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Bruxismo nocturno en los nios

VelSid 9 de mayo de 2006

El bruxismo es el hbito de apretar y rechinar los dientes, y puede darse tanto por el da como por la noche. El bruxismo diurno puede ser consciente o inconsciente, en cambio el bruxismo nocturno es inconsciente y es producido por la contraccin rtmica, repetitiva y violenta de los maseteros, los msculos de masticacin dando como resultado un rechinamiento audible imposible de reproducir si ests despierto. Normalmente sucede en los primeros momentos del sueo y cesa cuando ste es ms profundo. El bruxismo en los nios suele aparecer entre los cuatro y seis aos, pero normalmente desaparece con el paso de los aos, cuando salen las muelas y dientes permanentes, aunque en ocasiones, se sigue padeciendo en la edad adulta. Este hbito puede ocasionar desgaste y deterioro dental adems y enfermedades en las encas.

Algunos padres no perciben que sus hijos son bruxistas, y es el pediatra o el odontlogo el que lo detecta por el desgaste de las piezas dentales. Los nios pueden o no tener dolor en las encas, dientes, msculos o articulacin de la regin bucal, pero si los tuviera, deber ser visitado por el odontlogo para descartar o diagnosticar el bruxismo. Todava no se conocen cules son los motivos del bruxismo, pero lo achacan a estados de estrs emocional, la ansiedad, la postura al dormir, los parsitos o a ciertos trastornos. El tratamiento consiste en corregir los factores que propician este hbito, en algunos casos se puede considerar la intervencin de un psicoterapeuta. Si hay situaciones de estrs se deben realizar tcnicas de relajacin muscular, reducir el estrs o la ansiedad puede reducir el bruxismo. Si hay factores anatmicos alterados, ser el especialista dental el que dictamine el tratamiento. Es una buena medida el utilizar protectores dentales para ir a dormir, son unos accesorios especiales de goma que ayudan a prevenir el desgaste de los dientes. Tambin puede favorecer que el nio no haga ejercicios extenuantes ni que vea violencia en

la televisin. Un bao relajante antes de irse a dormir le ayudar a relajarse y si por la noche oyes el rechinar de sus dientes, procura cambiarlo de posicin. Ms informacin | Rodrguez Recio Ms informacin | Zona Peditrica

Bruxismo en Nios Dr. Oliver Rodrguez-Recio Canga


Introduccin al bruxismo: El fenmeno del bruxismo fue introducido en la literatura dental como bruxomana por Marie y Pietkiewkz en 1907. Describan el hbito de rechinar los dientes. El trmino bruxismo fue introducido por Frohman en 1931. En 1936 Miller propuso emplear el trmino bruxomana para el rechinamiento diurno y bruxismo para el nocturno. Los trminos neuralgia traumtica, efecto Karolyi y neurosis de hbito oclusal se han usado para referirse a alguna forma de rechinamiento, apretamiento, o presionamiento de los dientes. Reding sugiri que debe distinguirse entre el bruxismo diurno y el nocturno, ya que hay importantes diferencias fisiolgicas y psicolgicas entre ellos. EL bruxismo diurno se refiere al apretamiento consciente o inconsciente de los dientes, habitualmente durante el da, y puede incluir parafunciones como mordisquear lpices, uas, mejillas o los labios. Este tipo de bruxismo es silencioso, excepto en pacientes con enfermedades mentales orgnicas. Por el contrario, el bruxismo nocturno se refiere al rechinamiento inconsciente de los dientes caracterizado por patrones rtmicos de actividad electromiogrfica de los maseteros y sonidos audibles que no se suelen producir en estado consciente. El bruxismo nocturno se realiza a un nivel inconsciente reflejo. No existe evidencia de que los bruxistas nocturnos sean tambin diurnos. Aunque existen importantes diferencias, el trmino bruxismo se refiere a ambos tipos, excepto que se especifique lo contrario. Incidencia del bruxismo en nios: La incidencia del bruxismo en nios vara ampliamente entre el 7-88% segn los estudios, que es comparable al 15-88% encontrado en adultos. La mayora de los estudios se realizaron preguntando al paciente o a los padres y por un examen clnico del paciente. La presencia de facetas atpicas o esmalte y dentina anormales fueron considerados evidencia de bruxismo. Tanto el mtodo del interrogatorio como el examen clnico pueden llevar a resultados errneos. Nios excesivamente colaboradores pueden sealar sntomas que no existen y tambin los padres pueden no estar al corriente que sus hijos rechinan o no estn presentes cuando ocurre. Kuch, Lindqvist y otros autores comprobaron que estos errores se producan bastante frecuentemente, al comparar datos de anamnesis paterna con la exploracin clnica. A la hora de interpretar los resultados de la exploracin clnica, las facetas de desgaste slo indican que hubo bruxismo en el pasado. El bruxismo ?actual? debe demostrarse por otros medios. No acta el tiempo suficiente como para producir facetas de desgaste. Adems, como la denticin temporal se exfolia en la etapa de denticin mixta, erupcionan los permanentes ocupando su lugar. Estos permanentes recin erupcionados no tendrn facetas de desgaste. Los sntomas de disfuncin craneomandibular son mayores que la incidencia de bruxismo. EgermarkEriksson, Ingervall, Lindqvist y Wigdorowicz-Makowerowa encontraron una correlacin positiva entre el bruxismo y los sntomas de disfuncin de ATM. Nilner encontr que la frecuencia del hbito de rechinamiento aumenta hasta los 7-10 aos y luego disminuye, siendo estos datos corroborados por otros estudios. Patogenia del bruxismo: Puede comenzar con la erupcin de la denticin primaria en la lactancia. Arnold vio que lactantes que les acababan de erupcionar algn diente laceraban la enca de la arcada antagonista, todava edntula. El bruxismo ocurre de por vida, aunque como ya vimos, la mayora de los investigadores coinciden en que aumenta durante la denticin mixta y luego disminuye con la edad. En cambio los sntoma de disfuncin de

ATM aumentan con la edad. El bruxismo nocturno ocurre durante el sueo y se caracteriza por fuertes contracciones rtmicas musculares que ocluyen los dientes y producen clics o rechinamiento audible. Takahama seal que el bruxismo nocturno suele ocurrir durante el sueo ligero y se acompaa de respiracin irregular y aumento de la frecuencia cardiaca. Sugiri que est relacionado con el Sistema Nervioso Autnomo. Powell observ contacto dental durante la fase REM del sueo, encontrando asociacin entre la fase REM y el bruxismo. Reding tambin encontr esta asociacin, pero luego seal que ocurre durante todas las fases del sueo, y sobretodo en la fase dos. Clark et al. encontraron que la frecuencia media es de cinco episodios de bruxismo por noche, y que duran aproximadamente ocho segundos cada episodio, con un tiempo total de bruxismo de 42 segundos. Graf en cambio, sugiere que hay muchos periodos de bruxismo que duran muchos minutos, que producen una sobrecarga continua, principalmente horizontal. Pensaba que el factor ms importante de la fuerza oclusal normal fisiolgica era su carcter intermitente, rtmico y dinmico. Takahama observ la naturaleza rtmica de la actividad EMG del masetero durante los episodios de bruxismo. Reding confirm con sus propios estudios este carcter rtmico de la actividad maseterina. Las fuerzas producidas por estas contracciones rtmicas son sustanciales. Clark y Townsend dicen que el apretamiento que se produce durante el bruxismo nocturno es mayor que la fuerza mxima de apretamiento del paciente en estado consciente, lo implica una gran distorsin comparado con las fuerzas masticatorias habituales. Como ya dijimos, se producen sonidos audibles de rechinamiento o clics en el bruxismo nocturno. Estos sonidos son prcticamente imposibles de reproducir de forma consciente por el paciente. Arnold sugiere que este fenmeno es ilustrativo de la ausencia del reflejo protector del aparato masticatorio en el bruxismo nocturno. Reding afirma que hay una inhibicin cortical que previene al paciente de ejercer la fuerza masticatoria mxima en estado consciente, por lo que es incapaz de reproducir estos sonidos. El bruxismo nocturno es muy variable y transitorio. Sintomatologa clnica: Al revisar la literatura sobre los sntomas del bruxismo nos encontramos con varios problemas, como que casi todos los estudios estn hechos en adultos y no en nios. Algunos autores predican que los sntomas son idnticos en nios que en adultos, sin embargo otros autores cuestionan que esto sea del todo cierto. Adems, muchos de estos estudios combinan el bruxismo con otros componentes del Sndrome de Disfuncin de ATM en busca de sntomas subjetivos. Algunos sntomas de bruxismo ?per se? que aparecen en la literatura son: atriccin, exposicin pulpar, hipertrofia de msculos masticatorios, dolor muscular a la palpacin, lesin del ligamento periodontal o del periodonto, alteracin de la mordida, limitacin de la apertura oral, prdida de la dimensin vertical, molestias en la ATM, prdida de hueso alveolar, hipermovilidad dental, hipersensibilidad, recesin gingival, inflamacin gingival, contraccin espontnea de la musculatura facial, mandbulas doloridas al despertarse, restauraciones fracturadas, trismus y dolores de cabeza. Aunque los sntomas del bruxismo en adultos tambin pueden aparecer en nios, la frecuencia de sntomas subjetivos es mucho menor. Segn Moore, el bruxismo no progresa en los nios con la misma gravedad que en adultos gracias a su aumentada capacidad de reparacin. La atriccin y/o produccin de facetas de desgaste atpicas ha sido considerado el signo ms adecuado de bruxismo a nivel dental. Un 90% de los bruxistas tienen facetas atpicas que pueden ser incisales, oclusales o interproximales. Para Ingerslev, el borde incisal de los incisivos inferiores es el ms afectado. Rickets ha especulado que durante la denticin mixta no hay disoclusin durante los movimientos extrusivos de la mandbula, lo que favorecera que se produzcan las facetas de desgaste. Ingervall demostr que los contactos ms frecuentes en denticin mixta temprana se producen entre los primeros molares; en adultos, los contactos ms frecuentes se producen entre caninos. Algunos autores explican que el aumento de bruxismo que se produce entre los 7 y los 10 aos est relacionado con interferencias oclusales que se producen con la erupcin de los permanentes, y el dficit de oclusin protegida canina. El dolor muscular es el sntoma ms frecuente de bruxismo . En nios, sin embargo, se observa a la palpacin y no se manifiesta como sntoma. Lindqvist ha encontrado casos de dolores musculares sin facetas de desgaste, lo que indica que estos pacientes se han adaptado a una posicin intercuspal mediante contactos primarios sin deslizamiento, con lo que no se producen facetas. El dolor y disfuncin de la ATM pueden relacionarse muchas veces con bruxismo. El dolor puede ser en la propia articulacin o en los msculos y nervios que la rodean. Mltiples estudios han investigado esta

relacin entre ATM y bruxismo, pero slo unos pocos lo hacen especficamente. En un estudio de 2100 escolares entre 10 y 15 aos en el que el 29.5% eran bruxistas, Wigdorowkz-Makowerswa encontr que en los bruxistas, la frecuencia de disfuncin temporomandibular era un 50% superior. La posible relacin entre el bruxismo y el dolor de cabeza es obvia. Nuevamente, muchos estudios relacionan los dolores de cabeza con la disfuncin temporomandibular, pero muy pocos lo hacen especficamente con el bruxismo. En diversos estudios en nios se ha visto que entre el 15 y el 34% tienen dolores recurrentes de cabeza y hasta el 52% tienen dolores ocasionales. Etiologa de la bruxomana: Segn Marie y Pietwiekwicz, la etiologa de la bruxomana estaba en ciertas lesiones corticales definidas. Adems, distinguan entre rechinamiento y bruxomana, ya que este trmino inclua el trismus que se defina como una contraccin espasmdica de los elevadores de la mandbula que no poda ser modificada ni de forma voluntaria ni con ninguna ayuda externa. Desde entonces, se han dado muchos factores etiolgicos de bruxismo. Segn algunos autores, la etiologa es la misma que en adultos. Vamos a considerar un amplio rango de posibles factores. - FACTORES PSICOLGICOS: Ya desde tiempos bblicos se reconoce la tendencia a apretar y rechinar los dientes con sentimientos de enfado o agresividad. Tishler en 1928 ya postul la probable relacin entre la neurosis y el bruxismo. Muchos estudios han propuesto una etiologa psicolgica en el bruxismo. La mayora de los investigadores afirman que es slo uno de mltiples hbitos producidos por la tensin emocional. Shapiro y Vernallis relacionan el bruxismo con la agresividad reprimida, con la expresin inconsciente de gratificacin oral y con la ansiedad consciente e inconsciente. Para Wisder es una respuesta exagerada a problemas irresolubles. Para Campbell y Almansi es una manifestacin de la falta de habilidad para expresar emociones como ansiedad, rabia, odio, agresin, sadismo y deseos libidinosos, entre otros. Lindqvist encontr en un estudio en nios de 12 aos que el estrs y desrdenes nerviosos eran ms frecuentes en nios con facetas de desgaste atpicas. Hicks, Conti y Bragg afirmaron que el aumento de bruxismo nocturno en estudiantes universitarios es debido al estrs. Vanderas y cols. estudiaron la relacin de catecolaminas urinarias y bruxismo, y encontraron que los niveles de dopamina y adrenalina se relacionaban con gran significacin estadstica con el bruxismo, lo que apoyara la teora de que el estrs emocional es un factor prominente en el desarrollo del bruxismo. Sin embargo, al igual que ocurre en adultos, el origen psicgeno del bruxismo tambin es cuestionado por otros autores como Kuch, que estudiando nios de 5-6 aos no encontr diferencias significativas entre bruxistas y no bruxistas en 8 pruebas psicolgicas. - ALTERACIONES OCLUSALES: Tishler observ que existe relacin entre las interferencias oclusales y el bruxismo. Ramfjor provoc experimentalmente bruxismo en monos rhesus aadiendo amalgama a los primeros molares inferiores. En estos monos, el bruxismo comenzaba inmediatamente y continuaba intensamente hasta que se desgastaba o fracturaba el exceso de amalgama, y entonces cesaba. Varios autores concluyen que es un mecanismo inconsciente para eliminar interferencias y obtener el mximo contacto oclusal. Las anormalidades oclusales que impiden una oclusin estable pueden causar bruxismo. El mecanismo sera una alteracin de determinados impulsos aferentes procedentes del ligamento periodontal o a una disminucin del umbral de excitacin. Para Ramfjord, las disarmonas oclusales actan como factores desencadenantes de bruxismo. Nilner encontr en estudios en nios correlacin entre mordida profunda y facetas frontales. Segn Lindqvist, la frecuencia de interferencias oclusales es significativamente superior en bruxistas, y estas interferencias participaran activamente en le patogenia del bruxismo. Tambin existe cierta controversia sobre el papel de la maloclusin en el bruxismo. Para Rugh, no es la oclusin en s, sino la respuesta del paciente a su condicin oclusal, siendo esto corroborado por ms estudios. Reding, haciendo pruebas electromiogrficas, electroocluogrficas y electroencefalogrficas no encontr pruebas que apoyasen la teora de que las alteraciones dentales producen bruxismo. Otros autores concluyeron que el bruxismo no se correlaciona significativamente con ningn tipo de interferencia oclusal. Barone, Sbordone y Ramaglia dijeron que la maloclusin no provoca alteraciones de ATM ni aumenta las necesidades de tratamiento por este concepto. - SNC: Como ya sabemos, para Marie y Pietkiewiez, que fueron los primeros en hablar de bruxomana, la causa era una lesin en el SNC. Otros autores tambin consideran que es un problema neurolgico a nivel central con poca o nula relacin con la condicin dental. Pacientes infantiles con parlisis cerebral presentan una alta incidencia de bruxismo. Tambin se ha documentado bruxismo en pacientes comatosos y con dao cerebral, que apoyan la teora de la relacin con el SNC. Kawamura y Scharer sugieren que la estimulacin del sistema lmbico puede abolir el reflejo protector que en condiciones normales inhibe el bruxismo.

- GENTICA: Varios estudios muestran tambin que el bruxismo puede tener un componente gentico. Abe y Shimakawa comprobaron que hijos de padres bruxistas tienen una mayor incidencia de bruxismo. Reding encontr relacin significativa entre estudiantes de 3-17 aos con parientes bruxistas o que fueron bruxistas. Lindqvist estudiando 117 pares de gemelos de 12.1 aos de media, observ que tenan facetas de desgaste similares, ms frecuentes en monocigotos que en dicigotos. Every propuso que el bruxismo era la manifestacin de un comportamiento determinado genticamente que consista en el ?afilamiento? de los dientes para defenderse o atacar. - FACTORES SISTMICOS: Han sido reconocidos como potenciales factores etiolgicos de bruxismo de considerable importancia. Lehvila indic el dficit de magnesio como causa etiolgica de bruxismo, e incluso consigui solucionar muchos casos con suplementos terapeticos de magnesio. Marks afirm que alteraciones gastrointestinales desde alergias alimenticias, disbalances enzimticos en la digestin que causan distrs abdominal crnico, y disfunciones urolgicas crnicas persistentes podan producir bruxismo nocturno. Segn Miller y Brauer los dficits nutricionales y vitamnicos pueden ser causa potencial de bruxismo. Para Nadler, la liberacin de histamina que se produce con el estrs tambin puede iniciar el bruxismo. - ALERGIAS: Marks seal la mayor frecuencia de bruxismo en nios alrgicos que en no alrgicos. Postulaba que el bruxismo nocturno puede iniciarse reflejamente por un aumento de la presin negativa en la cavidad timpnica debido a que en la mucosa de la trompa de Eustaquio se producira un edema alrgico intermitente. Esta presin aumentada producira un efecto reflejo sobre la mandbula estimulando el ncleo del trigmino en el Tronco del Encfalo. - CONCOMITANTE CON DESPERTAR PARCIAL DEL SUEO: Broughton sugiere que el bruxismo, al igual que el sonambulismo, la enuresis nocturna, o los terrores nocturnos es un sntoma de alguna fase de despertar parcial del sueo. Weiedeman y cols. encontraron relacin significativa con calambres musculares nocturnos, enuresis, dolores clicos, babeo mientras se est dormido y hablar dormido. Segn ellos, esto indicara que en el trasfondo de estas parasomnias habra un trastorno del sueo. - DISFUNCIN DE LA COLUMNA CERVICAL: La disfuncin cervical de la columna se caracteriza por una restriccin de la movilidad de la columna cervical, posicin anmala de la cabeza sobre el cuello y un aumento de la tensin muscular del complejo craneomandibular. La posicin adelantada de la cabeza es una manifestacin frecuente de esta disfuncin. Kendall describe la posicin adelantada de la cabeza como una hipercifosis torcica e hiperextensin cervical, mantenindose los ojos nivelados. Posselt y Schwartz comprobaron que los contactos dentales varan segn se altera la posicin de la cabeza. Segn Kraus, la posicin adelantada de la cabeza debida a disfuncin de la columna cervical puede ser un factor predisponente de hiperactividad muscular y posible bruxismo. - FACTORES ETIOLGICOS DIVERSOS: Segn Mc-Bride, la respiracin bucal y por tanto, la boca seca pueden producir bruxismo. Para Lehvila, una educacin estricta por parte de los padres puede provocar bruxismo en los nios. Hart afirma que es un remanente de un comportamiento primitivo de rechinar los dientes que se reafirma durante el sueo. Del mismo modo, Meklas propone que est relacionado con la poca prehistrica en que los dientes se usaban como armas, y en pocas de estrs alguna gente recupera este comportamiento. Delgado Jimnez y Pujol Massaguer estudiaron si exista relacin entre el bruxismo infantil y el nivel socioeconmico, pero no encontraron diferencias entre las 2 poblaciones preescolares estudiadas en 2 centros de salud de Catalua. Lo reseamos aqu por ser la nica aportacin espaola que encontramos respecto al tema. - FACTORES ETIOLGICOS COMBINADOS: Ya en 1928 Tishler sugiri una etiologa combinada de interferencias oclusales y neurosismo para el bruxismo. Observ que en individuos neurticos, el rechinamiento poda ser desencadenado por casos de trauma oclusal leves o defectos oclusales mnimos como una cspide demasiado aguda. Nadler clasific los factores etiolgicos como locales, sistmicos, psicolgicos y ocupacionales. Para Molin y Levi, los componentes etiolgicos eran factores somatognicos, psicognicos y mixtos. Para Ramfjord y Ashe hay tres mecanismo que combinados desencadenan el bruxismo: tensiones emocionales, dolor o disconfort y mal

ajuste oclusal. Genon los clasifica como psquicos, profesionales, genticos, factores locales y alteraciones orgnicas. Segn Arnold, para que ocurra el bruxismo tienen que darse 3 factores: psicolgicos, musculares y dentales. Para Mejias, la etiologa del bruxismo consta de 2 factores principales: oclusales, como restauraciones altas o incorrectas, prematuridades o maloclusiones de origen natural y psicognicos, como sntomas neurticos, y respuestas agresivas o de estrs reprimidas. Por ltimo, otros autores afirman que se produce por alteraciones oclusales o una combinacin de ellas con estrs emocional. Mtodos teraputicos: En pacientes bruxistas se han empleado multitud de mtodos terapeticos. Un examen mdico y dental completo y pormenorizado debe preceder el inicio de cualquier terapia. Debido a la naturaleza oscura del bruxismo, debemos tratar cualquier otra enfermedad o deficiencia que est presente. Segn Lindqvist, el bruxismo es mal diagnosticado con relativa frecuencia, por varias causas: - Las facetas producidas por bruxismo no siempre se acompaan de dolores musculares, ya que el nio puede adaptarse fisiolgicamente a una nueva posicin intercuspal mediante un patrn de movimiento que no deslice desde los contactos primarios, pero que puede fatigar los msculos. - La palpacin del pterigoideo externo puede manifestarse errneamente como una sensacin dolorosa. El bruxismo puede ser un hbito reciente, que no ha provocado todava facetas de desgaste.

- El apretamiento puede ocurrir en la posicin intercuspal o cerca de ella, con lo que no producira facetas. Forgione ha desarrollado un dispositivo que permite monitorizar y comprobar los resultados pretratamiento y postratamiento del bruxismo nocturno cuantitativamente. De todos modos, el bruxismo nocturno parece ser de naturaleza transitoria, y por tanto cualquier resultado debe ser evaluado con cuidado. - AJUSTE OCLUSAL: Karolyi en 1901 introdujo el ajuste oclusal como tratamiento del bruxismo. En 1928 Tishler propuso que el ajuste oclusal producira la inmediata desaparicin del rechinamiento. Numerosos investigadores corroboran esta afirmacin. Ramfjord public un 100% de efectividad en el tratamiento de 34 pacientes bruxistas. Sin embargo, el xito de este ajuste oclusal se basaba en datos subjetivos del paciente y no en datos objetivos, y por tanto cuestionables. La evaluacin EMG de la actividad maseterina de nueve pacientes realizada por Bailey y Rugh, tras ajuste oclusal revel que 6 de ellos no mostraron ningn cambio. Por tanto, los efectos beneficiosos de la terapia oclusal son cuestionables. Dado el carcter irreversible de esta terapia, debe analizarse con precaucin. - FRULAS OCLUSALES: Karolyi tambin fue el primero en proponer frulas de vulcanita (ebonita) para cubrir las superficies oclusales de los dientes en 1906, para tratar el bruxismo. Desde entonces, muchos artculos se han publicado describiendo distintos tipos de frulas. Segn Rugh y Solberg, todos sus pacientes tratados con frulas disminuyeron significativamente su actividad maseterina nocturna. Tras retirar la frula, la actividad muscular volva a los niveles pretratamiento. En un estudio similar, Clarke, et al. encontraron que disminua en el 52%, aumentaba en el 20% y no experimentaba cambios en el 28%. Ingerslev recomienda usar en nios frulas blandas. Sugiere que este tipo de frula debe hacerse con moldeado en vaco sobre un modelo mandibular utilizando Scheu-Denal Bioplast, blanda, de 2 milmetros de grosor. Debe requerir pocos ajustes y es especialmente recomendada en nios en que la cooperacin para ajustarla sea escasa. A propsito de las frulas oclusales, Isacsson y cols. partiendo de la base de que la liberacin de mercurio de las amalgamas aumenta con la estimulacin mecnica, estudiaron el efecto del bruxismo nocturno respecto a la exposicin a mercurio y evaluaron el efecto que las frulas podan producir en todo esto. Encontraron que la frula no produca cambios significativos de los niveles de mercurio encontrados en plasma y orina y que el hecho de llevar amalgamas (sin frula) en bruxistas, si bien induca un aumento de los niveles de mercurio, el efecto era menor que el que se produca al mascar chicle teniendo amalgamas en pacientes no bruxistas. - RESTAURACIONES: Sicher postula que la facetacin gradual que se produce se compensa con la erupcin continua de los dientes, con lo que la dimensin vertical no vara. Sin embargo Berry y Poole dicen que en algunos casos el desgaste oclusal puede ser ms rpido que la erupcin continua. Turner afirma que antes de restaurar nada

debe determinarse la posible prdida de dimensin vertical que se puede producir. Tambin advierte del cuidado que hay que tener para no provocar interferencia o prematuridades. Adems, el bruxismo puede continuar, y toda restauracin debe realizarse teniendo este hecho siempre presente. - PSICOTERAPIA: Frohman recomend el psicoanlisis por primera vez en 1931, pero ha dado muy poco resultado en reducir el bruxismo. Boyens en 1940 propuso emplear la autosugestin, pero no se han conseguido resultados positivos. El condicionamiento clsico se ha usado como terapia masiva. Consiste en que el paciente apriete los dientes, hasta producir dolor, varias veces al da. El dolor sera un refuerzo negativo, con lo que el paciente perdera el hbito. Ayer y Levin consiguieron xito de esta manera en 11 pacientes de 14. Rugh dice que este mtodo no funciona de primeras. Asesorar y orientar al paciente sobre el problema puede inducir una disminucin de la tensin debido a que el paciente est ms pendiente de no apretar. Adems puede implicar que se aumente el control voluntario y por tanto reducir las parafunciones dentales. Segn Bell, el bruxismo diurno se puede controlar habitundose a dejar voluntariamente los dientes separados. El uso de medios que recuerden este hbito de dejar los dientes separados como dejar un poco de chicle entre las superficies oclusales de los molares puede ser beneficioso. El condicionamiento aversivo puede funcionar como tratamiento del bruxismo. Heller y Strang daban una descarga de tres segundos en la oreja del paciente cuando rechinaba. Esta tcnica funcionaba de alguna forma. Moss consigui algn xito utilizando un sonido suave para despertar al paciente despus de cada episodio de bruxismo, pero no present datos a largo plazo. Jacobson en 1938 investig el uso de tcnicas de relajacin. El paciente primero tensa el grupo muscular considerablemente y luego lo relaja. Segn el paciente va experimentando el sentimiento de los msculos tensndose y relajndose, aprende a relajarlos voluntariamente. En este estudio, el mtodo no result efectivo. En el pasado tambin se recomend la hipnosis como tratamiento del bruxismo, pero no ha sido efectivo. El biofeedback es una tcnica que utiliza un feedback positivo para permitir al paciente aprender a reducir tensiones. Se complementa permitiendo al paciente ver el monitor del EMG cuando la mandbula se posiciona en un mnimo de actividad. El paciente practica hasta que adquiere el control. Rugh y Solberg dieron significativos resultados iniciales, pero despus del tratamiento, rpidamente volvan a los niveles pretratamiento. - MTODOS ELCTRICOS: La estimulacin electrogalvnica para relajamiento muscular est siendo utilizada para tratar el bruxismo. El empleo de ultrasonidos y del TENS tambin se est estudiando. - ACUPRESIN: En esta tcnica, determinadas reas conocidas del cuerpo se manipulan para conseguir relajar los msculos. Los resultados de esta terapia no han sido adecuadamente evaluados todava. - TERAPIA FSICA: Ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la disfuncin espinal cervical, especficamente en la posicin adelantada de la cabeza, relacionada con la disfuncin craneomandibular. La correccin de la posicin adelantada de la cabeza y una alineacin de la columna cervical permiten al complejo craneomandibular funcionar sin estmulos noxigenos del complejo neuromuscular de la columna cervical. - ORTODONCIA: Para Egermark-Eriksson, la maloclusin morfolgica, como en las clases II y III, mordida abierta anterior y mordida cruzada, cuando se asocian a maloclusin funcional, pueden predisponer a disfuncin mandibular. Este mismo autor en otro estudio encontr tres tipos de anomalas oclusales significativamente correlacionados con interferencias oclusales: mordida cruzada de los incisivos, oclusin postnormal y mordida cruzada de los dientes posteriores. Lindqvist seal que la mordida profunda predispone a bruxismo. Adems, segn dice, las interferencias oclusales pueden ser importantes en la patogenia del bruxismo. Una terapia ortodncica comprensiva puede ser obviamente de gran ayuda para eliminar interferencias oclusales que predisponen a bruxismo. - TOXINA BOTULNICA: Tan y Jankovic publicaron recientemente un estudio en que demuestran que la toxina botulnica aplicada por profesionales experimentados es un tratamiento seguro y efectivo en pacientes con bruxismo severo y especialmente en aquellos en que se asocia a alteraciones del movimiento. Segn ellos, slo debera tenerse en cuenta esta alternativa en casos refractarios a la terapia convencional. Observaciones:

Muchos estudios indican que el bruxismo en nios aumenta normalmente con la edad hasta la denticin mixta y luego disminuye. Debido a esto, los casos leves de bruxismo pueden ser mejor tratados con observacin peridica. Kieser y Groenveld estudiaron 150 bruxistas de entre 6 y 9 aos, buscando la posible relacin entre el bruxismo juvenil y la disfuncin craneomandibular y concluyeron que el bruxismo juvenil es autolimitado, que no progresa a bruxismo en adultos y que pareca no relacionarse con sintomatologa de ATM. Prctica - FERULAS CON RELAJACIN MUSCULAR (DE MICHIGAN) EN PACIENTES CON BRUXISMO: La terapia oclusal en forma de frulas constituye un importante complemento de los procedimientos prostodnticos. Las manifestaciones patolgicas del sistema masticatorio obligan al diagnstico y a la instauracin de un tratamiento intermedio antes de completar cualquier tratamiento prostodntico. Alteraciones como el bruxismo producen movilidad dental y alteraciones periodontales. Es conveniente usar frulas oclusales cuando se sospeche que la causa de los problemas del paciente residen en la oclusin. Las frulas oclusales son de gran ayuda en el diagnstico de alteraciones de la ATM relacionadas con problemas de oclusin o articulacin y disminuyen o eliminan la tendencia al bruxismo (Ramfjord). La misin de las frulas consiste en estabilizar y mejorar la funcin de las articulaciones, mejorar la funcin del sistema motor masticatorio y reducir la actividad muscular anormal, proteger los dientes de la atriccin y sobrecargas traumticas. La frula de Michigan debe ser plana y rgida, sirviendo nicamente para la relajacin de la ATM. Dicha frula propone la existencia de puntos de contacto en las cspides funcionales y de disclusin mediante gua canina a 1.5 milmetros durante la lateralidad con el fin de evitar contactos prematuros en la zona posterior y dar una libertad en los movimientos excntricos. - FASE CLNICA: 1.- Toma de impresin: Se usan materiales de impresin precisos y estables, que permitan reproducir detalles finos: hidrocoloides reversibles o irreversibles, siliconas, politeres. 2.- Toma de registros: Mediante un arco facial registramos la relaciones maxilomandibulares y la posicin del maxilar respecto de la ATM, nos sirve para transmitir al articulador dichas posiciones y as orientar los modelos de trabajo. 3.- Fase de laboratorio para elaborar la frula de Michigan segn Ramfjord y Ash: Se realiza un pormenorizado anlisis de los modelos, observando las zonas donde se presenta el problema de bruxismo. La frula a elaborar ser lo mas cmoda posible, cubrir todos los dientes de la arcada maxilar para estabilizarlos y evitar migraciones, rotaciones o inclinaciones, ser retentiva para evitar movimientos de la misma durante la masticacin. Se preparan los split-cast en el modelo de trabajo, que previamente hemos obtenido por duplicado con silicona de precisin, del modelo de diagnstico. Se transfieren los modelos al articulador semiajustable, verificando los parmetros de la trayectoria condlea. Confeccin de una frula maxilar equilibrada en boca: La frula oclusal es una construccin utilizada en el maxilar superior que le va a permitir al paciente relajar su musculatura masticatoria y estabilizar las arcadas dentarias en una intercuspidacin no patolgica. La confeccin puede tener lugar por dos mtodos distintos, dependiendo de si el Odontlogo desea ajustar la frula en boca o la prefiere equilibrada previamente sobre el articulador. El trabajo del laboratorio se realiza sobre un modelo de yeso duro. I.En primer lugar se traza sobre el modelo el contorno de la frula. En el lado palatino la frula ha de estar ampliamente apoyada sobre la mucosa palatina, pero no cubriendo completamente el paladar. El lmite palatino se encuentra a una distancia de 5- 7 milmetros de los cuellos dentarios. Los terceros molares si estn presentes y en posicin correcta sern abarcados por la frula, ahora si estas piezas se encuentran incluidas, en posicin ectpica o no contactan durante la oclusin con la frula, sta solo abarcar hasta los segundos molares. En la cara vestibular la frula recubrir el tercio oclusal. La retencin de la frula se obtiene dental:

II.-

mediante el recubrimiento vestibular por parte del acrlico sin que sea preciso recurrir al empleo de retenedores de metal forjado. Por lo general esto es posible recubriendo con el acrlico hasta la altura de los contactos interdentarios. Como norma en el caso de pacientes con dientes largos la retencin y estabilidad vienen proporcionadas por el recubrimiento vestibular por parte del acrlico. En el caso de coronas dentarias cortas o abrasionadas es cuando se deben utilizar retenedores en nmero de dos o cuatro, con un acabado en bola. Su desventaja radica en que al atravesar el alambre el espacio interdental, en ocasiones puede dificultar el equilibrado oclusal de la frula. III.El rellenado sistemtico con cera de los espacios interdentales no es preceptivo salvo que el paciente presente problemas periodontales o sea poseedor de espacios interdentales muy ensanchados. Se elabora una mscara de cera que se aplica sobre el modelo y se recorta a lo largo de los lmites diseados para la frula. La mscara se adhiere al modelo de trabajo fundiendo la cera por medio de una esptula caliente. Por palatino la mscara no debe adherirse si no que se aplicar de tal forma que nos permita conservar un grosor homogneo que determinar la medida del grosor de la frula. La frula se obtiene al rellenar el espacio delimitado por la mscara de cera con resina autopolimerizable. Se aplica monmero lquido sobre el modelo que es saturado con polvo, este procedimiento se repite hasta obtener un volumen homogneo de resina con grosor regular. A la altura de los caninos se aade una cantidad adicional de resina que nos facilite el ajuste de la gua canina en boca. El modelo de trabajo se sumerge a continuacin en agua caliente para su polimerizacin.

IV.-

V.-

VI.VII.-

VIII.- Tras la polimerizacin se limpia la frula y el modelo con un chorro de vapor, pasando a desbastarla y alisarla de tal modo que presente una superficie oclusal lisa y pulida. IX.No se intenta obtener una intercuspidacin con los antagonistas ya que el ajuste y equilibrado tendr lugar en boca siguiendo los principios: contacto de todos los dientes inferiores con la frula en oclusin cntrica, contacto de los caninos inferiores con la frula durante los movimientos excursivos de lateralidad, contacto del grupo incisivo o de caninos e incisivos con la frula durante los movimientos excursivos de protrusin. El equilibrado ha de llevarse de forma previa en el laboratorio para reducir el trabajo del clnico, especialmente realizando un fresado del grosor excesivo de la resina, de manera que la magnitud de la misma sea como mximo de 1 milmetro. El odontlogo tiene adems la posibilidad de aadir cantidades adicionales de resina en aquellas porciones de la superficie oclusal de la frula que no lleguen a la oclusin.

X.-

Confeccin de una frula maxilar equilibrada en el laboratorio: El clnico proporciona al laboratorio los modelos montados en el articulador o el arco facial con una cera de identacin sobre la horquilla y ambos modelos. I.Para la confeccin de la frula se programa el articulador mediante los valores promedio: Angulo de Bennett de 20 e inclinacin de la trayectoria condlea de 40, a no ser que el clnico especifique otros valores. Los mrgenes de la frula se trazan segn el mismo principio que describimos al hablar de la confeccin de una frula maxilar equilibrada en boca. Tras realizar el encerado de la frula hasta los mrgenes determinados, calentamos ligeramente la cera aplicada sobre el modelo para completar su adaptacin y comprobar su retencin. El equilibrado de la frula tiene lugar sobre el articulador despus de calentar las superficies oclusales. Se cierra el articulador sin exceso de presin, con la frula en posicin, hasta obtener los contactos oclusales de todos los dientes de la arcada, estos contactos no han de llegar a la perforacin de la cera. Una vez alcanzados los contactos en cntrica, se pasa a la elaboracin de los contactos excursivos. El uso de papel de articular nos permitir determinar que zonas han de adelgazarse o engrosarse. Durante el equilibrado de la frula en el articulador contemplaremos los mismos criterios que los descritos al hablar de las frulas equilibradas en boca. Se comprueba el alisado y la adaptacin, pasando a la puesta del modelo en una mufla de revestimiento con o sin vlvula de inyeccin.

II.III.-

IV.-

V.VI.VII.-

VIII.- Se utilizar acrlico transparente para minimizar el perjuicio esttico que ocasionara la frula por vestibular.

IX.-

Tras la polimerizacin la frula es trabajada y pulida.

Instrucciones para el cuidado de la frula: El paciente no ha de olvidar que la frula protege sus dientes de los efectos lesivos provocados al apretar o rozar los dientes. La frula debe emplearse como protector nocturno y puede usarse en todo momento. El paciente ha de tomar precauciones al ponrsela y quitrsela comprobando que su ajuste sea perfecto. Su capacidad para emitir ciertos sonidos ?s? y ? z? se ver demediada pero que se superar rpidamente. Se debe masticar evitando hacerlo con energa, ya que el objetivo de la frula es evitar que se produzcan tensiones durante la masticacin. Recordar la correcta higiene de su boca y del aparato. - BRUXISMO Y TERAPIA DE MODIFICAC. DE CONDUCTA, OBTURADOR NASAL TRANSICIONAL: Como ya hemos descrito, el bruxismo es una parafuncin que origina una patologa por conducta anmala, apretamiento o rechinamiento o ambos, cuyos resultados en el campo de la esttica dental y de la prostodoncia son desbastadores. Para explicar la etiologa de la bruxomana nos hemos basado en teoras oclusales y psicolgicas cuyo tratamiento pasa por el uso de las frulas de descarga como terapia reversible de una disfuncin tempormandibular cuyo fin es el desgaste dental. Las frulas pretenden una relajacin muscular con el consiguiente reposicionamiento condleo. Su mecanismo de accin es controvertido ya que la eficacia teraputica mostrada hace que su uso sea masivo aunque cuestionable por presentar problemas derivados de la dificultad para la fonacin, lo que obstaculiza la relacin social de los pacientes. Una propuesta alternativa o complementaria a las frulas para tratar las parafunciones desde el punto de vista de modificacin de la conducta es el obturador nasal. Dispositivo que motiva en un corto espacio de tiempo a una modificacin de la conducta bruxmana y a una reeducacin hacia la normalidad oclusal que conlleva al beneficio de la salud oral. El estrs, patologa presente en la sociedad industrial, conduce a dolencias diferentes dependiendo del rgano diana donde se manifieste la patologa. En el aparato estomatogntico la bruxomana es la representacin del estrs. El bruxismo parafuncin mandibular que cursa con apretamiento o rechinamiento dental, puede presentarse durante la vigilia o las horas de sueo. La disfuncin tmporo-mandibular o sndrome de Costen es una entidad patolgica relacionada con problemas funcionales de la ATM y de los msculos masticatorios. Hay una relacin causal entre el bruxismo y la disfuncin craneomandibular, de modo que los signos y sntomas de esta disfuncin, dolor de cabeza y cuello, espalda, garganta y hombros, presentan una gran prevalencia en bruxmanos. La vinculacin entre el bruxismo y las interferencias oclusales se han visto relacionadas con ciertos factores psicolgicos entre los que destacan la ansiedad y la tensin emocional. El tratamiento es y ha sido la frula de descarga, las cuales son subjetivamente reconocidas por los pacientes como un cuerpo extrao intraoral y como tal rechazadas por el organismo produciendo un efecto estresante contrario al buscado por el facultativo, lo que conlleva a un fracaso teraputico evidente. Autores como Lavigne y Dao citan que pese a la masiva utilizacin de frulas para el tratamiento del bruxismo, su mecanismo de accin es controvertido. Concluyendo en que el uso de las frulas es aceptado por su efectividad aunque abogan por futuras investigaciones de modo que puedan desarrollados tratamientos causales especficos. En casos agudos de patologa de la ATM se recomienda el uso permanente de la frula retirndola nicamente para comer. Esto implica una merma en la vida de relacin del paciente, por originar una incapacidad de locucin. Una frula de descarga, como dispositivo teraputico aparentemente fcil de realizar requiere de un conocimiento amplio de las teoras de la oclusin, ya que su mala articulacin transforma la prematuridad que se quiere curar en mltiples prematuridades, agravndose la patologa. Por tanto algunos autores, como P. Dawson o K. Treacy, niegan su efectividad propugnando la mayor eficacia de la terapia psicolgica. En el mismo sentido Molin de la Universidad de Karolinska en Suecia, concluye que las terapias basadas en la fisioterapia y en las tcnicas psicolgicas de modificacin de conducta estn desbancando a las terapias centradas en las teoras oclusales. Los respiradores bucales u orales no desarrollan conductas patolgicas de apretamiento debido a que el paciente precisa la va oral para oxigenarse y una obstruccin crnica de las vas respiratorias nasales conlleva a la respiracin bucal. El conductismo, corriente de la Psicologa que centra su atencin en el binomio estmulo-respuesta pretende una psicologa objetiva en la que la conducta es el objeto de estudio y la observacin el mtodo experimental. La terapia de modificacin de conducta ha sido usada en el tratamiento de hbitos patolgicos y es considerada por los psiclogos clnicos la tcnica mas exitosa hasta el momento. El bruxismo es una conducta patolgica no presente en respiradores bucales. Por ello el uso de un procedimiento del que se derive una respuesta respiratoria bucal anulara la conducta bruxpata. Obstruir las vas nasales, como estmulo, provoca una respiracin bucal que anula la parafuncin. El obturador nasal

transicional modifica conductas patolgicas bruxmanas. El desajuste ocasional que su uso puede producir en la oclusin cntrica es solucionable con un mnimo equilibrado en los sectores anterior y posterior de la oclusin antes y despus del tratamiento. - MATERIALES: 1.2.3.4.5.Toma con seda dental de la medida de la longitud transversal del pabelln nasal, por debajo de los huesos propios de la nariz. Medida de la longitud del hilo de seda y eleccin del obturador: S, M, L (facilitado por Seventeeth S.L. Valencia, Espaa). Los obturadores estn fabricados con una vaina exterior de ltex y una hoja interior de latn maleable. El obturador se doblar sobre el pabelln nasal configurndose el relieve del mismo y facilitndosele al paciente para su uso ambulatorio. Las instrucciones dadas al paciente son que el obturador ha de presionar ligeramente las aletas nasales sin llegar a la obstruccin total, de manera que la respiracin nasal se vea dificultada lo que provoque la apertura de la boca para respirar. Es necesaria la colaboracin de un psicoterapeuta clnico. El obturador ser utilizado en periodos mximos de diez minutos por el paciente e igualmente se emplear por las noches en la induccin al sueo. El paciente no lo usar en periodos de relacin social y cuando note sequedad bucal con el fin de humidificar de nuevo la lengua y carrillos (la sequedad es signo de actividad respiratoria oral: que provoca un descenso mandibular y una relajacin de los msculos masticatorios). El paciente volver a colocarse el obturador cuando note regresin a la conducta patolgica. Al entregar el obturador se toma mediciones con calibre de la distancia intermaxilar en mxima intercuspidacin, que se anota, y que en posteriores consultas ser de nuevo medida con el fin de objetivar el valor de la relajacin intermaxilar.

6.7.-

8.9.-

10.- Consideramos al paciente curado cuando ste es capaz de mantener una respiracin nasal sin apretamiento o sea boca cerrada y espacio interoclusal libre. Referencias bibliogrficas: Cash, Robert G.; Bruxism in children: Review of the literature. J. Pedod. 12:107-127, 1988.

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