NUTRICION ENTERAL

La nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar los
nutrientes directamente en el tracto gastrointestinal mediante sonda. No se acepta
conceptualmente como nutrición enteral la administración oral de fórmulas artificiales.

Desde el punto de vista fisiológico, entregar nutrientes a la luz gastrointestinal tiene

muchas ventajas, entre ellas: el estímulo de la proliferación y nutrición local del
enterocito, la disminución de la permeabilidad de la membrana a las macromoléculas, la
estimulación de la secreción intestinal, biliar y pancreática, la activación del sistema
inmunológico a través del tejido linfoide asociado al intestino (galt), el aumento en la
producción de inmunoglobulinas secretoras y el incremento de la motilidad
gastrointestinal. Además, técnicamente es más simple, más segura y tiene menos
complicaciones que la nutrición parenteral.

INDICACIONES
La nutrición enteral está indicada en todos los casos en los que el enfermo requiere soporte
nutricional individualizado y no ingiere los nutrientes necesarios para cubrir sus
requerimientos. Será necesaria en las siguientes situaciones clínicas:
1. En el prematuro: la nutrición enteral precoz disminuye el riesgo de enterocolitis
necrotizante.
2. Cuando el TGI no es capaz de utilizar óptimamente los nutrientes si son administrados
por vía oral: diarrea grave, síndrome de intestino corto. En estos casos es, necesario
utilizar técnicas que condicionen un enlentecimiento de la motilidad del TGI, una
disminución de las secreciones del TGI, etc.
3. Si las necesidades están muy aumentadas y el paciente no es capaz de cubrirlas con la
ingesta (pacientes quemados, mal nutridos).
4. Cuando el paciente no tolera la ingesta por alteraciones hemodinámicas (cardiopatías)
o respiratorias (broncodisplasia).
5. Cuando el paciente no es capaz de deglutir: por alteraciones orofaríngeas.
6. Si el paciente no es capaz de tomar alimentos especiales de mal sabor e imprescindibles
(aminoacidopatías) o no puede tener tiempos prolongados de ayuno: glucogenosis,
alteraciones en la oxidación de los ácidos grasos.

CONTRAINDICACIONES
En el momento actual quedan reducidas a situaciones de obstrucción intestinal.

ELECCIÓN DE LA VÍA
La elección de la vía de administración de la fórmula debe ser cuidadosamente planificada
y depende de la estrategia de soporte nutricional planificado a nivel individual, esta
estrategia depende del estado nutricional y la edad del paciente además del diagnóstico
de la enfermedad de base, siendo este el factor más importante en la valoración. Se debe
valorar la repercusión de la sintomatología en el balance energético proteico y las
implicaciones metabólicas de su enfermedad de base. Cuando se decide la instauración
de una nutrición enteral deben quedar bien determinados los objetivos de la misma.
– Cuando se considere que la nutrición enteral va a ser de corta duración la elección es la
sonda nasogástrica y si la tolerancia gástrica esta disminuida se debe instaurar una sonda
trans pilórica que puede ser naso-duodenal o naso-yeyunal.
– Si el programa se prevé prolongado o no habiéndose previsto que se prolongara (más
de 46 semanas), se debe instaurar un sistema de larga duración es decir una gastrostomía,
en nuestro medio el método de instauración más utilizado es el endoscópico percutáneo
(gastrostomía endoscópica percutánea-GEP). La instauración radiológica por punción en
la edad pediátrica pudiera entrañar mayores riesgos.
– La instauración quirúrgica de gastrostomía (técnica de Stamm) se realiza cuando es
necesario realizar un tratamiento quirúrgico del TGI: atresia o estenosis esofágica,
fundoplicatura etc. En ocasiones es necesario utilizar kits de gastrostomía que permiten
la colocación trans pilórica (YPEG).
– La yeyunostomía siempre es de instauración quirúrgica. Está indicada en situaciones en
que no es posible la utilización gástrica durante un tiempo prolongado.

ELECCIÓN DE LA FÓRMULA
Para poder elegir adecuadamente la fórmula, se deben tener en cuenta individualmente:
la funcionalidad del tracto digestivo, la edad del paciente y la enfermedad de base. En la
función del tracto digestivo se debe contemplar si existe intolerancia a ciertas sustancias,
o si se presenta un síndrome de malabsorción; pues según sea el caso, se utilizarán
fórmulas con modificaciones en sus macronutrientes. En pediatría, según la edad, las
podemos dividir en tres grupos: fórmulas para lactantes, preparados para pacientes de 1 a
10 años, y productos para niños mayores de 10 años.
La patología de base también condiciona el uso de la fórmula, pues se requerirá alguna
que sea hipercalórica para pacientes con restricción de líquidos. A veces, lo que se
necesita es una especial que se adapte a las alteraciones metabólicas del individuo.

TIPOS DE PREPARADOS
Fórmulas completas
Son las que contienen una mezcla definida de macro y micronutrientes y son
suministradas en la cantidad precisa para suplir las necesidades de líquidos del paciente.
Tienen, además, los requerimientos de nutrientes obligatorios, por lo tanto, pueden darse
como única fuente nutricional. Dependiendo de qué tan hidrolizada esté la proteína, se
clasifican en poliméricas (con proteína completa), oligoméricas (péptidos), o
monoméricas (con L-aminoácidos). Cuando se llaman semielementales es porque, aparte
de la proteína hidrolizada como péptidos, tienen los lípidos hidrolizados en forma de
triglicéridos, de cadena media o larga, y carbohidratos a manera de polímeros de glucosa
o maltodextrinas.
Las monoméricas también se llaman elementales. Por densidad energética se dividen en:
isocalóricas o estándar (aportan 1 Kcal/ml) e hipercalóricas (1.5Kcal/ml). Hay fórmulas
especiales desarrolladas para el manejo de patologías específicas, diseñadas para el adulto
pero, en algunos casos, se usan en pediatría como para el paciente con insuficiencia renal,
hepática o pulmonar, diabetes o inmunodeficiencias, también están las que tienen alto
porcentaje de triglicéridos de cadena media.
Fórmulas Incompletas
Son las que no contienen todos los nutrientes indispensables para cubrir las necesidades
del paciente. Por ejemplo, suplementos y módulos (para enriquecer el nutriente que
corresponda a una dieta completa).

COMPOSICIÓN DE LAS FORMULAS ENTERALES

La mayoría de las formulas enterales contienen una nutrición completa con macro y
micronutrimentos en la proporción correcta para cubrir los requerimientos nutricionales.
A continuación se enumeran las fuentes de nutrimentos y las características más comunes
de este tipo de productos.

Carbohidratos
Son los macronutrimentos primordiales y la principal fuente de energía en la mayoría de
las formulas enterales, las cuales ofrecen de 40 a 90% de sus calorías en forma de
carbohidratos, mismos que contribuyen a la osmolaridad, digestibilidad y dulzor de la
formula. La mayor parte de las formulas contiene oligosacáridos o polisacáridos. Las
formulas estándar utilizan principalmente jarabe de maíz como fuente de carbohidratos;
las formulas hidrolizadas usan maltodextrinas o almidón de maíz hidrolizado.
Normalmente los productos que se emplean por vía oral contienen carbohidratos simples
como la sacarosa para mejorar el sabor. Por otra parte, debido a la prevalencia de
intolerancia a la lactosa, la mayoría de las formulas enterales para adultos no la contienen.

Fibra
Se añade a algunas fórmulas enterales, por lo que es de gran importancia saber si la fuente
de fibra es soluble o insoluble aunque gran parte de las formulas contiene una
combinación de ambas. La fibra soluble ayuda a controlar las diarreas por su característica
de absorber sodio y agua. A diferencia de la soluble, la fibra insoluble retarda el transito
al aumentar el bolo fecal. Además, la fibra es fermentada por bacterias en el colon,
produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que se convierten en una fuente de
energía para los colonocitos, lo cual ayuda a incrementar el crecimiento bacteriano y
promueve la absorción de agua y sodio.
El uso de fórmulas enterales suplementadas con fibra debe ser monitoreado de cerca,
particularmente en individuos en estado crítico, pues se han reportado casos de
obstrucción intestinal en este grupo de pacientes. Para sujetos en estado crítico o en riesgo
de isquemia intestinal, el administrar una formula libre de fibra puede ser una opción más
segura.
Algunas fórmulas enterales contienen fructooligosacaridos (FOS), un tipo de
oligosacárido no digerible y reconocido también como “prebiótico”, que se fermenta en
el colon y que produce AGCC. Los FOS agregan dulzor al producto añadiendo apenas
unas cuantas calorías, ya que se absorben en poca cantidad. También tienen la
característica de mantener la integridad del colon y promover el crecimiento de las
bacterias colónicas benéficas.

Lípidos
En las formulas enterales sirven como fuente concentrada de energía a base de ácidos
grasos esenciales (linoleico y linolenico).
Los triglicéridos de cadena larga (TCL) y de cadena media (TCM) pueden encontrarse en
las formulas enterales dependiendo del tipo de aceite utilizado. Los aceites de maíz y soya
son las fuentes más comunes de TCL; no obstante, los aceites de cártamo, canola y de
pescado también pueden utilizarse.
Las fuentes de TCM son el aceite de coco y palma, lo que ofrece muchas ventajas ya que
este tipo de triglicéridos son absorbidos en la circulación portal, y no requieren de
formación de quilomicrones; asimismo, no dependen por completo de las sales biliares y
lipasa para su digestión y absorción. Los TCM son absorbidos hacia la sangre
rápidamente y una vez en la célula pueden cruzar la membrana de la mitocondria para su
oxidación sin la necesidad de carnitina; sin embargo, no proveen ácidos grasos esenciales.
Por esta razón la mayoría de las formulas enterales contiene mezclas de TCL y TCM. En
la actualidad, los triglicéridos de cadena corta (TCC) no se añaden a las formulas debido
a que son producidos en el colon como resultado de la digestión de los carbohidratos y
las fibras no digeribles.

Proteínas
Actúan como fuente de nitrógeno y de energía en las formulas enterales, las cuales pueden
contener proteínas intactas, hidrolizadas o incluso aminoácidos libres
Las proteínas intactas son proteínas completas o aisladas, como caseinato o proteína de
soya. La lactoalbumina, el suero de leche y la albumina de huevo también son fuentes de
proteínas intactas. Estas fórmulas intactas requieren de niveles normales de enzimas
pancreáticas para su digestión y absorción.
Las formulas con proteínas hidrolizadas, di y tripéptidos y aminoácidos libres también se
conocen como semielementales. Los péptidos de cadena corta son mejor absorbidos que
los aminoácidos libres.
Las formulas elementales están destinadas para algunos pacientes con disfunción
gastrointestinal como síndromes de malabsorción o insuficiencia pancreática exocrina.
Algunas de estas fórmulas están enriquecidas con sustratos específicos que incluyen
aminoácidos como la arginina y la glutamina, ácidos grasos como el ácido linolenico y
micronutrimentos con fines farmacológicos.

Vitaminas y minerales
La mayoría de las fórmulas para adultos provee una cantidad adecuada de vitaminas y
minerales para cumplir con la Ingesta Diaria Recomendada (IDR) cuando se suministra
un volumen de 1 000 a 1 500 ml/día. La suplementación de vitaminas y minerales debe
darse cuando la formula enteral no cumple con el volumen antes mencionado. Algunas
fórmulas enterales para enfermedades específicas tienen más o menos cantidad de ciertas
vitaminas y minerales. Las personas que practican la nutrición enteral deben poner
especial atención en los contenidos de vitaminas y minerales de las formulas enterales
para evitar complicaciones asociadas con una ingesta inadecuada de micronutrimentos.

Agua
Conforma un gran porcentaje del volumen total de las formulas enterales. En la mayoría
de las formulas, el agua oscila entre 70 y 85% del volumen total. En general, entre más
densidad calórica contenga la formula, posee menor cantidad de agua. Las formulas
enterales no están diseñadas para cubrir los requerimientos de líquidos de los pacientes.
Solo el porcentaje de agua de la formula debe contabilizarse como parte de la ingesta de
líquidos del paciente. Gran parte de los pacientes que reciben NE necesita una fuente
extra de líquidos para cubrir sus requerimientos.
La suplementación de agua por lo común se provee a través de la sonda de alimentación,
garantizando al mismo tiempo su permeabilidad. Si es necesario adicionar cierta cantidad
de líquido siempre puede hacerse de manera intravenosa por medio de soluciones.

TIPOS DE RUTAS
La nutrición enteral se puede introducir por sondas (nasogástrica, orogástrica,
nasoduodenal, nasoyeyunal) o por ostomías (gastrostomía o yeyunostomía). Las sondas
se pueden clasificar según el material en que están fabricadas, pueden ser de cloruro de
polivinilo (PVC), de poliuretano o de silicona. Las de PVC son más rígidas, menos
flexibles, y están hechas para descompresión y aspiración gástrica, o para el suministro
de nutrición enteral de corta duración. Son de más fácil inserción, pero se deben cambiar
cada 3-4 días, pues por lo rígidas es probable que causen lesiones en la mucosa. Las de
poliuretano y silicona son las indicadas cuando la nutrición es por tiempo prolongado,
pueden durar de 6 a 8 semanas, son más flexibles, lo que, a su vez, las hace de más difícil
inserción, y que colapsen más rápidamente. Para favorecer la inserción, la mayoría de las
sondas de polivinilo y silicona tienen guía o estilete.
El calibre de las sondas se expresa en french, haciendo referencia al diámetro externo (1
fr=0.33 mm); en pediatría hay desde 5 hasta 14 fr. Algunas son lastradas, es decir, con
peso en el extremo distal, son las conocidas como «con punta de tungsteno», tienen un
material más pesado en la punta y además es radiopaco, lo que facilita su ubicación en las
radiografías. Por el peso, se mantienen en posición con mayor permanencia, pero ha de
orientarse para que pueda ser utilizada por vía endoscópica o fluoroscópica.

Sonda nasogástrica
Es la adecuada para proporcionar nutrición enteral de corta duración, en pacientes con
una correcta funcionalidad del estómago y que no tengan riesgo de broncoaspiración.
La entrega es fisiológica, pues se utiliza el estómago para la digestión mecánica y
enzimática, el ácido clorhídrico cumple su función y sirve como barrera protectora.
Cuando el paciente tiene obstrucción nasal importante o fractura facial severa, se usa la
orogástrica.
En los neonatos también, pues son respiradores nasales.

Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal

Apropiada para la nutrición enteral de corta duración en pacientes con riesgo de
broncoaspiración o con trastornos de la motilidad gástrica. Es más difícil de ubicar,
siempre tienen lastre y guía.
Las principales complicaciones de estas sondas son:
☺ Relacionadas con el tubo: taponamiento, desplazamiento, molestias nasofaríngeas,
fístula traqueoesofágica.
☺ Mal colocadas: endobronquial, intrapleural, intrapericardica.
☺ Perforación visceral.

Gastrostomía
Es ideal para el suministro de nutrición enteral a largo plazo. Puede ser de inserción
endoscópica percutánea, radiológica, laparoscópica o abierta. Contraindicada en
pacientes con ascitis, alteraciones de la coagulación o diálisis peritoneal. Hay de diversos
calibres 14-24 fr y están hechas de silicona o de poliuretano. Todas tienen retenedor, lo
que permite que la sonda no se desplace a través del estoma, en el extremo distal tienen
balón, el cual debe llenarse de agua, más no de solución salina, pues los electrolitos se
pegan a las paredes facilitando su rompimiento.
Cuando no tienen balón en el extremo distal, tienen un «hongo» del mismo material de la
sonda (en el caso de las que se colocan por gastrostomía endoscópica percutánea) o tienen
un dispositivo de «sombrilla» para las que se colocan con el método «push».
Las complicaciones más frecuentes son: infección de la piel periostomal, peritonitis
cuando la fístula gastrocutánea no se forma completamente, dermatitis erosiva,
granuloma a cuerpo extraño, fuga o filtración del contenido gástrico a través de la
ostomía, o el síndrome de Buried bumper, que ocurre cuando el «hongo» de la
gastrostomía endoscópica migra del estómago hacia la piel, quedando atrapado entre estos
dos sitios.

Yeyunostomía
Si el paciente requiere nutrición enteral a largo plazo, y además tiene riesgo de
broncoaspiración, o tiene el tracto gastrointestinal comprometido por encima del yeyuno,
esta es la opción más indicada. Puede ser abierta, radiológica o endoscópica percutánea,
usando sonda gastroyeyunal. Las principales complicaciones son: infección de la herida
quirúrgica, escape del contenido hacia el peritoneo y remoción accidental del tubo.
 NUTRICION PARENTERAL
La nutrición parenteral (NP) consiste en la provisión de nutrientes mediante su infusión
a una vía venosa a través de catéteres específicos, para cubrir los requerimientos
metabólicos y del crecimiento. La NP puede ser utilizada en todo niño desnutrido o con
riesgo de desnutrición secundario a una patología digestiva o extradigestiva, aguda o
crónica para dar cobertura a sus necesidades nutricionales con el objetivo de mantener su
salud y/o crecimiento, siempre que sus necesidades no logren ser administradas
completamente por vía enteral. Cuando constituye el único aporte de nutrientes, hablamos
de nutrición parenteral total; la nutrición parenteral parcial proporciona tan sólo un
complemento al aporte realizado por vía enteral.

¿A QUIÉN NUTRIR POR VÍA INTRAVENOSA?

En general está indicada para prevenir o corregir los efectos adversos de la malnutrición
en pacientes que no son capaces de obtener aportes suficientes por vía oral o enteral por
un periodo de tiempo superior a 5 a 7 días, o antes si el paciente está ya previamente
malnutrido. Por el contrario, no está indicada en aquellos pacientes con una función
intestinal adecuada en los que la nutrición puede llevarse a cabo por vía oral o enteral. En
la tabla I se señalan las indicaciones de nutrición parenteral más frecuentes en la infancia.
La nutrición parenteral no debería instaurarse por periodos inferiores a una semana y debe
mantenerse hasta que se consiga una adecuada transición a alimentación enteral (cuando
dichos aportes alcancen 2/3 de los requerimientos nutricionales estimados).
VÍAS DE ACCESO
La NP puede ofrecerse por vía central o periférica. La elección del acceso venoso depende
del tiempo estimado de nutrición, los requerimientos nutricionales y los accesos
vasculares disponibles. Los accesos venosos periféricos suelen ser de corta duración: <7
días, a través de los cuales pueden infundirse soluciones con una osmolaridad inferior a
800 mOsm/l, y concentraciones máximas de glucosa al 10 %, y de proteína del 2 %;
mientras que el aporte por vía central (a la vena cava superior o inferior) es de mayor
duración: con infusión de soluciones no mayores de 2100 mOsm/l, y concentraciones
máximas de glucosa del 20 % y del 4 % de proteínas.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Requerimiento Hídrico
Se determina según la edad, el peso, estado de hidratación y enfermedad de base. Es
importante considerar que el aporte puede modificarse en casos de fiebre, pérdidas
gastrointestinales, insuficiencia renal o presencia de edemas. La cantidad total se
determinará mediante Holliday Seagar.

Requerimiento Energético
El aporte energético debe cubrir las necesidades nutricionales del paciente, como la tasa
metabólica basal, actividad física, crecimiento y catch up. Es importante decir que los
requerimientos calóricos son menores en pacientes con nutrición parenteral, debido a que
los nutrientes no atraviesan el intestino.
En la mayoría de los pacientes hospitalizados las necesidades se cubren con el 100–120
% del gasto energético en reposo, excepto en pacientes con desnutrición que pueden
necesitar entre el 130-150 %.

Requerimiento de Proteína
Las proteínas se aportan en forma de aminoácidos esenciales y no esenciales, necesarios
para mantener un adecuado estado nutricional.
Se debe mantener un aporte entre 12-16 % del valor calórico total, considerando que cada
gramo de aminoácidos aporta 4 Kcal/g.
Requerimiento de lípidos
Las emulsiones de lípidos son una parte imprescindible de la nutrición parenteral, tanto
por el aporte energético como por los ácidos grasos esenciales que proporcionan. Cada
gramo de lípidos aporta 10 Kcal. Se debe iniciar con aportes mínimos e ir incrementando:
0.5–1.0 g/Kg/d, para monitorizar niveles de triglicéridos en la sangre. En lactantes se
reconoce una contribución máxima de 3-4 g/Kg/d, considerando el aclaramiento lipídico
(0.13-0.17 g/Kg/hora), y en niños mayores 2-3 g/Kg/d (0.08-0.13 g/Kg/hora), con el fin
de evitar el desarrollo de esteatosis hepática y el «síndrome de sobrecarga lipídica». Para
evitar la deficiencia de ácidos grasos esenciales, se recomienda un aporte mínimo de 0.5–
1 g/Kg/d de lípidos (0.25 g/Kg/día de ácido linoléico en prematuros, y 0.1 g/Kg/ día en
niños de término y demás grupos de edad). El aporte total debe cubrir entre el 25-
40 % de las calorías no proteicas.

Requerimiento de glucosa
La d-Glucosa (dextrosa) se suministra en forma monohidratada para uso intravenoso, con
un aporte de 3.4 Kcal/g. Su aporte no debe exceder el 60-75 % de las calorías no proteicas
y, en niños menores de dos años, de 18 gr/Kg. Un aporte excesivo de glucosa incrementa
la lipogénesis, la producción de cO2 y la ventilación minuto, también la producción de
lipoproteínas de muy baja densidad, y aumenta el riesgo de esteatosis hepática. Por lo
demás, interfiere con el metabolismo proteico.

Requerimiento de Electrolitos
Se calculan según la edad, tamaño corporal, estado de hidratación y enfermedad
subyacente. Las necesidades parenterales se resumen en la tabla 9.4.
Recomendación de Vitaminas y minerales
La dosis adecuada de vitaminas para lactantes y niños aún no ha sido establecida. Sin
embargo, existen recomendaciones sobre el aporte de hidro y liposolubles, basadas en la
opinión de expertos, y que referiremos a continuación en la tabla 9.5. En cuanto a la
contribución de minerales, se recomienda que, para conseguir una mejor retención
fosfocálcica, se mantenga una relación de calcio y fósforo molar de 1,1-1,3/1, o una de
peso de 1,3-1,7/1. Tabla 9.6.

Oligoelementos
Los oligoelementos suelen administrarse en forma conjunta. El cobre, cromo, yodo,
manganeso, molibdeno, selenio y zinc son esenciales en múltiples procesos metabólicos.
Los niveles de cobre plasmático y ceruloplasmina deben ser monitoreados en pacientes
con NP prolongada, y en aquellos con quemaduras o colestasis. Los pacientes que reciben
NP prolongada (Más de 3 semanas) deben recibir suplemento de hierro (grado
c), e ir monitoreando en forma regular los niveles de ferritina.
La recomendación de cinc en nutrición parenteral es de 450-500 μg/Kg/d en prematuros,
250 en niños menores de 3 meses de edad, y 100 en mayores de 3 meses. Por último,
50 μg/Kg/d (máximo 5 mg/d) en niños y adolescentes.

Administración de nutrición parenteral

Para el suministro se precisan contenedores preferiblemente multicapa y sobrebolsa
fotoprotectora, se repite preferiblemente con sistemas de infusión opacos. Se recomienda
el uso de filtros para evitar la entrada de aire y partículas en el torrente circulatorio. La
infusión puede ser continua, a lo largo de 24 horas, o intermitente, en períodos más cortos
de tiempo. No se debe administrar ningún fármaco en “«y» con la NP.

Nutrición parenteral ciclada

El ciclado hace referencia al método de infusión de la nutrición parenteral, donde la
administración es intermitente. De este modo, se ofrecen algunos beneficios a los
pacientes con NP prolongada o en casa. Durante la infusión se ofrece un período de ayuno
donde se movilizan las reservas de grasa, causando menos infiltración en el hígado y un
menor riesgo de adquirir colestasis. Además, este método brinda la posibilidad de
permanecer unas horas sin infusión y aumentar la actividad, lo que genera beneficios
físicos y psicológicos. El ciclado de NP es bien tolerado desde los 3-6 meses de edad
(Grado c). Se deben considerar varios aspectos antes de ciclar la NP: ganancia ponderal
satisfactoria, ausencia de infecciones; cubrimiento del 100 % de los requerimientos
calórico-proteicos. La infusión máxima de glucosa no debe exceder 1.2 g/Kg/hora (20mg/
Kg/min) (Grado c). Los niveles de glucemia deberán ser monitoreados durante la infusión
máxima y en las horas cero.

Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la nutrición parenteral pueden ser metabólicas, mecánicas
e infecciosas. Las complicaciones metabólicas se derivan del déficit o exceso de los
componentes en la solución: tal como los niveles altos o bajos de electrolitos, hipo-
hiperglucemia, hipercapnia, entre otros. En el caso de hiperglucemia e hipercapnia es
importante ajustar el aporte de carbohidratos.
La tolerancia a los aminoácidos puede evaluarse mediante el nivel de bun. Si un bun
elevado no se explica por cambios en la función renal, por medicamentos (esteroides,
anfotericina, aminoglicósidos, diuréticos), sangrado o deshidratación, se debe evaluar el
vínculo no calórico- proteico: nitrógeno, el cual debe estar entre 150-250:1 en pacientes
estables, pudiendo ser menor en los críticamente enfermos.
En relación al aporte de lípidos, es importante asegurar un aclaramiento lipídico dentro
del rango para la edad, disminuir la participación de lípidos: si durante la infusión el nivel
de triglicéridos excede los 250 mg/dl en lactantes, y 400 mg/dl en niños mayores, hay que
tener precaución para los casos de infecciones graves, trombocitopenia, insuficiencia
hepática y enfermedades pulmonares.
En el caso de la colestasis, es relevante señalar algunas medidas que pueden revertir o
limitar la afectación hepática, tales como: un inicio precoz en la nutrición enteral, ciclar
la NP, usar mezclas de lípidos tcM/tcl, disminuir el aporte de lípidos a 1 g/Kg 2-3 veces
a la semana. Es importante garantizar una contribución mínima de lípidos de 0.5–1 g/Kg/d
(0.25 g/Kg/día de ácido linoléico en prematuros, y 0.1 g/Kg/día en niños de término y
demás grupos de edad) y, de esta forma, impedir la deficiencia de ácidos grasos
esenciales.
 Bibliografía
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