NUTRICIÓN ENTERAL

Y PARENTERAL

CONTENIDO Y
SELECCIÓN
DE LA FÓRMULA
Actualmente se dispone de muchas fórmulas enterales, comercializadas para una

amplia variedad de condiciones e indicaciones clínicas (Escuro y Hummell, 2016):

Las fórmulas enterales se clasifican en:

1) Estándar.

2) Elemental o semielemental.

3) Especial o específica para una enfermedad.

4) Mezclada.

5) Modular.

En cada una de estas categorías se dispone de diversas fórmulas. Las organizaciones

sanitarias, incluidos los hospitales y las organizaciones de cuidados crónicos, suelen

elaborar una fórmula de productos para utilizarla en su institución. La selección de una

fórmula enteral para un paciente específico debe considerar las necesidades de

nutrientes del paciente, la función del tubo digestivo y el estado clínico.

En el pasado se consideraba clave la osmolalidad para la tolerancia de la NE, y se creía

ampliamente que las fórmulas para NE debían tener la misma osmolalidad que los

líquidos corporales (290 mOsm/kg). Sin embargo, estudios realizados en los años

ochenta mostraron que los pacientes toleran la alimentación en una amplia gama de

osmolalidades.

El coste de una fórmula y su disponibilidad después del alta del hospital o de otra

institución puede ser una barrera para los médicos, los pacientes, las familias y los

administradores de la institución.
Las fórmulas pueden clasificarse en función de la composición proteica o de los

macronutrientes en general.

Las necesidades nutricionales de la mayoría de los pacientes pueden satisfacerse con

una fórmula enteral polimérica o estándar (McClave et al., 2016): contienen

macronutrientes intactos (1 a 2 kcal/ml), no contienen lactosa y con frecuencia

pueden utilizarse como suplemento oral y como alimentación enteral.

Las fórmulas con una mayor densidad de nutrientes (1,5 a 2 kcal/ml) son útiles cuando

se requiere restringir los líquidos (disfunción cardiopulmonar, renal o hepática) y en los

pacientes con una intolerancia a un mayor volumen de alimentación.

La fabricación y el etiquetado de las fórmulas enterales están regulados por la

Food and Drug Administration (FDA), que clasifica las fórmulas enterales como

alimentos médicos. Como tales, estos productos están exentos de los requisitos

específicos de etiquetado nutricional del Code of Federal Regulations. Los productos

deben etiquetarse como «destinados a uso bajo supervisión médica» (FDA, 2014).

Los fabricantes no están obligados a registrar los

productos enterales en la FDA ni a obtener la

aprobación de la FDA antes de comercializarlos.

Muchas fórmulas de NE carecen de pruebas

científicas rigurosas que respalden su composición

específica, y los materiales para su comercialización

no están sujetos a las rigurosas normas utilizadas

para los medicamentos de venta con receta.

La evaluación de la eficacia de los productos para la NE y las declaraciones hechas en

los materiales de comercialización y por los representantes de la empresa requiere la

atención de dietistas-nutricionistas titulados (DNT). Los DNT deben evaluar las

declaraciones referidas a los efectos farmacológicos y otros beneficios específicos

utilizando pruebas clínicas antes de elegir un producto específico para el vademécum

o para un paciente específico.

Factores que deben considerarse en la

elección de una fórmula enteral
Capacidad de la fórmula para satisfacer las necesidades de nutrientes del

paciente.

Densidad calórica y proteica de la fórmula (es decir, kcal/ml, g de proteína/ml,

ml de líquido/l).

Función digestiva.

Contenido de sodio, potasio, magnesio y fósforo de la fórmula, especialmente

en pacientes con insuficiencia cardiopulmonar, renal o hepática.

Tipo y cantidad de proteínas, grasas, hidratos de carbono y fibras de la fórmula

en relación con la capacidad digestiva y de absorción del paciente.

Eficacia de la fórmula en relación con los costes.

Cumplimiento del paciente.

Rentabilidad.
Alimentos para sonda mezclados (caseros)
Los alimentos para las sondas hechos de ingredientes comunes como los huevos, el

azúcar y el vino se han utilizado desde el siglo XVI. Los alimentos para sonda

mezclados (ASM) se utilizaron con frecuencia en EE. UU durante la primera mitad del

siglo XX (Vassilyadi et al., 2013). A los médicos les suelen preocupar la idoneidad

nutricional, la seguridad alimentaria y la carga adicional que la preparación de los ASM

supone para los cuidadores.

Entre las ventajas de los ASM pueden figurar la eficacia en función de los costes

(porque las fórmulas comerciales pueden no estar cubiertas por los seguros), los

beneficios para la salud derivados del uso de alimentos integrales y la capacidad de

adaptar la fórmula exactamente a las necesidades del paciente.

El vínculo social entre el cuidador que prepara la alimentación (posiblemente a partir

de los alimentos que se sirven al resto de la familia) y el paciente también se cita como

un fuerte impulsor del uso de los ASM. Hurt et al. encontraron que más del 80% de una

pequeña muestra de pacientes con NE en casa en la Mayo Clinic de Rochester, MN,

querían usar ASM (Hurt et al., 2015).

En los últimos años, han aparecido en

el mercado varios ASM comerciales,

como Liquid Hope™ y Real Food

Blends™. Compleat® ha sido

comercializado por Nestlé durante

varios años, y Abbott Nutrition pronto

comercializará un ASM.
Los ASM caseros están contraindicados en pacientes inmunodeprimidos y no deben

colgarse durante más de 2 h. Todos los ASM pueden estar contraindicados para la

infusión a través de sondas de menos de 10 F, para la alimentación continua (a menos

que se siga el tiempo de colgado recomendado de la fórmula), si se requiere una

restricción de líquidos de menos de 900 ml/día, en casos de múltiples alergias

alimentarias y si se utiliza una sonda de yeyunostomía (SY) (Novak et al., 2009).

Nuevas orientaciones
La dieta en puré por sonda de gastrostomía: la DPSG
La dieta en puré por sonda de gastrostomía (DPSG) es una alimentación mixta

especializada y equilibrada desde el punto de vista nutricional que se administra por

sonda G. Fue diseñada originalmente para disminuir o eliminar las náuseas, que

pueden ser una complicación de una funduplicatura quirúrgica de Nissen. Además de

mejorar la tolerancia de los alimentos en bolo para las personas que son sensibles al

volumen, la DPSG también es utilizada por las familias que buscan una alternativa a las

fórmulas comerciales.

Los objetivos de la DPSG son:

Disminuir la frecuencia de la alimentación por sonda de gastrostomía y la

transición de la alimentación por goteo.

Cumplir con todos los requisitos nutricionales e hídricos.

Mejorar el aumento de peso, el crecimiento y el estado nutricional general.

Fomentar el aumento de las oportunidades para la ingesta oral.

Mejorar y mantener la calidad de vida de las personas y sus familias.

La DPSG se diferencia de la alimentación por sonda combinada habitual en que es

calculada y formulada por un dietista-nutricionista titulado (DNT) para proporcionar a

un sujeto una nutrición completa mediante pequeños bolos con una alta densidad

calórica por una sonda de gastrostomía, eliminando así la necesidad y el coste de una

bomba de alimentación. Además de la preparación más fácil de la DPSG, también se

presta especial atención a la variedad de alimentos, el contenido de nutrientes, el

coste y la facilidad de la administración del bolo en 5-10 min (Pentiuk et al., 2011).

Proteínas
La cantidad de proteínas disponible en las fórmulas enterales comerciales varía entre

el 6 y el 37% del total de kilocalorías. Las proteínas derivan de forma característica de

la caseína, el suero o la proteína de soja aislada.

Las fórmulas estándar proporcionan proteínas intactas; las fórmulas elementales

contienen dipéptidos, tripéptidos y aminoácidos, que se absorben más fácilmente.

Las fórmulas especializadas (que se comercializan para la insuficiencia hepática o

renal grave o para casos de alergias múltiples y graves) suelen incluir aminoácidos

cristalinos.

Pueden añadirse aminoácidos específicos a

algunas fórmulas enterales. Los

aminoácidos de cadena ramificada se han

utilizado en fórmulas para pacientes con

enfermedades hepáticas graves, y se ha

añadido arginina a fórmulas comercializadas

para pacientes en estado crítico. No hay

pruebas sólidas que apoyen estos añadidos.

Hidratos de carbono
El contenido glucídico de las fórmulas enterales varía entre el 30 y el 85% de las

kilocalorías. En las fórmulas estándar se suelen usar sólidos de jarabe de maíz. La

sacarosa se añade a las fórmulas con sabor destinadas al consumo oral. Las fórmulas

hidrolizadas contienen hidratos de carbono de almidón de maíz o maltodextrina.

Se añaden frecuentemente a las fórmulas enterales hidratos de carbono o fibra que

no pueden procesar las enzimas digestivas humanas.

Las fibras se clasifican en hidrosolubles (pectinas y gomas) o insolubles en agua

(celulosa o hemicelulosa). La eficacia de las diferentes fibras añadidas a las fórmulas

enterales en el tratamiento de los síntomas digestivos de los pacientes en estado

crítico es polémica.

Las pautas para las enfermedades críticas en los adultos, en la Evidence Analysis

Library of the Academy of Nutrition and Dietetics (AND y EAL, 2012), aconsejan que el

DNT «considere el uso de fibra soluble para prevenir y/o tratar la diarrea».

Los fructooligosacáridos (FOS), que son prebióticos, se han añadido a las fórmulas

enterales, a menudo combinados con una fuente de fibra dietética, durante más de 15

años. Más recientemente se ha añadido inulina, otro oligosacárido fermentable, a

algunas fórmulas enterales. Tanto los FOS como la inulina se asocian a oligosacáridos,

disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP), que son hidratos de

carbono de cadena corta de malabsorción (Escuro y Hummell, 2016).

Se ha demostrado que los FOS estimulan la producción de bifidobacterias

beneficiosas y, cuando se combinan con la fibra dietética, pueden producir cambios

beneficiosos en el pH del colon, la microbiota fecal y las concentraciones de ácidos

grasos de cadena corta. Los modelos animales proporcionan pruebas de que los FOS

pueden ayudar a resistir la colonización de Clostridium difficile. El uso de fórmulas

ricas en FODMAP puede desempeñar un papel en la diarrea o exacerbarla,

especialmente en los sujetos que reciben antibióticos que afectan al microbioma

intestinal (Escuro y Hummell, 2016), o mediante la confirmación radiográfica de la

ubicación de la punta de la sonda.

Las directrices de la Society of Critical Care Medicine (SCCM)/ASPEN aconsejan que

«la fórmula de fibras mixtas no se utilice de manera sistemática» en los pacientes

adultos en estado crítico «para promover la regularidad o prevenir la diarrea», y

también «considerar un aditivo de fibra soluble fermentable (FOS, inulina) para su uso

habitual en todos los pacientes estables de la UCI que reciben fórmulas enterales

estándar si hay signos de diarrea» (McClave et al., 2016).

Ninguna fórmula enteral disponible en el mercado contiene lactosa, porque puede

haber una insuficiencia de lactasa en los pacientes con enfermedades agudas

(Atkinson y Worthley, 2003).

Lípidos
El contenido lipídico de las fórmulas enterales varía

entre el 1,5 y el 55% del total de las kilocalorías. En

las fórmulas estándar, los lípidos como

(habitualmente) el aceite de colza, soja o cártamo

proporcionan entre el 15 y el 30% del total de

kilocalorías. Las fórmulas elementales contienen

cantidades mínimas de grasa, habitualmente en

forma de triglicéridos de cadena media (TCM) en

lugar de triglicéridos de cadena larga (TCL).

La mayoría de los lípidos en las fórmulas enterales estándar están en forma de TCL y

TCM. Algunas fórmulas contienen «lípidos estructurados», que son una mezcla de TCL

y TCM y muestran propiedades de ambos. La mayoría de los TCL que se encuentran

en los lípidos estructurados son ácidos grasos ω-3 (como el ácido eicosapentaenoico

y el ácido docosahexaenoico); estos ácidos grasos ω-3 pueden tener efectos

antiinflamatorios.

Los TCM no requieren sales biliares o lipasa pancreática para su digestión y se

absorben directamente en la circulación portal. El porcentaje de grasa en forma de

TCM en las fórmulas enterales varía entre el 0 y el 85%. Es necesario que alrededor del

2 al 4% del consumo diario de energía sea de los ácidos linoleico y linolénico para

prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales (DAGE) . Los TCM no proporcionan

ácido linoleico ni linolénico; el profesional clínico debe asegurarse de que los

pacientes que reciben fórmulas enterales ricas en TCM reciban ácido linoleico y

linolénico de otras fuentes.

Vitaminas, minerales y electrólitos

La mayoría de las fórmulas disponibles, aunque no todas, proporcionan las ingestas

dietéticas de referencia (IDR) de vitaminas y minerales en un volumen que puede

administrarse a la mayoría de los pacientes. Dado que las IDR están destinadas a

poblaciones sanas, y no específicamente a individuos (ya sea sanos o enfermos

agudos o crónicos), es difícil saber con certeza si el suministro de vitaminas y

minerales de estas fórmulas es adecuado.

Las fórmulas destinadas a pacientes con insuficiencia renal o hepática son

intencionadamente bajas en vitaminas A, D y E y en sodio y potasio. Por el contrario,

las fórmulas específicas para una enfermedad a menudo se complementan con

vitaminas y minerales antioxidantes y se comercializan indicando que estas adiciones

mejoran la función inmunitaria o aceleran la cicatrización de las heridas. No se dispone

de estudios definitivos que demuestren estos efectos.

El contenido de electrólitos de las fórmulas enterales suele ser modesto en

comparación con la dieta oral. Los pacientes que sufren grandes pérdidas de

electrólitos (por ejemplo, debido a diarrea, fístula o vómitos) probablemente

requerirán un suplemento de electrólitos. Se debe añadir sal a los ASM preparados en

casa para proporcionar un consumo adecuado de sodio.

Líquidos
Las necesidades de líquidos de los adultos suelen estimarse en 1 ml de agua por

kilocaloría consumida, o 30 a 35 ml/kg de peso corporal habitual. Los pacientes

alimentados exclusivamente con NE, especialmente si se trata de una fórmula

concentrada, pueden recibir una cantidad insuficiente de líquido (agua) para satisfacer

sus necesidades.

El consumo insuficiente de líquidos y la administración de un producto muy rico en

fibra pueden tener consecuencias indeseables, como una producción inadecuada de

orina, estreñimiento y la formación de un bezoar de fibra (una bola dura de fibra que

puede desarrollarse dentro del estómago humano).

Deben considerarse todas las fuentes de

líquido, incluidos los lavados de las sondas de

alimentación, los medicamentos y los

líquidos intravenosos, cuando se evalúa el

consumo de líquidos de un paciente en

relación con las necesidades individuales.

Las fórmulas estándar (1 kcal/ml) contienen aproximadamente un 85% de agua en

volumen; las fórmulas concentradas (2 kcal/ml) contienen solo alrededor de un 70%

de agua en volumen. A menudo se necesita agua adicional (en forma de lavados y

para hidratación adicional) para satisfacer las necesidades de líquidos y ayudar a

asegurar la permeabilidad de la sonda.