresión endotelial vascular del factor de crecimiento (VEGF) y la
síntesis del colágeno, mejorando la deposición total de la matriz, y alterando ecología
del microbioma [100,101]. Varios ensayos aleatorios controlados simulados y doble
ciego apoyan el uso de esta terapia, incluido un estudio multinacional que incluyó a 220
sujetos, que informó una tasa de curación 4,5 veces mayor en aquellos que recibieron
oxigenoterapia tópica activa en el hogar en comparación con placebo [102]. Otros
estudios de diseño similar han reportado hallazgos similares [103-106].
Terapia de ondas de choque : la terapia de ondas de choque, que consiste en el
tratamiento con una sonda de mano para administrar pulsos de alta energía localmente a
la herida, supuestamente aumenta la perfusión local y la angiogénesis, interrumpe la
biopelícula y puede regular al alza los factores de crecimiento. Los ensayos
observacionales y aleatorizados pequeños sugieren que el tratamiento con ondas de
choque puede mejorar la cicatrización de las úlceras crónicas del pie diabético [107-
111]. En dos ensayos patentados, 336 pacientes fueron asignados al azar a la terapia de
ondas de choque (DermaPACE) o a la atención habitual que consiste en apósitos
húmedos a secos o desbridamiento. En el seguimiento de 24 semanas,
significativamente más pacientes en el grupo de ondas de choque lograron el cierre
completo de la herida en comparación con la atención habitual (44 versus 30 por ciento)
[112].
Otros : la terapia de luz de bajo nivel utiliza láseres de baja potencia o diodos emisores
de luz para alterar la función celular y las vías moleculares. Una revisión sistemática
identificó cuatro ensayos aleatorios que incluyeron a 131 pacientes que compararon el
tratamiento ligero de bajo nivel con el tratamiento con luz no terapéutico o el
tratamiento simulado para el tratamiento de las úlceras del pie diabético[113-117]. Cada
uno de los ensayos demostró resultados beneficiosos para el tratamiento ligero sin
eventos adversos; sin embargo, se observaron muchas limitaciones con estos ensayos
generalmente pequeños.
En una revisión separada, para otras formas de energía, como la estimulación eléctrica,
el ultrasonido, la terapia normotérmica, la terapia con imanes y la terapia con láser, no
hubo pruebas convincentes de un beneficio claro [54]. (Ver "Principios básicos del
manejo de heridas", sección sobre 'Terapias adyuvantes').
Se han probado otras terapias dirigidas a controlar las heridas crónicas
predominantemente en pacientes con enfermedad arterial periférica (EAP), y algunos
datos iniciales parecen prometedores, pero se requieren estudios adicionales con
respecto a la dosis / duración / parto para proporcionar recomendaciones sobre el uso
[118,119]. (Ver "Terapias en investigación para el tratamiento de los síntomas de la
enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores", sección sobre 'Terapia
con células madre' y "Terapias en investigación para el tratamiento de los síntomas de la
enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores", sección sobre
'Angiogénesis terapéutica'.

DESCARGA MECÁNICA Todas las úlceras sometidas a presión y estrés

sostenidos o frecuentes (es decir, úlceras del talón relacionadas con la presión o úlceras
mediales / laterales del pie) o presión moderada repetitiva (úlceras del pie plantar) se
benefician de la reducción de la presión, que se logra con la descarga mecánica. Los
dispositivos de descarga incluyen moldes de contacto total, andadores fundidos,
modificaciones de zapatos y otros dispositivos para ayudar en la deambulación [120].
Aunque los tratamientos no muebles para aliviar la presión mejoran la curación, en la
práctica clínica, el tipo de descarga que se utiliza depende en gran medida de los
recursos locales, como si hay un cirujano que es experto en la fundición de contacto, o
un profesional (por ejemplo, podólogo) que puede adaptarse al paciente con calzado
personalizado. En ausencia de tal experiencia, un andador fundido removible puede ser
la mejor opción.
Las pruebas de los ensayos aleatorios apoyan el uso de moldes de contacto totales y
andadores de yeso no inmuebles para aliviar la presión a fin de mejorar la cicatrización
de las úlceras del pie diabético. Una revisión Cochrane de 2013 evaluó 14 ensayos que
compararon diversas formas de tratamientos para aliviar la presión (no extraíbles,
removibles) y apósitos [121 122]. En cinco ensayos, la probabilidad de cicatrización de
heridas fue significativamente mejor a las 12 semanas para los moldes no extraíbles que
alivian la presión en comparación con los dispositivos o apósitos removibles (riesgo
relativo [RR] 1,17, IC del 95%: 1,01 a 1,36). En un ensayo, no se encontraron
diferencias significativas entre los diferentes tipos de tratamientos no muebles para
aliviar la presión.
Molde de contacto total : un molde de contacto total es una cáscara acolchada de fibra
de vidrio o yeso diseñada para quitar la presión del talón o en otro lugar del pie
promediando la presión a través de la planta del pie (es decir, elimina las regiones de
alta y baja presión al proporcionar contacto en todos los puntos) o para despegar
generalmente todo el pie a través de un ajuste de contacto total en la pantorrilla. Las
desventajas de la fundición de contacto total incluyen la experiencia necesaria en la
aplicación del yeso, la incapacidad de inspeccionar el pie con frecuencia, las molestias
en las actividades de la vida diaria (por ejemplo,, bañarse), y el riesgo de desarrollar una
úlcera secundaria en un yeso mal ajustado (particularmente en pacientes con neuropatía)
[25]. Es posible que se necesiten cambios frecuentes en el yeso para evitar
complicaciones. Los moldes de contacto total no deben utilizarse en pacientes con
úlceras o heridas infectadas, osteomielitis, isquemia periférica (índice tobillo-brazo
<0,6), ulceración bilateral, amputación de extremidades inferiores o ulceración del talón
[123].
Sobre la base de ensayos aleatorios, el casting de contacto total mejora la cicatrización
de la úlcera diabética y es el estándar para aliviar la presión del antepié[121,122,124-
130]. Como ejemplo, en un ensayo de modalidades de descarga en 63 pacientes
diabéticos con úlceras plantares superficiales, no infectadas y noischemic, la proporción
de úlceras que se curaron a las 12 semanas fue significativamente mayor en aquellos
asignados aleatoriamente a un molde de contacto total en comparación con un medio
zapato o un andador fundido removible (90 versus 58 y 65 por ciento, respectivamente)
[126]. Los pacientes con un molde total del contacto también tenían curación más
rápida. Otro ensayo pequeño encontró que, en comparación con la fundición sola, la
fundición combinada con el alargamiento del tendón de Aquiles dio lugar a una
recurrencia significativamente menor de úlceras a los siete meses (15 versus 59 por
ciento) y a los dos años (38 versus 81 por ciento) [131].
Caminantes fundidos : una alternativa a la fundición de contacto total es un soporte
prefabricado llamado andador fundido que está diseñado para mantener un ajuste de
contacto total (figure 2). Varios andadores fundidos (no extraíbles, extraíbles) están
disponibles comercialmente y proporcionan la capacidad de descargar el pie de manera
similar a los moldes de contacto. Una desventaja significativa del andador fundido es el
cumplimiento deficiente del paciente si se retira el andador fundido [132].

Los productos prefabricados son al menos tan buenos como la fundición de contacto
total para descargar el pie e igualar las presiones del pie cuando la anatomía del pie es
normal, como se ilustra en los estudios a continuación, pero no hay datos disponibles
que demuestren estos efectos para los pacientes con deformidades del pie diabético.

●Un estudio comparó las métricas de presión plantar del pie en una zapatilla
estándar, un molde de contacto total y un andador fundido (neumático) [133].
Cinco sensores plantares del pie fueron colocados en las primeras, terceras, y
quintas cabezas metatarsistas, la quinta base metatarsista, y el talón midplantar de
10 temas masculinos sanos que caminaron a una velocidad constante sobre una
distancia de 280 metros. Las presiones máximas se redujeron significativamente en
el andador neumático en comparación con la zapata estándar para todas las
ubicaciones de los sensores en un grado igual o mayor en comparación con el total
de contactos en todas las ubicaciones de los sensores.
●Otro estudio midió las presiones de los pies utilizando un sistema de medición de
presión en el zapato (Novel Pedar) en 18 sujetos sanos mientras usaban un andador
fundido o un molde de contacto total [134]. Las presiones máximas del pie usando
el caminante del molde fueron reducidas perceptiblemente en el antepié (12 contra
18 neutonios [N]/cm2) y el pie en su conjunto (14 frente a 19 N/cm2) en
comparación con un molde de contacto total de fibra de vidrio, pero no se
encontraron diferencias para el talón o el mediopié.
Los andadores fundidos se han utilizado para el tratamiento de las úlceras plantares
neuropáticas, pero estos dispositivos, hasta ahora, no se han encontrado para ser
superiores a la fundición de contacto total en ensayos aleatorios. En un ensayo, la tasa
de cicatrización de úlceras fue significativamente mayor en las personas asignadas al
azar a la fundición de contacto total en comparación con un medio zapato o un andador
fundido removible [126]. Otro ensayo que asignó aleatoriamente a 48 pacientes a la
fundición de contacto total o a un andador de yeso removible (es decir, Stabil-D) no
encontró diferencias en el número de días para lograr la curación (35 versus 39 días)
[135].
Zapatos terapéuticos — Después de lograr la curación de la úlcera, a menudo se
prescriben zapatos prescriptivos con inserciones ortopédicas para prevenir la ulceración
recurrente [121]. En un ensayo, 400 pacientes diabéticos con antecedentes de úlcera en
el pie fueron asignados al azar para usar zapatos terapéuticos o su calzado habitual
durante dos años [136]. No se encontró que el riesgo de reulceración fuera diferente
entre los grupos. Cabe señalar, sin embargo, que este estudio consistió en,
generalmente, úlceras relativamente menores. Además, sobre una mitad de los pacientes
no tenía neuropatía periférica. Un estudio posterior de zapatos prescriptivos con
plantillas personalizadas basado en análisis de presión mostró una reducción
significativa en el riesgo de reulceración [137,138].
Zapatos de suela bascista de venta libre (figure 3) también puede descargar el pie
[139,140]. En un estudio prospectivo no aleatorizado de 92 pacientes con úlceras del pie
diabético curadas, la tasa anual de primer año de recaída de la úlcera del pie fue
significativamente menor en los pacientes que usaron zapatos diabéticos de stock (suela
de balancín) en comparación con los que usaron su calzado habitual (15 versus 60 por
ciento) [140]. En los Estados Unidos, se puede esperar el reembolso de las compañías
de seguros para un par de zapatos y tres pares de inserciones de zapatos, siempre que el
diseño del zapato / inserto cumpla con las pautas de calificación.
Los zapatos de cuña (por ejemplo, Darco International), también llamados zapatos de
medio pie, están disponibles como zapatos de cuña de antepié y talón para descargar el
antepié y el talón, respectivamente (figure 4). Estos zapatos pueden ser útiles bajo
ciertas circunstancias. Por ejemplo, las úlceras plantares del talón son particularmente
difíciles de curar debido a una inhabilidad de descargar adecuadamente esta región; el
zapato de cuña de talón puede ser útil para lograr este objetivo.

La desventaja de los zapatos de cuña es que la mayoría de los pacientes, especialmente

los pacientes adultos mayores o aquellos con anomalías de propiocepción, pueden no
ser capaces de mantener su equilibrio, y algunos pacientes encuentran caminar en ellos
difícil, si no imposible.

Caminantes de rodilla : los andadores de rodilla son dispositivos de asistencia

ambulatoria que pueden estar indicados para cualquier persona con un problema en las
extremidades inferiores donde es necesario evitar el cojinete de peso (figure 5). Estos
dispositivos se están volviendo más populares en el tratamiento de la úlcera diabética
como un medio para descargar el pie. No hay ensayos que evalúen la efectividad de los
caminantes de rodilla en la curación de las úlceras del pie diabético.

MANEJO DE LA INFECCIÓN La diagnosis de la infección es clínica

y es generalmente obvia cuando una úlcera contiene el material purulento o hay rojez,
hinchazón, o calor alrededor de la úlcera. El tratamiento se basa en las etapas clínicas de
la infección [23]. La osteomielitis es probable si el hueso se puede ver en el piso de una
úlcera profunda, o si puede ser detectado fácilmente sondeando la úlcera con una punta
de prueba estéril, embotada del acero inoxidable (grado/etapa de la herida: 2B, 3B). Las
pruebas radiológicas pueden ser útiles si la diagnosis de la osteomielitis sigue siendo
incierta. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de infecciones diabéticas
de las extremidades inferiores", sección sobre "Manifestaciones
clínicas" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de infecciones diabéticas de
las extremidades inferiores", sección sobre "Diagnóstico".
Las muestras de tejido para cultivo y sensibilidad deben obtenerse por legrado de
heridas, en lugar de hisopo de herida o irrigación, porque proporcionan resultados más
precisos [141]. Idealmente, el tejido para la cultura se debe obtener después del
desbridamiento pero antes de la iniciación de la terapia antibiótico empírica. Sin
embargo, a veces esto puede no ser práctico.
Los organismos infecciosos más comunes en las naciones occidentales incluyen cocos
grampositivos aeróbicos. Otros patógenos frecuentes son los bacilos gramnegativos
aeróbicos y los anaerobios, generalmente como un segundo organismo [23,142]. La
terapia antimicrobiana empírica se debe seleccionar basada sobre la severidad de la
infección y la probabilidad de organismos resistentes. La terapia antibiótico subsecuente
se debe adaptar a los resultados de la cultura y de la susceptibilidad de la herida. No
siempre es necesario cubrir todos los microorganismos aislados de cultivos. La duración
del tratamiento depende de la gravedad de la infección y la presencia de osteomielitis
subyacente o residual. (Ver "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de
infecciones diabéticas de las extremidades inferiores", sección sobre "Terapia
empírica" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de infecciones diabéticas
de las extremidades inferiores", sección sobre "Duración de la terapia".

ISQUEMIA Y REVASCULARIZACIÓN La evaluación de la

adecuación de la circulación es un componente importante de la evaluación de todas las

úlceras o heridas postquirúrgicas, particularmente aquellas en pacientes con diabetes.
Los síntomas de claudicación o dolor en las extremidades en reposo, y los hallazgos
físicos de pulsos disminuidos o ausentes, temperatura fría, palidez en la elevación o
rubor dependiente deben levantar sospechas sobre la presencia de enfermedad arterial
periférica. (Ver "Características clínicas y diagnóstico de la enfermedad arterial
periférica de las extremidades inferiores" y "Descripción general de la enfermedad
arterial periférica en pacientes con diabetes mellitus".
Los estudios vasculares no invasores (IE, índice tobillo-brazo, formas de onda y
presiones del dedo deldo del miembro, grabaciones del volumen del pulso) se deben
obtener para confirmar la diagnosis. El índice tobillo-brazo es una medida de la relación
entre la presión arterial en el tobillo y la de la arteria braquial que se correlaciona con la
presencia y gravedad de la enfermedad oclusiva arterial [143]. En pacientes con
diabetes, los vasos sanguíneos pueden ser incompresibles y los valores del índice
tobillo-brazo engañosos. La pletismografía de volumen segmentario y los valores del
índice dedo del brazo son más confiables para determinar la severidad de la enfermedad.
La diagnosis no invasor de una enfermedad periférica de la arteria de una extremidad
más baja se repasa detalladamente a otra parte. (Ver "Diagnóstico no invasivo de la
enfermedad arterial", sección sobre 'Índice tobillo-brazo' y "Diagnóstico no invasivo de
la enfermedad arterial", sección sobre 'Índice dedo del pie-brazo'.)
La revascularización juega un papel importante en el manejo de las úlceras del pie
diabético en pacientes con enfermedad arterial periférica documentada (para evitar la
necesidad de amputación) [25]. Cuando es alcanzable, la revascularización se asocia a
una incidencia más baja de la amputación en pacientes con una úlcera del pie diabético
y una isquemia severa del miembro. Como ejemplo, en un estudio longitudinal de 564
pacientes, se realizó angioplastia o injerto de bypass en el 75 y 21 por ciento,
respectivamente [144]. Ninguno de los dos procedimientos fue posible en el 5 por
ciento restante. Las tasas de amputación fueron de 8,2, 21,2 y 59,2 por ciento entre los
pacientes que se sometieron a angioplastia, bypass o ninguna revascularización.
(Ver "Descripción general de la enfermedad arterial periférica en pacientes con diabetes
mellitus".

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD Los enlaces

a la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y regiones

seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de
directrices de la Sociedad: Diabetes mellitus en adultos" y "Enlaces de la Guía de la
Sociedad: Manejo de heridas crónicas".

INFORMACIÓN PARA LOS PACIENTES UpToDate ofrece dos

tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Los pedazos pacientes de la educación de los fundamentos se escriben en lengua llana,
en los 5ésimo a 6ésimo nivel de lectura de grado, y responden a las cuatro o cinco preguntas
clave que un paciente podría tener sobre una condición determinada. Estos artículos son
los mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales
cortos y fáciles de leer. Beyond the Basics, las piezas de educación del paciente son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 ésimo a
12ésimo nivel de lectura de grado y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con un poco de jerga médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de
temas buscando en "información del paciente" y las palabras clave de interés).

●Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: Diabetes tipo 1:
Visión general (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Diabetes tipo 2:
Visión general (más allá de lo básico)" y "Educación del paciente: Cuidado de los
pies para personas con diabetes (más allá de lo básico)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●El tratamiento de las úlceras del pie diabético comienza con un gravamen
comprensivo de la úlcera y de la dolencia total del paciente. Las pruebas de la
neuropatía subyacente, de la deformidad huesuda, y de la enfermedad de la arteria
periférica se deben buscar activamente. La úlcera se clasifica sobre la presentación
inicial y con cada visita de la carta recordativa usando un sistema estandardizado
para documentar el plan de la examinación y del tratamiento, y para seguir el
progreso de la cura. (Ver 'Introducción' arriba y 'Clasificación de úlceras' arriba.)
●El desbridamiento adecuado, el cuidado local adecuado de la herida
(desbridamiento y apósitos), la redistribución de la presión sobre la úlcera
mediante descarga mecánica y el control de la infección y la isquemia (cuando
están presentes) son componentes importantes del tratamiento para todas las
úlceras, independientemente del estadio y la profundidad. (Consulte 'Visión
general de la gestión' más arriba.)
●Para la mayoría de los pacientes con úlceras del pie diabético, sugerimos el
desbridamiento quirúrgico (agudo) bastante que otro método(grado 2C). Si un
cirujano con experiencia clínica en desbridamiento agudo no está disponible,
sugerimos desbridamiento autolítico con hidrogeles(Grado 2C). Alternativamente,
el paciente puede ser referido a una facilidad con la maestría quirúrgica apropiada
en la gerencia de los problemas del pie diabético. Los apósitos se seleccionan en
función de las características de la úlcera o la herida postquirúrgica.
(Ver 'Desbridamiento' arriba y 'Aderezos' arriba.)
 ●Para manejar las heridas abiertas extensas después del desbridamiento para la
infección o la necrosis, o la amputación parcial del pie, sugerimos terapia negativa
de la herida de la presión (grado 2A). Todo el tejido necrótico o hueso infectado
(osteomielitis) primero debe ser removido de la herida. (Ver 'Terapia de heridas de
presión negativa' arriba y "Terapia de heridas de presión negativa", sección sobre
'Contraindicaciones'.
●Varios métodos están disponibles para lograr la descarga mecánica e incluyen
moldes de contacto total, andadores fundidos, zapatos de cuña y reposapiés. El tipo
de descarga que se utiliza depende en gran medida de la experiencia local.
(Consulte 'Descarga mecánica' más arriba.)
●Para los pacientes que presentan una úlcera del pie diabético e isquemia severa
del miembro, recomendamos la revascularización temprana(grado 1B). La
revascularización también debe realizarse en pacientes con una úlcera no
cicatrizante y cualquier grado de isquemia de las extremidades. (Ver 'Curso de
tiempo permitido para la curación primaria' arriba y 'Isquemia y
revascularización' arriba.)
●Una vez que un paciente ha curado una úlcera, él o ella permanece en un riesgo
muy alto de reulceración. Por lo tanto, las personas con úlceras curadas deben
considerarse "en remisión", un término que comunica mejor la vida útil de las
visitas (a menudo bimensuales) necesarias para reducir el riesgo de recurrencia.
Los objetivos de la vigilancia y la atención a largo plazo son maximizar los días sin
úlceras, sin hospitales y ricos en actividad. (Ver 'Atención de seguimiento y
prevención de úlceras' arriba.)

reconocimiento El personal editorial de UpToDate desea agradecer a David

K McCulloch, MD, quien contribuyó a una versión anterior de esta revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia.

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