mbito farmacutico

EDucaciN SaNitaria

pie geritrico

aproXiMacin DeSDe la FarMacia

Los pies desempean un papel fundamental en relacin con la marcha y el mantenimiento del equilibrio. Sin embargo, a pesar de su importancia, su higiene y cuidado a menudo quedan relegados a un segundo plano. En el presente artculo se revisan las afecciones ms habituales del pie en la edad geritrica, una etapa vital en la que una buena salud podolgica puede contribuir notablemente a una mejor calidad de vida.
ADELA-EMILIA GMEZ AYALA
Doctora en Farmacia. Mster en Atencin Farmacutica Comunitaria.

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peron tibia astrgalo Escafoides cua intermedia cua lateral primer metatarsiano

m. extensor largo del dedo gordo m. extensor largo y perono m. lumbricales m. extensor corto de los dedos m. extensor del dedo gordo m. exor corto del dedo gordo m. interseo planar m. exor corto de los dedos m. abductor del dedo gordo

m. interseos dorsales

calcneo

cuboides

5. metatarsiano

falanges distales

fig. 1. anatoma del pie: huesos y msculos.

e entrada, conviene dejar claro que la salud del pie afecta directamente a la movilidad, y por consiguiente, a la calidad de vida. El pie no slo soporta el peso del organismo, sino que tambin realiza los movimientos necesarios para la marcha, ya sea andando o corriendo. Otra de sus funciones clave es la colaboracin en el mantenimiento del equilibrio. Anatmicamente la estructura del pie se caracteriza por su fortaleza, complejidad y resistencia; su estructura sea est compuesta por 26 huesos, 33 articulaciones, 107 ligamentos y 19 msculos. Todos ellos constituyen una bveda plantar que permite repartir el peso corporal en las dos zonas de apoyo: la correspondiente al metatarso y los dedos, y la zona del tarso posterior (fig. 1). Desde la perspectiva dermatolgica, la piel de esta zona corporal presenta un elevado nmero de glndulas sudorparas ecrinas, a lo que se une el mayor grosor del estrato crneo en la planta del pie. Ms del 80% de la poblacin sufre algn problema podolgico. Aunque las afecciones propias del pie no suelen revestir gravedad, s son frecuentes y pueden llegar a ser muy molestas, ocasionando importantes descensos en la calidad de vida de los afectados. Al abordar los cuidados podolgicos, debe tenerse en cuenta que la salud del pie est condicionada por tres factores fundamentales: higiene, tipo de calzado y ejercicio, factores estos que son bsicos para mantenerlo fuerte y sano. Seguidamente se abordan las principales caractersticas, as como las afecciones ms habituales en el pie del anciano.

tituye la lnea divisoria que separa la institucionalizacin y la permanencia como miembro activo de la comunidad, manteniendo as la dignidad y la calidad de vida del adulto mayor. No debe olvidarse que en el transcurso de toda la vida el pie est sometido a fuerzas dinmicas y de presin que permiten que se adapte a las irregularidades del terreno. A esas fuerzas se suman los efectos que determinadas enfermedades congnitas o adquiridas pueden tener sobre el pie, as como las actividades o el tipo de ocupacin que se haya tenido durante toda la vida. Por ltimo, la incompatibilidad entre pie y calzado moderno constituye la autntica guinda del pastel

cualquiEr Programa dE atEncin gEritrica dEbE contEmPlar los cuidados Podolgicos, ya quE rEsultan FundamEntalEs Para quE El anciano continE siEndo una PErsona activa
que ayuda a explicar las alteraciones podolgicas que presenta el pie en el adulto mayor. Para entender las caractersticas tpicas del pie geritrico, a los factores que se acaban de mencionar hay que aadirles los propios del envejecimiento: con el paso de los aos tiene lugar una atrofia de las clulas fibroadiposas del taln que condicionan un apoyo excesivo sobre el hueso calcneo; al mismo tiempo tiene lugar una disminucin en la movilidad de las articulaciones del metatarso y del tarso, fruto de los cambios degenerativos del cartlago, a lo que hay que unir cierto grado de atrofia muscular. Tras definir a grandes rasgos las principales caractersticas propias del pie geritrico, conviene establecer los objetivos bsicos que debe contemplar cualquier programa de cuida-

ENVEJEcimiENto Y coNSEcuENciaS poDolgicaS

Cualquier programa de atencin geritrica debe contemplar los cuidados podolgicos, que resultan fundamentales para que el anciano contine siendo una persona ambulatoria; de hecho, el que el anciano pueda o no caminar por s solo cons-

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dos podolgicos en el anciano. Estos objetivos son: Limitar la invalidez, lo que supone preservar al mximo la funcin normal del pie. Aumentar el bienestar, reduciendo la posibilidad de complicaciones mdicas o quirrgicas de cualquier enfermedad podolgica. Evitar o reducir una posible hospitalizacin secundaria a una enfermedad grave del pie. Eliminar parte del esfuerzo y la tensin provocados por el malestar del pie. La principal complicacin del pie diabtico es la aparicin de gangrena, la cual comporta un elevado riesgo de amputacin. Antes del desarrollo de gangrena, aparecen diferentes tipos de lceras; estas lceras son las que se toman como base para clasificar las lesiones del pie diabtico, y consecuentemente, la gravedad del problema. Diferentes estudios indican que la prevalencia de lceras vara en funcin del sexo y de la edad. Se ha calculado que, como mnimo, un 15% de los diabticos padecer algn tipo de ulceracin en el pie a lo largo de su vida, estimndose tambin que alrededor de un 85% de los diabticos que sufren amputaciones han padecido previamente una lcera. En general, la infeccin del pie diabtico es pobre en sntomas, por lo que es conveniente interrogar al paciente acerca de los factores de riesgo capaces de producirla. Ante un paciente con una lcera neuroptica indolora que debuta con dolor, debe pensarse en la existencia de una infeccin profunda. Los principales grmenes implicados en estos cuadros infecciosos son Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y Clostridium, fundamentalmente.

afEccioNES poDolgicaS SEcuNDariaS a ENfErmEDaDES SiStmicaS

Las enfermedades sistmicas capaces de producir manifestaciones podolgicas constituyen un grupo sumamente amplio; de hecho, en numerosas ocasiones, tales manifestaciones constituyen el primer sntoma de patologa sistmica. A modo de ejemplo pueden citarse las siguientes: Osteoarticulares: gota, artritis. Cardiovasculares: insuficiencia cardaca. Endocrinometablicas: diabetes, insuficiencia renal crnica. Entre las manifestaciones podolgicas de las patologas sistmicas destaca por sus repercusiones sociosanitarias el pie diabtico.
PIE DIABTICO

ENfErmEDaDES propiaS DEl piE

Las enfermedades propias del pie incluyen un amplio abanico de alteraciones que, a efectos meramente expositivos, pueden clasificarse como se indica a continuacin: Afecciones infecciosas. Hiperqueratosis. Alteraciones osteoarticulares. Alteraciones ungueales. Otras alteraciones.
AfECCIOnEs InfECCIOsAs

Segn la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, el pie diabtico se define como una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglucemia mantenida, en la que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante traumtico, se produce lesin y/o ulceracin del pie (fig. 2). En definitiva, la neuropata y la angiopata, unidas al alto riesgo de infeccin y a las presiones intrnseca y extrnseca debidas a las malformaciones seas en los pies, constituyen los desencadenantes finales del pie diabtico.

Las afecciones infecciosas propias del pie incluyen bsicamente dos entidades: las micosis y las verrugas plantares.

Diabetes mellitus Angiopata macroangiopata Vasos mayores microangiopatia arteriolas microangiopatia capilares Sistema autnomo anhidrosis trombosis oclusin Necrosis extensa Necrosis pancelar atrofia de piel ulcera piel seca fisuras infeccin infeccin neuropata Sistema sensitivo indoloro Neuroartropata pie deforme Sistema motor atrofia muscular cambios en la carga

Zonas de necrosis amputacin amputacin menor amputacin amputacin

gangrena amputacin

fig. 2. Fisiopatologa del pie diabtico

Fuente: lpez-antuano S, lpez-antuano Fj. Diabetes mellitus y lesiones del pie. Salud pblica Mx. 1998;3.

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Micosis Las manifestaciones de origen mictico ms frecuentes en el pie incluyen el denominado pie de atleta y las onicomicosis o micosis ungueales: Pie de atleta. El pie de atleta, tambin conocido como Tinea pedis, lo producen hongos saprofticos que suelen crecer en los espacios interdigitales calientes y hmedos, aunque tambin pueden desarrollarse en la planta del pie. Es una micosis de fcil contagio, y este tiene lugar, bien mediante contacto directo de persona a persona, o indirectamente a travs de zonas hmedas de uso pblico (vestuarios, duchas, etc.). El hongo se alimenta de la queratina presente en la epidermis, produciendo descamacin y reacciones inflamatorias. Clnicamente, el pie de atleta puede manifestarse de tres formas: intertriginosa (aparece como una infeccin interdifig. 3. Hallux valgus. gital, con intenso prurito, descamacin, maceracin, grietas y fisuras, a lo que se une un desagradable olor caracterstico); hiperqueratsica seca (ubicada generalmente en la regin La diferencia entre el callo y la dureza se basa en su locaplantar y con afectacin de ambos pies, con una sintomatolizacin y en su desarrollo; as, mientras el callo se desarrologa similar a la anterior, a la que se une la hiperqueratosis lla al amparo de una superficie sea relativamente pequea en la zona donde el pie se amolda al zapato); forma vesicular y forma un clavo que se hunde con profundidad en direccin hmeda, caracterizada por la presencia de vesculas serosas y al esqueleto, la dureza se desarrolla ms en amplitud que en dolor. Existe la posibilidad de que la infeccin fngica se exprofundidad y carece de ncleo central. tienda a otras zonas corporales (uas, axilas y entrepierna, El denominado ojo de gallo o heloma interdigital es una lefundamentalmente). sin que aparece entre los dedos; su principal caracterstica Onicomicosis. La onicomicosis es la infeccin fngica de radica en que el tejido hiperqueratinizado ha absorbido hula ua. El desarrollo del hongo tiene lugar a expensas de la medad, la cual macera la lesin hiperqueratsica, conducienqueratina ungueal. Las uas afectadas aparecen engrosadas, do as a una lesin ms dolorosa que el callo dorsal. Es tpica deformadas y manchadas, a lo que hay que unir una mayor fragilidad respecto a la ua sana; es habitual tambin que En El anciano lo ms imPortantE Es El alivio en su crecimiento no supere el extremo dEl dolor, ms quE la Esttica dEl PiE, y El distal del dedo. Actualmente se admite que la micosis ungueal es una enfer- juanEtE PuEdE condicionar EnormEmEntE la medad infradiagnosticada, ya que mumovilidad dEl sujEto aFEctado chos pacientes no le dan importancia y no buscan ayuda mdica. su consistencia blanda y su color blanquecino. Esta lesin es Verrugas plantares frecuente en personas que usan zapatos de punta estrecha o Las verrugas plantares son lesiones provocadas por el virus tacn alto. Tambin puede observarse en ancianos con prodel papiloma humano; se manifiestan como excrecencias que blemas de hiperhidrosis o de malposicin de los dedos. pueden aparecer solas o en grupos, ubicndose en cualquier ALTERACIOnEs OsTEOARTICULAREs zona del pie. Si la verruga aparece en la regin plantar, se muestra con En este epgrafe se incluyen alteraciones de diversa naturaleza, crecimiento endoftico, con superficie hiperqueratsica y aplaque van desde las deformidades que afectan a los dedos a modo nada. Generalmente este tipo de verruga suele ser dolorosa. de ejemplo podra citarse el dedo en martillo, hasta aquellas Este tipo de lesiones son sumamente contagiosas, por lo otras que afectan a la esttica del pie, entre las que se incluyen que deben adoptarse unas normas mnimas de higiene para el pie plano. Si no media correccin, estas alteraciones pueden prevenir su aparicin. afectar bastante a la movilidad de la persona que las sufre.
HIPERQUERATOsIs

La hiperqueratosis es el aumento de grosor de la capa crnea en zonas sometidas a presin y/o rozamiento. Cuando la presin o la friccin son continuas, la piel contina la elaboracin de tejido hiperqueratsico, hasta un punto en el cual el engrosamiento causa dolor. Habitualmente, y en funcin de su localizacin, se distingue entre: callo o heloma, dureza y ojo de gallo.

Hallux valgus El halux valgus o juanete es una deformidad del dedo gordo que produce una prominencia lateral del hueso (fig. 3). Desde la perspectiva etiolgica, su origen puede hallarse en factores hereditarios, reumatismo inflamatorio o afecciones podolgicas tales como pies planos y pies cavos. El sntoma ms caracterstico es el dolor sobre la eminencia medial o bunin.

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pi. En los ancianos que lo padecen es habitual la presencia de dedo en garra e hiperqueratosis, debidas ambas a la sobrecarga que conlleva este tipo de pie. Pie valgo Esta alteracin se caracteriza por una desviacin hacia dentro respecto al eje sagital del cuerpo, lo que se traduce en la aparicin de un juanete, debido a que se hunde el arco interno y hay un apoyo excesivo en la cabeza del primer metatarsiano. Pie varo Esta deformidad suele provocar un callo en la falange del quinto dedo como consecuencia del aumento de la carga en la parte lateral externa, pues el pie en varo presenta una desviacin hacia fuera en relacin con el eje sagital del cuerpo. En la figura 4 se resumen los principales defectos posicionales de los pies. Espolones Estas alteraciones consisten en depsitos de calcio que se localizan en los huesos de los pies. Pueden ser indoloros, pero en algunos casos son sumamente dolorosos y molestos. Entre ellos destaca por su frecuencia el espoln calcneo (fig. 5).
Hueso del taln (calcneo) espoln

a. pie plano

b. pie valgo

c. pie equino

d. pie zambo

e. pie cavo

f. pie talo

fig. 4. Defectos posicionales de los pies.

un hueso del taln muy grande puede formar una protuberancia con forma de espoln, lo cual es muy doloroso.

altEracioNES uNguEalES
El envejecimiento conlleva cambios ungueales, consistentes en que las uas se vuelven ms duras, secas y quebradizas. Bsicamente las alteraciones que afectan a la ua son: onicogrifosis, onicocriptosis y onicomicosis.
OnICOGRIfOsIs

fig. 5. espoln calcneo.

En el anciano lo ms importante es el alivio del dolor, ms que la esttica del pie, ya que el juanete puede condicionar enormemente la movilidad del sujeto afectado. Finalmente, se describe el denominado juanete de sastre, que es aqul que aparece en el quinto hueso del pie. Recibe esta denominacin porque hasta no hace mucho tiempo, los sastres, para coser, se sentaban con el pie entre la silla y los glteos, lo que haca que el juanete apareciese en el quinto radio. Un alto porcentaje de sastres sufra esta deformidad. Dedo en martillo Bajo esta denominacin se incluyen diferentes deformidades de los dedos: dedo en martillo, dedo en garra En no pocos casos, el dedo en martillo es secundario al juanete. Usualmente estas alteraciones son consecuencia de deformidades que afectan a la esttica del pie, tales como pie cavo, pie plano Pie plano Esta deformidad, consistente en un hundimiento de la bveda plantar al que se une la desviacin del taln hacia fuera con respecto al eje del cuerpo, suele observarse en ancianos como una afectacin secundaria a cuadros de obesidad, fracturas o artritis reumatoide. Pie cavo Esta deformidad se caracteriza porque el arco plantar longitudinal tiene una altura excesiva, lo que implica que las principales superficies de apoyo sean el taln y la base del ante-

La onicogrifosis, tambin conocida como ua hipertrfica, se caracteriza por un crecimiento desmesurado, fundamentalmente por engrosamiento. Su origen puede ser traumtico o congnito; suele producir malestar y dolor, dificultando la deambulacin en no pocos casos.
OnICOCRIPTOsIs

Tambin conocida como ua encarnada, la onicocriptosis suele caracterizarse por su forma de teja, con picos que se clavan en el rodete ungueal. Generalmente se asocian a un corte inapropiado de la ua o a una hiperpresin producida por el calzado.
OnICOMICOsIs

La infeccin fngica de la ua ya ha sido tratada con antelacin, por lo que se remite al lector al apartado correspondiente.

otraS altEracioNES poDolgicaS

En este apartado se aborda la hiperhidrosis plantar y las grietas.
HIPERHIDROsIs PLAnTAR

Es caracterstica la sudoracin excesiva de los pies; en principio, la secrecin producida por las glndulas sudorparas es inodora, incolora y ligeramente cida; cuando dicha secrecin es descompuesta por los microorganismos saprofitos de

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la piel, aparece el mal olor. Un exceso de sudor puede generar maceraciones de la piel, y estas a su vez, infecciones, dermatitis y eccemas.
GRIETAs

Estas alteraciones dermatolgicas son debidas a una sequedad excesiva de la piel; frecuentemente aparecen en los talones, pudiendo ser sumamente dolorosos, al tiempo que tambin pueden ser fuente de infeccin. Obviamente, al igual que otras alteraciones ya mencionadas, pueden dificultar la movilidad del afectado.

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Tras exponer las alteraciones podolgicas ms frecuentes en el colectivo de poblacin anciana, se revisan ahora unas normas o cuidados mnimos que necesita el pie para evitar o minimizar cualquiera de estas patologas. No debe olvidarse que la persona mayor, como consecuencia de diversos factores que confluyen en esta edad, tiene cierta tendencia a perder movilidad. Uno de los factores que subyacen a este problema son las afecciones podolgicas, y ante ellas la farmacia puede ofrecer un servicio de orientacin y atencin sanitaria muy valioso. Con independencia de los cuidados que seguidamente se describirn, las diferentes infecciones o alteraciones mencionadas en este artculo son susceptibles de tratamiento farma-

El EnvEjEcimiEnto conllEva cambios unguEalEs, consistEntEs En quE las uas sE vuElvEn ms duras, sEcas y quEbradizas
colgico especfico (micosis, verrugas) o tratamiento quirrgico (juanetes, alteraciones estticas del pie, etc.). Para otros problemas como la hiperhidrosis, las grietas, el espoln calcneo, etc. en la farmacia hay diversos productos de dermofarmacia, as como productos farmacuticos, que ayudan a tratarlos: El prototipo de afeccin podolgica en el que los cuidados son fundamentales para evitar ulteriores complicaciones, que pueden llegar incluso a la amputacin de la extremidad, es el pie diabtico. El anciano diabtico debe tener muy claro que debe extremar al mximo el cuidado de sus pies, visitando regularmente al podlogo si ello es necesario. El lavado diario de los pies es fundamental. Este lavado debe hacerse con agua templada y jabones neutros. Tras el lavado es de gran importancia secar bien los pies, especialmente los espacios interdigitales. Posteriormente pueden usarse productos antispticos y desodorantes, as como cremas hidratantes. Las uas deben cortarse de forma recta, nunca ms all de donde termina la yema del dedo; se evita de esta forma la aparicin de la conocida ua encarnada. Los calcetines deben ser de lana fina, hilo o algodn, estando desaconsejado el uso de fibras sintticas, ya que incrementan la sudoracin.

En cuanto al calzado, es conveniente comprarlo al final del da, que es cuando el pie est ms dilatado; se evitar as comprar un zapato que despus resulte estrecho. Los zapatos de tacn alto, as como de punta estrecha, no son los ms adecuados, ya que su uso continuado se asocia a diversas deformidades ya mencionadas; lo ms recomendable es un calzado ligero, cmodo y flexible, carente de costuras y cuyo tacn no supere los 5 cm; es conveniente alternar los zapatos, no usar los mismos todos los das. Si el pie est expuesto a la radiacin solar, se deber usar un fotoprotector. Se debe evitar caminar descalzo, ya que el pie puede sufrir cualquier lesin o infeccin, especialmente peligrosas ambas en la persona diabtica. Por ltimo, es conveniente nadar o caminar diariamente 30 minutos para as activar la circulacin y mantener la movilidad de los pies. Of

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