M2 - Arritmias Cardiacas - 9178799

Electrocardiografía clínica para enfermeríal
Módulo 2. Arritmias cardiacas
Arritmias cardiacas
D e lM
Mª
7 9 9 n .c o
7 8 s
Módulo a a2 9 1
r c ia @ m
d
iza mezg a
u t o r 2 5
a a m g o 5 . 2
a r g , m 0 1 . 7
e scItinerario
r c i aElectrocardiografía
2 . 1
D G a para21enfermería
clínica
m e z
G o (Enfermeras Generalistas)
Autores
Alberto Maganto
Carlos Esteve
Manuel Camós
Marcos Rojas
Victor Medina
1
M ª
79 9
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r ga G o s n .
c a a r m
Des Del M arcia@ .225
e z g 1.75
m
go 212.1 0
m m
2
Índice
1. Taquiarritmias.................................................................................................... 5
1.1. Taquicardias de QRS estrecho................................................................. 7
1.2. Taquicardias de QRS ancho..................................................................... 14
2. Bradiarritmias.................................................................................................... 17
2.1. Enfermedades del nodo sinusal............................................................... 17
2.2. Bloqueos auriculoventriculares................................................................ 20
2.3. Resumen..................................................................................................... 26
3. Marcapasos........................................................................................................ 26
3.1. Parámetros básicos................................................................................... 28
3.2. Código NASPE........................................................................................... 29
3.3. Errores de marcapasos.............................................................................. 31
M ª
79 9
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r ga G o s n .
c a a r m
e z g 1.75
m
go 212.1 0
m m
3
M ª
79 9
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r ga G o s n .
c a a r m
e z g 1.75
m
go 212.1 0
m m
4
1. Taquiarritmias
El aumento de la frecuencia cardíaca (FC) mayor a 100 lpm puede ser resultado de
respuestas fisiológicas (ejercicio, fiebre, etc.). Cuando el origen de las mismas es debido
a alteraciones en el miocardio o el sistema de conducción, se denominan taquiarritmias.
En este capítulo se realizará una clasificación en torno a la morfología de los complejos
QRS (ancho o estrecho) que, indirectamente, también nos indica el origen de la
taquiarritmia:
• Taquicardias de QRS estrecho o supraventriculares (TSV): su origen está por
encima de la bifurcación del haz de His. El QRS es estrecho salvo bloqueos de rama
u otras aberrancias.
• Taquicardias de QRS ancho o ventriculares: su origen está por debajo de la
bifurcación del haz de His.
Cuando un paciente presenta un bloqueo de rama en su electrocardiograma (ECG) basal,
la conducción intraventricular estará enlentecida y por tanto los complejos QRS serán
anchos. En presencia de otras arritmias el ECG del paciente estará también afectado por
M
esta aberrancia. Por ello, puede darse el caso de pacientes con TSV cuyo complejo QRS ª
79
sea ancho y confunda el diagnóstico con una taquicardia ventricular (TV). 9
7 8
Extrasístoles
a 91 ,contracciones
a d a
Las extrasístoles son latidos ectópicos que producen r c i
despolarizacionesa y :
r i z G a presentarán , I P
variable:
a u to
prematuras (Figura 1). Dependiendo de donde se originen
m e z c o m morfología
r g aauriculares rlos G o se originan senn

.
Sec
sinusal. s a
En las extrasístoles
M a
caracterizan por tener
impulsos
@
ondas P de diferente m zonas distintas al nodo
morfología a la del ritmo sinusal.
D e son difíciles l ia 5
En ocasiones
T anterior. De zgarc 75.22 incrustar en la onda
de identificar ya que la onda P se puede
m e 0 1 . o nodo auriculoventricular (AV).

Habitualmentem goimpulsos 2despolarizan
Las extrasístoles nodales
estos
se originan
1 2 .1 las aurículas y los ventrículos al mismo
en la unión
mlo que en el electrocardiograma (ECG) se inscriben a la vez y no se

tiempo, por
observan ondas P. Con menos frecuencia se activan antes las aurículas, en este caso
se observará una onda P negativa (denominada retrograda) por el sentido inverso de la
despolarización.
Las extrasístoles ventriculares (EVS) se caracterizan por presentar complejos QRS
anchos. Debido que se inician en los ventrículos, no van precedidas de ondas P y suelen
presentar una pausa compensadora posterior hasta la aparición del ritmo basal.
5
FIGURA 1
Ritmo sinusal y morfología de las extrasístoles según su origen
En un RS se observan QRS rítmicos precedidos de onda P positiva en II
En presencia de Extrasístoles auriculares se observa un QRS estrecho adelantado
M ª
precedido de una onda P de diferente morfología
79 9
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r ga o s n .
En presencia de Extrasístoles nodales se observa un QRS estrecho adelantado
G
c a a r m
que no está precedido de onda P

e z g 1.75
m
go 212.1 0
m m
En presencia de Extrasístoles ventriculares se observa un QRS ancho adelantado
que no guarda relación con la onda P
6
1.1. Taquicardias de QRS estrecho

Este apartado incluye las taquiarritmias cuyo complejo QRS tenga una duración menor
de 0,12 segundos. En estos trastornos, la localización de la estructura que se encarga
de iniciar y mantener dichas arritmias se encuentra por encima del haz de His, por
ello también son denominadas taquicardias supraventriculares. Aunque la fibrilación
auricular (FA) y el flutter también son TSV (ya que se originan por encima del haz de
His), se suelen estudiar de forma individual.
Dentro de las taquiarritmias de QRS estrecho se estudiarán las siguientes:
• Fibrilación Auricular.
• Flutter Auricular.
• Otras taquicardias supraventriculares:
– Taquicardia intranodal (TIN).
– Vías accesorias.
– Taquicardia auricular.
Estas arritmias en muchas ocasiones alcanzan frecuencias muy elevadas con la
M ª
79 9
dificultad diagnóstica que ello conlleva (no se observan las ondas P). Un método para
facilitar el diagnóstico es el uso de maniobras vagales o adenosina, que bloquean
7 8
a 91
transitoriamente el nodo AV, lo que permite ver las ondas P de la taquicardia. Este
,
método en ocasiones frena de forma momentánea la arritmia (FA, flutter, taquicardia
d a
auricular) o lo hace definitivamente (TIN y vías accesorias).
a r c i a :
r i z G a , I P
Fibrilación Auricularuto e z o m
g a m
o más frecuente.
a (FA) es lar arritmia s . c
nSe caracteriza por una
a r
La fibrilación auricular G
a congeneran m
D scfrecuencias
actividad auricular
eEstas e l M
desorganizada,
c i @actividad 2auricular
frecuencias que pueden varían entre 300-600
auna 5 caótica y sin
lpm. tan
D que llevanelevadas
gala
r 5 . 2
contracciones efectivas
trombos en las mismas. e z éstasis sanguíneo,
m(AV) se encarga 0 1 . 7 favoreciendo la aparición de
g o 2 . 1
mma los ventrículos. 21Por ello, la frecuencia cardíaca (FC) será menor a la
El nodo auriculoventricular de hacer de filtro, controlando los impulsos
que se conducen
auricular, aunque continúe siendo irregular.
Electrocardiograma
Electrocardiográficamente se caracteriza por ser un ritmo “irregularmente irregular”.
Al no existir una contracción organizada de la aurícula no se identifican ondas P,
aunque se pueden observar ondas pequeñas con diferentes morfologías denominadas
7
ondas f (de fibrilación). Los complejos QRS son estrechos (ya que la conducción se
realiza por las estructuras del sistema), arrítmicos, y no tienen relación con actividad
auricular (Figura 2).
• Ausencia de ondas P. A veces se observan ondas f (de fibrilación).
• Intervalos R-R irregulares, es decir, QRS arrítmicos.
FIGURA 2
Fibrilación auricular
Clasificación y manejo
M
En relación al tiempo de aparición y duración de la arritmia se puede clasificar del ª
siguiente modo:
79 9
• FA de reciente diagnóstico: primer episodio. 1 7 8
a 9 ,
a d a
• FA paroxística: cesa en las primeras 48 horas.
r c ia :
• FA persistente: dura más de 7rdíasi z y requiere manejoG a
farmacológico
, I P
o eléctrico.
a u to m e z c o m
• FA permanente: ritmo
ritmo no es ung
r a
objetivo.
habitual estable en
G o s n .
fibrilación auricular, el control del
c a a r m
esse clasifica enetorno
Cuando
D l Ma la frecuencia
r c ia@de la arritmia
cardíaca
2 5 se distinguen:
D ventricular
• Frecuencia/respuesta
z g a rápida: mayor
. 7 5 .2100 lpm, en pacientes sin
de
tratamiento o cuando este
o m e se descompensa.
1 0 1
g ventricular .
• Frecuencia/respuesta
tratamiento 212 lenta: menos de 50 lpm, por exceso de
mmo patologías asociadas.
El tratamiento de la FA dependerá de si se trata de una fase aguda o crónica, pero como
norma general tiene tres objetivos:
• Prevenir los tromboembolismos,
• Controlar la frecuencia cardíaca y/o
• Restaurar el ritmo sinusal revirtiendo la arritmia.
8
Flutter auricular
El flutter auricular es una arritmia causada por un circuito de macrorreentrada que se
suele localizar en las aurículas. Dicho circuito se produce por la recirculación indefinida
de un impulso eléctrico (normalmente alrededor de la válvula tricúspide) que da lugar
a frecuencias auriculares muy elevadas (250-350 lpm). Como ocurre en la fibrilación
auricular, el nodo AV ejerce de filtro a tantos estímulos para controlar la frecuencia
ventricular y, además, también tiene riesgo de tromboembolismos.
Electrocardiograma
El flutter se distingue de la FA por tener una actividad auricular organizada gracias
al circuito de reentrada. En su presentación típica las aurículas laten a unos 300
lpm y los ventrículos a 150 lpm (conducción fija AV 2:1). La frecuencia auricular da
lugar a las ondas F en “dientes de sierra” características de esta arritmia (Figura 3).
En determinados casos la conducción y la frecuencia cardíaca pueden ser variables y
arrítmicas.
• Rítmico con FC resultado de divisores proporcionales al bloqueo AV (2:1-150 lpm,
3:1-100 lpm, 4:1-75 lpm, etc.).
• Ausencia de ondas P.
M ª
• Ondas F “en dientes de sierra” con frecuencia a unos 300 lpm.
79 9
1 7 8
FIGURA 3 a 9 ,
Fluttera d a r c ia :
r i z auricular
G a , I P
a u to m e z c o m
r g a G o s n .
c a a r m
e z g 1 .75
m
go 212.1 0
m m
Teniendo en cuenta solo la actividad auricular el flutter mantiene una actividad

eléctrica ordenada, mientras que la FA es desorganizada
9
Clasificación y manejo
Esta arritmia se clasifica en relación al tipo de circuito de reentrada así como a la
dirección del estímulo:
• Flutter típico: el más frecuente, reentrada a nivel de la aurícula derecha, se
observan fácilmente ondas F.
• Flutter atípico: la reentrada se produce en otras estructuras, a veces en zonas de
cirugías o ablaciones. La frecuencia cardíaca es variable y las ondas F no son tan
nítidas.
El manejo del flutter es similar al de la FA y consiste en prevenir eventos tromboembólicos
y en revertir la arritmia (farmacológica o eléctricamente). El tratamiento definitivo suele
ser la ablación del circuito que genera la macrorreentrada.
Taquicardias supraventriculares
Como se indicó con anterioridad, en estos trastornos la estructura encargada de su
inicio y mantenimiento se encuentra situada por encima del haz de His.
Estas arritmias se caracterizas por presentar frecuencias cardíacas elevadas, rítmicas y
cuyos complejos QRS, salvo excepciones, es estrecho (menor de 0,12 segundos).
M ª
7
Entre las que se estudiarán a continuación se encuentran la taquicardia 9
9intranodal, la
auricular y las vías accesorias.
1 7 8
a 9 ,
Taquicardia intranodal d a
a de un mecanismo c ia
r de reentrada :
r i z G a , I P
que también se denominan a u to porm
Las taquicardias intranodales son el resultado
taquicardias e z de la unióncauriculoventricular
reentrada o m por lo
r g a de las TSVr yG
(AV). Es la más frecuente o sobre todo
aparece s
en .
n entre 30-40 años.
mujeres
c a a m
Des Del M aFIGURA r c ia4 @ .225
e
Mecanismoz gde reentrada1 75
.intranodal
m
go 212.1 0
m m
10
Está originada por una doble vía de conducción en el nodo AV, una rápida y una lenta
(Figura 4). Según se observa en la figura, la vía lenta (línea discontinua) estimula los
ventrículos y a la vía rápida, y esta, estimula las aurículas y a la vía lenta. De este modo
se genera una estimulación en forma circular que se autoperpetúa desencadenando
frecuencias elevadas, mayores de 150 lpm.
Electrocardiograma
El ECG de la taquicardia intranodal (figura 5) se caracteriza por:
• Rítmico. Frecuencia cardíaca 150-250 lpm.
• Dificultad para indentificar las ondas P, que pueden estar incrustadas en el QRS.
FIGURA 5
Taquicardia intranodal
M ª
79 9
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r g a G o s n .
a
sc el Ma cia@ 25 r m
D e r
Manejo D z g a . 7 5 .2
m
Al tratarse de una taquicardia
o e cuyo mantenimiento
1 0 1de adenosina.
depende del nodo AV suele
consiste en la m
g
responder a maniobras vagales y
ablación de la vía2
2 .
administración
1 El tratamiento definitivo
m lenta.
Vías Accesorias
Es frecuente que en pacientes diagnosticados de un síndrome de preexcitación
aparezcan episodios de TSV asociados a la vía accesoria de dicho síndrome. En estos
pacientes ocurre un fenómeno de macrorreentrada entre las aurículas, la vía accesoria
y los ventrículos (ver Wolf Parkinson White en capítulo 3).
11
Electrocardiograma
Dependiendo de la dirección del circuito de reentrada se pueden diferenciar dos tipos
de ECG.
• Taquicardia ortodrómica (Figura 6): el impulso eléctrico pasa primero por las
aurículas, luego por el nodo AV, ventrículos, vía accesoria y finalmente vuelve a las
aurículas. Puesto que pasa por el NAV, los QRS son estrechos por lo que es difícil
diferenciarla de una taquicardia intranodal.
– Complejos QRS estrechos con FC entre 200-300 lpm.
• Taquicardia antidrómica (Figura 7): el impulso eléctrico pasa primero por las
aurículas, luego por la vía accesoria, los ventrículos, el nodo AV y, finalmente, vuelve
a las aurículas. Los complejos QRS son anchos por lo que es difícil distinguirla de
una taquicardia ventricular.
– Complejos QRS anchos con FC entre 200-300 lpm.
– Difícil de diferenciar de una taquicardia ventricular (TV).
FIGURA 6
M ª
9
Taquicardia ortodrómica por una vía accesoria
79
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r ga G o s n .
c a a r m
e z g 1.75
m
go 212.1 0
m m
12
FIGURA 7
Taquicardia antidrómica por una vía accesoria
Taquicardia auricular
M ª
Se trata de una taquicardia poco frecuente que se origina en el propio
7 9
9 miocardio
1 8
7etc.).
auricular o en zonas circundantes (venas cavas o pulmonares). La frecuencia cardíaca
va a depender de la conducción a través del nodo AV (1:1,
a 9 2:1,
,
En el electrocardiograma destacan ondas Pdbien a diferenciadasc
r ia :
8),a
con morfología y eje
r i z con FC alrededor a
de 100-250 lpm. IP
distinto a las ondas P sinusales (Figura
to e G
z la arritmia, cdebido ,
ma que el nodo
En esta taquicardia el usoadeu o
AV no participa eng
r sua
m
adenosina no interrumpe
mantenimiento.Go s n .
c a a r m
e z g 1 .75
m
go 212.1 0
m m
13
FIGURA 8
Taquicardia auricular
Si la taquicardia se mantiene por 2 o más focos auriculares se denomina

Taquicardia Auricular Multifocal (TAMF)
M ª
1.2. Taquicardias de QRS ancho 9
79 QRS cuya
7 8
Existen diversos mecanismos que dan lugar a taquiarritmias
duración es mayor de 0,12 segundos (3 mm). Entre ellos a 9se 1encuentran: ,
de complejos
a d a r c i ade rama, etc.).:

o r iz
• Alteraciones en el sistema de conducción a
His-Purkinje (bloqueos
G , IP
u
• Vías accesorias de conducción
a t atípica.
m e z c o m
• Arritmias cuyo a
renglas que el estímulo
origen está en el G o
miocardio ventricular s n .
(distal a la bifurcación del
haz dec
s a
His),
M a r no
@
conduce porm tejido específico y por tanto su
D e
propagación es el
más lenta
r
[extrasístolesc ia
ventriculares o 2 5
taquicardia
2 ventricular (TV)].
D z a
g de QRS .
75 (TV o TSV con aberrancia)
m e
Ante dudas diagnósticas en taquicardias
que se trate de un0 1 .ancho
m
que puede poner en
o la vida1del2paciente.
siempre se debe considerar
gpeligro .1 TV, ya que es la entidad más peligrosa y
m 2
Taquicardia ventricular
Como se indicó con anterioridad, las taquicardias ventriculares son aquellas que se
originan por debajo de la bifurcación del haz de His.
Electrocardiográficamente se caracterizan por presentar frecuencias cardíacas
elevadas con QRS anchos y rítmicos (Figura 9).
14
Su origen suele ser debido a un estímulo ectópico (EVS) a partir del cual se crea un
circuito de reentrada en torno a anomalías estructurales. La causa más frecuente de
estas anomalías es la cardiopatía isquémica (cicatrices tras infartos), aunque también
aparecen en otras miocardiopatías (dilatada, hipertrófica, valvulopatías, etc.).
FIGURA 9
Taquicardia ventricular monomórfica
Se denomina TV sostenida si dura más de 30 segundos o precisa tratamiento para

revertirla y no sostenida si se autolimita a menos de 30 segundos.
Si los complejos QRS son uniformes se denomina TV monomórfica y si varían TV
polimórfica. M ª
9
79 ventricular
8
La Torsade de Pointes o taquicardia helicoidal es un tipo de taquicardia
7
a 91 QT. Se ,caracteriza
polimórfica generalmente asociada a prolongación del intervalo por
presentar conjuntos de complejos QRS con amplitud
alternativamente. Así pues, se observarána d
grupos ia seguidos
ade puntas amuyrcpositivas
y eje que cambian de polaridad
P :de
to r i z
otras negativas, como si estuviesen girando alrededor de G
z , I
la línea isoeléctrica (Figura 10).
a u m e . c o m
a r ga r G o 10 msn
FIGURA
c
Des DeTVl polimórfica Ma tiporcTorsade ia@de Pointes 2 5
g a . 2
II m e z 0 1 .75
m go 212.1
m
Fibrilación ventricular
En la fibrilación ventricular (FV) hay una actividad ventricular irregular, desorganizada
y caótica (Figura 11). Es imposible identificar ondas y complejos, y no genera
contracciones mecánicas efectivas.
15
Su principal etiología es la cardiopatía isquémica aunque puede aparecer en otras

muchas enfermedades cardíacas.
Se trata de un ritmo de parada cardíaca cuyo único tratamiento efectivo es la
desfibrilación eléctrica temprana.
FIGURA 11
Fibrilación ventricular
Criterios de Brugada
Ante taquicardias de QRS ancho siempre se debe asumir que se trata de una TV
M
aunque en ocasiones no lo sea. La taquicardia ventricular es la arritmia más frecuente ª
y peligrosa de las taquicardias de QRS ancho. 9
7sin9que se trate de
7 8
91
Las dos situaciones en las que se da una taquicardia de QRS ancho
TV son:
• TSV con bloqueo de rama o conducción d a a c i a ,
r i z a aberrante.
G a r I P :
• Vías accesorias de conducción
u toantidrómica. e z o m ,
g a a o m s n . c
Los criterios de taquicardia
c a r
diagnóstico diferencial de las
a r G
ventricular
taquicardias
de
de
Brugada
QRS m
son
ancho. Si
una herramienta
alguno de ellos se
para el
cumple
D e s
se tratará de una TV y
e sil M arcia
no lo hace ninguno, @
probablemente
25 o concordacia de
sea una TSV:
D z g RS en las 5 . 2
• Ausencia de complejos con morfología
precordiales: los QRS en e
m 0 1 .7 positivos o negativos → TV.
precordiales son totalmente
precordiales
m
• Algún intervalo gRSomayor de210012milisegundos
.1 en alguna precordial → TV.
m
• Si existe disociación auriculoventricular → TV.
• Si cumple criterios morfológicos de TV en precordiales → TV.
• Criterios morfológicos de taquicardia ventricular:
• Deflexión positiva del QRS en todas las precordiales.
• Morfología del QRS similar a extrasístoles ventriculares previas.
• Si el QRS tiene morfología de bloqueo de rama izquierda o derecha.
16
2. Bradiarritmias
En condiciones normales el impulso eléctrico se inicia en el nodo sinusal (NS), a
continuación se produce la despolarización auricular y el impulso continúa hacia el
nodo auriculoventricular (nodo AV) desde donde pasa al haz de His y desde aquí a las
fibras de Purkinje que despolarizan los ventrículos.
Es interesante recordar que las células miocárdicas tienen cualidades especiales.
• Son capaces de generar impulsos; automatismo.
• Son capaces de contraerse; contractilidad.
• Tienen capacidad de respuesta a un estímulo; excitabilidad.
• Y de propagarlo; conductividad.
Las bradiarritmias pueden estar causadas por anomalías en la generación del impulso
eléctrico (pausas y bloqueos sinoauriculares) o alteraciones en el sistema de conducción
(bloqueos auriculoventriculares).
Los bloqueos auriculoventriculares (BAV) son los causantes de la mayoría de las
M ª
79 9
bradiarritmias por alteraciones en la conducción. Los más graves y los que pueden
poner en riesgo la vida del paciente son los bloqueos AV avanzados de segundo grado
7 8
y los de tercer grado.
a 91 ,
Ritmos de escape d a
alas que hay ausencia c ia :
rde estímulos,eléctricos
r i z G a I P
a u to de escapemdesde
En bradicardias severas o situaciones en
e zotros puntos delcomiocardio
m gracias
supraventriculares, aparecen
al automatismo deg
r las
ritmos
acélulas miocárdicas.
G o s n .
a r
ase origine el iritmo m
D escventricular,
Dependiendo M
del lugar donde
l a @ de escape (nodo AV, haz de His,
5
miocardio
De degconducción
etc.) la
Según se avanza por el sistema z arc la frecuencia
frecuencia cardíaca
.
y
7 . 2 2
morfología
5 de
de los QRS variarán.
disparo será más lenta
y los complejos QRS másm
o e
anchos.
1 0 1
g 2 .
mm 21
2.1. Enfermedades del nodo sinusal
El Nodo Sinusal es la estructura del sistema de conducción donde se origina el impulso
eléctrico que da origen el ciclo cardíaco. Se conoce como disfunción o enfermedad del
nodo sinusal a las alteraciones que producen disminución de la frecuencia cardíaca por
problemas en el automatismo o conducción auricular.
17
Arritmia sinusal
La arritmia sinusal no se considera una enfermedad del nodo ya que se trata de una
variación del ritmo sinusal. Se trata de una arritmia fisiológica de la frecuencia cardíaca
del nodo sinusal causada por el ciclo respiratorio (arritmia respiratoria). La frecuencia
se incrementa con la inspiración y disminuye con la espiración de forma cíclica.
Pausa sinusal
En la pausa sinusal existe un fallo en la creación del impulso eléctrico en el nodo
sinusal, es decir, en la automaticidad del mismo. Pese a que haya una ausencia de
onda P se puede decir que cuando aparece lo hace “fuera de su ciclo” normal.
Electrocardiográficamente se observa un alargamiento del intervalo P-P. La duración
de los intervalos P-P no afectados por la pausa es constante (Figura 12).
El manejo de esta entidad va a depender de los síntomas del paciente (mareos, síncopes,
etc.), ya que algunos presentan sintomatología con pausas de dos segundos y otros, con
pausas de mayor duración, no presentan síntomas.
FIGURA 12
M ª
Pausa sinusal
79 9
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r g a G o s n .
c a a r m
1 seg 2,2 seg 1 seg
e z g 1 .75
m
go 212.1
Bloqueo sinoauricular 0
m
m sinoauricular el nodo sinusal funciona sin problemas, pero los impulsos
En el bloqueo
generados no se transmiten a las aurículas o lo hacen con retraso, por lo que no
aparecen ondas P y se produce una pausa entre dos de ellas (Figura 13). A diferencia
con la pausa sinusal, los intervalos P-P previos se pueden ir acortando. Además, en el
bloqueo sinoauricular la pausa suele ser múltiplo del intervalo P-P previo (dos, tres,
cuatro, etc. veces mayor duración, es decir, “dentro de su ciclo”).
Estas diferencias son debidas a que en la pausa sinusal se pierde automaticidad y por
18
tanto, el ritmo habitual del nodo, sin embargo, en el bloqueo la automaticidad está
intacta, por lo que la pausa suele ser regular. En presencia de ritmos irregulares este
criterio no se cumple.
FIGURA 13
Bloqueo sinoauricular
1 seg 1 seg 2 seg
TABLA 1
Diferencias entre pausa sinusal y bloqueo sinoauricular
M ª
Pausa Sinusal
79 9
Bloqueo sinoauricular
7 8
91
Fallo en el automatismo del nodo sinusal Fallo en la conducción auricular
Onda P vuelve fuera del ciclo
d a a a ,
Pausa múltiplo de P-P previos (dentro de su ciclo)
c i
P-P previos constantes
r i z a G a r I P :
P-P previos se pueden acortar
u to e z o m ,
g a a o m s n . c
a r
Síndrome bradicardia-taquicardia
r G
anodo en el iquea@ m
D e
Se tratasdecuna enfermedad
e l M del
c 5 aunque también
se alternan episodios de bradicardia
2
D
sinusal y alguna taquiarritmia,
a r
principalmente
g . 2
fibrilación auricular,
m e z auriculares
puede aparecer flutter o taquicardias
0 1 .7514).
(Figura
m go 212FIGURA .1 14
m Síndrome bradicardia-taquicardia
II
19
2.2. Bloqueos auriculoventriculares

Son un conjunto de trastornos en los que el estímulo eléctrico no se conduce, o lo hace
con retraso, desde las aurículas a los ventrículos. Estas irregularidades del sistema de
conducción se producen sobre todo por alteraciones en el nodo AV o en el haz de His,
aunque también pueden ser secundarias a alteraciones electrolíticas o por defectos en
otras estructuras miocárdicas.
Se dividen en:
• Bloqueo AV de primer grado.
• Bloqueo AV de segundo grado.
• Bloqueo AV de tercer grado.
Bloqueo AV de primer grado

En el bloqueo AV de primer grado se produce un enlentecimiento del estímulo en su paso
desde las aurículas a los ventrículos. Esto provoca que la despolarización ventricular
se retrase con respecto a la auricular, sin embargo, nunca existe interrupción de la
conducción. Lo normal es que la alteración se encuentre a la altura del nodo AV y, con
menor frecuencia, en el sistema His-Purkinje. M ª
9
79y no requiere
Es el más leve de los bloqueos AV, normalmente es asintomático
7 8
tratamiento.
a 91 ,
Electrocardiograma
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a 0,20 segundos (Figura a 15),u
to en unlasalargamiento
Electrocardiográficamente se traduce
si bien, todas m e z P van delseguidas
c o m
intervalo P-R mayor
g a G o ondas
restá alargado aderforma fija, por lo que s n . de un QRS (ya
c a
que no hay interrupción en la conducción). Este
m
alargamiento es constante y por ello
Des constante. M @
el intervalo P-R el intervalo P-P también se
l ia 5
mantendrá
De zgarc 75.22
• P-R > 0,20 segundos.
m e 0 1 .
• Todas las ondas
m gPoseguidas2de1un2QRS. .1
• P-R y m P-P constantes.
20
FIGURA 15
Bloqueo AV de primer grado
PR = 0,28 0,28 0,28
Bloqueo AV de segundo grado

En este tipo de bloqueos se produce una interrupción intermitente del paso del estímulo
entre las aurículas y los ventrículos, por lo que se observarán ondas P que no van
seguidas de un QRS, produciéndose pausas en la estimulación ventricular.
Atendiendo a cómo se produzca dicha interrupción se clasifican en:
• Mobitz I o Wenckebach.
M ª
• Mobitz II.
79 9
7 8
• Bloqueo 2:1.
a 91 ,
• Bloqueo avanzado.
losa
d a
anteriores tipos dea
c ia
r segundo :
Para poder distinguir mediante el ECGz
r i G bloqueos
, I P
grado,
a u toondas P conducidas
es necesario poder analizar dos
m e z m
previas a la bloqueada
c o para
compararlas.
r g a G o s n .
s cAVa de segundo M a rgrado Mobitz @ m
D e
Bloqueo
e l r c ia I (Wenckebach)
2 2 5como fenómeno de
En el bloqueo AVD de segundo grado a .
e g
Wenckebach, existe un enlentecimiento 1 . 7de5los impulsos a su paso por el
Mobitz I, también conocido
z progresivo
nodo AV, hasta que o m
g uno de ellos 0
.1Este bloqueo es benigno y normalmente
fracasa.
2
asintomático. m 1
m 2
Electrocardiograma
Electrocardiográficamente se apreciará un P-R que se alarga progresivamente hasta
que una onda P no conduce, por tanto, los complejos QRS en este bloqueo siempre son
arrítmicos (Figura 16).
21
FIGURA 16
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I
0,12 0,28 Bloqueada 0,12 0,28 Bloqueada
• P-R se alarga hasta que una P no conduce. Después de esta se observa que la
siguiente onda P va seguida del PR más corto del ciclo.
• P-P constante.
• Intervalo R-R se acorta progresivamente hasta la onda P bloqueada.
• Intervalo R-R con la onda P bloqueada dura menos que dos intervalos R-R previos.
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

M ª
7
En el bloqueo AV de segundo grado Mobitz II existe un bloqueo aleatorio 9
9y generalmente
súbito de la
7 8
conducción a través del nodo auriculoventricular. Es menos frecuente
1
a 9
implica cardiopatía subyacente. El trastorno en el sistema de conducción suele ser más
,
d a
distal que en los anteriores (Sistema His-Purkinje).
c i a
r (por ejemplo,
auna secuenciaGrepetitiva :
En ocasiones el bloqueo de la onda P r i z
sigue a , I Pcada
3 ondas P, una bloqueada). u
a toconllevarm
Puede e z hemodinámica
repercusión
c o my progresar a
un bloqueo completoa
r g o
y normalmente requiere
G un marcapasos
s n .
definitivo.
a r m
esc el Ma rcia@ 225
Electrocardiograma
D D aparece
Electrocardiográficamente z g a 17): .75.
(Figura
o m e
de una onda P. 10
1
g
• Un bloqueo repentino
.
mm
• Intervalos 212
P-R y R-R son constantes.
• Intervalo R-R de la onda P bloqueada es igual que dos R-R previos.
22
FIGURA 17
Bloqueo de segundo grado Mobitz II
RR = 2 seg RR = 1 seg
PR = 0,12 0,12 0,12
Bloqueo AV de segundo grado 2:1

En el bloqueo 2:1 existe un bloqueo fijo e intermitente de la conducción a través del
nodo auriculoventricular. Se observa una secuencia repetitiva de una onda P bloqueada
seguida de una conducida. Se trata como una entidad por sí sola ya que al no existir dos
intervalos P-R consecutivos no se puede saber si este se alarga o no, para diferenciar si
M ª
se trata de un bloqueo Mobitz I o un Mobitz II. Serán necesarios otros estudios para el
diagnóstico definitivo.
79 9
7 8
Electrocardiograma
a 91 ,
En el electrocardiograma (Figura 18) se observa
d a c
que hay una onda
a que el espacio ia :
r y P-P son constantes.
P conducida que
z
alterna con una onda P no conducida, imientras
r G aP-R
, I P
• Bloqueo intermitentea u tdeolas ondas P.mez c o m
r g a y fijo
G o s n .
a
• P-R y P-P constantes.
c a r m
Des Del M aFIGURA r c ia18@ .225
e z g 1 75 2:1
.grado
mBloqueo
go 212.1 0
AV de segundo
m m
23
Bloqueo AV de segundo grado avanzado

En este tipo de bloqueo aparece ausencia de conducción a los ventrículos en varias
ondas P seguidas. Se siguen observando ondas P que generan complejos QRS con
intervalos P-P constantes, por tanto sigue existiendo conducción. Se trata de una
entidad de mayor gravedad, que genera inestabilidad hemodinámica y que precisa
implante de marcapasos.
Electrocardiograma
En el ECG se observan (Figura 19):
• Varias ondas P bloqueadas consecutivas (3:1 o más).
• Intervalos P-R de las P conducidas constante.
FIGURA 19
Bloqueo AV de segundo grado avanzado
M ª
79 9
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
o r i z G a , I P
Bloqueo AV de tercer tgrado
a u m e z c o m de la
r g a es conocido
El bloqueo AV de tercer grado se o
caracteriza
G por la .
ny en el mismo, ningún
interrupción
s completa
a
sescconducidoea través
conducción AV. También r m
a nodo auriculoventricular
como bloqueo completo
D e
impulso
que las aurículas D
l M del
r c i a@ de forma 2
5
hacia los ventrículos, por lo
2
g a
y los ventrículos se despolarizan
z del nodo sinusal . independiente.
.y7los5ventrículos mediante un ritmo
m e
Las aurículas se estimulan a través
0 1
galopunto del2bloqueo.
de escape más distal
m 1de 2
.1El ritmo ventricular, la frecuencia cardíaca y
m
la morfología del QRS dependerán dónde se origine el ritmo de escape.
Se trata de un bloqueo avanzado que suele ir acompañado de síntomas, que puede
degenerar en asistolia y que requiere tratamiento urgente y marcapasos definitivo.
El ritmo ventricular en este tipo de bloqueos depende del lugar exacto donde se
24
produzca el bloqueo en el NAV. Si el impulso se frena en una zona próxima a la aurícula

aun quedará tejido del sistema específico de conducción superior al Haz de His capaz
de crear un ritmo de escape. En estos casos el QRS será estrecho, por lo que este BAV
tendría un escape supraventricular y por tanto una FC entorno a 45-55 lpm. En caso
que el BAV se produzca en una zona cercana al Haz de Hiss la única posibilidad para
generar un ritmo de escape es el sistema de Purkinje o el miocardio ventricular. Esto
favorece la aparición de un escape de QRS ancho o ventricular que tendrá FC menores
de 45 lpm y conllevará una grave repercusión hemodinámica.
Electrocardiograma
En el electrocardiograma se aprecia que ninguna onda P tiene relación con los complejos
QRS (Figura 20).
FIGURA 20
Bloqueo AV de tercer grado o completo
M ª
P P P P
79 9 P P P P P
7 8
a 91 ,
a d a r c ia :
Se observa BAV 3º con QRS estrecho al tener un ritmo de escape supraventricular
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r ga G o s n .
c a a r m
e z g 1.75
m
go 212.1 0
m m Se observa BAV 3º con QRS ancho al tener un ritmo de escape ventricular
• Ondas P y QRS sin relación. Frecuencia de las ondas P mayor a los QRS.
• Algunas ondas P cercanas o inscritas en el propio QRS.
• Intervalos P-P y R-R regulares.
• Morfología y frecuencia de los QRS dependen del origen del ritmo de escape.
25
2.3. Resumen
Tipo BAV Ondas P Intervalo P-R Intervalo R-R
Primer Grado Todas conducen Alargado > 0,2 seg Regular
Se acorta
2º Grado Mobitz I Alguna no conduce Alargamiento progresivo
progresivamente
2º Grado Mobitz II Alguna no conduce Regular Regular
BAV 2:1 Conducción intermitente Regular Regular
BAV Completo Ninguna conduce Sin conducción Regular
3. Marcapasos
La estimulación eléctrica mediante marcapasos (MP) es un tratamiento para pacientes
M
que presentan arritmias por defecto del automatismo o de la conducción del impulso ª
79 9
eléctrico y que muestran bradicardias sintomáticas (mareo, síncope, intolerancia al
7 8
ejercicio o insuficiencia cardíaca). La liberación de impulsos eléctricos en las células
a 91
del miocardio contráctil produce una despolarización que sustituye dichos fallos de
,
automatismo y conducción.
d a
acuando la causa c ia
r produce la ,arritmia:es
r i z
Existen dos tipos de estimulación: temporal,
o o definitiva,ecuando G a
que I P
u t
transitoria o potencialmente reversible,
a
el único tratamiento para tratar los síntomasm
z la estimulación
c o meléctrica es
r g a G o de la arritmia.
s n .
c a r
a TABLAia2 @ m
Des Indicación l M
De del tipo a rc . 22 5
e z g de
.75
estimulación según
1
patología
m
go 212.1
Estimulación temporal
0 Estimulación definitiva
m m
BAV grado 3 o 2 tipo II inducidos por fármacos Disfunción sinusal
IAM con BAV 2º o 3er grado BAV 3er grado adquirido
Cirugía cardíaca BAV 2º grado sintomático
Asistolia Bloqueo bifascicular o trifascicular
FA o Flutter con mal control de la respuesta

Puente a estimulación definitiva
ventricular (mal control farmacológico)
26
Un MP consta de una batería que se encarga de almacenar la energía eléctrica, un

generador que crea impulsos y unos cables que liberan la energía eléctrica en el lugar
deseado para la estimulación.
Se pueden diferenciar 3 tipos de dispositivos de estimulación:
TABLA 3
Tipos de dispositivos de estimulación cardíaca
Transcutáneo: los monitores desfibriladores

permiten la liberación de energía de forma
rítmica a través de los parches. Precisa
sedoanalgesia del paciente.
Transvenoso o epicárdico: se realiza la estimulación a través de un generador externo

al cual se conectan los cables que llegan al miocardio. Estos se introducen a las cavidades
cardíacas bien a través de un acceso venoso (preferiblemente central para evitar daños
M ª
en el nervio mediano) o bien a nivel epicárdico tras una cirugía cardíaca.
79 9
7 8
a 91 ,
a ia
VDD VDD
i za d a r c I P :
u to r e z G m ,
a a o m n . c o
c a r g a r G m s
e z g .75
Definitivo o implantable: creando un bolsillo
subcutáneo en localización subclavicular
1
m
go 212.1 0
se introducen los cables a través de vena
humeral o subclavia hasta las cavidades.
m m
En el ECG la figura característica del MP es la espícula, que se corresponde con la
liberación de energía eléctrica en un espacio corto de tiempo. Debe ir seguida de una
onda que represente a la cavidad donde se aloje el cable de estimulación: onda P si
estimula a la aurícula o QRS si estimula al ventrículo. Dicho QRS será ancho al no
utilizar el sistema específico de conducción para trasmitir el impulso eléctrico por el
ventrículo.
27
FIGURA 21
Figuraes electrocardiográficas de la estimulación.
Espícula Onda P
Estimulación
auricular
Espícula QRS
Estimulación
ventricular
- QRS ancho
- Alteraciones de la repolarización
Estimulación
bicameral
Por tanto, se pueden encontrar MP monocamerales, con cables en aurícula o ventrículo,

o bicamerales, que alojan cables tanto en la aurícula como en el ventrículo. M ª
79 9
7 8
3.1. Parámetros básicos a 91 ,
d a
aminuto. Gar c ia :
• FC: número de impulsos eléctricosz
r i por
, I P
• Intensidad de salidau(mV):
a to cantidadmdeezenergía eléctrica c o m
que libera el
marcapasos en su
r g a electrodo para o
producir
G una
s n .
despolarización en las células. Debe
s c
ser lo suficientemente alta
a r alta que@
auna intensidadMdemasiado
para que el miocardio mproducir daño en las célulasperoy
contráctil capture el impulso,
Dunealto consumo
evitando
Dedelbatería.zgarci 75.225
a puede
m
• Sincronización: capacidad e 0
del marcapasos 1 . inhibirse cuando existe un latido
de
fisiológico delg
m o En modo
corazón.
1 2 .1eléctricaelpropia
asincrónico MP libera impulsos eléctricos
de la2
m
independientemente actividad del miocardio. El modo
sincronizado es más respetuoso con el latido fisiológico y evita la liberación de
energía durante la repolarización (espícula sobre T) que puede producir arritmias
(Figura 22).
28
FIGURA 22
Modos de estimulación asincrónica o sincrónica
Estimulación Asincrónica
600 mseg
Estimulación Sincrónica
Latido sensado
MP se inhibe.
• Trigger o sensibilidad (mV): es el umbral de energía eléctrica a partir del cual el MP

reconoce la actividad eléctrica del corazón y por tanto tiene la capacidad de inhibirse.
M ª INFRAsensado:
El MP no reconoce la actividad
79 9
SENSIBILIDAD (mV)
del por tanto, no
7 8 se inhibe.
a 91 ,
SENSADO CORRECTO
a d a r c ia :SUPRAsensado:
r i z G a , I P El MP reconoce cualquier actividad
a u to m e z c o m como del
tanto, se inhibe.
por
r g a G o s n .
a
sc eNASPE
3.2.eCódigo
r
Ma rcia@ 25 m
D l
Dde la NorthzAmerican .2 and Electrophysiology
a Society.7of5Pacing
Es la nomenclatura g
e del dispositivo
1 de estimulación eléctrica.
g o m
(NASPE) que indica la programación
. 1 0
mm 212TABLA 4
Código NASPE
E (estimulación) S (cámara de sensado) P (respuesta al sensado)

O (ninguna) O (ninguna)
A (aurícula)
A (aurícula) T (estimulación)
V (ventrículo)
V (ventrículo) I (inhibición)
D (ambas)
D (ambas) D (ambas)
29
Ejemplos de programación
• VOO o asincrónico (E: ventrículo, S: ninguna, P: ninguna). Indicado para:
situaciones de urgencia o colocación de MP.
VOO
• AAI (E: aurícula, S:aurícula, P: inhibición). Indicado en pacientes con disfunción

sinusal sin enfermedad del NAV.
AAI
•
M ª
VVI (E: ventrículo, S: ventrículo, P: inhibición). Indicado en pacientes con FA o
flutter con mal control de respuesta ventricular.
79 9
7 8
VVI
a 91 ,
a d a r c ia :
r i z G a , I P
a u to m e z c o m
r g a S: ambas,rP: G
• VDD (E: ventrículo, o s
estimulación+inhibicion).
.
nIndicado en pacientes
s c
con BAV a
con ritmo sinusal
M a
o FA o flutter con
@
mal m
control de respuesta ventricular.
e ia
D VDD Del zgarc 75.225
m e 0 1 .
m go 212.1
m
30
• DDD (E: ambas, S: ambas, P: estimulación+inhibicion). Indicado en pacientes con

disfunción sinusal y BAV.
DDD
3.3. Errores de marcapasos

• Fallo de salida o espícula: el marcapasos no genera el impulso eléctrico generando
una pausa o asistolia.
Causas: Sobresensado o falta de batería.
M ª
9
• Fallo de captura: El marcapasos genera impulsos pero1 no7
879
a 9 son capaces de generar
,
una despolarización en la cavidad.
d a
ade estimulación oa c ia
r de salida :
r i z
Causas: Desplazamiento del electrodo
G intensidad
, I P
baja.
a u to m e z c o m
r g a G o s n .
c a a r m
e z g 1 .75
• Fallo de sensado: m 0
o
del corazón. Algcoincidir con la 2
m 1 .1 puede tener efecto arritmogénico
El MP libera impulsos eléctricos cuando existe latido propio
repolarización
msobre T).
(espícula 2
Causas: programación asincrónica, infrasensado o rotura del cable.
31
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Electrocardiografía clínica para enfermeríal

Módulo 2. Arritmias cardiacas

r g aauriculares rlos G o se originan senn

m e 0 1 . o nodo auriculoventricular (AV).

mlo que en el electrocardiograma (ECG) se inscriben a la vez y no se

En un RS se observan QRS rítmicos precedidos de onda P positiva en II

En presencia de Extrasístoles auriculares se observa un QRS estrecho adelantado

Des Del M arcia@ .225

1.1. Taquicardias de QRS estrecho

Teniendo en cuenta solo la actividad auricular el flutter mantiene una actividad

Si la taquicardia se mantiene por 2 o más focos auriculares se denomina

a d a r c i ade rama, etc.).:

Se denomina TV sostenida si dura más de 30 segundos o precisa tratamiento para

Su principal etiología es la cardiopatía isquémica aunque puede aparecer en otras

1 seg 1 seg 2 seg

2.2. Bloqueos auriculoventriculares

Bloqueo AV de primer grado

PR = 0,28 0,28 0,28

Bloqueo AV de segundo grado

0,12 0,28 Bloqueada 0,12 0,28 Bloqueada

Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II

PR = 0,12 0,12 0,12

Bloqueo AV de segundo grado 2:1

Bloqueo AV de segundo grado avanzado

produzca el bloqueo en el NAV. Si el impulso se frena en una zona próxima a la aurícula

Primer Grado Todas conducen Alargado > 0,2 seg Regular

2º Grado Mobitz II Alguna no conduce Regular Regular

BAV 2:1 Conducción intermitente Regular Regular

BAV Completo Ninguna conduce Sin conducción Regular

IAM con BAV 2º o 3er grado BAV 3er grado adquirido

Cirugía cardíaca BAV 2º grado sintomático

Asistolia Bloqueo bifascicular o trifascicular

FA o Flutter con mal control de la respuesta

Un MP consta de una batería que se encarga de almacenar la energía eléctrica, un

Transcutáneo: los monitores desfibriladores

Transvenoso o epicárdico: se realiza la estimulación a través de un generador externo

Por tanto, se pueden encontrar MP monocamerales, con cables en aurícula o ventrículo,

• Trigger o sensibilidad (mV): es el umbral de energía eléctrica a partir del cual el MP

del por tanto, no

r i z G a , I P El MP reconoce cualquier actividad

E (estimulación) S (cámara de sensado) P (respuesta al sensado)

• AAI (E: aurícula, S:aurícula, P: inhibición). Indicado en pacientes con disfunción

• DDD (E: ambas, S: ambas, P: estimulación+inhibicion). Indicado en pacientes con

3.3. Errores de marcapasos

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