NUTRICIÓN ENTERAL

Y PARENTERAL

NUTRICIÓN ENTERAL:
ADMINISTRACIÓN,
SUPERVISIÓN Y EVALUACIÓN
Administración
La NE puede administrarse en bolo, o en alimentación intermitente o continua. La

selección del método de administración debe tener en cuenta el estado clínico, la

situación vital y la calidad de vida del paciente. Un método puede servir como

transición a otro método a medida que el estado del paciente cambia.

Sistema enteral cerrado, el fabricante llena previamente el recipiente o la bolsa con

la fórmula líquida estéril y está «listo para administrarse» después de conectarlo al

acceso de alimentación del paciente.

Sistema enteral abierto, el contenido de las latas o envases de la fórmula se vierte en

un contenedor o bolsa vacía separada y luego se conecta al acceso de alimentación.

Tiempo de colgado es el tiempo que una fórmula enteral colgada a temperatura

ambiente se considera segura para su administración al paciente. La mayoría de las

instituciones permiten un tiempo de colgado de 4 h para un producto en un sistema

abierto y de 24 a 48 h para los productos en un sistema cerrado (siempre se deben

seguir las instrucciones del fabricante).

Bolo
La alimentación enteral en bolo con jeringa

puede ser adecuada en pacientes con un

vaciado gástrico apropiado y estabilidad

clínica.
Administradas durante 5 a 20 min, estas alimentaciones son más cómodas y menos

costosas que las alimentaciones por bomba o por bolo de gravedad, y deben

fomentarse cuando se toleran. Puede utilizarse una jeringa de 60 ml para infundir la

fórmula.

Si se produce hinchazón o malestar abdominal, el paciente debe esperar de 10 a 15

min antes de infundir el resto de la fórmula asignada para esa alimentación. Los

pacientes con una función gástrica normal suelen tolerar 500 ml o más de fórmula por

alimentación; por lo tanto, tres o cuatro bolos de alimentación al día suelen satisfacer

sus necesidades nutricionales diarias.

Algunos pacientes, especialmente ancianos, pueden no tolerar los bolos más grandes

y requieren alimentaciones más pequeñas y frecuentes. La fórmula a temperatura

ambiente se tolera mejor que la fórmula fría; sin embargo, la seguridad alimentaria

debe ser la principal consideración. Siga las instrucciones de la etiqueta para

almacenar las latas de fórmula parcialmente usadas.

Intermitente y cíclica
Los problemas de calidad de vida son a menudo la razón del inicio de la alimentación

enteral intermitente. Los regímenes cíclicos permiten a los pacientes móviles una

mejor calidad de vida al ofrecerles tiempo «fuera de la bomba» y más autonomía. Se

inician para dar tiempo a los tratamientos, terapias y actividades.

Las alimentaciones intermitentes pueden administrarse por bomba o por goteo por

gravedad. La alimentación por gravedad se realiza vertiendo la fórmula en una bolsa

de alimentación que está equipada con una pinza de rodillo. La abrazadera se ajusta a

los goteos por minuto deseados. Un programa típico de alimentación diaria es de

cuatro a seis alimentaciones, cada una administrada durante 20 a 60 min.

La administración de la fórmula se inicia a razón de 100 a 150 ml por alimentación y se

va incrementando según se vaya tolerando. Los pacientes que más a menudo tienen

éxito con este régimen son los que están motivados, organizados, alerta y móviles.

La alimentación cíclica también permite desconectarse un tiempo de la alimentación

por sonda. Este régimen de alimentación es una buena opción para los pacientes que

reciben fisioterapia o participan en otras actividades que requieren movilidad. Un

programa típico de alimentación diaria es de 90 a 150 ml por hora de fórmula

administrada durante 18 a 20 h. Este régimen, que a menudo se inicia por la noche,

puede utilizarse para hacer la transición a una dieta oral.

Intermitente y cíclica
La infusión continua de NE requiere una bomba. Este método es apropiado para los

pacientes que no toleran el volumen de infusión utilizado con los métodos de bolo,

cíclico o intermitente. Los pacientes con una función gastrointestinal menoscabada

debido a una enfermedad, una operación, el tratamiento del cáncer u otros

impedimentos fisiológicos son candidatos para la alimentación continua.

A los pacientes con la punta de una sonda de alimentación en el intestino delgado se

les debe alimentar solo por infusión continua o cíclica. La velocidad de alimentación

objetivo, en mililitros por hora, se establece dividiendo el volumen diario total por el

número de horas por día de administración. La alimentación a plena potencia se inicia

en un cuarto o la mitad de la velocidad objetivo por hora y se avanza cada 8 a 12 h

hasta el volumen final. No es necesario diluir las fórmulas, ya que esto puede llevar a

una subalimentación. Las fórmulas con una alta osmolalidad pueden tardar más en

lograr la tolerancia y deben adelantarse de manera conservadora.

Un posible inconveniente de la alimentación continua es que el paciente requiere

medicamentos que deben administrarse con el estómago vacío. Por ejemplo, cuando

se administra fenitoína se recomienda interrumpir la alimentación por sonda antes y

después de la administración. Los tiempos varían según la situación y la medicación.

Las bombas enterales de uso doméstico son pequeñas y fáciles de manejar. Muchas

bombas funcionan hasta 8 h con baterías, con una opción de «enchufe», lo que

permite flexibilidad y movilidad para el paciente. Los juegos de bombas suelen incluir

bolsas y sondas compatibles con el funcionamiento adecuado de la bomba. Las

bolsas de alimentación deben estar etiquetadas de acuerdo con las ASPEN Enteral

Nutrition Practice Guidelines y deben incluir el nombre de la fórmula y su

concentración, la fecha y la hora en que se llenó la bolsa y las iniciales del profesional

que colgó la alimentación.

Supervisión y evaluación
Supervisión de las complicaciones
El cuadro se ofrece una lista completa de las

complicaciones asociadas a la NE. Muchas

complicaciones pueden prevenirse o tratarse con una

cuidadosa vigilancia del paciente.

CUADRO

Complicaciones de la nutrición enteral

Datos tomados de Russell M: Complications of enteral feedings. In Charney P, Malone A (eds): Pocket

guide to enteral nutrition, ed 2, Chicago, 2013, Academy of Nutrition and Dietetics, p 170.

Problemas de acceso

Fuga del lugar de la ostomía/estoma.

Necrosis por presión/úlcera/estenosis.

Erosión de los tejidos.

Desplazamiento/migración de la sonda.

Obstrucción/oclusión de la sonda.

Problemas de administración

Contaminación microbiana.

Desconexiones enterales o colocación incorrecta de la sonda, lo que provoca

infección, neumonía por aspiración, peritonitis, infusión pulmonar o venosa.

Regurgitación.

Administración inadecuada por una o más razones.

Complicaciones gastrointestinales

Estreñimiento.

Vaciado gástrico retardado/volumen residual gástrico elevado.

Diarrea.

Diarrea osmótica, especialmente si hay sorbitol en los preparados líquidos

de fármacos.

Secretoria.
 Distensión/hinchazón/dolor cólico.

Elección de la fórmula/velocidad de administración.

Intolerancia a los componentes de los nutrientes.

Mala digestión/malabsorción.

Náuseas/vómitos.

Complicaciones metabólicas

Interacciones entre medicamentos y nutrientes.

Intolerancia a la glucosa/hiperglucemia/hipoglucemia.

Deshidratación/sobrehidratación.

Hipernatremia/hiponatremia.

Hiperpotasemia/hipopotasemia.

Hiperfosfatemia/hipofosfatemia.

Deficiencias de micronutrientes (en particular de tiamina).

Síndrome de realimentación.

La aspiración, una preocupación común en los

pacientes que reciben NE, es un tema

polémico. Muchos expertos creen que la

aspiración del contenido faríngeo y de la saliva

es tan importante o más que la aspiración de

la fórmula. Para reducir al mínimo el riesgo de

aspiración, los pacientes deben colocarse con

la cabeza y los hombros por encima del pecho

durante e inmediatamente después de la

alimentación (Bankhead et al., 2009; McClave

et al., 2016).ratos de carbono de cadena corta

de malabsorción (Escuro y Hummell, 2016).

Existe un desacuerdo importante sobre el valor de los volúmenes residuales gástricos

(VRG) como indicador de la tolerancia a la NE. Las técnicas de determinación de los

VRG no están estandarizadas y su medida no protege a los pacientes de la aspiración.

El VRG no tiene que comprobarse regularmente en los pacientes que están estables

con un régimen de alimentación y los que tienen un largo historial de alimentación por

sonda. En los pacientes en estado crítico alimentados por sonda, los mejores métodos

para reducir el riesgo de aspiración son la elevación del cabecero de la cama, la

aspiración subglótica continua y la descontaminación oral (Bankhead et al., 2009;

McClave et al., 2016).

En presencia de una gastroparesia, las dosis de un fármaco procinético (como la

metoclopramida) pueden aumentar el tránsito gastrointestinal, mejorar la

administración de la NE y mejorar la tolerancia a la alimentación (McClave et al., 2016).

La diarrea es una complicación frecuente de la NE, a menudo relacionada con el

tratamiento antibiótico, el sobrecrecimiento bacteriano colónico y los trastornos de la

motilidad gastrointestinal asociados a las enfermedades agudas y críticas.

Los medicamentos hiperosmolares como los antiácidos que contienen magnesio, los

elixires que contienen sorbitol y los suplementos de electrólitos también contribuyen

a la diarrea. El ajuste de los medicamentos o los métodos de administración puede

reducir o eliminar la diarrea.

Los FOS, la pectina, la goma guar, los espesantes y los medicamentos antidiarreicos

también pueden ser beneficiosos. (Tenga cuidado de no obstruir la sonda de

alimentación cuando use espesantes o pectina.) Una fórmula predigerida pocas veces

es la mejor opción de «primera línea», porque la fórmula no suele ser la causa de la

diarrea.
El estreñimiento es una preocupación en la NE, particularmente entre los pacientes

encamados que reciben alimentación prolongada.

Pueden ser útiles las fórmulas que contienen fibra o los laxantes formadores de masa;

es importante el suministro diario de los líquidos adecuados.

Los analgésicos opiáceos disminuyen la actividad de la NE; los suplementos de hierro

pueden causar estreñimiento. La diarrea puede coexistir con el estreñimiento, porque

las heces líquidas pueden atravesar una retención fecal.

Supervisión de la tolerancia y de los objetivos del

consumo de nutrientes
Es necesario supervisar el consumo y la tolerancia reales (no prescritas) del paciente

para asegurar que se logren y mantengan todos los objetivos nutricionales. La

vigilancia de la tolerancia metabólica y digestiva, el estado de hidratación, el peso y la

masa corporal magra es sumamente importante (cuadro 2.). Se deben elaborar y

utilizar directrices prácticas, protocolos institucionales y procedimientos de pedido

normalizados para garantizar una vigilancia óptima y segura de la NE (McClave et al.,

2016).
CUADRO 2

Supervisión del paciente que recibe nutrición enteral

Datos tomados de Mcclave sa et al: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support

therapy in the adult critically ill patient, J parenter enteral nutr 40:159-211, 2016.

Shelton M: Monitoring and evaluation of enteral feedings. In Charney P, Malone A: Pocket guide to

enteral nutrition, ed 2, Chicago, 2013, AND, p. 153.

Distensión y molestias abdominales.

Confirmación de la colocación adecuada de la sonda y mantenimiento del

cabecero de la cama a más de 30° (diariamente).

Cambio del contenedor y de la sonda de alimentación (diariamente)

Consumo y salida de líquidos (diariamente).

Volumen residual gástrico si procede (excepto para sondas yeyunales).

Signos y síntomas de edema o deshidratación (diariamente).

Frecuencia, volumen y consistencia de las heces (diariamente).

Peso (al menos tres veces/semana).

Adecuación de la ingesta nutricional (diariamente).

Estado clínico (diariamente).

Exploración física centrada en la nutrición (diariamente).

Electrólitos séricos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina (diariamente hasta

que se estabilice, luego dos o tres veces/semana).

Glucosa, calcio, magnesio, fósforo en suero (diariamente hasta que se

estabilice, luego semanalmente).

A menudo se pierde tiempo del programa de alimentación prescrito debido a

cuestiones como el estado de dieta absoluta para intervenciones médicas, las sondas

obstruidas, las sondas desplazadas o extraviadas y la intolerancia digestiva percibida o

real.

El resultado de las alimentaciones «retenidas» es siempre una nutrición inadecuada,

con el riesgo de que se inicie, o empeore, la malnutrición. Debe hacerse un ajuste en

el régimen de alimentación por sonda. Por ejemplo, si se desconectan las

alimentaciones por sonda durante 2 h todas las tardes para la fisioterapia, debe

aumentarse la velocidad de alimentación y disminuir el tiempo de alimentación para

adaptarse al programa terapéutico.