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URGENCIA

Situación que requiere de una atención

inmediata

RETOS
ØNivel de estrés y estado de ánimo del
paciente URGENCIA
ØHipersensibilidad ENDODÓNTICA
ØEstado de los tejidos involucrados alterado
ØDificultad para un buen bloqueo anestésico

URGENCIA ENDODÓNTICA ABORDAJE TÉCNICO DE LA

URGENCIA

Tratamiento
de 1. Diagnóstico certero. Identificación
conductos
del dolor y su origen
2. Anestesia
3. Eliminar factor etiológico
4. Terapia post operatoria y monitoreo
Antes Durante

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1. Interrogatorio 2. Examen visual

Diagnóstico
acertado

3. Pruebas de
sensibilidad pulpar y
periodontal 4. Examen radiográfico
Pruebas especiales

IDENTIFICACIÓN DE CARACERÍSTICAS FACIES

DE DOLOR:
• Facies del paciente

• Zona de referencia

• Tiempo en curso

• Estímulo del dolor

ZONA DE REFERENCIA TIEMPO EN CURSO

• Horas,minutos ó días
de evolución

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DOLOR PROVOCADO Y/O EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS EXTRA E

ESPONTÁNEO INTRA ORALES

• Cambios térmicos
• Masticación
• Cambios de altitud

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

PULPAR PERIODONTAL

PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
EVALUACIÓN RADOGRÁFICA
PERIODONTAL

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DIAGNÓSTICO CERTERO URGENCIAS QUE SUCEDEN SIN QUE SE HAYA

INICIADO NINGÚN TRATAMIENTO

• Pulpitis irreversible sintomática, periápice

aparentemente sano
• Pulpitis irreversible sintomática periodontitis apical
sintomática
• Necrosis pulpar/tratamiento previo o previamente
iniciado periodontitis apical sintomática
• Necrosis pulpar/tratamiento previo o previamente
iniciado, Absceso apical agudo

• Traumatismo
Inflamatorio Infeccioso

URGENCIAS QUE SUCEDEN ENTRE URGENCIA POR PULPITIS IRREVERSIBLE

VISITAS SINTOMÁTICA

• Periodontitis apical sintomática • Emplear técnicas de anestesia suplementarias

• Eliminar el tejido pulpar
• Realizar limpieza y desinfección del sistema de
• Dolor por cambios térmicos conductos
• Prescribiir AINEs

• Agudización: Absceso apical agudo

Los siguientes diagnósticos pulpares aunque requieren de URGENCIA POR PERIODONTITIS APICAL
tratamiento endodóntico, por si mismos no generan sintomatología SINTOMÁTICA
que pueda considerarse de urgencia:
• Necrosis pulpar • Su origen puede ser inflamatorio o infeccioso
• Tratamiento de conductos previo • Anestesia suplementaria
• Tratamiento de conductos previamente iniciado • Eliminar el factor causal
• Origen pulpar. Limpieza y conformación del sistema
de conductos
La forma en que se convierten en una urgencia es al
desencadenar sintomatología sobre el periodonto que conecta con • Causado por tratamiento de conductos en proceso.
los diagnósticos periapicales: Sacar diente de oclusión
• Periodontitis apical sintomática • Prescribir AINEs
• Absceso apical agudo

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URGENCIA POR ABSCESO APICAL AGUDO

• Proceso infeccioso de origen pulpar El manejo inadecuado del absceso apical agudo
• Anestesia suplementaria puede avanzar a una complicación aun mayor que
• Eliminar el factor causal podría comprometer la vida del paciente:
• Origen pulpar. Limpieza y conformación del sistema
de conductos
• Medicación intraconducto ANGINA DE LUDWING
• Prescribir AINEs y antibiótico

SIGNOS VITALES DE ALERTA

ANGINA DE LUDWIG
DURANTE INFECCIÓN
• Temperatura > 38°C (> 40°C – severo)
• Pulso elevado >100 / min.
• Deshidratación
• Respiración > 22 / min.
• Malestar general
• Linfadenopatía regional
• Trismus

ANESTESIA

• ¿Debemos anestesiar?
MANEJO DE ABSCESO APICAL AGUDO • ¿Surte efecto ?
• ¿Que tipo de anestésico?
• ¿Donde anestesiar?
• ¿Que cantidad se debe
infiltrar?

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EN DÓNDE Y CÓMO ANESTESIAR QUÉ ANESTÉSICO ELEGIR?

•El anestésico adecuado se elige

dependiendo del paciente no del caso a
tratar.

Local anesthesia for endodontic pain.

Reader A., Nusstein. J.Endodontic Topics. 2002, 3:14-
30

MANEJO DE ABSCESO APICAL AGUDO ACCESO Y DRENAJE

1) Eliminar factor causal
2) Drenaje del absceso
3) Medicación intraconducto • Abordaje convencional: acceso coronal y
4) Farmacoterapia radicular

• Abordaje transmucoso: Incisión en

mucosa alveolar

ACCESO CORONAL ACCESO CORONAL

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Eliminar el factor causal

ABORDAJE TRANSMUCOSO ABORDAJE TRANSMUCOSO

INCISIÓN MUCOSA APERTURA DEL DRENAJE

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ABORDAJE TRANSMUCOSO ABORDAJE TRANSMUCOSO

ABORDAJE TRANSMUCOSO ABORDAJE TRANSMUCOSO

ABORDAJE TRANSMUCOSO

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¿Con qué medicar intraconducto?
URGENCIAS QUE SUCEDEN ENTRE
VISITAS
• Periodontitis apical sintomática
• Absceso apical agudo
• Dolor por cambios térmicos
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MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
HASTA AQUÍ VIMOS EN
CLASE PARA EXAMEN Y
ALGUNAS
DIAPOSITIVAS
MARCADAS MÁS
ADELANTE
EXACERBACIÓN - AGUDIZACIÓN
• Dolor súbito que se presenta de manera
espontánea, agudo no programado con
o sin inflamación a consecuencia de el
tratamiento endodóntico inicial de
emergencia ó de rutina.
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CONDICIONES CLÍNICAS CAUSAS

• Periodontitis apical secundaria al • Alteración del medio local

tratamiento. Transitoria • Factores microbianos
• Remoción incompleta del tejido pulpar • Mecanismo de defensa del sistema
• Activación de un proceso infeccioso a inmune
nivel periapical: Absceso apical agudo • Factores psicológicos diversos

SÍNDROME DE ADAPTACIÓN LOCAL ALTERACIÓN EN LA ADAPTACIÓN DEL MEDIO

•Al presentarse una inflamación de tipo • El tratamiento endodóntico conlleva la

exposición a diversos irritantes tales
crónico persistente de manera local en proyección de irrigantes, trabajo
los tejidos, y el irritante no es removido, biomecánico, medicación intraconducto
se da una adaptación local al irritante

Seltzer, Irving, Naidorf. Flareups in endodontics.

1 Etiological factors. J Endod. 2004; 30:482-488
Selye 1953

CAMBIOS EN EL PERIÁPICE PREVENCIÓN DE AGUDIZACIONES

• Establecer un diagnóstico adecuado
• Periodontitis apical transitoria:
- Sobre instrumentación • Determinar y cumplir el alcance que
- Extrusión dentinaria o material de debe tener cada una de las citas del
obturación fuera del conducto tratamiento
- Saturación de medicamento
itranconducto
- Oclusión traumática

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¿Prescribir medicamentos
DURANTE EL TRATAMIENTO:
• Aislamiento absoluto siempre
posteriores al abordaje? ¿cuál
o cuáles?
• Determinar una correcta longitud de trabajo

• Adecuadas técnicas de instrumentación e irrigación

• Evitar que el material de obturación alcance el periápice

• Liberar de oclusión al diente

• Medicar intraconducto

• Si el caso lo amerita enviar terapia analgésica y antibióticos

TERAPIA ANALGÉSICA TRANS-POST

OPERATORIA
Pacientes sistémicamente comprometidos • Analgésico
deben estar monitoreados médicamente.

Dr. Richard Walton, VII reunión de Endodoncia, 2007. UNAM

Ciudad universitaria, 29 de noviembre, 2007. • Antibiótico

TERAPIA ANALGÉSICA TRANS-POST

OPERATORIA
Esteroideos
• Analgésicos de primera elección AINEs

ANTIINFLAMATORIOS
• Combinación de AINEs con paracetamol
potencializa el efecto para control de No esteroideos
dolor agudo (AINES)

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Ac. Araq.
La transformación se
En la membrana de ciertas células debe a la
Ac. Araq.
(neutrófilos) está el ácido araquidónico Ac. Araq. presencia de dos
Ac. Araq. enzimas

Cicloxigenasa Lipoxigenasa
Tal ácido se libera en forma continua Existen dos
fuera de la célula (fisiológicamente) variantes de la
transformación de
la cicloxigenasa
Cox-1 Cox-2

Ac. Araq.

Fuera de la célula se transforma Prostaglandinas

Prostaglandinas
Leucotrienos
Ac. Araq. COX-2
Ac. Araq. (metabolización) COX-1
Ac. Araq.

Tromboxanos
Se produce prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos

Ac. Araq.

MODO DE ACCIÓN DE LOS AINES Ac. Araq.

Ac. Araq.
Ac. Araq.

• Las prostaglandinas elaboradas a partir de COX-1 actúan en:

• Control hemostático (agregación plaquetaria)
Cicloxigenasa Lipoxigenasa
• Intercambio de agua y solutos en el riñón
• Elaboración de moco y bicarbonato en la superficie gástrica
AINES

Cox-1 Cox-2

• Las prostaglandinas elaboradas a partir de COX-2 actúan en:

• Conectividad neuronal Los AINES impiden la transformación del ácido araquidónico
• Vasculatura renal
Por tanto, al no haber prostaglandinas se disminuye el edema y dolor en
• Edema y dolor durante la inflamación aguda y crónica la inflamación, pero también se afecta a la homeostasis del organismo

AINES CLÁSICOS
• Salicilatos
Clásicos
• Derivados del ácido propiónico
(inhiben a COX-1 y COX-2)
• Derivados arilo-acéticos
• Derivados indol-acéticos
AINES • Oxicamos
• Pirazolonas
Inhibidores selectivos de COX-
• Fenematos
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• Sulfoanilidas
• Lisinas

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DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO
IBUPROFENO IBUPROFENO
RECONOCIDO POR LA GUÍA OXFORD COMO EL MEJOR
• Dosis. 400mg cada 6hrs. Máximo 3200mg en 24hrs
ANALGÉSICO
• Rápida absorción, alcanza pico en plasma en 1-2 hrs.
• Nombres comerciales:
• Motrin. Grageas 400,600 y 800mg • Su uso preoperatorio disminuye el dolor posoperatorio
• Quadrax Grageas 200 mg
• Tabalon. Tabletas 400mg
• Advil. Cápsulas 200, 400 mg
EXAMEN!! EXAMEN!!

DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO

FLURBIPROFENO KETOPROFENO
• Nombre comercial: Ansaid grageas 100mg • Nombre comercial: Profenid cápsulas 100mg
• Dosis. 100m cada 8hrs. • Dosis. 100m cada 8hrs.
• Activa los osteoblastos y estimula la formación ósea. • Excelente analgésico pero puede desencadenar
diarrea.

DERIVADOS ARILO-
ACÉTICOS/PIRROLPIRRÓLICO CONTRAINDICACIONES DE USO DE AINES
• Afecciones
Edema Dolor Fiebre musculoesqueléticas • Embarazo. Contrarrestan el nivel de irrigación al feto,
pueden alterar las contracción, adelantar o retrasar el
+ +++ + ++
parto.
KETOROLACO • Asma. Inducen cierre de bronquios
• Nombre comercial: Dolac, Supradol tabs 10mg, sublingual 30mg
• Úlcera Gástrica. Pueden potencializarse
• 10 mg cada 6 hrs, 30 mg debajo de la lengua cada 8hrs. Dosis
máxima 120mg en 24 hrs • Hipertensión no controlada
• Muy agresivo con la mucosa gástrica • Discrasias sanguíneas
EXAMEN!!

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PARACETAMOL
• Afecciones
Edema Dolor Fiebre
musculoesqueléticas
ANALGÉSICOS Narcóticos - ++ +++ ++

DE ACCIÓN (morfina, codeína)

PARACETAMOL
DIRECTA • Tempra, Tylenol
SOBRE SNC • 500mg cada 6 a 8 hrs. Dosis máxima 4g en 24 hrs
No narcóticos • No altera agregación plaquetaria ni secreciones gástricas.
(paracetamol) • En pacientes alcohólicos crónicos puede causar hepatitis

COMBINACIONES DE AINES Y
ANALGÉSICO NO NARCÓTICO
• Afecciones

Terapia antibiótica
Edema Dolor Fiebre musculoesqueléticas

++ ++ +++ +

• Naproxeno y paracetamol (Febrax tabs 275/300mg)

• Ibuprofeno y paracetamol(Algitrin tabs 325/200mg)

Manejo clínico de infecciones ¿Cuándo no requerimos de antibióticos

endodónticas en una infección de origen endodóntico?

Eliminar el
factor causal Drenaje
Pacientes aparentemente sanos que
presenten una inflamación localizada,
Endodoncia Intraoral pequeña, sin síntomas ni signos clínicos de
infección o de diseminación de la misma

Exodoncia Extraoral

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¿Cuándo sí requerimos antibiótico?

§ Administración sistémica apropiada: 5 a 7
días
§ Fiebre mayor a 37.8°C § Signos y síntomas cederán entre 2do y 4to
§ Trismus día después de remover el factor causal.
§ Linfadenopatía § No cumplir con el régimen prescrito implica
§ Aumento gradual de la inflamación riesgo de reinfección.
§ Celulitis
§ Infección persistente EXAMEN!!

Siempre que haya evidencia de compromiso

sistémico o de diseminación de la infección PRESCRIPCIÓN IDEAL 7 DÍAS

Amoxicilina

Amoxicilina § Amplio espectro gram+ y gram-

§ Absorción rápida
§ Vida media prolongada
Clindamicina § Antibiótico profiláctico para pacientes
comprometidos médicamente
§ De 1ra elección para infecciones
Metronidazol odontogénicas
§ Dosis: Inicial 1000mg y seguir 500mg cada
8 hrs por 5-7 días. EXAMEN!!

Amoxicilina EXAMEN!!
con ácido Clindamicina
clavulánico
(875/125mg). § Amplio espectro. Efectivo contra gram +,
El ac. facultativos y anaerobios.
Clavulánico es
un inhibidor de § Pacientes alérgicos a la penicilina
la enzima β- § Excelente para manejo de infecciones
lactamasa odontogénicas.
producida por
bacterias § Alcanza concentraciones muy elevadas en
resistentes a hueso.
la penicilina. § Dosis. Inicial 600mg, seguir con 300mg
Dosis: 1 tableta cada 12hrs por 7 días
cada 8hrs por 5-7 días.
EXAMEN!! § Interacción negativa con Eritromicina

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EXAMEN!!
Metronidazol
§ Puede combinarse con penicilina o
clindamicina.
§ Si los síntomas del paciente después de
48-72 hrs del tratamiento inicial
incrementan, se puede adicionar
metronidazol al antibiótico
§ Agente antimicrobiano sintético
§ Efectivo contra anaerobios
§ Dosis: inicial 1000mg de metronidazol,
seguido por 500mg cada 8 horas durante
5-7 días

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