PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método

científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales
prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad
de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática.
Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del
ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método
científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los
conocimientos a la práctica profesional.

La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha

pasado de ser considerado como un arte, a desarrollar un marco
conceptual propio. Los cuidados de enfermería han tenido un importante
desarrollo en los últimos años con el establecimiento de Procedimientos,
Protocolos y Planes de Cuidado.

Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por

enfermería, dan respuesta a una necesidad específica de salud en todos
los campos: promoción, tratamiento y prevención.

La organización de los recursos humanos en los servicios sanitarios no

es un mero hecho de gestión sanitaria sino que contempla una filosofía
de los cuidados.

Entre los más conocidos figuran:

 Cuidados funcionales o por tareas que se caracteriza

porque el conjunto de tareas es distribuido a todo el personal
de enfermería
 Cuidados Progresivos se caracteriza por que los pacientes
son distribuidos según su gravedad y cambian de unidad
según su evolución, esta modalidad de cuidados no
proporciona continuidad en los cuidados.
 Cuidados globales o por paciente que se caracteriza porque
el trabajo se realiza en equipo con una auxiliar de
enfermería y se ocupan de un numero determinado de
pacientes.
 Cuidados integrales se caracteriza porque la enfermera se
responsabiliza de los cuidados que necesita un paciente
desde el ingreso hasta el alta. En la práctica, en este
momento se trabaja con los Planes Integrales de cuidados.
Esta filosofía de cuidados nació en los años setenta y
considera el cuidado del individuo, familia y comunidad en
su aspecto integral (bio-psicosocial).
Todos estos cambios revolucionarios de la práctica enfermera han
conseguido beneficios tanto para los pacientes que perciben el aumento
de la calidad de los cuidados, como para los profesionales, ya que ven
incrementado su nivel de motivación, de competencia y por supuesto
su responsabilidad.

Un sinónimo de acción cuidadora sería la actividad de enfermería y

podríamos definir actividad enfermera como:

El conjunto de actos físicos y/o verbales y/o mentales, planificados por la enfermera y ejecutados por
uno o varios miembros del personal cuidador en respuesta a una necesidad especifica de salud

Las actividades se pueden clasificar en tres grupos:

 Actividades autónomas, las que están dentro del

diagnóstico y del tratamiento de enfermería.
 Actividades derivadas, las que se realizan a demanda de
otros profesionales.
 Actividades de soporte, las orientadas a facilitar la labor
asistencial.

Protocolizar las técnicas y las actividades de enfermería nos resultará de

interés para unificar aquellos criterios de actuación que nos servirán de
base en el momento de desarrollar los Planes de Cuidado.

Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones antes de comenzar

a elaborar un Plan de Cuidados:

1. Determinar el grupo sobre el que se va a realizar el plan de

cuidados. – Que los cuidados de enfermería sean
homogéneos. – Estancias hospitalarias semejantes.
2. Elegir un Modelo de Enfermería
3. Tener en cuenta todas las complicaciones potenciales y
reales.
4. Enunciar los problemas como diagnósticos y utilizar la
nomenclatura NANDA.
5. Definir objetivos en función de los problemas detectados.
 6. Elegir los cuidados de enfermería, como actividades
concretas.
7. Determinar los criterios de evaluación de los resultados.

Modelos de Cuidados de Enfermería

Un Modelo, es la representación conceptual de la realidad, por lo tanto,
sirve para unificar los métodos docentes, dirigir la práctica profesional y
promover la investigación.

Es por lo tanto la guía filosófica con la que se van a aplicar los Cuidados

dependiendo del Modelo que se elija.

Existen diferentes clasificaciones de los Modelos de Enfermería bien sea

por Teorías o por tendencias.

 Los Modelos Teóricos son: Adaptación Callista Roy

Interrelación (Orlando, King) Necesidades (Virginia
Henderson, Dorothea Orem) Sistémicos (Johson, Newman)
 Los Modelos por Tendencias son: Naturalista (Florence
Nightingale) Suplencia / Ayuda (Virginia Henderson,
Dorothea Orem) Interrelación (Callista Roy, Marta Rogers)
Globales (Ecológica, cósmica, existencial, sociológica)
 El primer modelo teórico en Enfermería lo realizó Florence
Nightingale, basado en cómo el medio ambiente afecta al
estado de salud. Durante la guerra de Crimea organizó
hospitales y mejoró de forma sensible las instalaciones
sanitarias en los hospitales de campaña aunque consideraba
que una de las funciones de las enfermeras era seguir las
órdenes e instrucciones de los médicos y nunca tomar
decisiones de forma independiente. La enfermera promovía,
conservaba y restablecía el equilibrio entre el individuo y el
medio ambiente.
 El modelo por necesidades básicas humanas de Virginia
Henderson, se basa en que la Enfermería debe de servir de
ayuda al individuo tanto enfermo como sano para la
realización de las actividades que contribuyan a mantener el
estado de salud, recuperarla en el caso de pérdida o
conseguir una muerte apacible. Este Modelo define la
función Propia de Enfermería como: “La función de la
Enfermera es ayudar al individuo sano o enfermo en la
 realización de aquellas actividades que él realizaría si
tuviera la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario
para hacerlo y lo hace facilitando la independencia del
individuo”.

El Consejo Internacional de Enfermería adoptó esta definición.

 Para Virginia Henderson la profesión de Enfermería es una

profesión Independiente con funciones independientes.

Define una serie de elementos para su Modelo de Cuidados:

 Estado de Salud: Es el que da mayor nivel de independencia

al ser humano, aumenta la calidad de vida respecto a su
salud y le permite trabajar con la máxima efectividad.
 Entorno: Es el conjunto de condiciones externas que
influyen en el estado de salud y en el desarrollo del
individuo.
 Rol Profesional: La enfermera suple o ayuda al individuo a
realizar las actividades necesarias para conseguir su salud
como: Suplencia: En enfermedad grave, inconsciencia,
recién nacidos etc.

Diagnostico Enfermero ( D.E. )

El diagnostico enfermero es un juicio clínico sobre la respuesta de un

individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o
potenciales. Proporciona la base para la selección de intervenciones de
enfermería para lograr los resultados de los cuales la enfermera es
responsable”.  (NANDA 1990)

Fases del Proceso de Atención de Enfermería:

El  Proceso de Atención de Enfermería consta de 5 fases o etapas que
son:

Valoración, proceso de atención

de enfermería
 Tabla de contenidos [mostrar]
Es la primera fase proceso de atención de enfermería enfermería ( PAE );
Es un proceso organizado y sistemático de recopilación de datos a través
de diversas fuentes sobre el estado de salud del paciente, familia y
comunidad permitiéndonos el desarrollo de las cuatro etapas siguientes.

La valoración consiste en recolectar y organizar los datos que conciernen

a la persona, familia y entorno con el fin de identificar las respuestas
humanas y fisiopatológicas. Son la base para las decisiones y
actuaciones posteriores.

Aporta dos tipos de datos:

 los correspondientes a las repuestas humanas y
 fisiopatológicas como consecuencia de la enfermedad.

El profesional debe llevar a cabo una valoración de Enfermería completa

y holística de cada una de las necesidades del paciente, sin tener en
cuenta la razón del encuentro. Usualmente, se emplea un marco de
valoración basado en una teoría de Enfermería o en la escala de
Glasgow. En dicha valoración se contemplan problemas que pueden ser
tanto reales como potenciales (de riesgo).
Los datos los podemos obtener de dos fuentes:

Fuentes primarias: observación, exploración física, interrogatorio

(directo o indirecto), estudios de laboratorio y gabinete.

Fuentes secundarias: expediente clínico, referencias bibliográficas

(artículos, revistas, guías de práctica clínica, etc.)

FASES DE LA VALORACIÓN
LA RECOGIDA DE DATOS.
llamada también anamnesis es la primera etapa del proceso de cuidados;
Constituye un elemento importante de la planificación de los cuidados.
Se lleva a cabo mediante 3 acciones que son fundamentales:
Observación.
La observación es un elemento fundamental de todo proceso de
investigación; en ella se apoya el investigador para obtener el mayor
número de datos. Gran parte del acervo de conocimientos que constituye
la ciencia ha sido lograda mediante la observación. En el método Clínico
utiliza la observación como un primer paso para el conocimiento de la
persona sobre la base de lo que representa, lo que es y lo que manifiesta,
ya sea en forma verbal y/o en forma no verbal, lo que permite que parta
de lo general o conocido, a lo particular o lo desconocido, de lo
consciente a lo inconsciente.

En cuanto a los otros dos apartados anteriormente se habían creado dos

entradas donde se explica a detalle, los que puedes acceder haciendo clic
en los enlaces en los siguientes enlaces:

 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
 EXAMEN FÍSICO
 ENTREVISTA CLÍNICA
VALIDACIÓN DE DATOS:

La información recogida durante la fase de valoración debe ser

completa, objetiva y exacta, ya que los diagnósticos y las intervenciones
de enfermería se basan en esta información. La validación consiste en
una «doble comprobación» o verificación de los datos para confirmar
que son exactos y objetivos. La validación de los datos permite al
profesional de enfermería realizar los siguientes pasos:

 Asegurarse de que la información recogida durante la

valoración es completa.
 Asegurarse de que los datos objetivos y subjetivos
relacionados concuerdan.
 Obtener información adicional que pueda haberse pasado
por alto

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS

Es la estructura que se le da a la valoración de acuerdo con un marco

teórico de referencia de referencia los cuales pueden ser:

 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

 Dominios y clases de NANDA (del que hablaremos a
profundidad más adelante)
 Jerarquía de necesidades de Maslow
  Modelo de Necesidades de Virgina Henderson

 
INFORME Y ANOTACIÓN DE LOS DATOS.

Para este apartado también hemos creado una entrada donde te

explicamos de manera concisa como hacer los REGISTROS DE
ENFERMERÍA.

Diagnostico proceso de atención

de enfermería
Tabla de contenidos [mostrar]
DIAGNOSTICO ENFERMERO (D.E) Es un juicio clínico sobre la
respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud
reales o potenciales. Proporciona la base para la selección de
intervenciones de enfermería para lograr los resultados de los cuales la
enfermera es responsable”.  (NANDA 1990)

Es una explicación que describe un estado de salud o una alteración real

o potencial en los procesos vitales de una persona (fisiológico,
psicológico, sociológico, de desarrollo y espiritual).
DIAGNOSTICAR:
   Para determinar que es un Diagnostico enfermero, primero debemos
conocer el significado de dicho termino, para eso debemos saber que
“diagnostico” proviene de la palabra griega diagnisnoskein que significa
distinguir. La partícula “dia” significa “a través de” y “gnisnoskein”
significa “conocer”.

  Por lo tanto diagnosticar es  Emitir un juicio y nominar los problemas

reales y potenciales o los factores de riesgo basándose en las evidencias
de la valoración.

DATOS HISTÓRICOS.
 Fue en 1950 cuando R. Louise Mcnaus uso por primera vez
el término de D.E. al discutir de las funciones profesionales
refiriéndose a la identificación de problemas.
 En 1953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un
diagnóstico enfermero tras la observación de cinco áreas del
paciente:
 Tratamiento y medicación.
 Higiene personal.
 Necesidades ambientales.
 Guía y enseñanza
 Necesidades humanas.

Numerosos fueron los profesionales que durante los años 60 trabajaron e

investigaron acerca de la utilización del D.E. siendo en los años 70
cuando se consolida la utilización de los diagnósticos como fruto de la
primera CONFERENCIA NACIONAL DE CLASIFICACIÓN DE
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA tras la aprobación de la
utilización del término D.E. por la Asociación Americana de Enfermería
(A.N.A.)

El grupo de expertos que se reunió se convirtió posteriormente en los

que hoy conocemos como asociación norteamericana de D.E.
(N.A.N.D.A.), resultado del trabajo realizado por la NANDA se han ido
publicando diferentes listados de diagnósticos aceptados en sus
conferencias.

La última de estas listas fue la aprobada en la Conferencia nacional

celebrada en chicago en el 2008

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA

CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICAR
Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico.

Si las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente,

interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que
corresponde a la enfermera, surgirán problemas o necesidades en la
persona que competirán a un campo u otro de actuación:

La dimensión dependiente de la práctica

de la enfermera.
Incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico
que es quien designa las intervenciones que deben realizar las
enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el
tratamiento médico prescrito.

La dimensión interdependiente de la
enfermera.
Se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripción y
tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud.
Estos problemas se describirán como problemas colaborativo o
interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que las enfermeras
controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros
profesionales para un tratamiento conjunto definitivo

Dimensión independiente de la enfermera.

Es toda aquella acción que es reconocida legalmente como
responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o
dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería.
(D.E.)

Los pasos de esta fase son:

1. Identificación de problemas:
 Análisis de los datos significativos, bien sean datos
o la deducción de ellos, es un planteamiento de
alterativas como hipótesis
  Síntesis es la confirmación, o la eliminación de las
alternativas.
2. Formulación de problemas. Diagnóstico de enfermería y
problemas interdependientes.

TIPOS DE DIAGNOSTICOS.
Al escribir una declaración de diagnóstico utilizando el método de
problemas-etiología- síntomas (PES), estamos transmitiendo una gran
cantidad de información a nuestros colegas.. En el caso del riesgo y los
diagnósticos promoción de la salud, no aplican factores etiológicos, por
lo que se identifican los factores de riesgo que predisponen al paciente a
un problema potencial para los diagnósticos de riesgo o evidencia que
sugiere un potencial para la promoción de la salud (Definición de
características) para un diagnóstico promoción de la salud.

DIAGNOSTICO ENFOCADO EN EL
PROBLEMA
Representa un estado que ha sido clínicamente validado mediante
características definitorias principales identificables.
ETIQUETA DX  enfocada al problema relacionado con (r/c)  ______
(Se colocan los Factores relacionados) Manifestado por (m/p) ______
(Se colocan las Características definitorias).

Ejemplo de un diagnóstico enfocado en el

problema:  Ansiedad r/c crisis situacionales y  estrés
m/p  inquietud, insomnio, angustia y anorexia 
DIAGNOSTICO DE RIESGO
Es un juicio clínico de que un individuo, familia o comunidad son más
vulnerables a desarrollar el problema que otros en situación igual o
similar.

Para diagnósticos de riesgo, no hay factores relacionados (factores

etiológicos), ya que estamos identificando la vulnerabilidad de un
paciente para un problema potencial, el problema aún no está presente.

La declaración correcta de un diagnostico de enfermería de NANDA

sería:
ETIQUETA DX DE RIESGO  ___   como lo demuestra ____
(Factores de riesgo).

Ejemplo de una diagnostico de riesgo: Riesgo de

infección como lo demuestra la  vacunación
inadecuada y la inmunosupresión.
DIAGNOSTICO DE PROMOCIÓN DE
SALUD
Porque los diagnósticos de promoción de salud no requieren un factor
relacionado, no hay «relacionado con» en la redacción de este
diagnóstico. En su lugar, la característica(s) definitoria(s) se proporciona
como evidencia del deseo por parte del paciente para mejorar su estado
de salud actual.
ETIQUETA DX DE PROMOCIÓN DE LA SALUD ___   como lo
demuestra ____ (Factores de riesgo).

Ejemplo de diagnostico de promoción de

salud: Disposición para mejorar el auto-cuidado como
lo demuestra el deseo expreso de mejorar el auto-
cuidado.
DIFICULTADES PARA LA
UTILIZACIÓN DE LOS
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Podemos concluir que cualquiera que haga una afirmación o conclusión

acerca de la causa o esencia de un estado, situación o problema está
haciendo un diagnóstico.

Diagnósticos Enfermeros
NANDA, NIC, NOC Como
Redactarlos
Un diagnóstico enfermero se define como un juicio clínico sobre las
experiencias / respuestas de una persona, familia o comunidad frente a
problemas de salud / procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico
enfermero proporciona la base para la selección de intervenciones
enfermeras destinadas a lograr los resultados de los que la enfermera es
responsable.

Antes de empezar con la redacción 

de los diagnósticos de enfermería
debemos recordar algunas cosas:
La creación de un diagnóstico de Enfermería pasa por una serie de
etapas:
 1. Recogida de datos estadísticos relevantes para desarrollar un
diagnóstico.
2. Detección de señales/patrones y cambios en el estado físico.
3. Establecimiento de posibles hipótesis alternativas que
podrían haber causado señales o patrones previos.
4. Validación.
5. Diagnóstico.

¿Cómo se estructura o describe un

diagnóstico enfermero?
Primero que nada es necesario recordar que el formato PES no se
requiere de manera obligatoria en la redacción de enunciados NANDA
de hecho ninguno de los demás formatos lo es, se reconoce y acepta que
existe una gran variedad de sistemas de documentación y forma de
adaptarlos

Así como también es importante aclarar que la taxonomía NANDA no es

el único lenguaje estandarizado válido para la realización de
diagnósticos de enfermería sin embargo en Mexico y otros paises de
america latina es uno de los mas utilizados
Debido a esto es que he decidido explicar como realizar paso a paso la
redacción de diagnósticos de enfermería basados en la taxonomía
NANDA fundado y presidido por la Dra Marjory Gordon y bajo el
formato PES creado por la misma junto a sus 11 patrones funcionales.

Cada diagnóstico enfermero NANDA (en su edición 2018- 2020) está

compuesto de la siguiente manera:

Etiqueta diagnóstica
Características definitorias
Factores relacionados
Poblacion de riesgo
Condiciones asociadas.
NOTA: Estos dos últimos son los “nuevos
componentes” sin embargo los diagnósticos
no los llevaran excepto aquellos diagnósticos
que tuvieran algún factor relacionado o de
riesgo que no pueda ser abordado por la
enfermera.

Formato PES
Se refiere a:

• P = Problema de salud, que se corresponde con la etiqueta diagnóstica

• E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen la aparición
del problema de salud.
• S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas que aparecen
como consecuencia del problema.

Uso del formato PES en el modelo de cuidado

enfermero.
El último punto que debes conocer antes de iniciar con la redacción de
los diagnósticos de enfermería con la taxonomía NANDA es la
existencia de:

NIC:
NIC es la Clasificación de Intervenciones Enfermeras recoge las
intervenciones de enfermería en consonancia con el diagnóstico
enfermero, adecuadas al resultado que esperamos obtener en el paciente,
y que incluyen las acciones que se deben realizar para alcanzar dicho fin.

La NIC utiliza un lenguaje normalizado y global para describir los

tratamientos que realizan los profesionales de enfermería desde la base
de que el uso del lenguaje normalizado no inhibe la práctica; sino que
más bien sirve para comunicar la esencia de los cuidados de enfermería a
otros y ayuda a mejorar la práctica a través de la investigación.

Las Intervenciones de Enfermería pueden ser directas o indirectas.

Intervención directa: Tratamiento que se realiza directamente con el

paciente y/o familia a través de las acciones enfermeras. Estas acciones
enfermeras pueden ser fisiológicas, psicosociales o de apoyo.
Intervención indirecta: Tratamiento realizado sin el paciente pero en su
beneficio.

NOC:
La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), incorpora una
terminología y unos criterios estandarizados para describir y obtener
resultados como consecuencia de la realización de intervenciones
enfermeras. Estos resultados representan los objetivos que se plantearon
antes de efectuar estas intervenciones. También hace uso de un lenguaje
estandarizado de cara a universalizar el conocimiento enfermero. Facilita
la comprensión de resultados y la inclusión de indicadores específicos
para evaluar y puntuar los resultados obtenidos con el paciente.
Uno de los objetivos de los NOC (CRE) es el de identificar y clasificar
los resultados de los pacientes que dependen directamente de las
acciones enfermeras y que sean clínicamente de utilidad.

Por ejemplo, para el diagnóstico Dolor Agudo, el resultado en

Enfermería (NOC) sería: Intensidad del dolor (Magnitud del dolor
observado o informado).

Aprendamos a Redactar Diagnósticos:

Esperamos pueda ser claro y conciso y una manera de ayudarles a
solucionar sus dudas, aprender cosas nuevas o recordar aquello que ya
saben, la intención de este post como la del blog es crear una
herramienta de consulta que pueda serles útil.

Es posible que para poder entender mejor este post debas tener a la mano
los libros NANDA, NIC, NOC Contigo.  

Lo primero que debes saber y hacer  para la construcción de un buen

diagnóstico enfermero es:

La entrevista (LINK)

La valoración. (LINK)

La revisión del Historial Clínico

Esto se refiere específicamente a conocer al paciente, sus problemas y

necesidades y con base a estos conocimientos se elaborarán los
diagnósticos, estableciendo  de estrategias y planes de acción con la
finalidad de resolver los problemas prevenirlos o reducirlos.
 DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA.

Actualmente existen 4 tipos de diagnósticos de enfermería  y estos son

DIAGNÓSTICO ENFERMERO REAL (ENFOCADO AL PROBLEMA)

DIAGNOSTICO ENFERMERO DE SÍNDROME
DIAGNOSTICO ENFERMERO  DE RIESGO
DIAGNÓSTICO ENFERMERO DE PROMOCIÓN
A LA  SALUD
 

Para poder determinar cual usaras puedes dirigirte a la paginas 51 – 52

Donde deberás escoger un dominio correspondiente a la necesidad

afectada en el paciente. Empecemos lo siguiente sera por pasos para
tratar de ser mas claro.

Paso 1.

Citaremos  un ejemplo suponiendo que fue un resultado de nuestra

Valoración previamente realizada en nuestro sujeto de atención que
presenta DIARREA

Entonces elegimos el dominio 3

«Eliminación e Intercambio»

Paso 2.

Elija una clase dentro del dominio que corresponda al problema del
paciente

Siguiendo con el ejemplo anterior donde ya habíamos establecido que el

paciente padece DIARREA, elegimos la Clase 2

«Función Gastrointestinal»

Paso 3.
 

Ya con el dominio y la clase escogidos, nos vamos a indice del dominio

(En este caso el dominio 3 elegido en el paso 1)
Buscamos el Dx «Diarrea 00013» que se encuentra en la pag. 203

(siempre es mas fácil  buscarlo en el índice del dominio ya que te dará la

página y será mas fácil para ti dirigirte a el de manera mas directa)

Paso 4.

Desarrollar el PES:

P: Problema de Salud En el libro de la NANDA es la «Etiqueta

Diagnóstica»

E: Etiología, causas que favorecen la aparición de problema de salud En

el libro de la NANDA son los

«Factores Relacionados»

S: Sintomatología, signos y síntomas, En el libro de la NANDA son las

«Características Definitorias»

Recordemos Nuevamente Clasificación de los Diagnósticos (Dx) y

haremos un recordatorio de la estructura de su modelo según su tipo:

DIAGNÓSTICO REAL

DIAGNOSTICO DE RIESGO

DIAGNÓSTICO DE SALUD
Paso 5.

Como la DIARREA es algo que le está sucediendo a nuestro paciente en

estos momentos y con lo establecido anteriormente el diagnóstico que
utilizaremos  será «Real» y usaremos pues la estructura anteriormente
mostrada.

Tenga en cuenta de nuevo:

DIAGNÓSTICO REAL:
PROBLEMA+ RELACIONADO CON (r/c) + (ETIOLOGÍA) +
MANIFESTADO POR (m/p)+ (SIGNOS Y SÍNTOMAS)

Entonces nuestro PES del  ejemplo que ahora estábamos trabajando,

quedaría de la siguiente manera:

Diarrea r/c procesos infecciosos m/p eliminación de al menos tres

deposiciones líquidas al día

«De esta manera  quedaría nuestro ejemplo con 2 factores relacionados y

2 caracteristicas definitorias»

Diarrea r/c procesos infecciosos, inflamación m/p eliminación de al

menos tres deposiciones líquidas al día, sonidos intestinales hiperactivos.

Idealmente se recomienda solo tener un

factor relacionado y una caracteristica
definitoria.
Ahora ensamblaremos su Dx Enfermero Que para nuestro ejemplo
quedaría de la siguiente manera:

Dominio: 2 Eliminación e Intercambio

Clase: 2 Función Gastrointestinal

Etiqueta Diagnóstica: Diarrea Diarrea r/c procesos infecciosos

inflamación m/p eliminación de al menos tres deposiciones líquidas al
día, sonidos intestinales hiperactivos.

Te felicito !! Ya tiene tu diagnostico enfermero pero… y ahora que ?

Resultados  De Enfermería
NOC.

Paso 1.
 

Vaya a la pág. 671 del libro NOC

IV Parte: Relaciones NOC-NANDA
Cabe mencionar que estas relaciones solo se encuentran hasta la 4a
Edición (NOC NIC) sólo para que lo tengas en cuenta ok.

Paso 2.

Busque alfabéticamente la etiqueta

diagnóstica.
¿Si Recuerdan la etiqueta Dx de nuestro ejemplo verdad ? Es Diarrea
00013
Que encontraran en la Pág. 712 del NOC

Paso 3.

Seleccionen el resultado que desean trabajar con su sujeto de atención

recuerden que este tiene que estar relacionado con el problema real ya
que lo que se busca es solucionarlo.

 Para ejemplo de  nuestro Dx seleccionado usaremos el resultado:

«Hidratación»

Paso 4.
 

A continuación vaya a la «Taxonomía de la NOC» en la pag. 135.  Siii! 

En efecto  NOC tiene su Propia taxonomía!!

Paso 5

Busque el dominio y la clase correspondiente al resultado que va a

trabajar…

Para nuestro ejemplo corresponde:

Dominio Il: Salud Fisiológica

Clase G: Líquidos y Electrolitos
Resultado 0602: Hidratación
(Pág. 141)

Tenga en cuenta:
Que las primeras 3 páginas de la taxonomía
NOC corresponden a un indexado general,
donde solo se relaciona el dominio y la clase,
más una pequeña definición tanto del
dominio, como de la clase.
Los resultados los puede encontrar a partir
de la 4a página codificados bajo los dominios
y las clases.
Paso 6
 

Irás en búsqueda  alfabética por todo el libro hasta localizar el resultado

elegido
«0602: Hidratación» (Pág. 493)

Paso 7.

Ahora escoja los indicadores que le permitirán valorar la evolución de

su paciente.

Continuando con nuestro ejemplo vamos a elegir:

«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos»

Por qué?..

Bueno en realidad puede elegir de entre  varios de los indicadores, pero

RECUERDA que debes PRIORIZAR.

1. En función de las necesidades del paciente.

2. En relación a lo obtenible con el
paciente.

Paso 8.

Ahora deberás escoger  los indicadores que le permitirán valorar la

evolución de tu paciente. Para nuestro ejemplo vamos a elegir:

«060215 Ingesta Adecuada de Líquidos» «060226 Diarrea»

Observe que los dos indicadores elegidos tienen escalas diferentes.

Haga claridad en la escala cuando utilice diferentes indicadores para

evitar malas valoraciones

Paso 9

Elija el grado de la escala en la que se

encuentra su paciente AL MOMENTO
DE LA VALORACIÓN.

Por ejemplo:

 060215 Ingesta Adecuada de Líquidos (2) (Sustancialmente

comprometido)
 060226 Diarrea (1) (Grave)

Paso 10

Elija el grado de la escala a la que quiere llevar a su paciente AL

MOMENTO DE TERMINAR SU TURNO

Estos serán objetivos propios y deben ser lo

mas REALISTAS posibles  de lo que tu
piensas que puedes lograr con tu paciente
mediante las intervenciones JAMÁS te
pongas metas imposibles de cumplir
Ejemplo:
– 060215 Ingesta Adecuada de Líquidos = (4) (Levemente
Comprometido)

Si recuerdas según la Valoración  estaba

(2) (Sustancialmente comprometido)

– 060226 Diarrea = (2) (Sustancial)

Si recuerdas según la valoración estaba:

(1) (Grave)

Los objetivos NOC son subjetivos por que cada enfermero los plantea
desde su propia perspectiva profesional.

Intervenciones de
Enfermería NIC

Paso 1.

Para ello debemos usar la clase del NOC para ubicar los NIC

Ejemplo:  Si nuestra clase NOC era la G

Líquidos y Electrolitos»
Pues la clase NIC será la G

«Control de electrolitos y ácido-base»

(Pág. 80)

Paso 2.
 

Ya estando en la clase «G» del NIC, busque las intervenciones

apropiadas.
Ejemplo.

«2080 Manejo de líquidos/ electrolitos» Igual que el NOC

Si en la intervención aparece una letra adicional, esto indica otra clase

donde la intervención también está incluida..

Ejemplo:  2080 Manejo de líquidos /

electrolitos N
Paso 3.

Buscamos la clase adicional, e identificamos las posibles intervenciones

de acuerdo a nuestro PES

Ejemplo:

4120 Manejo de líquidos

4130 Monitorización de líquidos
0460 Manejo de la diarrea

Paso 4.

 
Se escogen las actividades que crean sean convenientes para resolver el
problema de salud del paciente.

Como pueden darse cuenta no es tan complicado pero es esencial

conocer cada una de las etapas del proceso enfermero antes de realizar
los diagnósticos ya que las bases siempre serán fundamentales para el
método científico. Para poder aterrizar de forma clara todo lo explicado
anteriormente ahora te dejamos con con un formato PES con los cuadros
ya trabajados esperemos que esto pueda ayudarte a comprenderlo mejor.

Planificación, ejecución, y
evaluación proceso enfermero.
Tabla de contenidos [mostrar]
La planificación ejecución y evaluación  corresponden a las ultimas 3
etapas del proceso enfermero

Planificación.

Una vez hemos concluido la valoración e identificado las

complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los
diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los
cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y
llevar a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al paciente a
prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de
planeacion del proceso de enfermería incluye cuatro etapas, Carpenito
(1987) e Iyer (1989).

Etapas en el Plan de Cuidados

1. Establecer prioridades en los cuidados. 
Selección. Todos los problemas y/o  necesidades que pueden presentar
una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo
tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia,
posibilidades reales de intervención, falta de recursos económicos,
materiales y humanos… Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente
los problemas detectados.

2. Planteamiento de los objetivos del paciente con

resultados esperados. 
Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados
esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por
parte de los profesionales.
Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de
Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta
propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución
del usuario así como los cuidados proporcionados.

Deben formularse en términos de conductas observables o cambios

mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el
trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal
sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y
capacidades… así como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a
corto y largo plazo.

Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de

acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un
compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes,
profesional y familia/comunidad.
3. Elaboración de las actuaciones de enfermería, 
Esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso).
Determinación de actividades, las acciones especificadas en el plan de
cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o
familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se
consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la
práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del
paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso
correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que
hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de
hacerlo.

Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de

recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el Diagnóstico.
Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios
de situación, controlar los cambios de situación con intervenciones
prescritas por la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.

4. Documentación del plan 

El registro de enfermería es la herramienta a través de la cual se evalúa
el nivel de la calidad técnico-científica, humana, ética y la
responsabilidad del profesional de enfermería que refleja no sólo su
práctica, sino también el suplemento de los deberes del colectivo
respecto al paciente/usuario.

«La documentación acerca de la práctica de la

enfermera es necesaria para evaluar y mejorar su
eficacia y productividad y la mejor forma de evidenciar
lo que hacen los enfermeros por sus pacientes en lo
intelectual, emocional, social y físico”.

Ejecución
La fase de ejecución es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta
etapa cuando realmente se pone en práctica el plan de cuidados
elaborado. La ejecución, implica las siguientes actividades enfermeras:

 Continuar con la recogida y valoración de datos.

 Realizar las actividades de enfermería.
 Anotar los cuidados de enfermería Existen diferentes formas
de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los
problemas
 Dar los informes verbales de enfermería,
 Mantener el plan de cuidados actualizado.

El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecución del plan, pero

incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo.
En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a
la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas
interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona
tratada.

De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la

continuidad de la recogida y valoración de datos, esto es debido a que
por un lado debemos profundizar en la valoración de datos que quedaron
sin comprender, y por otro lado la propia ejecución de la intervención es
fuente de nuevos datos que deberán ser revisados y tenidos en cuenta
como confirmación diagnóstica o como nuevos problemas.

Evaluación

La evaluación se define como la comparación planificada y

sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados
esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, acción, trabajo,
situación o persona, comparándolo con uno o varios criterios. Los dos
criterios más importantes que valora la enfermería, en este sentido, son:
la eficacia y la efectividad de las actuaciones, Griffith y Christensen
(1982). El proceso de evaluación consta de dos partes

Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnóstico que

queremos evaluar.
Comparación con los resultados esperados y un juicio sobre la evolución
del paciente hacia la consecución de los resultados esperados.

La evaluación es un proceso que requiere de la valoración de los

distintos aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas áreas
sobre las que se evalúan los resultados esperados (criterios de resultado),
son según Iyer las siguientes áreas:

1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo:

 Observación directa, examen físico.
 Examen de la historia clínica

2.- Señales y Síntomas específicos

 Observación directa
 Entrevista con el paciente.
 Examen de la historia

3.- Conocimientos:
 Entrevista con el paciente
 Cuestionarios (test)

4.- Capacidad psicomotora (habilidades)

 Observación directa durante la realización de la actividad

5.- Estado emocional:

 Observación directa, mediante lenguaje corporal y expresión
verbal de emociones.
 Información dada por el resto del personal

6.- Situación espiritual (modelo holístico de la

salud):
 Entrevista con el paciente.
 Información dada por el resto del personal
Las valoraciones de la fase de evaluación de los cuidados enfermeros,
deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que
nos sirvan para plantear correcciones en las áreas estudio, veamos las
tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos
llegar:

 El paciente ha alcanzado el resultado esperado.

 EL paciente está en proceso de lograr el resultado esperado,
nos puede conducir a plantearse otras actividades.
 El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no
parece que lo vaya a conseguir.
 En este caso podemos realizar una nueva revisión del
problema, de los resultados esperados, de las actividades
llevadas a cabo.

De forma resumida y siguiendo a M, Caballero (1989) la evaluación se

compone de:

 Medir los cambios del paciente/cliente.

 En relación a los objetivos marcados.
 Como resultado de la intervención enfermera
 Con el fin de establecer correcciones.

La evaluación se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervención

enfermera y sobre el producto final.

A la hora de registrar la evaluación se deben evitar los términos

ambiguos como «igual», «poco apetito», etc., es de mayor utilidad
indicar lo que dijo, hizo y sintió el paciente. La documentación necesaria
se encontrará en la historia clínica

Una característica a tener en cuenta en la evaluación es, que ésta es

continua, así podemos detectar como va evolucionando el cliente y
realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atención resulte
más efectiva.