REPORTE DE ACTOS Y CONDICIONES SUBESTANDAR

SF-219.04
LUGAR DONDE SE OBSERVÓ LA SITUACIÓN: FECHA: HORA:

SITUACION OBSERVADA

Acto Subestandar Condición Subestandar

DESCRIPCION DE LA SITUACION

Describa detalladamente la situación observada, indicando si la persona involucrada es un empleado, un contratista o un visitante. Además los beneficios o consecuencias que se pueden
presentar debido a la observación realizada

SELECCIONE LOS EFECTOS POSIBLES QUE PUEDEN SER GENERADO POR EL ACTO SUBESTANDAR

CAIDA TROPIEZO OTROS

CORTE RESBALON
ENREDO CONTAMINACION
PINCHAZO MORDEDURA

IDENTIFIQUE LAS ACTITUDES QUE A SU CRITERIO OCASIONARON EL ACTO SUBESTANDAR

DESCONCENTRACION DISTRACCION OTROS

OMISION IMPRUDENCIA
DESCONOCIMIENTO EXCESO DE CONFIANZA
MANIPULACION INADECUADA

EFECTOS DE LA CONDICION INSEGURA

CAIDA TROPIEZO OTROS

CORTE RESBALON
CONTAMINACION DAÑOS A EQUIPOS
PINCHAZO DAÑOS MATERIALES

IDENTIFIQUE LAS CAUSAS QUE GENERARON LA CONDICION INSEGURA

FALTA DE SEÑALIZACIÓN SUPERFICIES RESBALOSAS

FALTA DE ORDEN Y LIMPIEZA ELEMENTOS DE PROTECCIÓN INADECUADOS
FALTA DE ESPACIO INSTALACIONES DE CABLES ELÉCTRICOS EXPUESTOS
ALMACENAMIENTO PELIGROSO EQUIPOS Y HERRAMIENTAS EN MAL ESTADO
ILUMINACIÓN INADECUADA ESCALERAS RESBALOSAS

OTROS

Aplica para situaciones que puedan poner en peligro la seguridad integral del trabajador, los daños a la propiedad y medio ambiente.

Nombres y Apellidos Firma

Reportado por:

Jefe Inmediato:

Colaborador: