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La Habana, 2008

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IV
Revisin tcnica: Dr. Roberto lvarez Sintes
Edicin: Lic. Ana Oliva Agero, Lic. Tania Snchez Ferrn y Juan Valds Montero
Diseo: Ac. Luciano Ortelio Snchez Nez
Realizacin e ilustracin: Hctor Sanabria Orta
Composicin y emplane: Xiomara Segura Surez y Amarelis Gonzlez La O
Primera edicin, 2001
Primera reimpresin, 2004
Segunda reimpresin, 2006
Tercera reimpresin, 2007
Roberto lvarez Sintes, 2008
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2008
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle 23 No. 117 e/ N y O, Edificio Soto, piso 2,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 832 5338 y 838 3375
Medicina General Integral. Principales afecciones en los contextos familiar y
social / Colectivo de autores; rev. Roberto lvarez Sintes; 2.
ed.
prl.
Cosme Ordez Carceller.La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008.
3 t. : il., grf., tab.
La obra est dividida en 3 volmenes.El primer volumen contiene: Salud y medicina.
El segundo y tercer volumen tratan sobre las Principales afecciones en los contextos familiar y social.
La bibliografa se encuentra al final de cada captulo.
ISBN: 978-959-212-288-8
ISBN: 978-959-212-286-4
WB 110
1. MEDICINA FAMILIAR
2. ATENCION PRIMARIA DE SALUD
3. MEDICINA COMUNITARIA
V
A Fidel, con la firme disposicin de desarrollar en este
ejrcito de guardianes de la salud el paradigma
biopsicosocial de la medicina, para ponerlo al servicio de
nuestro pueblo y de toda la humanidad.
VI
El mdico ser algo ms que alguien que atiende a uno que se
enferma y va al hospital, sino que tendr un papel especial en la
medicina preventiva,, en fin ser un Guardin de la Salud.
(1983)
, se hizo todo un programa, se cre un nuevo concepto, con-
vertimos la generalidad en una especialidad: la medicina gene-
ral integral, un concepto asociado a la idea del mdico de fami-
lia. (1997)
Hace falta que cada uno de nuestros profesionales de la
salud posea un texto clsico de su especialidad, y si desem-
pea o practica dos, tres o ms misiones en el hospital o
policlnico, debe disponer de un ejemplar clsico de cada
una.
Qu hace un mdico sin el texto actualizado que se consi-
dere ideal sobre esos conocimientos? Qu hace si es ciruja-
no sin texto adicional sobre Ciruga? Qu hace si su traba-
jo es como clnico de un hospital general donde adems
asiste a numerosos pacientes ancianos? Tres libros clsicos
personales: como mdico general integral, como clnico y
como geriatra deben estar en sus manos. (2008)
Fidel Castro Ruz
VII
Cuando el 4 de enero de 1984 se comenz, por iniciativa del Comandante en Jefe Fidel Castro,
el trabajo del mdco de familia en el rea de salud del Policlnico Lawton, en Ciudad de La
Habana, no se poda predecir que 15 aos despus, mdicos de esta especialidad daran
cobertura asistencial, prcticamente, a toda la poblacin. Hoy, los encontramos trabajando
en escuelas, crculos infantiles, fbricas, y ejerciendo responsabilidades docentes y de di-
reccin en distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. Ms recientemente han empren-
dido hermosas tareas de ayuda solidaria, en remotos parajes de pases hermanos.
Todo comenz ese ao con 10 mdicos recin graduados, ubicados en consultorios improvi-
sados, cada uno con su enfermera para atender a 120 familias. Los resultados superaron
todas las expectativas y de la graduacin de 1984, se seleccionaron 200 mdicos para exten-
der la experiencia a todas las provincias, incluida la zona montaosa de la provincia Granma.
Mltiples fueron los problemas que demandaron solucin, entre ellos, uno que no poda
esperar: disponer de un texto que sirviera de base cientfica, para su desempeo profesional
y formacin como especialista.
Un pequeo colectivo de profesores de medicina interna, pediatra y ginecoobstetricia,
asumieron la direccin de la obra, definieron su estructura en correspondencia con el progra-
ma de la residencia y se rodearon de un grupo de especialistas para escribir los 47 captulos
del libro Medicina General Integral. Los autores estaban conscientes de la magnitud de
esta tarea y de sus propias limitaciones, para imaginar y llevar al texto los conocimientos
fundamentales a incorporar por un especialista que estaba por nacer. Quizs por eso, lo
llamaron texto provisional. No obstante, el libro cumpli su misin y se ha mantenido
durante 16 aos.
Ese lapso permiti que Temas de Medicina General Integral, que hoy se presenta, haya sido
dirigido y escrito, en su mayor parte, por los protagonistas de esta historia: los especialistas
en medicina general integral, que no han tenido que imaginar, sino, como resultado de su
experiencia, plasmar los conocimientos necesarios para la prctica de esta especialidad.
Los temas que definen y caracterizan la medicina general integral como especialidad, trata-
dos en el volumen I, han sido ampliados y enriquecidos con la experiencia acumulada de los
autores. Pensamos que los estudiantes de medicina, los residentes en formacin y los espe-
cialistas no solo encontrarn en ellos una gua certera y estimulante para su trabajo cotidia-
no, sino que disfrutarn su lectura.
Ms de un centenar de coautores y colaboradores han contribuido en este empeo, tanto
especialistas de medicina general integral, como de otras especialidades mdicas y profesio-
nes. Un comit de asesores y otro de arbitraje contribuyeron a velar por el nivel cualitativo de
la obra.
Prlogo a la primera edicin
VIII
Unas palabras finales. Un buen mdico, entre otras cosas, tiene que estar actualizado en los
conocimientos de su especialidad. Es, en realidad, un compromiso moral con su profesin y,
sobre todo, con la poblacin que atiende y confa en l. Esto lo puede alcanzar por diversos
caminos: intercambios con sus colegas, participacin en actividades cientficas, lectura sis-
temtica de buenas revistas mdicas, y hoy puede hacer uso de la informacin por va
electrnica, que tiene grandes posibilidades de convertirse en un medio accesible, diverso y
completo de informacin actualizada. Pero no se debe olvidar que un buen libro de texto es
insustituible, pues es la base sobre la que se inserta toda esa informacin adicional y nece-
saria. Por ello, consideramos tan importante la aparicin de Temas de Medicina General
Integral y, desde ya, anticipamos que ser punto de referencia para, en pocos aos, disponer
de una renovada edicin.
Dr. Ernesto de la Torre Montejo
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular.
Presidente del Tribunal Estatal Nacional
para la Obtencin del Ttulo de Especialista de II Grado
en Medicina General Integral
IX
Los sistemas de salud de la Gran Patria Latinoamericana estn atravesando un perodo de
dificultades, debido a problemas polticos, econmicos, sociales y a la falta de recursos
humanos y materiales. Esto repercute en una organizacin inadecuada para el desarrollo de
la promocin, prevencin y rehabilitacin de la salud.
Cuba, siguiendo las ideas y el ejemplo de Fidel, ha demostrado con hechos y no con pala-
bras que S se puede, y ha desarrollado un Sistema Nacional de Salud efectivo con
resultados extraordinarios, eficiente con cumplimiento de normas, estndares e innova-
ciones relevantes y eficaz con grado de calidad y satisfaccin de los que imparten y
reciben el servicio.
El ejemplo internacional de nuestra nacin con la Escuela Latinoamericana de Medicina, el
Nuevo Programa de Formacin de Mdicos Latinoamerticanos, la Brigada Henry Reeves,
la operacin Milagro y Barrio Adentro en Venezuela, demuestra que con la Batalla de Ideas
y luchando por la salud un mundo mejor es posible.
La segunda edicin de este libro es un ejemplo de lo que hay que hacer en materia de salud
de los pueblos. Medicina General Integral es una importante contribucin a la revisin de
ideas, principios, actividades y actitudes para ser un mejor especialista; para conocer lo
necesario de la prctica mdica actual; para saber hacer lo que es oportuno y necesario en
cada momento. Pero, lo ms vital es el llamado al saber ser, es decir, lo que debe ser un
mdico de familia en Cuba para defender la Patria, la Revolucin, el Socialismo y a Fidel, as
como en cualquier pas del mundo que necesite y solicite nuestra colaboracin internaciona-
lista: trabajar de acuerdo con los principios y la estrategia sealada.
El profesor Roberto lvarez Sintes ha sabido reunir a un grupo de capacitados profesiona-
les que han contribuido a la culminacin exitosa de esta obra y, una vez ms, ha demostrado
ser un luchador por el desarrollo de los modelos de atencin mdica familiar y comunitaria
trazados por nuestro Sistema Nacional de Salud, un profesional exitoso en el cumplimiento
de sus responsabilidades, quien es, adems, el primer especialista de Medicina General
Integral que alcanz el II Grado de la especialidad en Cuba.
En esta obra se plantea la continuidad de la interrelacin del especialista en Medicina Gene-
ral Integral con el paciente, sus familiares y la comunidad; se estimula, adems, el desarrollo
de la atencin mdica, la prevencin y el control de enfermedades al nivel primario, el progre-
so de la medicina social, y el permanente enfoque clinicoepidemiolgico y social en la
solucin de los problemas de salud.
Hay muchas contribuciones y anlisis en Medicina General Integral sobre las respuestas
al desafo en el siglo XXI de la prctica de la medicina familiar y de la atencin primaria de
salud, de las que todos podemos aprender.
Este texto ha sido, es y ser un instrumento para el desarrollo de la atencin primaria de salud
y de la medicina familiar, y una gua de accin para el trabajo del especialista en medicina
general integral.
Profesor Cosme Ordez Carceller
Doctor en Ciencias Mdicas.
Profesor de Mrito
Prlogo a la segunda edicin
X
La publicacin de esta segunda edicin coincide con dos momentos importantes: el XXII
aniversario de la graduacin de los primeros especialistas de I Grado en Medicina General
Integral y los trece aos de haberse titulado de II Grado el primero de ellos. Veinte aos
constituyen una parte trascendental de la vida de un profesional.
En ese tiempo han habido mltiples y prodigiosos avances cientficos que ya casi no produ-
cen admiracin en quienes los hemos vivido: la computacin, Internet y la clonacin, por
citar solo tres. Los avances mdicos tambin han sido impresionantes. Sin embargo, la mayo-
ra de las veces son tiles para los enfermos, pero no para las personas expuestas a riesgos
ni para las supuestamente sanas, quienes en muchas ocasiones presentan problemas de
salud y no lo saben.
Esta realidad est muy relacionada con el paradigma tcnico-biolgico de la medicina, racio-
nalista, reducionista, dualista, individualista y curativo, surgido en el siglo XVII, que ha llega-
do hasta nuestros das y permeado a nuestros profesionales y tcnicos de la salud, pues ha
dominado las ciencias naturales gracias al desarrollo de la revolucin industrial, al descubri-
miento del microscopio, la teora microbiana de la enfermedad, la patologa celular, la fisiolo-
ga experimental, el mtodo anatomoclnico, el genoma humano, la clonacin y los aportes de
la revolucin cientificotcnica en el campo de la biologa y otras ciencias. Con todo esto se
logr lo que era imposible aos atrs: explicar la biologa y, en parte, la personalidad, median-
te la fsica y la qumica, y ha permitido obtener xitos indiscutibles en la salud humana. Por
eso, se ha enraizado en los sistemas de salud actuales, y se ha calificado por muchos inves-
tigadores como el modelo hegemnico, a pesar de que los pensadores en salud pblica
concuerden en que este prototipo desconoce el origen y la condicin social de la salud y la
enfermedad.
Se ha querido destacar en los ltimos aos cmo este impetuoso desarrollo tecnolgico,
acontecido en la segunda mitad del siglo pasado, ha propiciado a escala mundial y local una
progresiva relegacin de la medicina como arte, y ha ganado cada vez ms terreno el estilo
tecnocrtico de la atencin mdica, que desconoce o minimiza las herramientas de la profe-
sin para diagnosticar, tratar y, tambin, prevenir y promover, las cuales son aportadas por
la semiologa, la psicologa y la epidemiologa. Basado en estos elementos y conociendo que
la persona es un ser social, el proceso salud-enfermedad no puede considerarse solo en el
mbito individual, sino tambin hay que enfocarlo en el familiar y comunitario. Se concluye
as, que sin salud comunitaria rara vez se alcanza la familiar, y sin esta no habr jams la
individual.
En este libro se presenta una visin panormica de la medicina general integral practicada en
Cuba y en muchos otros pases, principalmente de Amrica Latina, donde muchos de los
autores hemos tenido el privilegio de ejercerla. Al igual que en la edicin anterior, se sustenta
en una concepcin integral y cientfica del proceso salud-enfermedad, la atencin en salud y
la prctica mdica. Se busca la unidad indisoluble entre la medicina individual y la social, que
es lo que, en definitiva, permitir comprender, atender y explicar al hombre, tanto en lo
personal como en lo social.
Esta edicin recoge una revisin exhaustiva de la primera, pero mantiene los elementos
necesarios y bsicos que haba en ella a la luz de los trabajos publicados recientemente.
Prefacio
XI
Asimismo, se reestructur con miras a que el libro sea ms didctico y se incorporaron
nuevos captulos y temas, otros han cambiado de nombre. Se destaca la concepcin del
objeto-sujeto de trabajo y de la profesin en la identificacin y solucin de los problemas de
salud. Se tratan con gran profundidad los principios ticos en la prctica de la atencin
primaria de salud, en general, y de la medicina general integral, en particular, y se seala al
profesional cmo evitar la iatrogenia e insatisfaccin de a quienes se les brinda atencin.
En todos los captulos, al abordar un problema de salud, se ampla el modelo mdico sin
renunciar a los avances de las ciencias biolgicas y de la tcnica, pero se profundiza tambin
en los matices psicosociales y ecolgicos que le permitan al lector un entendimiento integral,
al interrelacionar los aspectos biolgicos y sociales, la prevencin y curacin salud-enfer-
medad, lo individual y colectivo clinicoepidemiolgico y personal-ambiental.
Los estudios de la salud familiar se iniciaron en 1986, a partir de que la OMS afirmara que la
salud es un hecho que determina y est determinado por el funcionamiento efectivo de la
familia como unidad biosocial en el contexto de una sociedad dada. Esta orientacin salubrista
de la medicina ha trado consigo la necesidad de que la atencin al proceso salud-enferme-
dad tenga un enfoque familiar. El abandonar este punto de vista tiene importantes
implicaciones econmicas, y lo que es peor, no se le dara solucin a la mayor parte de los
problemas de salud que se presentan. A pesar de nuestro sistema socioeconmico, no hemos
escapado al fenmeno de subvalorar el papel de la familia y la comunidad, ya que predomina
an el paradigma tcnico-biolgico de la medicina y adolecemos de sus consecuencias.
Desarrollar una medicina que tiene como armas la dispensarizacin, el anlisis de la situacin
de salud y la sectorizacin con un nmero determinando de familias y personas para ser
atendidas, brinda la oportunidad de relacionarnos ampliamente con ellos. Mientras ms
tiempo desarrollamos la profesin, ms grato nos resulta comunicarnos con los pacientes,
sus familias y la comunidad, a quienes llegamos a conocer mejor no solo desde la ptica de
la enfermedad que los aqueja, sino desde el punto de vista humano. Otra ventaja es que se
nos permite hacer un seguimiento de los pacientes a lo largo del tiempo y, por ende, conta-
mos con estadsticas rigurosas de los propios autores de este texto o de otros investigado-
res. Por ello, en los captulos de esta obra se intenta expresar esta faceta de la medicina que
no siempre se tiene en cuenta, y se toman, adems, muchas referencias de la Revista Cubana
de Medicina General Integral.
La mayor parte de los autores del libro hemos combinado el ejercicio de la medicina general
integral en nuestro pas y en el extranjero. Es en el escenario de trabajo donde se genera la
mejor enseanza de la doctrina de esta medicina y se alcanzan los mejores niveles de docen-
cia e investigacin. Por eso, desaprobamos la llamada medicina moderna que se realiza con
una cantidad elevada de estudios refinados y costosos, y que se aleja, cada vez ms, de la
clnica, del juicio clnico, epidemiolgico y social. La buena clnica y el mtodo epidemiolgico
nunca han sido un obstculo para el diagnstico de un problema de salud individual, colec-
tivo o ambiental, sino todo lo contrario: han sido un firme cimiento para el plan teraputico.
En la mayora de los pases de Amrica Latina donde hemos laborado, los altos costos de los
exmenes complementarios los hacen inaccesibles para una gran parte de la poblacin, por lo
que esta especialidad se ha impuesto y ha privilegiado, en todos los casos, a la vieja
escuela, basada en la medicina humana, con sus mtodos y enfoque clinicoepidemiolgico
y social de la especialidad.
Debemos resaltar que para hacer realidad una tarea de este tipo, aunque modesta, hemos
necesitado la valiosa, entusiasta y oportuna ayuda de numerosos compaeros y prestigio-
sas instituciones a los que ofrecemos nuestra eterna gratitud.
XII
De la misma manera que con la edicin anterior, sern bienvenidas las opiniones y los
criterios que nos aporten los alumnos, internos, residentes, especialistas y profesores. Esa
es la base que nos permitir perfeccionarlo en futuras ediciones.
Por ltimo, esperamos que el libro resulte de utilidad a los estudiantes de medicina de
nuestro pas y de la Escuela Latinoamericana, y del Nuevo Programa de Formacin de mdi-
cos Latinoamericanos, en quienes est depositada la confianza del futuro de la Medicina
General Integral.
Roberto lvarez Sintes
XIII
A los profesores Manuel Rogelio lvarez Castro, Mariano Valverde Medel
, Fidel E. Ilizstigui
Dupuy
, Roberto Douglas Pedroso
, Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule Batule,

Jos Jordn Rodrguez, Ernesto de la Torre Montejo, Jos E. lvarez Hernndez y Sergio
Rabell Hernndez
, por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico, investi-

gador y maestro, llegue nuestro especial reconocicimiento.
Asimismo, agradecemos a aquellos con quienes hemos hablado a lo largo de estos siete
aos sobre diversos temas de la medicina general integral y cuyas experiencias y recomen-
daciones han ampliado el horizonte de nuestros conocimientos. Agregamos a todos los
mencionados en la lista de la primera edicin, a los profesores Jos A. Fernndez Sacasas,
Mara del Carmen Amaro Cano, Nilda Lucrecia Bello Fernndez, Francisco Rojas Ochoa,
Gregorio Delgado Garca y Alfredo Espinosa Brito, por sus inapreciables aportes.
Nuestro agradecimiento a las personas que apoyaron la primera edicin y ahora, nuevamen-
te, intervinieron en la preparacin de esta segunda con sus crticas, sugerencias y, en algu-
nas ocasiones, sus aportes. Sincera gratitud a los autores, colaboradores, asesores y rbi-
tros que aceptaron participar por segunda vez en la preparacin del libro. Apreciamos el
aporte de Csar Giral, quien nos facilit las bsquedas a travs de Internet.
Dedicamos unas lneas de recordacin y reconocimiento a quienes estaban participando
con tesn en esta edicin y ya no estn fsicamente entre nosotros: los profesores Juan
Francisco Castaer Herrera, Guillermo Barrientos de Llano y Ral L. Rivern Corteguera.
Gratitud a la Misin Mdica cubana en Barrio Adentro por incentivar este esfuerzo. Tam-
bin, a nuestro Ministerio de Salud Pblica, al Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana, a la Sociedad Cubana de Medicina Familiar y a la Editorial Ciencias Mdicas del
Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas, por darnos el privilegio de poder
realizar esta segunda edicin corregida y ampliada. A los editores, Ana Oliva Agero, Tania
Snchez Ferrn y Juan Valds Montero, al diseador Luciano Ortelio Snchez Nez y, en
general, a todo el personal de Ecimed que, una vez ms, acogi la preparacin de este libro
con mucho entusiasmo, dedicacin y amor.
Tambin a nuestras familias, que durante todo este tiempo apoyaron e incentivaron con su
quehacer cotidiano estos esfuerzos.
No podemos terminar sin agradecer a quienes siempre nos han estimulado, especialmente y
por adelantado, a los mdicos y enfermeras de familia que son los que deben realizar la mayor
parte de la difcil tarea de atencin mdica integral a nuestra poblacin, virtud que lamenta-
blemente no siempre se encuentra en profesionales fuera de la atencin primaria de salud.
Los autores
Agradecimientos
XIV
Lic. Isabel Louro Bernal
Licenciada en Psicologa. Especialista en Psicologa de la
Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Doctora en Ciencias
de la Salud. Profesora e Investigadora Auxiliar. Escuela Na-
cional de Salud Pblica (ENSAP).
Dr. Luis A. Cspedes Lantigua
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral.
Profesor Auxiliar. Escuela Latinoamericana de Medicina.
Dr. Juan Francisco Castaer Herrera
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor
Titular. ISCM-H. Investigador Auxiliar. Centro de Investiga-
ciones Mdico-Quirrgicas (CIMEQ).
Dr. Alberto Clavijo Portieles
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y II Grado en Admi-
nistracin de Salud. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor
Titular. Profesor Consultante. Instituto Superior de Ciencias
Mdicas de Camagey (ISCM-C).
Dr. Cristbal Martnez Gmez
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Doctor en Ciencias
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. Terapeuta
Familiar. Jefe del Grupo Nacional de Psiquiatra Infantil.
Dra. Araceli Lantigua Cruz
Especialista de I y II Grado en Gentica Clnica. Profesora
Titular. ISCM-H.
Autores
Dr. Roberto lvarez Sintes
Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar y Asesor Tcnico
Docente de la Vicerrectora de Desarrollo del Instituto Supe-
rior de Ciencias Mdicas de La Habana (ISCM-H).
Dra. Griselda Hernndez Cabrera
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. Instituto
Superior de Ciencias Mdicas de Villa Clara (ISCM-VC).
Dr. Juan C. Bster Moro
Mster en Longevidad. Profesor Auxiliar. Facultad de Cien-
cias Mdicas de Holgun.
Dr. Rubn D. Garca Nez
Mster en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. Facultad de
Ciencias Mdicas de Cienfuegos.
Coautores
Dr. Leonel Pineda Folgoso
Especialista de I y II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Ciego de vila.
Dra. Zoila Medina Gndrez
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. ISCM-H.
Metodloga del Viceministerio de Docencia e Investigacin
del Ministerio de Salud Pblica de Cuba (MINSAP).
Dr. Luis M. Padrn Velsquez
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Mster en
Infectologa. Profesor Auxiliar. Facultad de Ciencias Mdi-
cas de Cienfuegos.
Dr. Rafael Borroto Chao
Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administra-
cin de Salud, y en Educacin para la Salud. Centro Nacional
de Promocin y Educacin para la Salud (CNPES).
Dr. Guillermo Barrientos de Llano
Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante. ISCM-H.
Lic. Mara del Carmen Amaro Cano
Enfermera Especializada en Educacin. Licenciada en Ciencias
Polticas. Mster en Ciencias Histricas. Profesora Auxiliar y
Consultante. Directora del Centro de Estudios Humansticos.
Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
XV
Dr. Eduardo Zacca Pea
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Angiologa. Mster en Epidemiologa. Profesor titular del
ISCM-H. Investigador Auxiliar de la Academia de Ciencias
de Cuba.
Dr. Andrs Snchez Daz
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Profesor
Titular. Profesor Consultante. ISCM-H. Jefe del Grupo Na-
cional de Otorrinolaringologa.
Dr. Hctor R. Hernndez Garcs
Especialista de I Grado en Medicina General Integral y en
Gastroenterologa. Instituto Nacional de Gastroenterologa (IGE).
Dra. Tania Raymond Villena
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y
Alergologa. Mster en Longevidad. Instructora. Hospital
Peditrico de Tarar.
Dra. Santa Jimnez Acosta
Especialista de I y II Grado en Nutricin e Higiene de los
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. Instituto Nacional de Nutricin e Higiene de los Ali-
mentos (INHA).
Dra. Laritza Paula Rodrguez Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Medicina e Higiene del Traba-
jo. Mster en Salud Ocupacional. Profesora e Investigadora
Auxiliar.
Dr. Guillermo Daz Alonso
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Ins-
tructor. ISCM-H. Policlnico Docente Luis A. Turcios Lima.
Dr. Alberto I. Erice Candelario
Especialista de I y II Grado en Ginecologa y Obstetricia.
Profesor Auxiliar del ISCM-H. Hospital Docente Amrica
Arias. Facultad de Ciencias Mdicas Calixto Garca.
Dra. Carmen Garrido Riquenes
Especialista de II Grado en Ginecologa y Obstetricia, y en
Medicina General Integral. Mster en Educacin Superior.
Profesora Asistente del ISCM-H. Metodloga del Vicemi-
nisterio de Docencia e Investigacin. MINSAP.
Dra. Lilia Gonzlez Crdenas
Mster en Educacin Mdica. Profesora Auxiliar. ENSAP.
Dra. Carmen Oliva Agero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y en
Psiquiatra. Diplomada en Adicciones. ISCM-H.
Dra. Mayda Luisa Gonzlez Duranza
tructora. ISCM-H. Policlnico Docente Antonio Maceo.
Dra. Ivet Salas Mainegra
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Mster
en Educacin Mdica. Instructora. ENSAP.
Dra. Mara Asuncin Tosar Prez
Especialista de I Grado en Medicina General Integral, y de II
Grado en Medicina Tradicional y Natural. Instructora. Cen-
tro Integral de Medicina Tradicional Asitica y Natural Dr.
Ernesto Guevara (CIMTAN).
Dr. Luis Enrique Hevia Gonzlez
en Salud Pblica. Asistente. Asesor Tcnico Docente de la
Vicerrectora de Postgrado del ISCM-H.
Dr. Otman Fernndez Concepcin
Especialista de I y II Grado en Neurologa. Profesor e Inves-
tigador Auxiliar. INN.
Dra. Elia Rosa Lemus Lago
en Educacin Mdica. Instructora. MINSAP.
Dr. Ren F. Espinosa lvarez
Profesor Auxiliar. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Dr. Humberto Arencibia Prez
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de
Salud, y en Gerontologa y Geriatra. MINSAP.
Dra. Grisel Zacca Gonzlez
Especialista de I grado en Estomatologa General Integral.
Mster en Investigacion en Servicio de Salud. Profesor Asis-
tente del ISCM de la Habana.
Dr. Pedro Rodrguez Hernndez
Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de II Grado en
Epidemiologa. Profesor Titular del ISCM-H. Profesor
Consultante del ISCM-H. Investigador Titular de la Acade-
mia de Ciencias de Cuba.
Dra. Delia Plasencia Concepcin
Alimentos. Profesora Titular del ISCM-H. Investigadora
Titular. INHA.
Dr. Oscar Daz Daz
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
XVI
Investigador Auxiliar. Instituto Nacional de Endocrinologa
y Enfermedades Metablicas (IEEM).
Dra. Violeta Herrera Alczar
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Asis-
tente. ISCM-H. Policlnico Docente Lawton.
Dra. Gladys de la Torre Castro
en Gerontologa Mdica y Social. Instructora. Vicerrectora
Docente del ISCM-H.
Dr. Pablo Feal Caizares
Especialista de I en Medicina Interna. Mster en Epidemio-
loga. Instructor. Escuela Latinoamerricana de Medicina
(ELAM). MINSAP.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Doctor en Ciencias
Mdicas. Profesor Titular. ISCM-H. Jefe del Grupo Nacional
de Pediatra.
Lic. Jos Antonio Lpez Espinosa
Licenciado en Informacin Cientfico Tcnica. Historiador
de la especialidad de Medicina General Integral. Centro Na-
cional de Informacin de Ciencias Mdicas.
Dra. Silvia E. Turcios Trist
Endocrinologa. Instructora. Instituto Nacional de Endocri-
nologa y Enfermedades Metablicas (IEEM).
Dr. Julio C. Castellanos Lavia
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster
en Educacin Mdica. Profesor Auxiliar. ISCM-H. Decano de
la Facultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
Dra. Violeta Chi Navarro
Especialista de I y II Grado en Periodontologa. Asistente.
ISCM-H.
Lic. Esther Prez Gonzlez
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
ga de la Salud. Mster en Psicologa de la Salud. Asistente.
ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Miguel Enrquez.
Dra. Nancy Guinart Zayas
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Fa-
cultad de Ciencias Mdicas Gral. Calixto Garca.
Dra. Indira Barcos Pina
Especialista de I Grado en Pediatra. Mster en Atencin In-
tegral al Nio. Instructora. Hospital Peditrico Paquito
Gonzlez Cueto.
Dr. Ivn Teuma Corts
Especialista de I Grado en Nefrologa. Instituto Superior de
Medicina Militar (ISMM) Dr. Luis Daz Soto.
Dr. Francisco Rojas Ochoa
Especialista de I y II Grado en Administracin de Salud. Doc-
tor en Ciencias Mdicas. Profesor de Mrito. Profesor Titu-
lar. Profesor Consultante. ENSAP.
Dr. Jos Antonio Montano Luna
en Epidemiologa. Instructor. Investigador del Instituto Na-
cional de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa (INHEM).
Dr. Jos E. Fernndez-Britto Rodrguez
Especialista de I y II Grado en Anatoma Patolgica. Doctor
en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Director del Centro de Investigaciones y Referencias de
Aterosclerosis de la Habana (CIRAH). Policlnico Docente
19 de Abril.
Dr. Athos Snchez Mansolo
Especialista de I y II Grado en Medicina General Integral. Mster
en Informtica Mdica. Profesor Auxiliar de Informtica Mdi-
ca. Centro de Ciberntica Aplicada a la Medicina (CECAM).
Dra. Ana Mara Torres Lima
Especialista de I y II Grado en Inmunologa. Servicio Nacio-
nal de Reumatologa.
Dr. George A. Velzquez Ziga
Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas de Holgun.
Dr. Jos Pin Vega
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Corpo-
racin SERVIMED. MINSAP.
Dr. Leonardo Snchez Santos
Especialista de I y II Grado en Higiene y Epidemiologa. Pro-
fesor Titular. ENSAP.
Dr. Felipe Barrios Daz
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Mster en Nutricin
e Higiene de los Alimentos. Direccin Municipal de Salud
10 de Octubre.
Dra. Isabel Castaedo Rojas
Especialista de I y II Grado en Higiene. Profesora e Investi-
gadora Auxiliar. CNPES.
Lic. Elina de la Llera Surez
Licenciada en Psicologa. Especialista de I Grado en Psicolo-
XVII
ga de la Salud. Asistente. Facultad de Ciencias Mdicas
Dr. Salvador Allende.
Dr. Gregorio Delgado Garca
Especialista de I y II Grado en Microbiologa. Historiador
mdico del MINSAP. Profesor y Jefe del Departamento de
Historia de la Salud Pblica. ENSAP.
Dr. Guillermo J. Lpez Espinosa
Mster en Salud Ocupacional. Instructor. ISCM-VC.
Dra. Silvia Martnez Calvo
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Doctora en
Ciencias Mdicas. Profesora de Mrito. Investigadora de
Mrito. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dra. Zaida Barcel Montiel
Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
MINSAP.
Dr. Enrique Vega Garca
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-
fesor Auxiliar. ISCM-H.
Dr. Moiss Hernndez Fernndez
Alimentos. Mster en Salud Ambiental. Profesor Titular. Pro-
fesor Consultante. Investigador Auxiliar. INHA.
Dra. Marybel Gonzlez Limonte
Policlnico Docente 27 de Noviembre.
Dra. Ana Margarita Toledo Fernndez
Mster en Salud Pblica. Instructora. Direccin de Ciencia y
Tcnica del Viceministerio de Docencia e Investigacin del
MINSAP.
Lic. Natacha Rivera Michelena
Doctora en Ciencias. Licenciada en Psicologa. Profesora Ti-
tular. ISCM-H. Facultad de Ciencias Mdicas Julio Trigo.
Dra. Clarivel Presno Labrador
Profesora Auxiliar. ENSAP.
Dra. Noria Liset Pupo vila
Especialista de I Grado en Pediatra. Asistente. CNPES.
Dra. Yodalia Leyva Marn
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra y en Sexologa
Clnica. Profesora Titular. ISCM-H. Profesora Consultante.
Centro Nacional de Educacin Sexual (CENESEX).
Dr. Rodolfo lvarez Villanueva
Profesor Auxiliar. MINSAP.
Dra. Caridad OFarrill Montero
Especialista de I Grado en Salud Escolar. Departamento
de Salud Escolar. Direccin Nacional de Salud Ambiental.
MINSAP.
Dra. Rosaida Ochoa Soto
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Profesora Auxi-
liar. ISCM-H. Investigadora Agregada. Directora del Centro
Nacional de Prevencin ITS/VIH/SIDA. CNPES.
Dr. Ride Gomis Hernndez
Especialista de I Grado en Cardiologa.
Dr. Juan A. Garca Fidalgo
Especialista de I Grado en Neurologa. Experto en Epilepsia.
Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga (INN).
Dr. Jos Luis Giroud Bentez
Especialista de I Grado en Neurologa. Doctor en Ciencias
Mdicas. Hospital Docente Dr. Carlos J Finlay.
Dra. Zurina Lestayo Ofarril.
Especialista de I y II Grado en Neurologa. Asistente. Inves-
tigadora Auxiliar. INN.
Dr. Csar E. Silverio Garca
Gastroenterologa. IGE.
Dra. Lilia Ma. Ortega Gonzlez
Especialista de I Grado en Medicina Interna y Terapia Inten-
siva. Mster en Infectologa. Hospital Universitario Gral.
Calixto Garca.
Dra. Magali Cuza Cceres
Alergia e Inmunologa. Hospital Docente Comandante Dr.
Manuel Fajardo.
Dr. Mario Len Gonzlez
Especialista de I y II Grado en Psiquiatra. Mster en Psiquia-
tra Social. Profesor Auxiliar. ISCM-H.
Dr. Jorge Pelez Mendoza
Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Dra. Elia Margarita Pestana Knight
Especialista de I Grado en Neurologa. INN.
Dr. Sal Armenteros Tern
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
XVIII
Dr. Luis M. Prez Prez
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Auxi-
liar del ISCM-H. Investigador Titular. IEEM.
Dra. Daysi Navarro Despaigne
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Asistente.
ISCM-H. Investigadora Titular. IEEM.
Dra. Berta R. Rodrguez Anzardo
Especialista de I Grado en Nutricin y II Grado en Endocrino-
loga. Investigadora Auxiliar. IEEM.
Dr. Moiss Morejn Garca
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Asistente. Hos-
pital Docente Comandante Manuel Fajardo
Dra. Mara V. Hernndez Cullar
Especialista de I Grado en Inmunologa. Servicio Nacional de
Reumatologa.
Dr. Orestes Faget Cerero
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Investigador
Agregado. Director del Centro de Atencin al Diabtico.
Dr. Rubn S. Padrn Durn
Especialista de I y II Grado en Endocrinologa. Profesor Titu-
lar. ISCM-H. Investigador Titular. Presidente de la Sociedad
Cubana de Endocrinologa.
Dra. Isabel M. Hernndez Cullar
Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
de Reumatologa.
Dr. Jos Pedro Martnez Larrarte
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Profesor Auxi-
liar. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dra. Virginia Torres Lima
Policlnico Docente Dr. Diego Tamayo.
XIX
Dra. Liset Romn Fernndez
Ginecologa y Obstetricia. Instructora del ISCM-H. Hospital
Docente Amrica Arias.
Dra. Verena Ulloa Cruz
Profesora Auxiliar del ISCM-H. Doctora en Ciencias Mdi-
cas. Hospital Docente Amrica Arias.
Dr. Jess Serrano Mirabal
Hematologa. Instituto Nacional de Hematologa e Inmunologa.
Dra. Marianela Arteche Prior
Especialista de I y II Grado en Neurologa. INN.
Dr. Toms A. lvarez Daz
Mdicas en Medicina Tradicional Asitica y Natural. Profe-
sor Consultante. CIMTAN.
Dr. Alejandro Pando Cabrera
Especialista de I y II Grado en Neurologa y en Cuidados
Intensivos. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Lic. Yoarlen Becali Hilario
Mster en Ciencias. MINSAP.
Dra. Teresita Gutirrez Coronado
Especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. Instruc-
tora del ISCM-H. Policlnico Docente Hroes de Girn.
Dr. Radams Borroto Cruz
Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular. Director de la
ENSAP.
Dra. Niurka Taureaux Daz
tructora del ISCM-H. Policlnico Docente Wilfredo Santana.
Dr. Miguel A. Buergo Zuasnbar
Especialista de I y II Grado en Medicina Interna y Neurolo-
ga. Profesor e Investigador Auxiliar. INN.
Dra. Virginia Juncal
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-
cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Lic. Vicente I. Prieto Daz
Licenciado en Tecnologa. Mster en Salud Ambiental. In-
vestigador Auxiliar. INHEM.
Dr. Jos M. Bez Martnez
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular del
ISCM-H. Hospital Docente Juan M. Marques.
Dr. Otto Martn Daz
en Informtica Mdica. Especialista de INFOMED. Centro
Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas (CNICM).
Dr. Miguel Soneira Prez
Gastroenterologa. IGE.
Dr. Manuel Osorio Serrano
en Atencin Primaria. Policlnico Docente Manuel Daz Legr.
Dra. Daisy M. Contreras Duverger
Especialista de I y II Grado en Urologa. Asistente del ISCM-H.
Hospital Universitario Calixto Garca.
Dr. Otto R. Recio Rodrguez
Policlnico Docente Luyan.
Dra. Yolaine Castillo Pieiro
Policlnico Docente Luyan.
Dra. Juana M. Larrea Salazar
en Salud Pblica. Asistente del ISCM-VC.
Dr. Hctor Gmez de Haz
Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Sa-
lud Pblica. Profesor Auxiliar. ENSAP.
Dr. Miguel A. Rodrguez Rodrguez
Especialista de I Grado en Microbiologa. Mster en
Infectologa. Instructor del ISCM-H. Hospital Docente Freire
Andrade.
Dra. Rosa M. Bez Dueas
Mster en Salud Pblica. Asistente del ISCM-H. Policlnico
Docente Lawton.
Dra. Brbara Leyva Salermo
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Centro
de Investigaciones de la Tercera Edad (CITED).
Colaboradores
XX
Lic. Flix Blanco Horta
Licenciado en Psicologa. Profesor Auxiliar del ISCM-H.
Policlnico Docente Prraga.
Dr. Jess E. Menndez Jimnez
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Asis-
tente del ISCM-H. CITED.
Dra. Lilliams Rodrguez Rivera
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. CITED.
Dra. Magalys Ojeda Hernndez
Dra. Mileidy Isla Valds
Policlnico Docente Ramn Gonzlez Coro.
Dra. Niurka Cascudo Barral
Dra. Norma Cardoso Lunar
Dr. Osvaldo Prieto Ramos
Especialista de I y II Grado en Gerontologa y Geriatra. Pro-
fesor Auxiliar del ISCM-H. CITED.
Dra. Romaira I. Ramrez Santiesteban
Asistente. Vicedeana de Postgrado. Facultad de Ciencias
Mdicas Finlay-Albarrn.
Dr. Roberto Amaro Relova
Especialista de I Grado en Gerontologa y Geriatra. Hospital
Docente Joaqun Albarrn.
Dra. Oria Susana Acosta Cabrera
Especialista de I Grado en Epidemiologa. CNPES.
Lic. Rosario Garca Gonzlez
Doctora en Ciencias Sociolgicas. Mster en Tecnologa
Educativa. Investigadora Titular. IEEM.
Lic. Ana Mara Cano Lpez
Licenciada en Psicologa. Mster en Sexualidad. CENESEX.
Dra. Ileana Artiles de Len
Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad.
CENESEX.
Dr. Leonardo Cuesta Mejas
Instructor del ISCM-H. MINSAP.
Lic. Lourdes Flrez Madan
Licenciada en Psicologa. Profesora Auxiliar del ISCM-H.
Responsable de las Ctedras de Sexualidad. CENESEX.
Lic. Mariela Castro Espn
Licenciada en Psicopedagoga. Mster en Sexualidad. Profe-
sora Auxiliar del CENESEX.
Lic. Mayra Rodrguez Lauzurique
Dra. Mrida Lpez Nodarse
Doctora en Pedagoga. Investigadora Auxiliar. Mster en
Sexualidad. CENESEX.
Lic. Ofelia Bravo Fernndez
Dra. Yusimi Reyes Pineda
Especialista de I Grado en Reumatologa. Servicio Nacional
de Reumatologa.
Dra. Sarisabel Borroto Perell
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Minis-
terio de Educacin (MINED).
Dr. Roberto Torres Moya
Especialista de I y II Grado en Reumatologa. Asistente del
ISCM-H. Servicio Nacional de Reumatologa.
Dra. Mara E. Reyes Garca
Especialista de I y II Grado en Medicina del Trabajo. Profe-
sora Auxiliar del ISCM-H. MINSAP.
Dr. Hctor Corratge Delgado
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profe-
sor Instructor de la Escuela Latinoamericana de Medicina.
Direccin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dra. ngela M. Moreno Perz-Barquero
Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Direc-
cin Provincial de Salud. Ciudad de La Habana.
Dr. Manuel S. Villar Surez
Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Doctor

en Ciencias. Profesor Titular del ISCM-H.
Dr. Ridel J. Febles Sanabria
Especialista de I y II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Mster en Educacin Superior. Profesor Auxiliar. Vicedecano
Docente de la Facultad de Ciencias Mdicas de Matanzas.
Dra. Viviana de la C. Sez Cantero
Especialista de II Grado en Ginecolologa y Obstetricia. Profe-
sora Auxiliar de la Facultad de Ciencias Mdicas Dr. Salvador
Allende.
XXI
Dr. Rodrigo lvarez Cambra Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de I y II
Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico Titular. Investigador de Mrito. Complejo Cientfico Ortopdico
Frank Pas.
Dra. Mercedes Batule Batule Doctora en Ciencias. Especialista de I y II Grado en Medicina Interna.
Profesora Titular. Profesora Consultante. Hospital Universitario Gral.
Calixto Garca.
Dra. Magali Caraballoso Hernndez Especialista de I y II Grado en Epidemiologa. Mster en Salud Pblica.
Investigadora Auxiliar. Profesora Titular. Profesora Consultante. ENSAP.
Dr. Roberto Douglas Pedroso

Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Fisiologa Normal y Patolgica. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Jos A. Fernndez Sacasas Especialista de I y II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Vicerrector de Desarrollo del ISCM-H.
Dr. Fidel E. Ilizstigui Dupuy
Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en

Medicina Interna. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Dr. Jos B. Jardines Mndez Especialista de I y II Grado en Organizacin y Administracin de Salud.
Mster en Educacin Mdica. Experto en Gestin de Informacin. Profe-
sor Auxiliar. Presidente Universidad Virtual de Salud en Cuba.
Dr. Raimundo LLanio Navarro Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Medicina Interna y en Gastroenterologa. Profesor Titular. Profesor
Consultante. Investigador Titular. IGE.
Dr. Cosme Ordez Carceller Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en
Epidemiologa. Profesor Titular. Profesor Consultante. Policlnico Docen-
te Plaza de la Revolucin. Centro de Referencia Nacional en Atencin
Primaria de Salud y Medicina Familiar.
Dr. Benito Prez Maza Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de I y II Grado en Organiza-
cin y Administracin de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante.
ENSAP.
Dr. Ral L. Rivern Corteguera
Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular. Profesor

Consultante.
Dr. Ramn Syr Salas-Perea Especialista de I y II Grado en Ciruga, y en Organizacin y Administracin
de Salud. Profesor Titular. Profesor Consultante. ENSAP.
Comit de Asesores
XXII
Volumen I. Salud y Medicina
Parte I
Captulo 1. Salud pblica en Cuba
Captulo 2. Antecedentes histricos de la atencin primaria de salud en Cuba
Parte II. Medicina General Integral: ciencia y humanismo
Captulo 3. Ciencia y arte de la medicina general integral
Captulo 4. Dimensin comunicativa en la atencin primaria de salud
Captulo 5. tica en la atencin primaria de salud
Captulo 6. Cdigo de honor del mdico de familia
Parte III. Atencin Primaria de Salud y Medicina General Integral
Captulo 7. Atencin primaria de salud, medicina general integral y mdicos de familia
Captulo 8. Medicina general integral en Cuba
Parte IV. Salud
Captulo 9. Modo, condiciones y estilo de vida
Captulo 10. Promocin y educacin para la salud
Captulo 11. Municipios por la salud
Captulo 12. Salud mental
Captulo 13. Salud sexual, sexualidad y trastornos sexuales
Captulo 14. Salud reproductiva
Captulo 15. Gnero y salud
Captulo 16. Salud bucal
Captulo 17. Salud escolar
Captulo 18: Salud familiar
Captulo 19. Crecimiento y desarrollo. Deteccin de los retrasos en el desarrollo
Captulo 20. Vacunacin/inmunizacin
Captulo 21. Enfoque preventivo y factores de riesgo
Parte V. Alimentacin y nutricin
Captulo 22. Generalidades de la nutricin
Captulo 23. Alimentacin y nutricin en la embarazada
Captulo 24. Lactancia materna
Captulo 25. Alimentacin y nutricin en el nio
Captulo 26. Alimentacin y nutricin en el adolescente
Captulo 27. Alimentacin y nutricin en el adulto
Captulo 28. Alimentacin y nutricin en el adulto mayor
Parte VI. Atencin integral de salud
Captulo 29. Atencin prenatal
Captulo 30. Atencin al nio
Captulo 31. Atencin al adolescente
Captulo 32. Atencin al adulto
Captulo 33. Atencin al trabajador
Captulo 34. Atencin en centros laborales
Captulo 35. Atencin en centros educacionales
Captulo 36. Atencin al adulto mayor
Captulo 37. Atencin ambiental
Captulo 38. Atencin al paciente en situacin terminal
Parte VII. Gentica humana
Captulo 39. Determinaciones genticas y enfermedad prenatal
Captulo 40. Enfermedades genticas y defectos congnitos en la atencin primaria
Parte VIII. Deficiencia, discapacidad, minusvala y rehabilitacin
Captulo 41. Atencin al paciente deficiente, discapacitado y minusvlido
Contenido General
XXIII
Captulo 42: Rehabilitacin psicosocial en atencin primaria de salud
Parte IX. Proceso salud-enfermedad en la familia
Captulo 43. Familia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 44. Campo de la salud del grupo familiar
Captulo 45. Enfoque familiar en la atencin sanitaria integral
Captulo 46. Tratamiento a la familia
Captulo 47. Orientacin familiar para promover salud
Captulo 48. Familia en el proceso salud-enfermedad
Captulo 49. Entrevista familiar
Captulo 50. Atencin a la familia del paciente en estadio terminal
Captulo 51. Planificacin familiar y anticoncepcin
Captulo 52. Riesgo reproductivo
Parte X. Comunidad
Captulo 53. Participacin comunitaria, social y popular
Captulo 54. Trabajo comunitario integrado
Captulo 55. Maniobras de educacin para la salud y el trabajo comunitario
Captulo 56. Participacin popular en el diagnstico y anlisis de la situacin de salud
Captulo 57. Anlisis de la situacin de salud
Captulo 58. Diagnstico de salud mental comunitario
Parte XI. Epidemiologa, demografa y gerencia en el ejercicio de la medicina general integral
Captulo 59. Epidemiologa en la atencin primaria de salud
Captulo 60. Demografa en la atencin primaria de salud
Captulo 61. Gerencia en la atencin primaria de salud
Parte XII. Docencia, investigacin e informacin en la atencin primaria de salud
Captulo 62. Formacin acadmica en la especialidad de medicina general integral
Captulo 63. Metodologa de la investigacin en la atencin primaria de salud
Captulo 64. Gestin de la informacin en ciencias de la salud
Captulo 65. Informtica en atencin primaria de salud
Parte XIII. Medicina natural y tradicional
Captulo 66. Medicina natural y tradicional en la atencin primaria de salud
Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social
Parte XIV. Lesiones a la salud
Captulo 67. Accidentes
Parte XV. Problemas ms frecuentes del sistema respiratorio
Captulo 68. Afecciones de garganta, nariz y odos
Captulo 69. Afecciones respiratorias
Parte XVI. Problemas cardiovasculares ms frecuentes
Captulo 70. Afecciones cardacas
Captulo 71. Afecciones vasculares
Parte XVII. Problemas ms frecuentes del sistema digestivo
Captulo 72. Afecciones bucodentales
Captulo 73. Afecciones digestivas
Parte XVIII. Trastornos ms frecuentes de la nutricin
Captulo 74. Afecciones por exceso y por defecto
Parte XIX. Problemas ms frecuentes del sistema genitourinario
Captulo 75. Afecciones genitourinarias
Captulo 76. Afecciones ginecolgicas
Parte XX. Problemas ms frecuentes de las mamas
Captulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas
Parte XXI. Obstetricia y problemas ms frecuentes del embarazo
Captulo 78. Parto y puerperio
Captulo 79. Afecciones coligadas al embarazo
Captulo 80. Traumatismos del parto
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyticos ms frecuentes
XXIV
Captulo 81. Anemia
Captulo 82. Neutropenias
Captulo 83. Prpura trombocitopnica idioptica
Captulo 84. Afecciones malignas
Volumen III. Principales afecciones en los contextos familiar y social (continuacin)
Parte XXIII. Problemas endocrinometablicos ms frecuentes
Captulo 85. Amenorreas
Captulo 86. Afecciones del tiroides
Captulo 87. Afecciones del pncreas
Captulo 88. Alteraciones de los lpidos
Parte XXIV. Problemas ms frecuentes de los ojos
Captulo 89. Disminucin de la capacidad visual
Captulo 90. Afecciones inflamatorias y traumticas
Parte XXV. Afecciones neurolgicas ms frecuentes
Captulo 91. Enfermedad cerebrovascular
Captulo 92. Neuropatas perifricas
Captulo 93. Cefaleas
Captulo 94. Enfermedad de Parkinson
Captulo 95. Epilepsias
Captulo 96. Parlisis facial perifrica y cerebral infantil
Captulo 97. Coma
Parte XXVI. Problemas musculoesquelticos ms frecuentes
Captulo 98. Afecciones articulares y del tejido conectivo
Captulo 99. Afecciones osteomioarticulares
Captulo 100. Lesiones traumticas del sistema osteomioarticular
Parte XXVII. Problemas ms frecuentes de la piel y las faneras
Captulo 101. Afecciones de la piel y las uas
Parte XXVIII. Problemas ms frecuentes de la psiquis
Captulo 102. Trastornos del aprendizaje
Captulo 103. Trastornos de la eliminacin
Captulo 104. Salud mental y afecciones ms frecuentes de la psiquis
Captulo 105. Urgencias psiquitricas en atencin primaria de salud
Captulo 106. Conducta suicida y su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 107. Teraputica psiquitrica en atencin primaria de salud
Captulo 108. Violencia y salud mental
Captulo 109. Alcoholismo y adicciones. Su manejo en atencin primaria de salud
Captulo 110. Salud mental en situaciones de desastres
Captulo 111. Comorbilidad en psiquiatra
Parte XXIX. Problemas infecciosos ms frecuentes
Captulo 112. Afecciones causadas por bacterias
Captulo 113. Afecciones causadas por virus
Captulo 114. Afecciones causadas por parsitos
Parte XXX. Alteraciones a la salud de origen ocupacional
Captulo 115. Enfermedades profesionales ms frecuentes
Parte XXXI. Problemas ms frecuentes de origen alrgico
Captulo 116. Afecciones alrgicas
Parte XXXII. Otros problemas de salud prevalentes
Captulo 117. Aterosclerosis como problema de salud
Captulo 118. Sndrome de fatiga crnica
XXV
Contenido
Volumen II. Principales afecciones en los contextos familiar y social
Parte XIV. Lesiones a la salud / 1
Captulo 67. Accidentes / 1
Accidentes del trnsito / 3
Accidentes del trabajo / 4
Patogenia / 4
Accidentes domsticos y peridomsticos / 5
Accidentes ms frecuentes en el hogar / 6
Accidentes peridomsticos / 7
Cadas accidentales en el anciano / 7
Atencin primaria en la prevencin de accidentes / 8
Bibliografa consultada / 8
Parte XV. Problemas ms frecuentes del sistema respiratorio / 9
Captulo 68. Afecciones de garganta, nariz y odos / 9
Amigdalitis aguda / 9
Sinusitis aguda / 11
Otitis externa / 13
Otitis media aguda / 15
Furunculosis nasal / 16
Sndrome obstructivo nasal / 17
Cuerpo extrao en vas aereodigestivas / 18
Epistaxis / 19
Disfona o ronquera / 22
Hipoacusia / 22
Cuerpo extrao en el odo externo / 24
Captulo 69. Afecciones respiratorias / 26
Asma / 26
Asma en el adulto / 39
Asma ocupacional / 42
Asma en edad peditrica / 42
Asma en las embarazadas adolescentes y adultas / 45
Asma y lactancia / 48
Asma en el adulto mayor / 48
Crisis aguda de asma / 50
Crisis grave / 53
Vigilancia del paciente en la Sala de Urgencias / 53
Crisis moderada / 55
Crisis leve / 55
Conducta del paciente ante una crisis en el hogar / 55
Signos de alerta o gravedad del asma / 55
Estado de mal asmtico / 56
Infecciones respiratorias agudas / 56
Catarro comn / 58
Gripe / 59
Neumonas y bronconeumonas / 61
Tuberculosis pulmonar / 65
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis en Cuba / 68
XXVI
Control del foco / 68
Prueba de la tuberculina. Indicacin, tcnica e interpretacin / 68
Neoplasia de pulmn / 71
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica / 77
Parte XVI. Problemas cardiovasculares ms frecuentes / 83
Captulo 70. Afecciones cardacas / 83
Enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo / 83
Hipertensin arterial / 86
Hipertrofia ventricular izquierda en la hipertensin arterial / 91
Hipertensin en ancianos / 104
Hipertensin y embarazo / 105
Sndrome de cardiopata isqumica / 107
Infarto agudo del miocardio / 119
Insuficiencia cardaca / 130
Arritmias cardacas / 143
Arritmias supraventriculares / 151
Alteraciones del ritmo sinusal / 151
Arritmias ventriculares / 159
Complejos ventriculares prematuros / 159
Cardiopatas valvulares / 162
Estenosis mitral / 162
Insuficiencia mitral / 165
Prolapso de la vlvula mitral / 167
Estenosis artica / 169
Insuficiencia artica / 171
Miocarditis / 173
Pericarditis aguda / 178
Fiebre reumtica / 181
Captulo 71. Afecciones vasculares / 189
Vrices / 189
Linfangitis / 193
Pie diabtico / 196
Trombosis venosa / 204
Trombosis venosa superficial / 206
Trombosis venosa profunda / 207
Enfermedad arterial perifrica oclusiva aterosclertica / 211
Isquemia arterial aguda de las extremidades / 214
Parte XVII. Problemas ms frecuentes del sistema digestivo / 220
Captulo 72. Afecciones bucodentales / 220
Generalidades / 221
Caries dental / 222
Enfermedad periodontal / 223
Gingivitis ulceronecrosante aguda / 224
Gingivoestomatitis herptica aguda / 224
Anomalas de oclusin / 225
Cncer bucal / 225
Captulo 73. Afecciones digestivas / 227
Estomatitis / 227
Estomatitis catarral / 227
XXVII
Estomatitis herptica / 227
Estomatitis aftosa / 228
Estomatitis ulceronecrosante / 228
Estomatitis por levaduras. Moniliasis oral / 229
Estomatitis por antibiticos / 229
Estomatitis sintomtica / 229
Sndrome ictrico / 230
Alteraciones aisladas del metabolismo de la bilirrubina / 233
Aumento en la produccin de bilirrubina libre / 233
Dficit de captacin / 234
Alteracin en la conjugacin de la bilirrubina / 234
Dficit de excrecin canalicular / 235
Enfermedad heptica / 236
Alteracin de la funcin hepatocelular / 236
Enfermedades hepticas de predominio colestsico / 236
Conducta a seguir ante un paciente con ictericia / 238
Ictericias en situaciones especiales / 238
Ictericia en el SIDA / 238
Ictericia en el embarazo / 240
Gastritis / 240
Gastritis aguda / 241
Gastritis crnica / 243
Gastritis crnica asociada con Helicobacter pylori / 243
Gastritis crnica del cuerpo tipo autoinmune / 244
Formas especiales de gastritis / 244
Hepatitis viral aguda / 244
Virus de la hepatitis A / 245
Virus de la hepatitis B / 246
Virus de la hepatitis C / 246
Virus de la hepatitis D / 247
Virus de la hepatitis E / 247
Virus de la hepatitis G / 247
Virus de la hepatitis GB / 248
Hepatitis crnica / 253
Parasitismo intestinal / 254
Protozoarios / 254
Giardiasis / 254
Amebiasis / 255
Criptosporidiasis / 256
Helmintos / 256
Enterobiasis / 256
Ascaridiasis / 257
Uncinariasis / 258
Strongiloidiasis / 258
Trichuriasis (tricocefaliasis) / 259
Teniasis / 259
Larva migrans visceral / 260
Neoplasias ms frecuentes del aparato digestivo / 260
Cncer de esfago / 260
Cncer gstrico / 261
Cncer de colon y recto / 263
Cncer de pncreas / 264
Enfermedades diarreicas agudas / 266
Enfermedades diarreicas crnicas / 271
Disfagia / 274
XXVIII
Conducta a seguir ante un paciente con disfagia / 276
Pancreatitis crnica / 277
Vmito y regurgitacin / 281
Vmito / 281
Regurgitacin / 283
Dolor abdominal recurrente / 284
Dispepsias / 286
Enfermedades de la vescula biliar y de las vas biliares / 289
Trastornos motores de la vescula biliar / 290
Trastornos orgnicos de la vescula biliar / 291
Anomalas congnitas / 291
Litiasis vesicular / 292
Colecistitis aguda / 295
Colecistitis crnica / 297
Colecistosis / 297
Tumores / 298
Carcinoma de los conductos biliares / 298
Carcinoma de la vescula biliar / 299
Otras afecciones / 299
Sndrome del conducto cstico / 299
lcera pptica gastroduodenal / 300
Hernia hiatal / 309
Constipacin / 311
Parte XVIII. Trastornos ms frecuentes de la nutricin / 315
Captulo 74. Afecciones por exceso y por defecto / 315
Obesidad / 315
Definicin y determinacin de la grasa corporal y de su distribucin / 316
Medidas antropomtricas / 316
Riesgos para la salud asociados al exceso de peso / 318
Problemas sociales asociados a la obesidad / 319
Distribucin de la grasa y riesgos para la salud / 319
Obesidad y funcin orgnica / 319
Mejora la salud con el adelgazamiento? / 320
Tipos clnicos de obesidad / 320
Malnutricin proteicoenergtica / 323
Etapas evolutivas de la desnutricin proteicoenergtica / 325
Deficiencia de vitamina A / 326
Recomendaciones dietticas de vitamina A / 328
Fuentes / 328
Prdidas de vitamina A / 329
Deficiencia de yodo / 331
Consecuencias de la deficiencia de yodo / 331
Parte XIX. Problemas ms frecuentes del sistema genitourinario / 335
Captulo 75. Afecciones genitourinarias / 335
Infeccin urinaria / 335
Hematuria / 347
Incontinencia urinaria / 349
Enuresis / 351
Uropata obstructiva / 355
Fisiopatologa de la obstruccin ureteral bilateral / 357
Enfoque diagnstico de obstruccin de vas urinarias en casos de insuficiencia renal inexplicada / 359
XXIX
Prevencin de las enfermedades renales en la comunidad / 361
Prevencin primaria / 361
Prevencin secundaria / 362
Prevencin terciaria / 363
Captulo 76. Afecciones ginecolgicas / 365
Trastornos menstruales / 365
Hemorragia uterina disfuncional / 365
Climaterio y menopausia / 368
Leiomioma uterino / 370
Relacin del mioma con el embarazo / 373
Carcinoma del cuello uterino / 373
Cncer de endometrio / 375
Quistes de ovario / 376
Dolor plvico / 378
Prolapso genital / 379
Vulvovaginitis infecciosa / 380
Candidiasis / 380
Trichomoniasis / 381
Clamidiasis / 381
Gardnerella vaginalis / 382
Enfermedad inflamatoria plvica / 383
Infecciones genitales en la adolescente / 385
Cervicitis / 386
Infecciones virales / 387
Herpes genital / 387
Enfermedad inflamatoria plvica en las adolescentes / 387
Tumores ginecolgicos en la infancia y la adolescencia / 389
Tumores de vulva y vagina / 389
Tumores de vulva / 389
Tumores de vagina / 390
Tumores de tero / 391
Tumores benignos / 391
Tumores malignos / 391
Tumores de ovario / 391
Parte XX. Problemas ms frecuentes de las mamas / 397
Captulo 77. Afecciones mamarias benignas y malignas / 397
Displasia mamaria o enfermedad fibroqustica de la mama / 398
Fibroadenoma / 399
Ectasia ductal o mastitis periductal / 399
Mastitis aguda / 399
Eccema del pezn / 400
Ginecomastia / 400
Cncer de mama / 400
Programa Nacional de Diagnstico Precoz del Cncer de Mama / 402
Afecciones mamarias en edad infantojuvenil / 403
Anomalas congnitas / 404
Trastornos mamarios en nia y prepber / 404
Parte XXI. Obstetricia y problemas ms frecuentes del embarazo / 406
Captulo 78. Parto y puerperio / 406
Diagnstico y pronstico del parto / 406
XXX
Puerperio normal y patolgico / 407
Puerperio normal / 407
Puerperio morboso / 410
Captulo 79. Afecciones coligadas al embarazo / 413
Rotura prematura de membranas / 413
Infeccin urinaria y embarazo / 416
Bacteriuria asintomtica / 416
Infeccin urinaria sintomtica / 417
Crecimiento intrauterino retardado / 417
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo / 420
Diabetes gestacional / 424
Diabetes pregestacional / 425
Evaluacin mdica de la embarazada diabtica / 426
Efectos de la diabetes sobre el embarazo / 428
Gestorragias / 428
Aborto / 428
Embarazo ectpico / 431
Enfermedad trofoblstica gestacional / 432
Placenta previa / 434
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta / 435
Rotura uterina / 436
Captulo 80. Traumatismos del parto / 438
Lesiones de los tegumentos / 438
Lesiones del crneo / 439
Lesiones oculares / 439
Fracturas de los huesos largos / 439
Lesiones al nivel del sistema nervioso / 439
Lesiones viscerales / 440
Parte XXII. Problemas hemolinfopoyticos ms frecuentes / 441
Captulo 81. Anemia / 441
Anemias relacionadas con la gestacin / 443
Anemia ferropnica / 444
Anemia megaloblstica / 445
Anemia hipoplsica / 445
Anemias en el nio / 446
Anemia ferropnica en el nio / 446
Metabolismo del hierro / 446
Anemias megaloblsticas en el nio / 449
Deficiencia de vitamina B
12
/ 450
Deficiencia de cido flico / 450
Anemia en la adultez / 451
Anemias megaloblsticas por trastornos en la sntesis del ADN / 451
Anemia perniciosa / 452
Anemia por dficit de hierro / 453
Anemias mixtas / 454
Sicklemia o anemia por hemates falciformes (AHF) / 455
Captulo 82. Neutropenias / 459
XXXI
Captulo 83. Prpura trombocitopnica idioptica / 461
Prpura trombocitopnica y embarazo / 462
Consideraciones generales en el manejo de la gestante con PTI / 463
Recin nacido de madre con PTI / 463
Captulo 84. Afecciones malignas / 464
Leucemias agudas / 464
Leucemia aguda linfoblstica / 465
Leucemia aguda mieloblstica / 466
En el embarazo / 466
En lactantes y nios pequeos / 466
En ancianos / 466
Leucemia promieloctica aguda / 467
Leucemia mieloide crnica / 468
Linfomas / 469
Enfermedad de Hodgkin / 470
Linfomas no Hodgkin / 472
Accidentes 1
El siglo XXI es testigo de un problema de salud de
extraordinaria magnitud y trascendencia social: los
accidentes.
Mltiples investigaciones realizadas concluyen que
los accidentes pueden ser evitados en un altsimo por-
centaje, o sea, que la mayora de ellos ni son inevita-
bles, ni son tan accidentales; por tanto, el concepto
de accidente es, cientficamente, impreciso.
Concepto
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) consi-
dera accidente un acontecimiento fortuito, por lo ge-
neral desgraciado o daino, independiente de la
voluntad humana, provocado por una fuerza exterior
que acta rpidamente y que se manifiesta por la apa-
ricin de lesiones orgnicas o trastornos mentales.
A todo accidente se le debe aplicar un enfoque cl-
nico, epidemiolgico, social y psicolgico que incluya:
La persona a quien le ocurre.
El ambiente humano que le rodea.
El medio fsico en que vive.
El agente del accidente.
Por todo ello, el profesor Jos R. Jordn (1990)
seala que: lo peor que tienen los accidentes es el
nombre. La palabra accidente por su significado ha-
bitual se entiende como un suceso, casual, fortuito
debido a la suerte o mejor: a la mala suerte, al azar.
La persona sufre una alteracin de la que, en apa-
riencia, es ella misma la causante, pero que no se pro-
ducira sin un medio que la facilitara, ya que el
accidente supone una falta de previsin y si se tiene
en cuenta que puede ocurrir, se pudiera evitar o al
menos disminuir la gravedad de sus consecuencias.
Patogenia
Los accidentes representan un problema de salud
mundial y constituyen la primera causa de muerte en
nios y adultos jvenes, en la mayor parte de los pa-
ses. Por ello se consideran un problema creciente en
trminos de aos de vida potencialmente perdidos, ya
que afectan, en mayor proporcin, a las poblaciones
de menor edad, aunque los otros grupos tambin se
ven perjudicados.
En Amrica, las enfermedades crnicas y otros
daos a la salud ocupan los primeros lugares de la
mortalidad, entre ellos los accidentes. Estos no se han
estudiado adecuadamente, salvo los del trnsito, pero
no lo suficiente.
Los accidentes se ubican entre las cinco primeras
causas de muerte en nios y ancianos de 20 pases de
Amrica Latina y el Caribe, incluyendo a Cuba, donde
constituyen la primera causa de muerte en los grupos
de 1 a 4 aos y en el de 5 a 14 aos, la segunda en las
edades de 15 a 49 aos y la quinta en el grupo de 50 a
64 aos. Es la causa principal de mortalidad entre los
2 Medicina General Integral
nios y adolescentes de 1 a 19 aos de edad y la ter-
cera en menores de 1 ao.
En general, su incidencia como causa de mortali-
dad ha disminuido en los ltimos aos, sin embargo, se
ha mantenido entre las cinco primeras causas de muer-
te, solo superados por las enfermedades del corazn,
los tumores malignos, la enfermedad cerebrovascular,
la influenza y la neumona.
Por sexos, la tasa de mortalidad masculina supera,
ampliamente, la femenina ao 2004: 46,4 contra 31,9
para una razn de tasas por sexo M/F de 1,5.
Las mayores tasas de mortalidad se atribuyen a los
accidentes del trnsito y las cadas accidentales. El
ahogamiento y sumersin accidentales, los accidentes
provocados por exposicin al humo, fuego y llamas,
as como el envenenamiento accidental constituyeron
las otras principales causas (tabla 67.1).
Su importancia est dada por la elevada morbilidad,
mortalidad e invalidez que causan al paciente, al gran
nmero de crisis familiares no transitorias que origi-
nan y al elevado costo econmico que de manera di-
recta asistencia mdica y seguridad social o
indirecta ausentismo laboral y escolar del paciente y
familiares representan.
En la figura 67.1 se encuentran los aos de vida
potencialmente perdidos (AVPP) y aos de vida pro-
ductiva potencialmente perdidos (AVPPP) por causa
de los accidentes en Cuba durante los aos 1987 a
2002, donde se puede percatar cmo las tasas de AVPP
variaron de 14,0 por 1 000 habitantes, en 1987, a 8,0 en
el 2002, con una disminucin relativa de 75,0 %. Las
tasas de AVPPP mostraron valores de 10,2, en 1987,
a 5,2 en 2002 y la disminucin relativa fue de 96,1 %.
Fig. 67.1. Aos de vida potencialmente perdidos (AVPP) y
aos de vida productiva potencialmente perdidos (AVPPP)
por causa de los accidentes. Cuba, 1987 a 2002.
Tomado de: Hernndez S. M., Garca R. R., Valds L. F., Cor-
ts A. A., Tabicada F. B. (2003): Mortalidad por accidentes
en Cuba, 1987 a 2002. Rev Cubana Hig Epidemiol; 41(2).
Como se puede apreciar, a pesar de esta disminu-
cin, constituyen un serio problema no solo de salud,
sino tambin econmico y social.
Desde el punto de vista etiolgico, los accidentes
son considerados un problema multifactorial, en el cual
interviene una compleja red de factores personales y
ambientales.
Lo anterior permite considerarlos como un proble-
ma prioritario y se pueden calificar como enfermedad
social de proporciones epidmicas, siendo necesario
para su prevencin, profundizar en el conocimiento
de los diferentes tipos de accidentes y los factores
Tabla 67.1
Causas 1970 1980 2004 2005 *
Nmero de defunciones
Accidentes de vehculos de motor 1 045 1 518 1 124 1 154
Otros accidentes del transporte 231 176 162 151
Envenenamiento accidental 74 35 36 39
Cadas accidentales ** 429 662 1 766 1 675
Exposicin al humo, fuego y llamas 377 274 65 59
Ahogamiento y sumersin accidentales 218 393 265 272
Tasa por 100 000 habitantes
Accidentes de vehculos de motor 12,2 15,5 10,0 10,2
Otros accidentes del transporte 2,7 1,8 1,4 1,3
Envenenamiento accidental 0,9 0,4 0,3 0,3
Cadas accidentales 5,0 6,8 15,7 14,9
Exposicin al humo, fuego y llamas 4,4 2,8 0,6 0,5
Ahogamiento y sumersin accidentales 2,5 4,0 2,4 2,4
* Datos provisionales.
** Excluye secuelas de cadas accidentales.
Accidentes 3
relacionados, ya que lo accidental de estos aconteci-
mientos solo radica en sus consecuencias. Al pensar
que pueden ocurrir, tambin se pueden evitar.
Accidentes del trnsito
Segn cifras de la OMS un alto porcentaje de las
camas disponibles en los hospitales se encuentran cons-
tantemente ocupadas por vctimas de accidentes del
trnsito. Estos son responsables del mayor nmero de
muertes y el 30 % de las defunciones se presenta en
quienes tenan entre 14 y 25 aos de edad, y afectan,
por tanto, a la parte ms activa de la poblacin.
Se estima que por cada persona muerta hay entre
10 y 15 heridos graves y de 30 a 40 heridos leves.
Patogenia
Las principales causas son las siguientes:
Deficiente atencin al control del vehculo.
No guardar la distancia estipulada entre vehculos.
No respetar el derecho de va.
Violaciones de las reglas del trnsito por los peato-
nes.
Animales sueltos en la va.
Infracciones cometidas por ciclistas.
Los elementos de la trada ecolgica presentes en
los accidentes del trnsito se relacionan a continua-
cin:
1. El hombre el husped. Los estudios demues-
tran que es el responsable de la mayora de los
accidentes. Entre los factores que se toman en
cuenta para la evaluacin se encuentran:
a) Edad.
b) Sexo.
c) Estado civil.
d) Ocupacin.
e) Nivel educacional.
f) Adiestramiento.
g) Aos de experiencia como conductor.
h) Trastornos de la conducta agresividad, pre-
ocupacin y enfermedades psiquitricas
i) Imprudencia.
j) Cansancio.
k) Fatiga.
l) Sueo.
m)Enfermedades cerebrovasculares, hipertensin
arterial, infarto del miocardio, hipoglicemia,
coma diabtico, convulsiones y epilepsia.
n) Inexperiencia en el manejo.
) Defectos fsicos: visuales, auditivos y otros.
o) Coeficiente intelectual.
p) Intoxicacin etlica.
q) Efecto de drogas.
r) Efecto de los medicamentos.
s) No utilizacin del cinturn de seguridad.
2. El vehculo el agente:
a) Defectos de construccin aristas salientes, fi-
los y limitantes de la visibilidad.
b) Luces, frenos y direccin.
c) Tipo de vehculo.
d) No existencia del cinturn de seguridad.
e) Condiciones en que lleva la carga y a los pasa-
jeros.
3. La va y otros factores el medio:
a) Ancho.
b) Iluminacin.
c) Estado de la superficie.
d) Sealizacin.
e) Configuracin geomtrica.
f) Limitantes de la visibilidad rboles, edificios,
cercas, etc.
g) Lluvia.
h) Neblina.
i) Humo.
j) Polvo.
k) Iluminacin natural.
l) Elevaciones.
m)Hora.
n) Mes.
) Da de la semana.
Prevencin
Prevencin primaria
1. Sobre el conductor:
a) Educacin vial sobre formas de conduccin,
responsabilidad en la utilizacin de vehculos y
carreteras. Se debe incluir sealizacin en las
zonas de mayor ocurrencia de accidentes, heri-
dos y muertes. Este tipo de educacin se debe
llevar a las familias y colectividades: escuelas,
crculos de nios y ancianos, entre otros, es
decir, a toda la poblacin de las comunidades.
b) En general, se aconsejan los puntos siguientes:
concentracin en el conductor, anticipacin es-
tar atento a lo imprevisto, prudencia, cuidar
del vehculo y comprobar el estado tcnico antes
de salir a la calle, cortesa, respetar los derechos
y la vida de los dems, pensar siempre que ms
vale llegar tarde que no llegar y que es mejor
perder un minuto en la vida que la vida en un
minuto.
c) Adecuada seleccin de conductores: capacita-
cin y mayor exigencia en los exmenes mdi-
cos a los aspirantes a choferes.
d) Prevencin de la fatiga en los automovilistas
que van a realizar jornadas prolongadas: ali-
mentacin pobre en grasa, poco voluminosa,
rica en zumos y frutas. Establecer tiempos
mximos de conduccin horas diarias y mni-
mos de descanso a determinados conductores
de vehculos.
e) Establecer normativas legales, vigilancia poli-
cial y sanciones con un objetivo educativo y pre-
ventivo, por ejemplo, en relacin con el exceso
de velocidad, consumo de alcohol, etc.
2. Sobre la va:
a) Construccin, mantenimiento y adecuada sea-
lizacin permanente de la va.
b) Cumplimiento de las reglas de circulacin esta-
blecidas para las zonas escolares y de las nor-
mas para la transportacin de personal.
c) Educacin de los nios en relacin con el cdi-
go del trnsito y la sealizacin, as como la
vigilancia de padres, maestros, familiares, co-
lectividades y comunidades en general, para
impedir los juegos en las calles.
3. Sobre el vehculo. Mantener el sistema tcnico
del vehculo en buen estado y eliminar todo aque-
llo que origine fatiga o distraccin en el conductor.
Prevencin secundaria
1. Medidas para disminuir las lesiones que se produ-
cen en el accidente:
a) Exigir el uso de cinturones de seguridad y el
reposa-cabeza.
b) Hoy, los nuevos vehculos se fabrican con bolsas
inflables y sera adecuado construir la parte
delantera con materiales deformables, disea-
da de manera tal que la parte frontal del auto-
mvil golpee al peatn por debajo de las rodillas,
con lo que se evitaran lesiones articulares y se
lograra que la vctima cayera sobre el vehculo
y no debajo de l.
c) Eliminar las aristas y partes duras en el interior
y exterior del vehculo, ya que pueden lesionar
a los ocupantes o a los peatones.
2. Prestacin de los primeros auxilios:
a) La prestacin adecuada de los primeros auxi-
lios y el transporte de los heridos pueden dismi-
nuir las consecuencias de los accidentes, por lo
que se les debe exigir a los conductores cono-
cimientos bsicos de primeros auxilios antes de
otorgrseles la licencia de conduccin. Estos
conocimientos son vlidos para toda la pobla-
cin.
Prevencin terciaria
Estar dirigida a la adecuada rehabilitacin fsica,
psquica y social.
Accidentes del trabajo
Tanto o ms que los riesgos profesionales, es el uso
inadecuado de los medios de proteccin laboral lo que
contina ocasionando accidentes que implican lesio-
nes personales, daos materiales y conflictos familia-
res. Ocurren, con mayor, frecuencia en el sector
demogrfico de mayor importancia econmica (ver
parte VI, Cap.33).
Patogenia
Algunas causas de este tipo de accidente son las
siguientes:
Uso inadecuado de los medios individuales de pro-
teccin.
Ausencia de reglas de seguridad.
En los centros donde dichas reglas existen, se ig-
noran tanto estas como el modo de controlarlas.
Deficiente estado tcnico de los equipos.
Uso de andamios y escaleras inadecuadas.
Iluminacin incorrecta.
Deficiencias en la organizacin del trabajo y de otra
ndole, entre las que se encuentran la de no inves-
tigar el origen de los accidentes ni analizarlos con
los trabajadores.
Inexistencia de programas de accin contra los
accidentes laborales.
Lentitud en los procedimientos judiciales que se han
seguido contra los responsables de accidentes.
No divulgacin de las causas de los accidentes.
Prevencin
Para prevenir los accidentes del trabajo se deben
considerar los elementos siguientes:
Accidentes 5
Localizar los riesgos.
Educar a los trabajadores sobre cmo evitarlos.
Exigir la obligatoriedad del uso de los medios de
proteccin individual.
Mejorar las condiciones de seguridad de los equi-
pos, edificaciones, sistemas de iluminacin, etc.
Accidentes domsticos
y peridomsticos
Concepto
Generalmente, se piensa en el hogar como un lugar
seguro, sin riesgos; sin embargo, en l ocurre un ele-
vado nmero de accidentes.
La OMS los define como aquellos que ocurren en
la vivienda propiamente dicha: patio, jardn, garaje,
acceso a los pisos, vestbulos de las escaleras y todo
lugar perteneciente al domicilio.
Patogenia
Se presentan ms en nios y ancianos; la propor-
cin de varones es muy superior a la de las nias; sin
embargo, en el anciano se reportan ms accidentes,
en las mujeres hasta los 75 aos de edad, a partir de la
cual la frecuencia es similar en ambos sexos. Antes
de los 8 aos, los accidentes ocurren, principalmente,
en el hogar, pero a partir de esa edad, la mayora se
presenta en reas fuera de este. El nio hiperquintico
sufre accidentes con mayor frecuencia.
Los accidentes domsticos y peridomsticos ms
comunes son las cadas, las heridas y las quemaduras.
Los que residen en reas urbanas se accidentan en
mayor proporcin que los de reas rurales; la mayora
de estos han sido atribuidos a la falta de vigilancia y
autoridad en el caso de los nios, as como a la au-
sencia de orden domstico para todos los grupos de
edades.
En el anciano esta predisposicin est dada por los
cambios en la marcha, debido a la reduccin en el con-
trol muscular y la rigidez musculoesqueltica, el au-
mento de la inestabilidad, balanceo al andar y las
alteraciones de los reflejos visuales, labernticos y t-
nicos del cuello; influyen tambin las enfermedades
no controladas y el consumo de medicamentos y sus-
tancias que deterioran la perfusin cerebral, la aten-
cin y el control postural.
En diversos reportes se observa un incremento de
los accidentes en el hogar por ingestin de sustancias
txicas y cadas, sobre todo en los menores de 5 y
mayores de 60 aos de edad, respectivamente.
Las causas ms frecuentes que propician los acci-
dentes son:
Escasa iluminacin.
Pisos mojados o hmedos y suelos resbaladizos.
Escalones muy altos y estrechos.
Bajar corriendo las escaleras o correr dentro de
las habitaciones.
Ausencia de barandas en las escaleras.
Subirse en sillas u otros objetos.
Camas demasiado altas.
Nios que juegan con fsforos, fosforeras, objetos
punzantes y cortantes o que tratan de encender
cocinas, lmparas, etc.
Objetos en el suelo que propician tropiezos.
Animales domsticos sueltos por la casa.
Envenenamiento con lquidos o polvos que se en-
cuentran al alcance de los nios.
Por la frecuente ocurrencia de este tipo de acci-
dente y la gran relacin con el desarrollo del nio, se
analizar con profundidad.
Accidentes y desarrollo del nio
Segn el profesor Jordn (1990), a medida que el
nio se va desarrollando, va adquiriendo nuevas capa-
cidades, tales como fijar la vista en un objeto, tomarlo
primero con toda la mano y despus con la punta de
los dedos.
Al principio permanece acostado en la cuna, pero
luego ya puede, primero sentarse sin ayuda, despus
gatear y ms adelante caminar y correr. De este modo,
va ampliando cada vez ms su radio de accin, pero,
al mismo tiempo que ampla su capacidad de despla-
zamiento, aumenta su curiosidad por explorar el mun-
do que lo rodea. Las zonas de peligro por las que el
nio poco a poco va ampliando su radio de accin,
como bien dice el profesor Jordn, comienzan con la
letra C.
En la cuna, durante los primeros meses de la vida,
ocurren muchos accidentes, pero, fundamentalmente,
la broncoaspiracin y la asfixia. La primera se produ-
ce al acostar al nio boca arriba despus de alimen-
tarlo. Para evitarla, se debe acostar siempre boca abajo
y con la cabeza hacia un lado.
La asfixia ocurre cuando se colocan juguetes con
cordeles, que pueden enredarse en el cuello o bolsas
plsticas en las que el nio mete la cabeza a manera
de capuchn y despus no sabe cmo quitrsela.
Cuando se dejan bajas las barandas, a veces cae de la
cuna y se lesiona.
En la cama de los padres, pues puede suceder que
el nio, a partir de los 5 meses, se caiga de esta, ya
que puede girar sobre s mismo. Se debe evitar que el
recin nacido o el lactante comparta la cama de los
adultos por el peligro de asfixia al ser comprimido por
los padres cuando estn dormidos.
En el cuarto, lugar donde el nio pasa gran parte
del tiempo durante su primer ao, pueden ocurrir otros
accidentes. A partir de los 8 meses ya puede realizar
la pinza digital y llevarse objetos pequeos a la boca, y
tragarlos o aspirarlos a los bronquios. Son muy peli-
grosos los frijoles, semillas, cuentas de collar, alfileres,
monedas, tornillos, clavos, etc. Un peligro adicional
moderno son las pilas de botn utilizadas en relojes y
calculadoras, pues contienen un material custico que
lesiona la pared del tubo digestivo. Otro peligro impor-
tante est en el cuarto de bao con la puerta abierta
y la baadera llena de agua. Recuerde que si el nio
se cae dentro, no sabe cmo salir y se ahoga. Lo mis-
mo ocurre con tinas de agua o cubos. Hay que cuidar
de no dejar a su alcance medicamentos de adultos en
la mesa de noche.
Ya cerca del ao de edad, se puede desplazar por el
resto de la casa y las precauciones hay que intensifi-
carlas. Dentro de ellas, evite dejar sillas, sillones y ju-
guetes altos autos, caballo, bicicletas, etc. en
balcones o terrazas no protegidas. El nio sube a ellos
y se puede caer. Lo mismo ocurre con muebles situa-
dos debajo de una ventana sin rejas. En las casas con
traspatio o jardn no se deben dejar a su alcance herbi-
cidas o raticidas. Tambin hay que cuidar que las cis-
ternas estn tapadas.
En la cocina hay grandes peligros para los nios
pequeos. No deben tener acceso a la zona donde
est el fuego o los lquidos hirvientes, por el grave pe-
ligro de las quemaduras. Como medidas preventivas
se debe alejar a los nios de las cocinas y lugares don-
de se produzca fuego e impedir que jueguen con fs-
foros u otro tipo de encendedores.
En el comedor tambin hay peligro cuando se sir-
ven sopas o caldos calientes. Como medidas preventi-
vas, debemos asegurarnos antes de transportar lquidos
hirvientes de un lado a otro, de que no exista un nio,
adulto o animal que pueda interponerse, inesperada-
mente, en nuestro camino.
En la propia cocina existe el peligro adicional de
ingerir queroseno, salfumante o insecticidas, sobre todo,
cuando se comete el error de almacenarlos en bote-
llas de refrescos, que el nio toma por confusin. Como
medidas preventivas se deben colocar estas sustan-
cias en estantes altos, fuera del alcance de los nios y
guardarlas en frascos y envases rotulados; no almace-
nar medicamentos ni alimentos junto a estos productos;
no almacenar nunca sustancias txicas en pomos de
compotas, de refrescos, ni en ningn otro recipiente
donde, por costumbre, se distribuyen alimentos.
Cuando el nio camina y corre desplazndose con
libertad, comienza el peligro de los accidentes en la
calle. Desde pequeo, cuando ocupe un auto como
pasajero, siempre debe ir en el asiento de atrs, prefe-
riblemente, en asientos diseados al efecto. Despus
los accidentes ocurren cuando el nio tiene acceso a
la calle y se transforma en peatn. Hasta los 6 aos
de edad tiene lo que se llama visin en tnel: no ve
ms que el objeto que tiene delante de sus ojos, y que
le llama la atencin. Corre impulsivamente a su alcan-
ce, pero no mira hacia los lados, ni sabe calcular la
velocidad relativa de un vehculo que se acerca. Por
eso, todos los nios menores de 7 aos siempre deben
estar supervisados por un adulto al deambular por la
calle. Estos peligros deben ser tenidos en cuenta cuan-
do va al crculo guardera y al colegio.
Consideremos la ltima C, el campo. Cuando el nio
se traslada al campo, existe el peligro de tres P: pozos,
presas y piscinas naturales, como los ros y lagunas.
Aqu, adems del peligro de ahogamiento, existe otro
adicional: las tiradas de cabeza en aguas poco profun-
das, que pueden provocar lesiones en el crneo, a ve-
ces mortales, o en el cuello, y provocar parapleja o
cuadripleja.
Tambin en el campo existe otro peligro, que aun-
que es relativamente frecuente, es poco divulgado: ser
fulminado por un rayo durante una tormenta. Los ni-
os, los padres y maestros deben estar conscientes de
este peligro, y tomar las precauciones necesarias, como
refugiarse en un lugar cubierto y protegido.
Accidentes ms frecuentes
en el hogar
Las cadas son los ms frecuentes, seguidos por las
heridas, luxaciones, fracturas, quemaduras, intoxi-
caciones y envenenamientos. Adems, se presentan
accidentes elctricos, con armas de fuego, con ani-
males domsticos, con juguetes y sofocacin mecni-
ca por cuerpos extraos.
Accidentes 7
A continuacin se relacionan las medidas preventi-
vas para cada uno de estos casos:
1. Cadas y resbalones:
a) Acostar a los nios pequeos en cunas con
barandas lo suficientemente altas. La altura ade-
cuada de estas se puede medir por el propio
nio: la baranda debe llegar a sus tetillas cuan-
do el nio est de pie.
b) Evitar que los nios tengan acceso a azoteas,
balcones y escaleras. Para ello es conveniente
colocar puertas o rejas que les impidan el paso.
c) Cuidar que los juguetes u otros objetos no per-
manezcan regados por el suelo.
d) No debemos limitarles las actividades a los me-
nores, pero s vigilar que los juguetes y juegos
no constituyan riesgos para la salud.
e) La limpieza de los pisos se debe realizar cuan-
do tengamos la certeza de que los miembros de
la casa se encuentran en un lugar seguro y de-
bemos impedirles que transiten por el rea que
se est limpiando.
2. Heridas:
a) No dejar al alcance de los nios objetos agudos
o con filo, tales como cristales, clavos, cuchi-
llos, alfileres, etc.
b) Las tijeras que por diversas actividades escola-
res tengan que utilizar los nios debern ser de
punta roma y bajo la vigilancia constante de los
adultos.
c) No dejar al alcance de los nios las cuchillas de
afeitar.
d) Sacar la punta de los lpices con sacapuntas y
de no ser posible, no permitir que los nios sean
quienes las saquen con otros utensilios que ofrez-
can peligro.
3. Introduccin de objetos extraos en la boca,
la nariz y los odos:
a) No dejar al alcance de los nios objetos que
puedan tragar o introducir en la nariz y los odos.
b) Tener en cuenta la edad del nio antes de ofre-
cerle juguetes, pues, en ocasiones, al ser desar-
mados ofrecen peligro a los menores.
4. Accidentes oculares:
a) No proporcionar a los nios juguetes que pue-
dan lesionar la regin ocular. Diferenciarlos de
acuerdo con la edad del nio.
b) No dejar al alcance de los menores objetos que
puedan lesionar los ojos.
5. Asfixia:
a) Mantener bajo vigilancia a los nios pequeos.
b) No dejar al alcance de los nios mosquiteros,
almohadas, toallas, nailon, ni ningn otro objeto
que pueda cubrir sus caras y con ello impedir-
les la respiracin.
c) Evitar el acceso de menores a locales donde se
encuentren recipientes con agua almacenada,
por ejemplo, baaderas, cubos, etc.
d) No dejar jams solo a un nio que ingiera ali-
mentos por medio de biberones.
e) No permitir que los nios pequeos duerman
en la cama con los padres.
6. Accidentes provocados por electricidad:
a) Los tomacorrientes se deben mantener con la
proteccin adecuada.
b) Educar a los nios sobre el peligro que entraa
jugar con la electricidad.
c) Reparar las deficiencias que se detecten en las
instalaciones elctricas.
Accidentes peridomsticos
Comprenden los accidentes en las escuelas, luga-
res de recreo y esparcimiento. Los ms frecuentes
son: cada, ahogamiento por inmersin o sumersin, y
deportivos.
Cadas accidentales en el anciano
Se deben tomar las medidas preventivas siguientes:
Adecuada iluminacin en todas las reas, con inte-
rruptores de fcil acceso, preferiblemente desde la
cama.
Alfombras bien colocadas.
En las instituciones de ancianos, se deben utilizar
rampas en vez de escalones individuales.
Colocar barandas a ambos lados de las escaleras.
Evitar colocar objetos con los cuales el anciano
pueda tropezar.
No dejar en el suelo trastos ni dejar sueltos anima-
les domsticos.
Evitar derramar sustancias hmedas o grasientas
en el suelo.
Poner agarraderas en las paredes de los baos.
Utilizar calzado y esterillas antideslizantes en los
baos.
Correccin y ajuste de las actividades que realiza
el anciano.
Uso de espejuelos, audfonos, bastn u otros dispo-
sitivos manuales para auxiliarse.
Control de las enfermedades crnicas.
Ejercicio moderado para incrementar la capacidad
fsica.
Atencin primaria en la prevencin
de accidentes
El mdico de familia tiene un papel primordial en el
desempeo de la labor educativa al nivel primario de
salud, ya que es responsable de instruir a las personas,
familias, y colectividades sobre lo que deben conocer
para la prevencin de accidentes.
Las medidas generales contra los accidentes en los
nios son dos: educacin para evitar el peligro y, al
mismo tiempo, supervisin por los padres o personas
que cuidan al infante:
Promocin de salud y bienestar de la poblacin.
Educar a la poblacin para que conozca dnde est
el peligro.
El equipo de salud detectar las personas, familias,
colectividades y comunidades en riesgo.
En las visitas a los hogares, adems de las accio-
nes de salud sobre las enfermedades crnicas, in-
fecciosas y cuidados higinico-sanitarios, se debe
hacer nfasis en la prevencin de los accidentes.
No solo con los individuos, familias y comunidad
en las consultas mdicas y visitas al hogar y comu-
nidad se debe hacer este trabajo preventivo. Tam-
bin en charlas educativas; dinmicas de grupo;
crculos de embarazadas, lactantes, pioneros y ado-
lescentes; centros educacionales y laborales, as
como utilizar carteles, afiches, murales y todos los
medios de propaganda que estn a nuestro alcance.
Las acciones de prevencin que adoptemos en
nuestras propias casas pueden llegar a influir en
los hbitos y conductas de otras familias.
Es necesario lograr la participacin de la comuni-
dad en las acciones de promocin de conductas
seguras y reduccin de los riesgos en el hogar.
Se concluye que para prevenir los accidentes es
necesario promover la participacin comunitaria y la
intersectorialidad.
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Afecciones de garganta, nariz y odos 9
Andrs Snchez Daz
Manuel S. Villar Surez
Amigdalitis aguda
Concepto
Cualquier proceso inflamatorio de aparicin brusca
en la esfera del anillo de Waldeyer se debe considerar
como una amigdalitis aguda, aunque, de manera ha-
bitual, se identifican con este trmino los procesos
inflamatorios de aparicin brusca, localizados en las
amgdalas palatinas, y como adenoiditis aguda, aque-
llos localizados al nivel de la amgdala de Lusenhka
que se encuentra situada en el cavum nasofarngeo.
Como en el nio estos procesos agudos son muy fre-
cuentes, en el presente tema ambos se estudiarn bajo
la denominacin de faringoamigdalitis aguda.
La forma diftrica de la faringoamigdalitis, prcti-
camente ha desaparecido en nuestro medio, aunque
an sigue ocasionando prdidas de vidas en pases
subdesarrollados.
Patogenia
El cuadro de amigdalitis aguda pultcea y adenoiditis
aguda habitual guarda relacin con ciertos perodos
del ao; se presenta, con ms frecuencia, en los me-
ses de marzo a abril y de noviembre a diciembre. Los
procesos de causa diftrica se manifiestan, en ocasio-
nes, como verdaderas epidemias, y mantienen en al-
gunos pases caractersticas endmicas clnicas.
Diagnstico positivo
Las manifestaciones clnicas que presentan las en-
fermedades farngeas agudas se relacionan en la ta-
bla 68.1.
Exmenes complementarios
En las amigdalitis agudas se debe indicar la realiza-
cin de un leucograma, que permitir determinar la
profundidad de la infeccin y descartar la existencia
de procesos leucocitarios o agranulocitosis, en los que
las manifestaciones farngeas forman parte del cua-
dro y no como enfermedad en s.
El estudio microbiolgico de la faringe permitir
orientar, ms exactamente, el tratamiento que se debe
continuar.
El diagnstico positivo estar condicionado por el
cuadro clnico; se debe diferenciar de las anginas
exantematosas, en las que al examen de la esfera
farngea no aparecen las amgdalas pultceas ni de
seudomembrana; y de la angina agranuloctica y
leuctica, en las cuales el carcter farngeo estar dado
por la presencia de verdaderas exulceraciones que
caracterizan este cuadro, junto con el resultado de la
frmula leucocitaria.
Evolucin, pronstico y complicaciones
La amigdalitis aguda pultcea, el flemn periamig-
dalino y de la adenoiditis aguda, tendrn una evolucin
favorable en 5 o 10 das, con un tratamiento adecua-
do. Las faringoamigdalitis de origen viral no estn exen-
tas de sobreinfeccin bacteriana, la que se sospechar
al exacerbarse el cuadro y alterarse el hemograma.
Se pueden presentar manifestaciones cardiovasculares,
renales y encefalomenngeas.
Las infecciones por estreptococos betahemolticos
del grupo B no tratadas, pueden dar lugar a afeccio-
nes posestreptoccicas fiebre reumtica. En el caso
de la angina diftrica, su evolucin y pronstico siem-
pre sern reservados, por las complicaciones toxmicas
que, habitualmente, acompaan a estos cuadros.
Tratamiento
Contra la amigdalitis aguda pultcea est indicada
la penicilina rapilenta en altas dosis.
En el caso del flemn o absceso periamigdalar, en
su primera etapa se puede seguir la misma conducta
anterior; cuando ya el absceso est completamente
formado, el tratamiento de su evacuacin debe ser
Tabla 68.1
Eritematopultcea De Vincent Diftrica Flegmonosa Adenoiditis aguda
Agente Estreptococo betahemoltico Asociacin Bacilo de Estreptococo Estreptococo
grupo A, bacilo diftrico, fusoespiral Klebslffler betahemoltico betahemoltico grupo
virus, Micoplasma, simbiosis A, bacilo diftrico,
bacteriana viral virus, Micoplasma,
simbiosis bacteriana
viral
Sntomas Cefalea, fiebre elevada, dolo- Fiebre, odinofagia, Cefalea, gran toma Fiebre elevada, Comienzo brusco,
generales res osteomioarticulares, odino- halitosis, adenopata del estado general y dolor farngeo fiebre elevada,
fagia y otalgia, estado general regional dolorosa fiebre moderada homolateral, obstruccin nasal
moderadamente tomado con gran palidez disfagia, trismus, y otodina por
rinolalia y otalgia compromiso del odo
Signos Amgdalas congestivas algo Habitualmente, y de Existencia de una Amgdala aumen- Mucosa nasal y
aumentadas de tamao con forma unilateral, seudomembrana tada y desplazada farngea congestiva;
punteado caseoso-pultceo con amgdalas muy que cubre toda hacia la lnea media, al examen de la
que pueden llegar a coalescer, aumentadas, con la amgdala y rebasa abombamiento del faringe se observa
sin sobrepasar los pilares, y lesin ulceronecrtica los lmites de los pilar anterior, que secrecin
que se dejan desprender que la caracteriza; pilares anteriores, es cuando se comprime mucopurulenta
fcilmente. Adenopatas dolo- en ocasiones, adherente y al des- provoca dolor abundante, que
rosas cervicales iguales lesiones se prenderse deja intenso y deja un desciende del
pueden hallar en las lecho fcilmente rea isqumica cavum nasofarngeo.
encas sangrante transitoria, adems Al examen otoscpi-
de la vula, la que pico se encuentran
se encuentra despla- manifestaciones
zada habitualmente timpnicas del
unilateral odo medio
prioritario, y debe ser realizado por un especialista de
otorrinolaringologa y con anestesia general con
intubacin si es un nio.
Cuando se llega al diagnstico de una angina
diftrica, el tratamiento debe ser efectuado en un cen-
tro especializado.
El tratamiento de la adenoiditis aguda ser seme-
jante al de la amigdalitis aguda pultcea y en el nio
comprende medidas generales, locales y especficas.
Medidas generales
1. Reposo relativo.
2. Antitrmicos y analgsicos:
a) Para el adulto: indicar ASA, 1 tab. por v.o. cada
4 a 6 h. Si presenta fiebre alta, se debe aplicar
dipirona en dosis de 600 mg a 1 g por va i.m.
b) Para nios: indicar 65 mg/kg de ASA cada 24 h,
divididas en 4 subdosis por v.o.; en los escola-
res no se debe pasar de las dosis de los adultos.
Tambin se pueden utilizar las dosis corres-
pondientes por esta va, pero en forma de micro-
enema: se disuelve la cantidad necesaria en 15 a
30 mL de agua o supositorio de dipirona infantil
(300 mg cada uno) en la dosis de medio suposi-
torio, cortado longitudinalmente, para nios me-
nores de 1 ao o un supositorio para nios de 1
a 4 aos. En caso de fiebre alta se podr usar
dipirona por va i.m. en las dosis siguientes, re-
petidas cada 6 h, si es necesario:
Para lactantes: 125 mg por va i.m.
Preescolares: 250 mg por va i.m.
Escolares: 500 mg por va i.m.
Tambin se pueden utilizar medidas fsicas
como los baos con alcohol (1/3) y agua (2/3).
3. Dieta. Hdrica inicialmente agua, jugos, refres-
cos, etc. y despus, segn los deseos del enfer-
mo. No se debe obligar a comer al nio.
4. Vmitos. Administrar citrobelladona o metilbromuro
de homatropina en jarabe (1/2 a 1 cucharadita cada
4 o 6 h) y reposo durante 4 h.
Se puede usar el dimenhidrinato gravinol por
va i.m. a razn de 5 mg/kg cada 24 h en 4 subdosis;
no se debe pasar de 25 mg/dosis en nios o 50 mg/
dosis por va i.m. en adultos repetida cada 6 h.
Medidas locales
Contra la obstruccin o secrecin nasal se debe
utilizar el suero clorobicarbonatado: 1/4 de gotero
en cada ventana nasal cada 4 o 6 h por no ms
de 5 a 6 das. Se puede utilizar atmsfera hmeda
vaporizaciones de agua. En los adultos se em-
plean algunas de las frmulas recomendadas en el
sndrome de obstruccin nasal ver tema corres-
pondiente.
Si se presenta odinofagia se pueden utilizar garga-
rismos de fenosalil al 4 % o solucin Dobell diluida
en agua tibia con sal una cucharadita de sal co-
mn en medio litro de agua cada 4 h. Hay quie-
nes recomiendan compresas tibias alrededor del
cuello, pero no se usan en nuestro pas.
Medidas especficas
Se debe considerar toda amigdalitis aguda pultcea
como producida por estreptococos betahemolticos del
grupo A hasta que se demuestre lo contrario por ex-
menes microbiolgicos; por tanto, el tratamiento de
eleccin ser el empleo de penicilina.
Las dosis sern las siguientes:
De 500 000 a 1 000 000 de U de penicilina novoca-
nica por va i.m. en 1 sola dosis diaria, durante 10 das
como mnimo o comenzar con esta penicilina du-
rante 3 a 5 das y despus continuar con fenoxime-
tilpenicilina por v.o. penicilina en dosis de 250 mg
cada 6 h, alejada de los alimentos, hasta completar
los 10 das.
En alrgicos a la penicilina se podr usar eritromi-
cina o novobiocina por v.o. en dosis de 25 a 50 mg/kg
cada 24 h, dividida en 4 subdosis diarias durante
10 das.
En adultos se utilizar el mismo tratamiento, aun-
que se pudiera aumentar la dosis a 1 000 000 de U
de penicilina novocanica 2 veces al da, y en los
alrgicos a la penicilina: eritromicina o novobiocina
a 250 mg por v.o. cada 6 h. En todos los casos el
tratamiento ser por 10 das.
Se debe recordar que los aminoglucsidos estrep-
tomicina, kanamicina, etc. no son recomendados
en las amigdalitis pultceas, y que la gammaglobulina
no tiene ninguna indicacin en esta afeccin.
La adenoiditis aguda ser tratada de manera se-
mejante a la amigdalitis pultcea.
Sinusitis aguda
Concepto
Por este trmino se conoce el proceso inflamatorio
de la mucosa que tapiza las cavidades anexas a las
fosas nasales. Esta afeccin se puede presentar en
una o varias cavidades o senos; cuando afectan a uno
de ellos llevar el nombre correspondiente al seno afec-
tado maxilar, etmoidal, frontal o esfenoidal. Cuan-
do la enfermedad lesiona todo el complejo sinusal se
llama pansinusitis.
Patogenia
La afeccin de los senos de la cara guarda estre-
cha relacin con la edad del paciente, ya que su pro-
ceso de desarrollo estar en relacin con dicha edad,
por lo que las celdas etmoidales sern las primeras
afectadas lactantes, los senos maxilares despus y,
ms tardamente, los frontales y esfenoidales.
El medio ambiente, por la carga alrgica que pre-
senta, condiciona con frecuencia la infeccin de la
mucosa sinusal.
Entre las causas ms comunes de la sinusitis aguda
se encuentran las siguientes:
Rinitis aguda.
Adenoiditis aguda.
Estados inflamatorios de los vestbulos nasales.
Abscesos apicales del segundo molar superior.
Barotraumatismo.
Estados inflamatorios de senos aislados que com-
prometen los vecinos.
Estados de deficiencias inmunolgicas e inmuno-
alrgicas.
Diagnstico positivo
Sinusitis etmoidal
Los sntomas y signos pueden ser:
Dolor sobre el ngulo interno de la rbita con irra-
diacin al fondo de esta.
Cefalea discreta continua.
Edema del prpado inferior o edema periorbitario
en el lactante.
Secrecin nasal seropurulenta.
Celulitis y abscedacin en ngulo interno de la r-
bita.
Sntomas generales.
Sinusitis maxilar
Se caracteriza por:
Dolor sobre la regin geniana del lado afectado.
Irradiacin de la arcada dentaria superior.
Secrecin nasal homolateral en el meato medio.
Fistulizacin al exterior.
Cefalea intensa y sntomas generales.
Sinusitis frontal
El paciente puede presentar:
Dolor localizado en la regin interciliar, que aumenta
con la tos, el estornudo y la limpieza a presin de
las fosas nasales.
Cefalea preferentemente matutina, aunque puede
ser continua.
Secrecin nasal.
Edema del prpado superior.
Sntomas generales.
Sinusitis esfenoidal
Esta localizacin aparece raramente aislada; lo ms
frecuente es que forme parte de un estado de pan-
sinusitis. Cuando est presente tiene las caractersti-
cas siguientes:
Cefalea con profundidad y sensacin de cabeza
pesada.
Discreto estado de moria.
Sntomas generales.
El estudio radiogrfico simple de los senos de la
cara en posicin mentonasoplaca y lateral dar ele-
mentos de bastante certeza del seno o los senos en-
fermos.
La sinusitis aguda, tratada adecuadamente, siem-
pre que no sea recidivante, tiene una evolucin y un
pronstico favorables; esto no excluye la posibilidad
de presentar complicaciones de singular gravedad por
las relaciones anatmicas de los senos de la cara con
las regiones vecinas; entre ellas se pueden citar las
siguientes:
1. Orbitarias:
a) Celulitis.
b) Flebitis de la vena oftlmica.
c) Neuritis retrobulbar.
d) Complicaciones vasculares trombosis.
2. Endocraneales:
a) Complicaciones enceflicas absceso.
b) Complicaciones menngeas inflamacin.
c) ticas.
3. Por descenso del pus:
a) Farngeas.
b) Traqueobronquiales sinobronquitis.
Tratamiento
Estar orientado en dos direcciones, una dirigida a
eliminar las causas predisponentes del tipo ambiental
o anatmicas, y otra a la intencin curativa que mejo-
ra la ventilacin nasal, con el empleo de medicamen-
tos antibiticos y antihistamnicos. Si a pesar del
tratamiento el cuadro no mejora, el paciente ser re-
mitido a consulta especializada.
Particular inters tiene el tratamiento de la sinusitis
aguda en los nios. Se establecern medidas genera-
les, locales y especficas.
Medidas generales
Sern las mismas que se indican en el tratamiento
de la amigdalitis aguda: reposo relativo, antihistamni-
cos y analgsicos; si hay vmitos, dieta y tratamiento,
para lo cual se recomienda revisar el tema corres-
pondiente.
Medidas locales
Se indica suero clorobicarbonatado de gotero en
cada ventana nasal, 4 veces al da, seguido de gotas
nasales de efedrina al 1 % o fenilefrina al 0,25 % de 2 a
4 gotas en cada ventana nasal en posicin adecuada.
Se administrarn durante 5 o 7 das.
Tambin en los nios que cooperen se pueden utili-
zar inhalaciones de vapor de agua hirviente de 2 a 3 ve-
ces al da despus de las gotas nasales.
Medidas especficas
Se emplea penicilina novocanica procanica
de 500 000 a 1 000 000 U por va i.m. una vez al da
durante 10 a 14 das. Si a los 4 das no hay mejora, se
agregar la mezcla de sulfametoxazol/trimetropn
cotrimoxazol. El sulfametoxazol en dosis de 60 a
80 mg/kg cada 24 h, se emplear de 2 a 4 veces al da.
Otros autores recomiendan utilizar, en vez del es-
quema anterior, la administracin de ampicilina o de
amoxicilina. La primera se administrar en dosis de 50 a
100 mg/kg cada 24 h, dividida en 4 subdosis y la se-
gunda en 3 subdosis por 24 h. Tanto una como la otra
se administrarn por v.o. y cualquiera de ellas en la
dosis de 25 a 50 mg/kg cada 24 h, dividida en 4 subdosis
cada 6 h y administrada con alimentos; no se debe
sobrepasar la dosis diaria de 1 g. La duracin del tra-
tamiento es de 10 a 14 das.
Otitis externa
Concepto
Es el estado inflamatorio del conducto auditivo ex-
terno, con participacin o no de todas las estructuras
anatmicas que lo constituyen: piel, estroma cartilagi-
noso y seo y capas externa o epitelial de la membrana
timpnica.
Patogenia
Esta afeccin del odo externo resulta bastante fre-
cuente, debido a la presencia de grmenes habituales
que pululan en nuestro medio ambiente, los cuales, ante
determinadas condiciones que predisponen a la infec-
cin autotraumatismo por la limpieza, ndice de hu-
medad elevado, etc., crean condiciones idneas para
la aparicin de esta enfermedad.
El control del diabtico y del enfermo de dermatosis
se debe tener presente en el cuadro epidemiolgico de
la otitis externa.
Como se seal en los prrafos anteriores, existen
causas que predisponen a la otitis externa, como son:
diabetes, deficiencias de los mecanismos inmunol-
gicos, exceso de aseo del conducto auditivo externo y
maceracin de la piel del conducto por baos de mar o
piscina con aguas no tratadas. La otorrea proveniente
de una perforacin timpnica y la persistencia de un
cuerpo extrao en el conducto auditivo externo, as
como la manipulacin intempestiva, son situaciones que
facilitan la infeccin bacteriana o mictica.
La existencia de procesos inmunoalrgicos y derma-
tolgicos generales tambin condicionan la aparicin
de una otitis externa.
Diagnstico positivo
La otitis externa puede comenzar de forma sutil; a
veces se presenta solamente la sensacin de escozor
o picazn, lo que obliga al enfermo a limpiarse el odo
o rascarse su conducto auditivo externo. Al producir-
se la infeccin bacteriana o mictica, el resto de los
sntomas ser como sigue:
Dolor espontneo, que aumenta al simple roce del
odo externo y aun durante la masticacin.
Disminucin de la agudeza auditiva por bloqueo del
conducto auditivo externo.
Otorrea, que puede ser de tipo seromucosa hasta
purulenta.
Malestar general y febrcula ocasional.
Al examen del conducto auditivo externo se en-
contrar dolor provocado por la traccin del hlix,
compresin del trago y traccin del lbulo de la
oreja; durante la otoscopia se pueden observar ver-
daderos furnculos en la entrada del conducto au-
ditivo externo, estenosis o estrechamiento del
conducto por el edema regional y comprobacin
de la secrecin que produce el estado inflamatorio
de la piel y los tejidos subyacentes del conducto.
Cuando se logra sobrepasar este estado inflamato-
rio, con un espculo de odo de pequeo calibre, se
confirma la integridad de la membrana timpnica o la
descamacin simple de su capa epidrmica. La adeno-
pata preauricular acompaa, con frecuencia, a la oti-
tis externa.
No resultan impredecibles para el diagnstico de
certeza de la otitis externa, ya que mediante la otoscopia
y el cuadro clnico se hace, fcilmente, el diagnstico.
Ahora bien, el estudio bacteriolgico del conducto po-
sibilita la determinacin del tipo de germen causal de
la enfermedad.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial obligado de la otitis exter-
na se establece con la mastoiditis aguda, la cual trans-
currir con ms agudeza de los sntomas generales, y
mediante la otoscopia se comprueba una membrana
timpnica perforada o con borraduras de todos sus
caracteres normales. La otitis externa puede provo-
car una manifestacin de reaccin del tejido celular
laxo retroauricular que hay que diferenciar del absce-
so subperistico mastoideo, en el que, adems, se
produce borradura del surco retroauricular y despla-
zamiento hacia delante del pabelln; lo que no se pre-
senta en la celulitis retroauricular como consecuencia
de una otitis externa.
Tratada adecuadamente, estabilizados los factores
predisponentes y controlados los autotraumatismos, su
evolucin y pronstico son favorables. La existencia
de causas predisponentes sistmicas como la diabe-
tes, ensombrece la evolucin favorable habitual de la
otitis externa.
Como complicacin de esta afeccin se puede se-
alar la necrosis del estroma osteocartilaginoso del
conducto auditivo externo, producida por una agresi-
vidad muy especial de los grmenes que han provoca-
do la infeccin del conducto, o bien, condicionado por
los factores predisponentes.
Tratamiento
Es importante, desde el punto de vista del diagns-
tico, determinar la existencia de diabetes mellitus,
dermatopatas o alteraciones inmunolgicas, para con-
siderar la teraputica que se debe emplear con crite-
rios ms generales.
El tratamiento de la otitis externa estar orientado a
mejorar los sntomas locales para modificar los facto-
res predisponentes y la accin sistemtica sobre los
grmenes productores de estos; por tal razn, se indi-
car lo siguiente:
Analgsicos sistmicos: ASA, dipirona y para-
cetamol ver en tratamiento de amigdalitis
aguda y lavados tibios de irrigacin en el odo
con la frmula siguiente:
R/ Acetato de plomo 25 g
Alumbre 5 g
Agua destilada 800 mL
No filtrar, uso externo.
Antibiticos sistmicos de la serie de la penicilina;
en caso de alergia a esta se puede utilizar la eri-
tromicina.
Antihistamnicos por la va sistmica difenhi-
dramina 25 g cada 12 h en adultos; en nios 5 g/ kg
cada 24 h, dividida en 4 subdosis por v.o., que no
pase de 25 g por subdosis.
La glicerina ictiolada al 10 % en pequeos drena-
jes, situados en el conducto auditivo externo du-
rante 48 h, mejorar el edema del conducto.
La medicacin a base de antibiticos y esteroides
en forma de gotas ticas tambin est indicada.
Aquellos enfermos con micosis comprobadas re-
quieren medicaciones especficas.
El control de la diabetes y de otras afecciones
sistmicas resulta necesario para evitar las recidivas
y facilitar una evolucin favorable. Los pacientes
con otitis externa caracterizada por la presencia
de furnculo, abscesos o celulitis regional deben
ser remitidos al especialista para su instrumentacin.
En nuestro medio resulta muy importante la pre-
vencin de la otitis externa, la cual se tiene me-
diante una correcta educacin de la poblacin y se
recomienda no hurgar el conducto con ningn ins-
trumento; se debe emplear, de forma sistemtica,
gotas ticas de alcohol boricado despus de baos
de mar o piscina, controlar la dermatitis seborreica
y no realizar maniobras mdicas intempestivas so-
bre el conducto.
La glicerina fenicada, empleada con frecuencia,
est formalmente contraindicada.
La otitis externa con un tratamiento adecuado (10 o
15 das) estar curada, siempre que no incidan los
factores predisponentes.
El tratamiento antibacteriano recomendado para los
nios ser igual que para los adultos, excepto que no
se recomienda la tetraciclina. Se utilizan cualquiera de
estos esquemas:
Penicilina rapilenta de 500 000 a 1 000 000 U por
va i.m. en dosis nica diaria durante 7 o 10 das.
Ampicilina de 50 a 100 mg/kg cada 24 h por v.o.,
dividida en 4 subdosis (cada 6 h), durante 7 o 10 das.
Dosis mxima 1 g diario.
Amoxicilina de 25 mg/kg cada 24 h por v.o., para
administrar cada 8 h durante 7 o 10 das, dosis
mxima 750 mg diarios tanto la ampicilina como
la amoxicilina se administran 1 h antes de los ali-
mentos o 2 h despus de ellos.
Eritromicina o novobiocina para los alrgicos a la
penicilina; se utilizar en dosis de 25 a 50 mg/kg
cada 24 h por v.o., repartida en 4 subdosis durante
10 das.
Otitis media aguda
Concepto
Es el proceso inflamatorio de aparicin sbita, loca-
lizado, fundamentalmente, en la mucosa que tapiza el
odo medio, con selectividad muy especial de la caja
timpnica; su cuadro clnico estar condicionado por
la existencia de sobreinfeccin bacteriana o no, lo cual
determina formas clnicas: la llamada otitis aguda
purulenta.
Patogenia
Debido a las ntimas relaciones que el odo medio
tiene con el complejo rinosinusal y farngeo, las altera-
ciones encontradas en estas regiones condicionan la
aparicin de una otitis media aguda, apoyada en alte-
raciones ambientales que se inician en la ventilacin
nasal.
Se mencionan entre otras, las causas siguientes:
Procesos inflamatorios nasofarngeos.
Mecanismos reaccionales inmunoalrgicos altera-
dos.
Barotraumatismos.
Sobreinfecciones bacterianas en una obstruccin
tubaria inicial.
Afecciones virales sistmicas.
Adenoiditis aguda y vegetaciones adenoideas.
En la otitis media supurada aguda, los microorganis-
mos ms encontrados han sido estreptococos,
estafilococos y Haemophilus influenzae; se plantea
que los virus tambin producen otitis media.
Diagnstico positivo
El cuadro clnico de la otitis media aguda se carac-
teriza, generalmente, por los sntomas siguientes:
Sensacin de odo ocupado.
Autofona.
Otodinia discreta o moderada.
Fiebre o no.
Acufenos.
Mareo ocasional.
El malestar general no es habitual en la forma sero-
sa inicial.
En la forma purulenta, el cuadro clnico se hace
ms evidente, y el dolor llega a ser intenso; la fie-
bre es elevada y la hipoacusia ms marcada, todo
lo cual no cede hasta que el pus contenido en la
caja timpnica sea evacuado de forma espontnea
o quirrgica.
En el lactante, se presenta el llanto brusco noctur-
no, con elevacin de la temperatura; el proceso in-
feccioso de las vas areas superiores en el nio se
caracteriza por la toma del odo medio, que se pue-
de acompaar de trastornos digestivos y bronco-
pulmonares.
La imagen timpnica mediante la otoscopia vara
desde un tmpano sonrosado y retrado, que con-
serva sus caracteres, a travs del cual se puede
ver el contenido lquido de la caja del tmpano, como
se observa en la otitis media aguda serosa, hasta
un tmpano muy congestivo que, progresivamente,
se abomba y borra sus caracteres normales, y pue-
de llegar a estallar si no se drena de la caja
timpnica el contenido, que es de tipo purulento y
caracteriza la forma clnica de otitis media purulenta
aguda. En el lactante, frecuentemente, el tmpano
no es muy expresivo de la afeccin y presenta solo
un tinte grisceo. Esto unido al cuadro clnico, iden-
tificar las otitis del lactante.
El estudio de la frmula leucocitaria inmunolgico y
radiogrfico del mastoides, condicionar la evolucin
y los riesgos de complicaciones de la enfermedad, ya
que una leucocitosis, un descenso de la inmunoglobulina
A (IgA) o la inmunoglobulina G (IgG) y una opacidad
en el velo mastoideo, orientarn hacia complicaciones
del proceso.
Mediante los diapasones se realizar la acumetra,
donde se observar la trada de Benzold: el Weber se
lateraliza al odo enfermo, el Rinne ser negativo y el
Schwabach prolongado.
La audiometra mostrar una prdida moderada de
la audicin en la va area. Esta hipoacusia persiste en
la purulenta, a pesar de drenar el absceso contenido
en la caja timpnica.
En la timpanometra, en la evolucin de una otitis
media serosa, se evidencia una tipo B.
Se realizar basado en el cuadro clnico. Se debe
diferenciar de la otitis externa aguda, la otalgia de ori-
gen dentario y la plexitis cervical, que presentarn un
tmpano normal.
Mediante un tratamiento enrgico y adecuado, la
evolucin de la otitis media aguda serosa es favorable,
y no deja secuelas desagradables; en el caso de la
forma purulenta se debe ser an ms enrgico en la
teraputica para obtener esta evolucin, ya que, en
estos casos, es posible que queden secuelas auditivas
producto de acciones medicamentosas contemplativas;
adems se pueden presentar complicaciones mastoi-
deas y endocraneales que ensombrecen el pronstico
de la enfermedad.
Tratamiento
Mejorar la ventilacin nasal.
Aliviar el dolor con medicacin analgsica local y
sistmica.
Aplicar antibioticoterapia de amplio espectro por
va sistmica.
Remitir el caso al otlogo, en caso de que la evolu-
cin sea trpida o se encuentren signos de otitis
media purulenta aguda y complicaciones mastoideas
o endocraneales.
Tratamiento de la otitis media aguda supurada
en nios
Mejorar la ventilacin nasal por medio de instila-
cin de suero clorobicarbonatado 1/4 de gotero en
cada ventana nasal, seguida de 2 a 3 gotas de
neosinefril fenilefrina al 0,25 % o de efedrina
al 1 %. Se usarn de 3 a 4 veces al da y nunca por
ms de 5 a 7 das.
Aliviar el dolor y la fiebre con aspirina, dipirona o
paracetamol. No se recomienda el uso de gotas
ticas oleosas, con antibiticos o sin ellos, pues
pueden enmascarar los primeros signos de una oti-
tis media: prdida de la brillantez timpnica y enro-
jecimiento. Algunos autores recomiendan, en su
lugar, compresas tibias externas aplicadas sobre el
odo.
Aplicar antibioticoterapia por va sistmica: penici-
lina cristalina sdica o potsica de 250 000 a
500 000 U por va i.m., cada 6 h durante 24 h, y
despus continuar con penicilina rapilenta; se debe
comenzar 6 h despus de la ltima dosis de la crista-
lina en dosis nica diaria de 500 000 a 1 000 000 U
por va i.m., hasta completar 10 das de tratamien-
to. Si a las 48 o 72 h de comenzado el tratamiento
no hay mejora con la penicilina, se debe agregar
cotrimoxazol en dosis de 40 a 80 mg/kg cada 24 h
sulfametoxazol/trimetropim por v.o. administra-
da de 2 a 4 subdosis diarias con alimentos. Algunos
autores recomiendan comenzar con ampicilina o
amoxicilina en las dosis y va recomendadas en la
amigdalitis aguda o la otitis externa; en las alergias
a la penicilina se usar eritromicina o novobiocina.
Remitir el caso al especialista de ORL. Si en 48 o
72 h no desaparecen los signos de inflamacin
local o estos aumentan antes de este tiempo, se
enviar al especialista para que se le realice
miringotoma para evitar la ruptura espontnea de
la membrana timpnica.
La evolucin de la otitis media aguda debe ser valo-
rada por el especialista, en consulta externa, para de-
tectar alteraciones en la audicin u orgnicas que
pueden dejar secuelas.
Furunculosis nasal
Concepto y clasificacin
Se conoce como tal la inflamacin hstica necrtica
que se desarrolla de forma aguda en la pirmide nasal,
y tiene, la mayora de las veces, como base una foliculitis
crnica.
La localizacin ms habitual es la punta de la nariz
y la superficie interna de las alas nasales en su ngulo
superointerno, sin excluir la participacin de los folculos
pilosos de la nariz.
La furunculosis nasal se puede presentar de forma
circunscrita y perfectamente localizada o de forma
difusa con participacin del proceso inflamatorio de
toda la regin que ocupa la pirmide nasal y aparece
como celulitis regional.
La infeccin de los folculos pilosos puede ser nica
o mltiple y constituye el cuadro conocido como
vestibulitis, la cual puede pasar al estado de cronicidad.
Patogenia
La causa fundamental de esta afeccin es la infec-
cin estafiloccica regional, condicionada, en ocasio-
nes, por pequeos autotraumatismos endonasales y
estados predisponentes a este tipo de infeccin, como
pueden ser la diabetes y la nasorrea purulenta ante-
rior, provenientes de una rinosinusopata crnica.
Diagnstico positivo
Esta afeccin se presenta al examen con los signos
clnicos de los procesos inflamatorios agudos, es decir,
dolor, calor, rubor y tumor, acompaados de malestar
general, fiebre y estado inflamatorio del labio superior,
surco nasolabial y prpado inferior, de acuerdo con la
extensin del estado inflamatorio.
En la localizacin vestibular la formacin de cos-
tras es frecuente, que sumada al estado inflamatorio
agudo produce dificultad de ventilacin nasal homo-
lateral.
La exploracin de la pirmide nasal y del vestbulo
con el espculo nasal se hace difcil, debido al dolor
intenso que produce el ms leve movimiento de estas
estructuras. Cuando la rinoscopia anterior se logra
realizar, se observa el estado inflamatorio, el enrojeci-
miento del rea vestibular y, en algunas oportunida-
des, un rea blanco-amarillenta acumulada en el centro
de la inflamacin que corresponde con el llamado cla-
vo del furnculo.
Es importante detectar una diabetes latente. El diag-
nstico positivo se realiza teniendo presente las mani-
festaciones clnicas sealadas anteriormente.
El diagnstico diferencial se establecer con la
erisipela de difusin ms all de la pirmide nasal, el
imptigo caracterizado por sus lesiones pustulares y el
zoster del vestbulo, que presenta manifestaciones
vesiculares.
Tratamiento
La medicacin antibitica, local, regional y sistmica
es la teraputica de eleccin, a la cual se debe sumar
un rgimen higienicodiettico adecuado y el control de
las causas predisponentes como la diabetes, rinopatas
crnicas purulentas y traumatismos locales. La accin
agresiva quirrgica y la manipulacin intempestiva del
furnculo estn contraindicadas.
La prevencin de la furunculosis y la vestibulitis es
teraputicamente aconsejable, lo cual se obtiene al eli-
minar los hbitos de autotraumatismo, el arrancamiento
de vibrisas, la expresin de comedones y la dispensa-
rizacin, si se trata de un diabtico.
En los nios se preconiza el uso de antibacterianos
por va sistmica: penicilina por v.o. o i.m. y en los
alrgicos a este antibitico se usar eritromicina o
novobiocina ver tratamiento de amigdalitis aguda.
Sndrome obstructivo nasal
Concepto
Este cuadro se conoce como la dificultad que las
fosas nasales oponen al paso del aire, sea el momento
inspiratorio o espiratorio; es conocido con los nombres
de sndrome de insuficiencia respiratoria nasal, sndro-
me de mala ventilacin nasal y tupicin nasal.
Patogenia
Se puede decir que este cuadro clnico que se pre-
senta con gran frecuencia, afecta a un elevado por-
centaje de la poblacin, producto de la participacin
de la mucosa nasal como rgano de choque a cual-
quier agresin viral, bacteriana o alrgica.
Teniendo como punto de partida las caractersticas
anatmicas de las fosas nasales, este cuadro clnico
se puede presentar por alteraciones en su estructura
anatmica, de causa traumtica accidental, traumtica
quirrgica o por alteraciones del desarrollo como en la
imperforacin coanal y en la insuficiencia alar.
Puede ser manifestacin, en el lactante, de una afec-
cin alrgica y en nios de ms de 2 aos, de la exis-
tencia de un cuerpo extrao.
Diagnstico positivo
Este sndrome se presenta con un complejo sinto-
mtico constituido por:
Obstruccin nasal unilateral o bilateral.
Secrecin nasal que vara de acuerdo con la pro-
porcin bacteriana o no.
Cefalea producida, fundamentalmente, por la mala
ventilacin de los senos perinasales.
Sensacin de odo ocupado a causa de la mala ven-
tilacin de la caja timpnica.
Manifestaciones faringolarngeas de carraspeo y
tos, a causa de la necesidad del enfermo de respi-
rar por la boca.
Si el cuadro clnico presentado aparece de forma
brusca se acompaar de febrcula, malestar general
y manifestaciones de ansiedad.
En el nio pequeo puede ser la causa de alteracio-
nes del sueo, anorexia o irritabilidad.
Cuando es debido a un cuerpo extrao, la obstruc-
cin unilateral puede estar relacionada con secreciones
purulentas del lado obstruido.
El diagnstico se realizar con la comprobacin del
cuadro clnico descrito y la realizacin de la rinoscopia
anterior, para observar las caractersticas de la secre-
cin.
Este sndrome evoluciona de modo favorable siem-
pre que se acte consecuentemente. Solo en aquellos
casos en que se produce por la existencia de altera-
ciones del desarrollo atresia coanal, la evolucin y
el pronstico sern reservados.
Si no se trata de forma correcta lleva, irremisible-
mente, a la aparicin de sinusopatas agudas y otopatas
medias agudas.
Tratamiento
El tratamiento estar dirigido siempre que no exis-
tan alteraciones estructurales permanentes a mejo-
rar la ventilacin nasal. Esto se puede obtener mediante
el empleo de gotas nasales o lesivas a la mucosa nasal
como:
R/ Suero fisiolgico 15 mL
Efedrina al 1 % 10 mL
Benadrilina 2 mp.
Rotulado: gotas nasales
R/ Argirol al 1 % 10 mL aa
Efedrina al 1 % 10 mL aa
Rotulado: gotas nasales
Para los nios no es aconsejable el empleo de estas
frmulas; se plantea solamente el uso de suero fisiol-
gico bicarbonatado antes de cada toma de leche du-
rante no ms de 5 a 7 das.
Tambin es til la atmsfera hmeda junto a la cama
para lactante.
R/ Gomenol 400 mg
Argirol al 2 % 8 gotas
Mentol 150 mg
Vaselina lquida 5 g
Vaselina slida 15 g
Rotulado: ungento nasal
Esta frmula tampoco es recomendable para los
nios en los que la vaporizacin de agua hirviente es
beneficiosa.
En trminos generales se puede emplear la medi-
cacin antihistamnica por va sistmica. Se ha plan-
teado la utilidad del bloqueo del ganglio esfenopalatino.
Una vez resuelto el cuadro clnico, el enfermo debe
ser valorado por el especialista en interconsulta.
Cuerpo extrao en vas
aereodigestivas
Concepto
Toda materia ajena a las estructuras de las vas
aereodigestivas que se introduzca y ocupe el espacio
libre de estas adoptar la categora de cuerpo extrao.
Se puede encontrar a cualquier edad, aunque pre-
domina en los nios que viven en reas rurales.
Clasificacin
1. Exgenos. Son los ms abundantes:
a) Animados: sanguijuelas.
b) Inanimados orgnicos: huesos, carnes, espi-
nas, etc.
c) Inanimados inorgnicos: agujas, clavos, pr-
tesis dentales, etc.
2. Endgenos. Son las falsas membranas o costras.
Patogenia
Las causas de los cuerpos extraos en las vas
aereodigestivas se encuentran, fundamentalmente, en
el mal hbito de los nios y dementes de llevar objetos
a la boca. Tambin es comn en oficios como el de
zapateros, carpinteros y costureras que mantienen en
la boca clavos o alfileres. Otra causa es el mal hbito
de comer, apresuradamente, sin masticar de forma
adecuada e identificar lo que se tiene en la boca.
El uso de prtesis dentales disminuye la sensibilidad
oral. Con frecuencia, la utilizacin indebida de prte-
sis totales o parciales fracturadas e inestables o man-
tenidas durante el sueo pueden causar estos
accidentes. Tambin pueden ocurrir como iatrogenia
de profesionales que operan en la cavidad oral.
Las espinas y agujas se alojan, casi siempre, en las
amgdalas palatinas o en la base de la lengua. Mien-
tras que los cuerpos extraos lo hacen en la trquea y
el esfago, de acuerdo con el dimetro. Es ms fre-
cuente encontrar en el esfago monedas, dentaduras,
huesos, trozos de carne, etc. Hay algunos objetos muy
peligrosos como es el caso del alfiler de criandera o
imperdible, que, generalmente, es deglutido abierto y
el de las prtesis parciales con ganchillos metlicos.
En las vas areas se observan ms las semillas de
ann, meln, guanbana, frijoles, man, as como alfi-
leres, tornillos, clavos, etc. Es posible la presencia de
cuerpos extraos por heridas penetrantes proyecti-
les. En el esfago los cuerpos extraos se alojan o
enclavan a nivel de los estrechamientos fisiolgicos:
cricofarngeo, aorta y cardias.
En los bronquios la localizacin ms frecuente es el
bronquiotronco derecho por ser ms bien continui-
dad de la trquea al separarse solo 30 de la lnea
media.
Diagnstico positivo
De acuerdo con la localizacin se presentan los sn-
tomas, pero siempre existe un antecedente que har
sospechar al mdico de su existencia. Estos son va-
riados:
Sensacin punzante.
Odinofagia.
Sialorrea.
Tos.
Falta de aire.
Sofocacin y cianosis.
A veces, en la localizacin bronquial, los objetos se
acomodan y los sntomas pasan; al movilizarse reapa-
recen o se evidencian a travs de la fiebre o por una
infeccin pulmonar provocada, casi siempre, por los
cuerpos extraos vegetales: man, frijoles, etc.
Generalmente, un examen fsico minucioso logra
detectar el objeto, sobre todo en la faringe, hipofaringe
y laringe. Otras veces pasan inadvertidos hasta que
aparecen en estudios radiogrficos si son radioopacos.
En la laringoscopia indirecta, en el caso de los obje-
tos esofgicos, se puede observar saliva o secreciones
acumuladas en los senos periformes.
Para detectar cuerpos extraos bronquiales, el exa-
men respiratorio puede brindar datos como la dismi-
nucin de la expansin torcica y del murmullo
vesicular o una hiperresonancia por un enfisema
obstructivo.
Un nmero muy pequeo de los cuerpos extraos
son expulsados por vmitos, tos, etc., por las vas na-
turales. Los cuerpos extraos en los conductos a-
reos son ms peligrosos en los nios, ya que su
penetracin puede dar lugar a complicaciones respi-
ratorias y causar la muerte. Otro tanto sucede con los
cuerpos extraos voluminosos en que la compresin
de la trquea por el esfago da lugar a una asfixia.
Los cuerpos extraos en las porciones inferiores
deben ser considerados como graves, especialmente
en los nios.
Un cuerpo extrao abandonado o ignorado en las
fosas nasales puede provocar complicaciones regio-
nales por mala ventilacin nasal, sobreinfeccin local
y celulitis paranasal, y, por tanto, presentarse cuadros
de sinusitis, dacriocistitis, celulitis y otros.
En el caso de un cuerpo extrao animado, por las
posibilidades de desplazamiento que posee, se puede
trasladar a los senos perinasales.
Las maniobras de extraccin, cuando son intem-
pestivas e inseguras, complican el cuadro clnico por
la cada del cuerpo extrao a las vas respiratorias in-
feriores o provocan epistaxis grave por desangramiento
de la mucosa nasal.
Tratamiento
La extraccin por va endoscpica bajo anestesia
general es la regla para los objetos de localizacin baja:
esfago, laringe, trquea y bronquios.
En caso de no resultar la va endoscpica, se puede
acudir a la traqueotoma o al abordaje cervical o
torcico de acuerdo con el caso y solo como excep-
cin.
No debe hacerse intento de extraccin con los
dedos o a ciegas; esperar su expulsin espontnea-
mente ni suspender al nio por los pies y golpearlo por
las plantas de los pies y la espalda. No se debe dar a
deglutir pan, boniato, etc., para que baje el objeto, ya
que la localizacin en la faringe es fcil de resolver,
pero en las porciones inferiores es ms peligrosa la
extraccin.
Epistaxis
Concepto
Se identifica como epistaxis la hemorragia nasal de
procedencia endonasal, retronasal o extranasal, pro-
ducto de la ruptura de los elementos vasculares que
garantizan la irrigacin de las fosas nasales, senos
perinasales y nasofaringe. Este sangramiento de acuer-
do con su intensidad y origen, se comporta como sn-
toma o enfermedad.
Clasificacin
La epistaxis se puede clasificar a partir de diferen-
tes indicadores. De forma general, se tomar uno de
ellos, que abarca con sus caractersticas todo lo con-
cerniente a la conducta, el pronstico y la evolucin, y
la clasifica en ligera, moderada y grave:
Epistaxis ligera. Es aquella controlable con sim-
ples procederes teraputicos, de pronstico favo-
rable y evolucin satisfactoria.
Epistaxis moderada. Cuando reclama medidas
ms enrgicas sin poner en peligro la vida del en-
fermo.
Epistaxis grave. Aquella que por su magnitud e
intensidad es capaz de hacer peligrar al enfermo y
tiene un pronstico sombro, evolucin trpida y con-
ducta radical.
Patogenia
La epistaxis es un sntoma que presenta una preva-
lencia muy especial en aquellos enfermos que tienen
como base afecciones vasculares, como consecuen-
cia de su afeccin principal, como son los diabticos e
hipertensos, debido a la vasculitis que acompaa a estas
enfermedades.
De igual forma, las modificaciones climticas en las
que intervienen la disminucin del ndice de humedad
ambiental y, por ende, la desecacin de la mucosa na-
sal, facilitan el sangramiento.
El mecanismo de produccin del sangramiento na-
sal est dado, bsicamente, por las caractersticas de
hipervascularizacin de la mucosa nasal y por el
decursar trasnasal, epinasal y paranasal de arterias y
arteriolas del sistema cartida externa e interna, pro-
ducido por heridas directas sobre estos vasos o por
estallamientos de ellos a causa de vasculitis y perivas-
culitis de orgenes mltiples; las causas de la epistaxis
pueden ser locales y generales.
Las epistaxis de causa local pueden ser las si-
guientes:
1. Traumticas:
a) Quirrgicas: complicaciones de intervenciones
sobre la regin.
b) Traumatismos internos: autolesin de la mu-
cosa nasal.
c) No quirrgicas: cuerpos extraos.
d) Traumatismos externos: agresin craneofacial
o accidental.
e) Inflamatorias: catarro comn, rinitis inespe-
cficas.
2. No traumticas:
a) Tumorales: angioma septal, plipo sangrante del
tabique, angiofibroma juvenil y cncer.
b) Trficas: lceras trficas de Hajek.
Las epistaxis de causa general pueden ser:
1. Inflamatorias especficas. Fiebre tifoidea, difte-
ria, escarlatina, sarampin, secuela lutica perfo-
rativa y secuela hanseniana perforativa.
2. Cardiovasculares. Aterosclerosis, enfermedad de
Rendu-Osler, vasculitis hipertensiva y vasculitis
inmunoalrgica.
3. Hematopatas. Se incluyen las coagulopatas.
4. Carencial. Endgenos.
5. Toxemia:
a) Exgenas: gases neuroparalizantes como Sarn,
Soman, Tabum, Vx.
b) Endgena: toma de aspirina diaria por corona-
riopata o artritis.
6. Fsicas. Exposicin al sol o calor intenso, descom-
presin brusca y exposicin al fro intenso.
Diagnstico positivo
El diagnstico de una epistaxis, se basar en tres
elementos: intensidad, forma clnica y causas, los cua-
les permitirn establecer el tratamiento y pronstico
adecuados, por lo que ante un sangramiento nasal se
debe determinar las condiciones en que se encuentran
los signos vitales, localizar el rea de sangramiento
previa eliminacin de cogulos de las fosas nasales
as como la intensidad del sntoma por la anamnesis y
el examen rinoscpico.
El cuadro clnico est caracterizado por el san-
gramiento nasal, retronasal o ambos a la vez. De acuer-
do con la intensidad y localizacin del sangramiento,
se puede presentar bajo dos formas clnicas: epistaxis
enfermedad o epistaxis sintomtica.
Epistaxis enfermedad. Es la hemorragia nasal co-
rriente, poco abundante y fcil de controlar; su origen
es producto de una vasculitis localizada a nivel de la
mancha vascular de Kiesselbach, en el rea de Little,
situada en el tercio anterior del tabique nasal. Esta
forma de sangramiento es de aparicin brusca y sin
mediar causas aparentes; se presenta, frecuentemen-
te, en nios y adolescentes; en ocasiones, un esfuerzo
continuado o la exposicin a agresiones fsicas am-
bientales calor o fro intensos desencadenan el cua-
dro referido. En estos casos, la causa es la marcada
desecacin que sufre la mucosa nasal, acompaada
de congestin vascular y disminucin de la resistencia
capilar local por hipoxia hstica.
Epistaxis sintomtica. Se caracteriza por su inten-
sidad y se cataloga como moderada o grave; puede
llevar al enfermo a un cuadro de shock por hipovo-
lemia.
Esta forma clnica de la epistaxis es parte de cua-
dros morbosos regionales, sistmicos o locales, en los
que se pueden comportar como el sntoma inicial o de
alarma de la afeccin a la que sealiza, por ejemplo, el
cncer nasofarngeo; puede estar precedida de cefa-
lea, acufenos, vrtigo y palpitaciones como en la
hipertensin arterial. El lugar de eleccin de este
sangramiento lo constituyen las ramas de la arteria
esfenopalatina, que, por su localizacin posterior, difi-
cultan su diagnstico y tratamiento.
Se realizar la determinacin de ciertos indicadores
biolgicos como hemoglobina y hematcrito, grupo
sanguneo, coagulograma mnimo y glicemia que orien-
tar sobre las consecuencias y causas posibles, as
como las futuras conductas teraputicas.
Los sangramientos nasales evolucionarn de acuer-
do con su intensidad y forma clnica, que sern las que
rubricarn el pronstico del sntoma; pueden presen-
tar como complicaciones la anemia aguda, la hipotensin
y el shock, as como agravamiento de la afeccin causal
de la epistaxis.
Tratamiento
El tratamiento estar definido por su intensidad,
localizacin y causa formas clnicas, y se divide en
dos grandes grupos: local y general o sistemticos.
Tratamiento local
Frente a un sangramiento nasal anterior, cataloga-
do como ligero, bastar con comprimir las alas de la
nariz contra el tabique nasal por un tiempo de 5 a 10 min
para obtener su cohibicin; se puede realizar con los
dedos o con un ganchillo de tendedero. En caso de
que no se obtenga resultado, se practicar previa
anestesia local y previstos los medios adecuados la
cauterizacin qumica NO
3
Ag al cristal ser sufi-
ciente. Se debe emplear, ulteriormente, ungento nasal
como pelcula protectora de la mucosa para la dese-
cacin y prevencin de futuros sangramientos; se re-
comienda el ungento de gomenol, cuya frmula es la
siguiente:
R/: Gomenol 40 g
Argirol al 2 % 8 gotas
Mentol 15 g
Vaselina lquida 5 g
Vaselina slida 15 g
Rotulado: ungento nasal
Tambin se puede usar cualquier preparado comer-
cial de semejante composicin y accin. Si la epistaxis
es de moderada intensidad o no se logra cohibir con
los procederes anteriores, se proceder a realizar ta-
ponamiento nasal anterior, que consiste en el empa-
quetamiento de la fosa nasal, bajo control visual, con
tiras de gasas vaselinadas o embebidas en sustancias
oleosas estriles; se colocan de abajo hacia arriba y
de alante hacia atrs, de manera que pueda ocluir el
espacio muerto de dicha fosa, y por medio de la com-
presin obtener el cese del sangramiento. Para este
procedimiento se pueden emplear sondas de baln
construidas al efecto, que permiten mantener la per-
meabilidad ventilatoria nasal.
En los sangramientos posteriores se proceder a
realizar un nuevo taponamiento, el cual consiste en
colocar un tapn de gasa que ocluya la nasofaringe al
nivel del cavum y las coanas. Se debe llevar a este
lugar a travs de la cavidad bucal, provisto de cuatro
guas de hilos de seda quirrgica No. 1; dos de estos
saldrn al exterior por la fosa nasal y servirn para
fijar el tapn posterior y los otros dos saldrn por la
boca para permitir su fcil retirada. De igual forma se
puede emplear la sonda de baln Foley. El empaque-
tamiento nasal anterior no se debe mantener ms de
72 h para impedir complicaciones de las cavidades
anexas a las fosas nasales y al odo medio, por dficit
de ventilacin; el taponamiento posterior se har por
no ms de 48 h por iguales razones.
Al enfermo que ha requerido los anteriores proce-
deres, se le suministrar medicacin antibitica y
antiinflamatoria, como medida para combatir la
sobreinfeccin que se suma a estas medidas terapu-
ticas.
Tratamiento general
Estar regido por el tratamiento de los factores
causales del sangramiento y la restitucin de la volemia
si fuera necesario o la rectificacin de los factores de
la coagulacin que estn deficitarios en casos de
ditesis hemorrgicas; por lo que ante un enfermo con
epistaxis moderada o intensa se debe asegurar, de
inmediato, la utilizacin de expansores del plasma o de
hemoderivados, previa canalizacin de una vena de grue-
so calibre para garantizar este aporte, as como aadir
las medidas higinico-dietticas correspondientes.
No obstante los procedimientos descritos, en oca-
siones, las epistaxis intensas no logran cohibirse y re-
quieren tratamiento quirrgico, que consistir en
disminuir la irrigacin regional por ligadura de la arte-
ria maxilar interna o la cartida externa. Los sangra-
mientos moderados localizados al nivel de la cresta o
espolones del tabique nasal necesitarn reseccin
subpericondrial de estas alteraciones para obtener el
cese del sangramiento. Ante esta eventualidad, el en-
fermo despus de garantizarle las condiciones mni-
mas de seguridad ser trasladado a un centro
especializado para la realizacin de las acciones tera-
puticas sealadas.
Como mtodo de prevencin en las epistaxis recu-
rrentes se puede utilizar el ungento de gomenol.
Disfona o ronquera
Concepto
Las alteraciones en el timbre, tono e intensidad del
sonido emitido por la laringe humana que modulada y
articulada se convierte en voz humana, es lo que se
conoce por disfona o ronquera. La ronquera, por lo
tanto, traducir la existencia de cualquier alteracin
orgnica o funcional de la laringe.
Patogenia
La voz es uno de los elementos fundamentales para
establecer la comunicacin entre los seres humanos.
El mal uso y abuso de esta, as como la agresin de las
estructuras larngeas por agentes irritantes exgenos
tabaco, alcohol o contaminacin ambiental condi-
cionan la aparicin de la disfona. Por esto la educa-
cin especfica para la utilizacin de la voz en
profesionales que la emplean, y la eliminacin de los
agentes irritantes, ayudarn a evitar las afecciones
larngeas en que aparece como signo habitual la ron-
quera.
Las causas ms frecuentes de una disfona se pue-
den deber a alteraciones de su estructura anatmica
como son las siguientes:
Irregularidad del borde libre de las cuerdas vocales.
Existencia de ndulos, plipos, papiloma o engro-
samiento de las cuerdas.
Procesos malignos cordales o larngeos, en gene-
ral, con invasin cordal.
Interrupcin de la inervacin motora de los mscu-
los larngeos.
Entre las causas de origen funcional, se pueden ci-
tar la hipertona o hipotona de las estructuras intrnse-
cas de la laringe y la paresia del estroma muscular de
la cuerda vocal, que como mecanismo de reaccin, es
consecuencia de la ley de Stokes, la cual enuncia que
todo msculo que se encuentra por debajo de una
mucosa inflamada sufre paresia.
Diagnstico positivo
Los diapasones permiten orientarse hacia una alte-
racin en la transmisin del sonido con trastornos en
su percepcin.
Son importantes el estado metablico de los enfer-
mos, la situacin radiogrfica de sus mastoides y el
perfil audiomtrico de su sistema auditivo.
El diagnstico positivo de hipoacusia se realizar
por la anamnesis del enfermo, el resultado de la
otoscopia y las pruebas de los diapasones. Entre los
sntomas se encuentran los trastornos de la tonalidad,
sonido sucio y voz ruda, entre otros.
Producto del esfuerzo fonatorio, la disfona se pue-
de acompaar de carraspeo laringofarngeo. Cuando
la manifestacin disfnica es consecuencia de un pro-
ceso inflamatorio agudo larngeo, esta se acompaa
de sntomas clnicos generales.
El diagnstico de certeza de la causa de una disfona
solamente es posible mediante la observacin directa
de la laringe por la laringoscopia indirecta o directa.
El diagnstico presuntivo de la causa de una disfona
puede ser mltiple y, por tal razn, una disfona con un
perodo de evolucin de ms de 2 semanas debe ser
valorada por el especialista en ORL.
La evolucin y el pronstico de una disfona esta-
rn en relacin muy estrecha con la causa que la pro-
duce.
Tratamiento
Salvo en los casos de disfona que se presentan
debido a la existencia de procesos inflamatorios
larngeos infecciosos o no, tributarios de teraputi-
ca especfica, juntamente con reposo de voz y prohibi-
cin de inhalaciones mentoladas, todo tratamiento ser
orientado por el especialista en ORL.
Hipoacusia
Concepto
Se conoce por hipoacusia la dificultad que puede
presentar el odo humano para captar los sonidos e
identificar o discriminar los fonemas; estas formas de
representacin estn relacionadas con la porcin del
aparato auditivo que se encuentra afectada, lo que
permite clasificarlas en: hipoacusia de transmisin
cuando la afeccin se produce en el odo externo,
odo medio o en los lquidos del odo interno de per-
cepcin cuando la lesin se localiza en la cclea o
por detrs de ella y mixtas cuando la lesin afecta
todo el sistema de audicin.
Patogenia
La deficiencia auditiva puede estar condicionada por
mltiples factores, entre los que influyen las infeccio-
nes respiratorias altas recidivantes, estados inmu-
noalrgicos, el medio ambiente ruidoso de forma
mantenida, la produccin de un ruido nico e intenso y
la accin de variaciones intensas de la presin atmos-
frica por ascensos bruscos, inmersiones y accin de
ondas expansivas; lo anterior est condicionado por
distintos perfiles ocupacionales que obligan a tomar
medidas para la eliminacin de estas causas.
Las causas que provocan la hipoacusia pueden ser:
1. Congnitas:
a) Trastornos genticos:
Trisoma 18 E.
Trisoma 13-15.
Otosclerosis.
Sndrome de Waerdenburg.
b) Interrupcin del desarrollo.
c) Traumas obsttricos.
2. Adquiridas:
a) Infeccin:
Virales.
Bacterianas.
b) Tumorales:
ticas endocraneales.
Extraticas extracraneales.
c) Presionales:
Barotraumticas: tapn de cerumen.
Vasculares: cuerpo extrao.
Obstructivas: obstruccin tubaria.
No se puede olvidar que la ventilacin de la caja
timpnica a travs de la trompa de Eustaquio, en la
cual participa tambin la ventilacin nasal, desempea
un papel importante en la correcta mecnica de la
audicin.
Diagnstico positivo
En la anamnesis, el enfermo seala la dificultad para
captar los sonidos, sensacin de odo ocupado o inter-
ferencia para discriminar los fonemas. Estos sntomas
se pueden presentar aislados o agrupados y acompa-
ados de acufenos, o de vrtigos o no.
Por medio de la otoscopia, se puede encontrar el
agente causal de la hipoacusia, dado por un tapn de
cerumen, un cuerpo extrao o una otitis media con
perforacin timpnica o no; o bien un tmpano normal,
esto significa que la hipoacusia referida es producida
por una lesin situada ms all del odo medio. De
acuerdo con esto, el examen del umbral auditivo me-
diante los diapasones, permite orientarse hacia una
alteracin en la transmisin del sonido o un trastorno
en su percepcin.
La anamnesis, al referir el enfermo la sensacin de
prdida de la audicin, la otoscopia, al confirmar alte-
raciones del conducto auditivo externo o de la mem-
brana timpnica que justifique la hipoacusia y la prueba
de los diapasones, permitirn diferenciar si nos encon-
tramos frente a una hipoacusia de conduccin o
neurosensorial.
En general, en la hipoacusia de transmisin, la prue-
ba de los diapasones o acumetra se comporta de
acuerdo con la trada de Benzold, que seala lo si-
guiente:
Weber lateralizado al odo hipoacsico o ms
hipoacsico.
Rinne negativo en el odo hipoacsico.
Schwabach prolongado en el odo afectado.
En la hipoacusia neurosensorial, estas pruebas se
comportan como sigue:
Weber lateralizado al odo sano o menos hipoac-
sico.
Rinne positivo.
Schwabach acortado.
La evolucin y el pronstico de una hipoacusia es-
tarn condicionados por su causa, y son, de forma
habitual, de peor pronstico y mala evolucin las
hipoacusias sensoriales.
Tratamiento
Estar condicionado por las causas determinantes
y predisponentes; en manos del mdico de familia la
prevencin ser el factor ms importante al tratar,
correctamente, las afecciones rinonasales. Hay que
cuidar la correcta proteccin de los obreros que desa-
rrollan su actividad en el medio ambiente o con instru-
mentos ruidosos. Por ltimo, se debe evitar el empleo
de drogas txicas, salvo en casos extremos. La pes-
quisa habitual de determinadas afecciones durante el
perodo de gestacin permitir tomar las medidas ge-
nerales que prevengan, entre otras, las malformacio-
nes del desarrollo del sistema auditivo.
Cuerpo extrao en el odo
externo
Concepto
Se conoce por cuerpo extrao en el odo externo
aquellos elementos forneos o no, que se alojan en el
conducto auditivo externo. Los cuerpos forneos in-
cluyen cualquier materia animada con movimiento o
no, que sea capaz de franquear la entrada del conduc-
to y alojarse en su luz. Estos se clasificarn en inani-
mados piedras, fragmentos de metralla, granos y
otros y animados insectos y larvas.
Entre los cuerpos extraos no forneos, se agrupan
el tapn de cerumen y el epidrmico.
Patogenia
La frecuencia del cuerpo extrao forneo es ma-
yor en los nios y dbiles mentales, mientras que los
no forneos, aunque de ellos no se excluye la etapa
infantil, son ms comunes en la edad adulta y estn
condicionados por la tortuosidad, la hipersecrecin
ceruminosa y manifestaciones dermatolgicas de la
piel del conducto auditivo externo (tabla 68.2).
El cuerpo extrao forneo no animado se presenta
de forma accidental, cuando los nios, en sus juegos,
introducen en sus conductos o en los de sus amiguitos
piedras, semillas y otros; de igual forma sucede con
los dbiles mentales. En los adultos y nios mayores,
estos se presentan al llevarse al odo instrumentos du-
ros puntas de lpices, por ejemplo que quedan atra-
pados en el conducto.
El cuerpo extrao animado estar condicionado por
la existencia de procesos inflamatorios supurativos
previos, que facilitan la introduccin de moscas en el
conducto y el depsito de sus larvas. El dormir a la
intemperie sin la debida proteccin de los odos, tam-
bin puede facilitar la entrada de insectos a la luz del
conducto auditivo externo.
El tapn de cerumen aparece por el exceso de acu-
mulacin de la secrecin ceruminosa atrapada en un
conducto algo estrecho y tortuoso, y que los movimien-
tos de la masticacin no son capaces de eliminar. En
el caso del tapn epidrmico, el mecanismo de pro-
duccin es algo semejante, pero condicionado por fac-
tores dermatolgicos de la piel del conducto, con
decantacin de la descamacin epitelial, la cual se
macera, y se establece un crculo vicioso entre pro-
duccin y extraccin, si no se trata, correctamente, la
dermatopata causal.
Diagnstico positivo
El cuadro clnico aparece resumido en la tabla 68.2.
Tabla 68.2
Cuerpo extrao forneo Cuerpo extrao
no animado animado Tapn de cerumen Tapn epidrmico
Dolor Discreto, si no se suma Intenso por lesin de Habitualmente no doloroso Muy ligero dolor ocasional
inflamacin del conducto la membrana timpnica
Autofona No referida No referida Presente Presente
Acufenos Raros Provocados por Discreto cuando el tapn Igual que el tapn de
movimientos del insecto se adhiere a la membrana cerumen
timpnica
Vrtigos No presentes si no participa En caso de que el insecto Muy ligeros cuando el Igual que el tapn
el odo medio rompa la membrana timp- tapn se adosa a la membra- de cerumen
nica y penetre al odo na timpnica
medio
Hipoacusia De transmisin ligera De transmisin ligera a mo- De transmisin ligera a Igual que el tapn de
derada por ruptura de la moderada de acuerdo con el cerumen
membrana timpnica volumen del tapn
Otoscopia Se observa el cuerpo extrao Se identifica el insecto Se observa el tapn de color Tapn blanquecino caracte-
pardo o carmelitoso rstico y descamacin
caracterstico epitelial
El diagnstico se realizar mediante los anteceden-
tes, el cuadro clnico descrito y la otoscopia, lo que
permite diferenciar el tipo de cuerpo extrao.
En aquellos casos en que el cuerpo extrao est cons-
tituido por fragmentos de metralla, es necesario realizar
un examen radiogrfico del mastoideo, para determinar,
con certeza, la profundidad de penetracin de los frag-
mentos y la conducta que se debe seguir.
Tratados, correctamente, tienen una evolucin y
pronstico favorables; se pueden presentar complica-
ciones de dos rdenes: unas producidas por manio-
bras intempestivas e inadecuadas para su extraccin,
y otras por el mismo cuerpo extrao.
En general, las complicaciones que se pueden pre-
sentar son las siguientes:
Lesiones del conducto auditivo externo.
Otitis externa.
Perforacin de la membrana timpnica.
Lesiones por continuidad del odo interno.
Tratamiento
El tratamiento del cuerpo extrao consiste en su
extraccin por la va natural, mediante el lavado de
arrastre del odo. Cuando se trata de un cuerpo extra-
o inanimado, si es una semilla, se instilarn, previa-
mente, en el conducto algunas gotas de alcohol a
37 C para facilitar su deshidratacin y disminucin
de volumen; si es animado, se instilarn, gotas oleosas
para su inmovilizacin; solo despus se procede al
lavado de arrastre.
En caso de tapn de cerumen muy endurecido, se
emplear agua oxigenada durante 48 a 72 h antes del
lavado para su fcil desintegracin.
Bibliografa consultada
Colectivo de autores (2002): Otorrinolaringologa, Editorial Cien-
cias Mdicas, La Habana.
Rigol R. O., C.F. Prez, C.J. Perea, S. J. Fernndez, M.J.E.
Fernndez (1987): Medicina General Integral, Editorial Cien-
cias Mdicas, La Habana, tomo 3.
Robbins S. L. (1998): Patologa estructural y funcional. Editorial
Interamericana, Mxico.
Asma
Concepto
Definicin tcnica. Aunque el asma es una enti-
dad conocida desde hace siglos, hasta hace muy poco
no se haba establecido una definicin lo suficiente-
mente aceptada para su comparacin clnica o su iden-
tificacin en estudios epidemiolgicos. Los criterios
diagnsticos utilizados en el asma son diversos y no
compartidos por todos los autores.
Una de las definiciones ms aceptadas es aquella
que considera el asma como una alteracin inflamatoria
crnica de las vas areas en la que participan varias
clulas, en especial mastocitos, eosinfilos y linfocitos
T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin pro-
duce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opre-
sin torcica y tos, en particular por la noche o de
madrugada. Estos sntomas se asocian con un grado
variable de limitacin al flujo areo, parcialmente re-
versible de forma espontnea o con el tratamiento. La
inflamacin tambin se acompaa de un incremento
de la respuesta de las vas areas frente a una amplia
variedad de estmulos.
A la luz de todas estas consideraciones, la interpre-
tacin ms plausible que se hace del concepto de asma
es que, posiblemente, no se trate de una enfermedad
nica, sino que es el lugar comn de una serie de fac-
tores genticos y ambientales, que coinciden en pro-
ducir determinados cambios inflamatorios, con la
consiguiente disfuncin hstica, lo que origina obstruc-
cin en la luz bronquial y una respuesta exagerada
frente a estmulos muy diversos.
Definicin operativa. Ante cualquier paciente que
presente sntomas respiratorios que aparecen y des-
aparecen, que varan de un da para otro y, especial-
mente, que provocan la interrupcin del sueo, se
debera sospechar la posibilidad de asma y ser evalua-
do en dicho sentido. Si no se halla ninguna otra causa
y la situacin persiste durante algn tiempo, se debe
considerar que la persona padece asma.
En la medida que se sepa ms sobre la patogenia,
fisiopatologa y epidemiologa, entre otras, se aporta-
rn nuevos conceptos que harn ms comprensible
este sndrome.
Patogenia
La prevalencia tradicionalmente aceptada en
nuestro pas es del 8,2 %, ligeramente superior en
el sexo femenino y en individuos de zonas urbanas.
Los pacientes dispensarizados por el mdico de
familia representan el 87,4/100 habitantes con ten-
dencia al incremento en los ltimos aos (tabla 69.1)
En el ao 2004 se encontr una tasa de prevalencia de
87,4/1 000 habitantes, con un estimado de 980 210 pa-
cientes asmticos, dispensarizados segn grupos de
edad, lo cual segn la cantidad de habitantes en el
pas, da un ndice de prevalencia de asma de 8,7 %
(tabla 69.2); se reportan valores superiores a la media
nacional en zonas martimas e inferiores en zonas mon-
taosas.
Afecciones respiratorias 27
Tabla 69.1.
Grupos 2001 2002 2003 2004
de edades Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total Masc. Fem. Total
< 1 25,2 21,9 23,7 29,3 22,4 25,9 23,1 23,3 23,2 25,5 22,9 24,2
1 4 108,7 91,8 100,7 113,2 97,6 105,6 112,7 97,2 105,1 112,9 98,5 105,9
5 9 131,7 114,3 23,5 137,9 119,3 128,9 140,1 122,2 131,4 158,0 140,9 149,7
10 - 14 133,2 117,9 126,0 138,6 122,6 130,8 139,7 124,0 132,1 144,0 129,8 137,1
15 - 24 113,9 106,7 110,6 118,4 109,5 114,0 122,5 113,3 118,0 124,2 118,6 121,5
25 - 59 52,5 68,7 60,7 54,9 72,7 63,9 56,5 73,4 65,0 56,8 73,7 65,3
60 - 64 112,3 126,6 119,8 127,3 136,6 132,0 129,4 144,4 137,0 123,9 137,9 131,0
65 o ms 49,8 58,0 54,2 53,3 63,1 58,4 56,6 66,2 61,6 55,1 63,9 59,7
Total 78,0 82,6 80,3 83,1 86,8 84,4 83,8 88,6 86,2 84,7 90,2 87,4
Tasa/1 000 hab. segn sexo y edad.
Fuente: Anuarios Estadsticos de Salud, MINSAP, 2001-2004.
La enfermedad aparece a cualquier edad, pero es
ms frecuente en los primeros aos de la vida. En la
mitad de los casos comienza antes de los 10 aos y
una tercera parte, antes de los 40. Previo a la adoles-
cencia se presenta, con mayor frecuencia, en el sexo
masculino, en una proporcin de 2:1 que se iguala a
los 30 aos. Es la enfermedad crnica ms comn en
los nios y una de las ms comunes en los adultos,
siendo, dentro de las enfermedades no trasmisibles, la
principal causa de ingresos hospitalarios en nuestro
pas.
Las crisis son frecuentes, a pesar de los avances
significativos en el tratamiento y causan grandes pro-
blemas sociales, dados por: inasistencia escolar o la-
boral del paciente y sus familiares; alto porcentaje de
hospitalizacin y son responsables, en muchos casos,
de la ocurrencia de crisis familiares no transitorias y
de la estrecha repercusin en el psiquismo de las per-
sonas afectadas.
Internacionalmente, a finales de la dcada de los
80, la mortalidad aument. En nuestro pas, varios fac-
tores han sido sealados como determinantes en la
mortalidad, entre ellos se citan: la tarda solicitud de
atencin mdica; el inadecuado manejo intercrisis de
la enfermedad por parte del paciente, de los familiares
y del personal mdico y paramdico; la falta de reco-
nocimiento de la severidad de esta por el paciente y
sus familiares; errores en la evaluacin clnica de los
sntomas y signos, as como en el tratamiento impues-
to en los cuerpos de guardia y las salas de hospitaliza-
cin; uso indiscriminado de broncodilatadores y
esteroides sin prescripcin mdica; contaminantes
ambientales, fundamentalmente, en el hogar, como el
combustible para cocinar y el hbito de fumar.
Como aparece en el concepto enunciado anterior-
mente, se trata de una enfermedad compleja por lo
que su patogenia no est totalmente esclarecida.
La hiperirritabilidad inespecfica del rbol traque-
obronquial es el denominador comn de la ditesis
asmtica; diversos factores se invocan en ello gen-
ticos, infecciosos, alteraciones del epitelio bronquial
y la atopia, pero el mecanismo bsico sigue siendo
desconocido, aunque cada da cobra ms fuerza la
hiptesis que aboga por la inflamacin de las vas
respiratorias.
En las personas asmticas, el nmero de clulas
cebadas, epiteliales, neutrfilos, eosinfilos, linfocitos
y otros mediadores se encuentran aumentados en el
lquido del lavado broncoalveolar, y las muestras de
biopsia endobronquial suelen revelar un proceso infla-
matorio activo, incluso en los pacientes asintomticos.
Las vas respiratorias pueden presentar edema e
infiltracin por eosinfilos, neutrfilos y linfocitos,
Tabla 69.2.
Grupos No. de pacientes asmticos
de edades dispensarizados
(en aos) (ao 2004)
< 1 11 991
1 - 4 50 183
5 - 14 136 867
15 - 49 530 070
50 - 59 105 528
60 y ms 145 571
Total 980 210
(8,7 % por total de hab.)
con engrosamiento de la membrana basal epitelial o
sin l; a veces, se observa una hipertrofia glandular. El
hallazgo ms comn es un incremento general de la
celularidad, asociado a una mayor densidad capilar;
en ocasiones, se encuentra el epitelio desnudo.
La traduccin de estas observaciones histolgicas
en un proceso morboso no se comprende todava bien,
pero se piensa que los rasgos fisiolgicos y clnicos del
asma se deben a una interaccin entre las clulas
inflamatorias residentes e infiltradas en la va respira-
toria y el epitelio superficial. Las clulas que, supues-
tamente, intervienen son las cebadas, los eosinfilos,
los macrfagos, los neutrfilos y los linfocitos. Los
mediadores liberados, la histamina, la bradiquinina, los
leucotrienos C, D y E, el factor activador de plaquetas
y las prostaglandinas (PG) E2, F2alfa y D2, inducen
una reaccin inflamatoria inmediata e intensa que con-
siste en broncospasmo, congestin vascular y edema.
Adems de provocar una contraccin duradera del
msculo liso y edema de la mucosa de la va respirato-
ria, los leucotrienos podran justificar otras manifesta-
ciones fisiopatolgicas del asma, como la mayor
produccin de moco y una alteracin en el transporte
mucociliar. El episodio local de inflamacin intensa
puede seguirse de otro de carcter crnico. Los fac-
tores quimiotcticos sintetizados quimiotcticos de la
anafilaxia para los eosinfilos y neutrfilos, y el
leucotrieno B4 atraen a los eosinfilos, las plaquetas
y los leucocitos polimorfonucleares al lugar de la re-
accin. Las clulas infiltradas, los macrfagos resi-
dentes y el epitelio respiratorio pueden constituir una
fuente adicional de mediadores que refuercen la fase
inmediata y celular.
Como ocurre con la clula cebada en la fase inicial
de la reaccin, el eosinfilo tambin contribuye, deci-
sivamente, a la infiltracin. Las protenas granulosas
de esta clula protena bsica mayor y protena
catinica eosinfila tienen capacidad para destruir el
epitelio respiratorio, que luego se descama hacia la luz
bronquial en forma de cuerpos de Creola. Adems de
la prdida de la funcin de barrera y secretora, este
dao inicia la sntesis de citocinas quimiotcticas, que
incrementan la inflamacin. En teora, se pueden ex-
poner, tambin, las terminaciones nerviosas sensitivas
que dan origen a vas de inflamacin neurgenas. Ello,
a su vez, podra transformar la reaccin primaria local
en una reaccin general, a travs de un mecanismo
reflejo.
Los linfocitos T tambin intervienen en la respuesta
inflamatoria. El nmero de estas clulas aumenta en
la va respiratoria del enfermo asmtico; adems, es-
tos linfocitos producen citocinas que activan la inmu-
nidad celular y la respuesta inmunitaria humoral (IgE).
Ms an, los subtipos Th1 y Th2 cumplen funciones
que modifican la respuesta asmtica. Las citocinas de
Th1 interleucina (IL), la Th2 e interfern (IFN) gamma,
fomentan el crecimiento y la diferenciacin de las c-
lulas B, y la activacin de los macrfagos, respectiva-
mente. Las citocinas de Th2, IL-4 e IL-5 estimulan el
crecimiento de las clulas B y la secrecin de
inmunoglobulinas, mientras que IL-5 facilita la prolife-
racin, diferenciacin y activacin de los eosinfilos.
Asimismo, puede propiciar la liberacin de los grnu-
los de los basfilos.
Est demostrado que no existe un tipo o mediador
celular, responsable de cada uno de los efectos.
En los ltimos aos se ha comenzado hablar del
papel del xido ntrico (NO) en esta enfermedad. Est
comprobado que el NO es un potente vasodilatador y
broncodilatador que tiene una importante funcin en
la regulacin de las vas reas y los vasos pulmonares.
Varios investigadores han reportado que anormali-
dades del NO intervienen en la patogenia. Se plantea
que estas anormalidades pueden estar dadas por des-
truccin del NO o por su disminucin debido a altera-
ciones en su produccin por deficiencia de la xido
ntrico sintetasa que produce el xido ntrico a partir
de la L-arginina.
El NO es considerado un posible neurotrasmisor del
sistema no adrenrgico, no colinrgico y se origina en
tejidos neurales y no neurales: macrfagos, eosinfilos
y otras clulas.
Factores de riesgo para el asma
Factores predisponentes. Son los que determinan
la susceptibilidad del individuo para desarrollar la en-
fermedad. La alergia es el factor predisponente ms
importante. Se refleja en la tendencia a producir nive-
les anormalmente elevados de inmunoglobulina E (IgE),
en respuesta a la exposicin a agentes ambientales.
Entre los pacientes asmticos existe, con frecuencia,
una historia familiar de asma, pues se plantea que si
ambos progenitores son asmticos la posibilidad de que
la descendencia lo sea es del 50 %, y del 25 % cuando
lo es uno de los dos. La herencia gentica, que como
se vio, es muy importante en esta enfermedad, en los
ltimos 10 aos ha entrado en una nueva fase de in-
vestigaciones y su estudio aportar un importante pa-
pel en el futuro de estos pacientes y sus familiares.
Factores causales. Son aquellos que desencade-
nan el desarrollo del asma. Algunas sustancias son
capaces de estimular el sistema inmunolgico para que
reaccione. Tras la primera exposicin, una persona
puede resultar sensibilizada frente a una sustancia.
Cuando esa persona se expone de nuevo a la misma
sustancia, una reaccin inmunolgica provoca la infla-
macin de las vas areas, lo que conduce a la apari-
cin de sntomas. Muchos tipos de clulas y sustancias
se hallan implicados en esta reaccin, y se incluyen
mastocitos, linfocitos, eosinfilos, inmunoglobulinas y
otros mediadores de la respuesta inmune. Diversas
sustancias son conocidas como factores causantes de
asma:
En el hogar. caros, animales domsticos y mo-
hos, cocinas de queroseno.
En el ambiente exterior. Plenes y mohos. Gaso-
lina, petrleo, pintura y otros olores.
En el lugar de trabajo. Productos qumicos, pol-
vos, madera, isocianatos, harina y soya.
Medicamentos. Aspirina, ciertos analgsicos
antiinflamatorios, principalmente, no esteroideos,
contrastes iodados para estudios imagenolgicos y
antibacterianos del tipo penicilinas, cefalosporinas
y sulfaminados.
Alimentos. Mariscos, pescado, huevo, leche no ma-
terna, chocolate, cereales, fresa y naranja.
Factores contribuyentes. Los que aumentan el ries-
go de desarrollar asma en sujetos expuestos a facto-
res causales. Varios son los factores en los que se ha
demostrado su contribucin al desarrollo del asma.
Entre estos se incluyen los siguientes:
Fumador activo y pasivo. Especialmente impor-
tante en los nios pequeos.
Infecciones vricas. Son las ms importantes en
los nios.
Bajo peso al nacer. La lactancia materna de los
recin nacidos durante, al menos, 6 meses antes
de iniciar la alimentacin slida puede ayudar a pro-
tegerlos frente al desarrollo del asma.
Factores que contribuyen a las crisis de asma
factores desencadenantes. Los pacientes pueden,
a menudo, identificar los factores que desencadenan
los ataques, lo que les permite evitarlos. Algunos de
estos factores son:
Infecciones vricas de las vas areas superiores.
Ejercicio, ms frecuentemente cuando el ambiente
es fro o seco.
Cambios climticos, como los descensos de la tem-
peratura, la humedad y la niebla.
Reflujo gastroesofgico.
Embarazo, los perodos menstruales y la menopau-
sia empeoran el asma en algunas mujeres.
Inhalaciones activa y pasiva del humo del tabaco.
Emociones severas, risa, llanto, ansiedad, depre-
sin y otras.
Clasificacin
Se abordarn algunos aspectos generales de la cla-
sificacin. Desde el punto de vista etiolgico esta es
una enfermedad heterognea, por lo que es til clasifi-
carla con un enfoque clnicoespiromtrico, epidemio-
lgico y social.
Segn su origen
Asma extrnseca o atpica. Con frecuencia se
asocia a una historia personal o familiar de enferme-
dades atpicas, o sea, es desencadenada por alergenos
externos. Es frecuente en la infancia y juventud. Exis-
te incremento de los niveles sricos de IgE o de la
IgG 1 e IgG 4, y reaccin positiva a las pruebas de
estimulacin mediante la inhalacin del antgeno espe-
cfico.
Asma intrnseca o idiosincrtica. La padecen
aquellos pacientes asmticos que presentan historia
atpica negativa y no reaccionan a las pruebas cut-
neas o de broncoprovocacin con alergenos especfi-
cos. Presentan concentraciones sricas normales de
IgE y, por tanto, no se pueden clasificar segn los
mecanismos inmunolgicos definidos. S se puede de-
cir que est menos relacionada con la herencia y se
presenta, con frecuencia, despus de una infeccin de
las vas respiratorias altas, es decir, tiende a tener cau-
sas no alrgicas o mixtas.
Las diferencias fundamentales entre estos tipos de
asma se presenta en tabla 69.3.
Tabla 69.3
Asma extrnseca Asma intrnseca
Indicador o atpica o idiosincrtica
Antecedentes Positivos Negativos
familiares de alergia
Edad de comienzo Infancia o adulto joven Mediana edad
Alergenos Inhalantes Infecciones, altera-
ciones metablicas
u hormonales
Sntomas nasales Fiebre del heno Sinusitis
Sensibilidad a la No S y muy impor-
aspirina tante
Reacciones cutneas Positivas Negativas
Niveles de IgE y IgG Elevados Normales
Clinicoespiromtrica
Muy aceptada internacionalmente:
1. Grado I o leve:
a) Necesidad de al menos dos aplicaciones diurnas
de un agonista inhalado en la semana.
b) Necesidad de al menos dos aplicaciones noc-
turnas de un agonista inhalado en el mes.
c) Volumen espiratorio forzado en el primer se-
gundo (VEF 1) mayor que 2 L.
d) Flujo pico espiratorio (FPE) mayor que 200 L/min.
e) Variabilidad de las pruebas antes mencionadas
entre el da y la noche menor que 30 %.
f) Mayor que 80 % del valor predicho por tablas
de peso y talla.
2. Grado II o moderado:
a) Necesidad de tres o ms aplicaciones diurnas
b) Necesidad de tres o ms aplicaciones noctur-
nas de un agonista inhalado en el mes.
c) VEF 1 entre 1 y 2 L.
d) PEEF entre 100 y 200 L/min.
e) Variabilidad entre 20 y 30 %.
f) Entre 60 y 80 % del valor predicho.
3. Grado III o severo:
a) Necesidad de tres o ms aplicaciones diurnas
b) Necesidad de tres o ms aplicaciones noctur-
nas de un agonista inhalado en el mes.
c) VEF 1 menor que 1 L.
d) PEEF menor que 100 L/min.
e) Variabilidad menor que 20 %.
f) Menor que 60 % del valor predicho.
Por grados
Esta clasificacin, en la actualidad no aceptada a
escala internacional, tiene una importancia relativa, ya
que un paciente clasificado como grado I puede, en
determinado momento, ponerse en contacto con un
alergeno en cantidades importantes y desencadenar
un status asmtico que lo lleve a la muerte. Sin em-
bargo, es til, pues permite, de una manera rpida, guian
al mdico que no conoce al paciente, principalmente,
en los servicios de urgencia, sobre el comportamiento
de la enfermedad en los ltimos 12 meses.
Grado I. Menos de seis ataques al ao; por lo ge-
neral, las crisis no son graves, con menos de 12 h de
duracin, disnea a los grandes esfuerzos sin otros sn-
tomas de insuficiencia respiratoria, con sntomas lige-
ros en perodos intercrisis.
Grado II. De seis a nueve ataques al ao; crisis
ligeras o moderadas, a veces, se prolongan ms de 12 h,
disnea a grandes esfuerzos sin otros sntomas de insu-
ficiencia respiratoria, con sntomas ligeros en perodos
intercrisis.
Grado III. De 10 o ms ataques al ao; asma cr-
nica o un status asmtico en el ltimo ao; crisis mo-
deradas y severas, casi siempre con ms de 12 h de
duracin y, a veces, por varios das, disnea a medianos
y grandes esfuerzos, con otros sntomas de insuficien-
cia respiratoria, con sntomas en perodos intercrisis.
Los pacientes son esteroidedependientes y pueden
presentar otros procesos asociados, por ejemplo, enfi-
sema o bronquitis.
Otras clasificaciones
Hay autores que reservan el trmino de asma cr-
nica cuando los sntomas son frecuentes, prolongados
o continuos, y usan el trmino de asma intermitente
para aquellos casos en que los sntomas son poco fre-
cuentes y relativamente breves. Otros utilizan el tr-
mino de asma estacional o no estacional, segn tengan
relacin o no con un determinado perodo o estacin
del ao.
En la prctica, se ve que muchos pacientes asm-
ticos presentan caractersticas que no permiten
encasillarlos en una de las categoras anteriores, sino
que corresponden a un grupo con caractersticas de
ambas. Es importante tener presente que la diferencia
entre los distintos tipos de asma suele ser artificial y
que la respuesta a una determinada subclasificacin a
menudo se inicia por ms de un tipo de estmulo.
La clasificacin utilizada en Cuba por recomenda-
cin de la Comisin Nacional de Asma aparece en la
tabla 69.4.
Los aspectos particulares de la clasificacin sern
abordados en cada uno de los grupos de edades.
Diagnstico positivo
Antes de tratar al paciente asmtico es necesario
cumplir con los requisitos siguientes:
Establecer el diagnstico.
Identificar los posibles factores causales y desen-
cadenantes.
Determinar el grado de gravedad del asma.
Establecimiento del diagnstico. Si la valoracin
del paciente se lleva a cabo durante una crisis de asma,
el diagnstico es, habitualmente, evidente. Cuando el
paciente nunca ha sido visto durante un ataque, resul-
ta mucho ms difcil confirmar el diagnstico. En es-
tos casos, una historia intermitente de opresin torcica
con sibilancias, crisis de dificultad respiratoria o acce-
sos de tos, sugieren que el paciente padece la enfer-
medad.
Historia clnica. Es la clave del diagnstico. Du-
rante la anamnesis es importante utilizar palabras sen-
cillas, de modo que el paciente y sus familiares puedan
comprenderlas. Despus de escuchar la historia, de-
talladamente, es necesario hacerles preguntas espec-
ficas referentes a sus sntomas, as como acerca de
aquellos factores que los empeoran o alivian.
Preguntas referentes a los factores predisponentes:
Presentan los miembros de su familia eczema,
urticaria, alergias alimentarias o asma?
Ha padecido, en alguna ocasin, eczema, urti-
caria, alergias alimentarias?
Preguntas referentes a los factores causales:
Tiene sntomas respiratorios cuando se halla
cerca de gatos, perros u otros animales?
Qu estacin del ao le resulta peor: el verano o
el invierno?
Presenta sntomas torcicos cuando toma aspi-
rina?; le aparecen reacciones en la piel cuando
desarrolla esta respuesta?
Se le desencadenan los sntomas torcicos cuando
padece trastornos gstricos o reflujo?
Mejoran sus sntomas durante los fines de semana
o cuando se toma unas vacaciones prolongadas?
Preguntas referentes a los factores desenca-
denantes:
Sus sntomas son desencadenados por el aire fro,
los cambios climticos, la niebla o la humedad?
Le aparecen sntomas cuando respira polvo o
cuando est en contacto con peridicos viejos?
Presenta sntomas cuando inhala el humo del
tabaco, vapores de automviles u olores fuertes?
Preguntas sobre sntomas especficos habitual-
mente asociados al asma:
Le aparecen sntomas cuando inhala queroseno?
Presenta opresin torcica intermitente?
Se acompaa de ruidos o silbidos en el pecho?
Padece estos sntomas ms a menudo durante el
da o por la noche?
Despierta a consecuencia de molestias en su
pecho?
Ha tenido que sentarse en la cama a causa de
ello?
Se acompaan estos cuadros de tos y de flemas?
Desaparecen las molestias espontneamente o
con medicacin?
Presenta estos sntomas, incluso sin hallarse
resfriado?
Las molestias torcicas que aparecen y desapare-
cen, habitualmente durante la noche, que despiertan al
paciente y lo obligan a sentarse en la cama para ali-
viarlas, son los sntomas ms caractersticos del asma.
Tabla 69.4
Asma Caractersticas
Intermitente Sntomas: menos de dos veces en una se-
mana
Sin sntomas intercrisis (asintomtico en-
tre episodios), con PEF normal
Crisis que duran horas o das
Sntomas nocturnos: menos de dos veces
en un mes
Funcin respiratoria: PEF mayor o igual
del 80 % predicho
Variacin menos del 20 % del PEF
No necesita medicacin diaria
Persistente leve Sntomas: ms de dos veces en una sema-
na, pero no diarios
Exacerbaciones que pueden afectar la acti-
vidad normal
Sntomas nocturnos: ms de dos veces en
un mes
Funcin respiratoria: PEF mayor del 80 %
predicho
Variacin entre el 20-30 % del PEF
Persistente moderada Sntomas: diarios
Necesidad diaria de beta
2
adrenrgicos
inhalados (accin corta)
Exacerbaciones que afectan la actividad
normal (ms de dos veces por semana)
Sntomas nocturnos: ms de una vez por
semana
Funcin respiratoria: PEF entre 60-80 %
predicho
Variacin del PEF mayor del 30 %
Persistente severa Sntomas: continuos
Actividad fsica limitada
Exacerbaciones frecuentes
Sntomas nocturnos: frecuentes
Funcin respiratoria: PEF menos del 60 %
predicho
Variacin del PEF mayor del 30 %
Algunos pacientes presentan sntomas relacionados
con el ejercicio, que aparecen casi siempre poco tiem-
po despus de finalizar el esfuerzo. Las preguntas es-
pecficas incluiran:
Presenta sntomas torcicos despus del ejercicio?
Percibe pitos durante el ejercicio?
Cunto tiempo le duran dichos sntomas?
Otros pacientes no presentan los sntomas tpicos,
pero padecen ataques de tos:
Tiene accesos de tos?
En qu momento del da le ocurren?
Se le alivia con medicamentos? De qu tipo?
A pesar de que el diagnstico de asma se puede
establecer, en muchas ocasiones, al final de la
anamnesis precedente, todava existe la posibilidad de
que el paciente pueda padecer otra enfermedad con
sntomas similares. Las preguntas siguientes ayudan a
aclararlo:
Tiene tos con frecuencia?
Presenta tos la mayora de los das durante, al
menos, 3 meses al ao?
Cuntos aos hace que presenta tos?
Expectora flemas habitualmente?
Expectora flemas la mayora de los das durante
al menos 3 meses al ao?
Cuntos aos hace que presenta expectoracin?
Tiene episodios de dolor u opresin en el trax?
Permanece el dolor en el trax?
Hacia dnde se irradia el dolor torcico?
Aparece el dolor en reposo o en relacin con el
ejercicio?
Se le hinchan los tobillos?
Fuma en la actualidad?
Ha sido fumador de cigarrillos, tabacos o pipa?
Considerando la totalidad del tiempo que usted ha
sido fumador, qu cantidad de tabaco habra con-
sumido por da, como trmino medio?
Ha sido fumador pasivo durante muchos aos?
Examen fsico. Los hallazgos de la exploracin f-
sica rara vez permiten obtener el diagnstico de asma.
En los perodos asintomticos no existen anormalida-
des evidentes. La presencia de sibilancias es propia
del asma; sin embargo, su ausencia no la excluye. La
presencia de estertores hmedos en los campos
pulmonares sugiere otras afecciones.
Medicin del pico del flujo espiratorio peak-
flow-peak expiratory flow. El aparato que mide el
pico del flujo espiratorio es un dispositivo que se utiliza
para detectar la presencia de limitacin al flujo areo.
Esto se consigue comparando la cuanta del flujo
espiratorio con un nivel promedio esperado para una
poblacin de similar edad, talla y sexo, actualmente,
algunas tablas incluyen el peso de la persona. El ha-
llazgo ms caracterstico en el asma es la variacin de
la limitacin al flujo areo de un da a otro y bajo dife-
rentes circunstancias antes de la medicacin, duran-
te los perodos sintomticos y despus de ella; y cada
maana, antes del tratamiento. Por esta razn, en el
paciente asmtico es til repetir las determinaciones
durante varios das, tanto en el transcurso de las crisis
como tras la administracin de la medicacin.
La medicin del pico del flujo espiratorio depende,
en gran medida, del modo en que se realice la prueba.
Los aspectos tcnicos para llevarla a cabo, correcta-
mente, aparecen en el recuadro de las instrucciones
para medir el flujo espiratorio.
Instrucciones para la medicin del pico del flujo espiratorio
- Ajuste una boquilla desechable en el medidor del pico de flujo
espiratorio y coloque el indicador en cero, al principio de la
escala
- Pngase de pie y coja el medidor del pico de flujo espiratorio en
posicin horizontal, sin obstruir el movimiento del indicador
- Inspire aire profundamente, cierre los labios alrededor de la
boquilla y sople tan fuerte y rpido como le sea posible, como
si soplase para apagar una vela o para inflar un globo
- Registre el resultado representado por la nueva posicin del
indicador
- Repita el proceso dos veces ms. Elija el mayor de los tres
resultados como valor del pico del flujo espiratorio para esta
determinacin
Nota: El resultado elegido se anota especificando la fecha y la hora
y se compara con las tablas aceptadas o que traen los distintos
flujmetros.
Siempre que el paciente sea valorado en un servi-
cio de salud y existan las condiciones, se le debe de-
terminar el pico del flujo espiratorio. En cada ocasin
es necesario asegurarse de que la prueba se realiza
correctamente. Si todas las pruebas se realizan de for-
ma adecuada, los hallazgos referidos a continuacin
indicarn que el paciente padece asma:
Cuando la determinacin inicial se halla dentro
del rango esperado para personas de similares ca-
ractersticas y las determinaciones subsiguientes du-
rante los perodos en que el paciente est enfermo
son, al menos, 20 % inferiores.
Cuando la determinacin inicial es menor que
los valores tericos, pero sucesivas mediciones
mejoran, al menos, 20 %, ya sea espontneamente
o bajo tratamiento.
Esto demuestra la variabilidad de los resultados de
la prueba, que es caracterstica del asma. Los valores
bajos deben mejorar con el tratamiento y los valores
que se hallen dentro del rango esperado deben dismi-
nuir cuando existan sntomas.
Espirometra. Es otro mtodo para valorar la fun-
cin pulmonar y resulta ms fiable que las mediciones
del pico del flujo espiratorio.
Placa de trax. Puede ser til para identificar si-
tuaciones diferentes del asma que puedan estar oca-
sionando los sntomas referidos por el paciente. Sin
embargo, no es til en el seguimiento del asma, a ex-
cepcin del diagnstico diferencial.
Placa de senos perinasales. Si se sospecha si-
nusitis aguda o crnica por lo frecuente que son en
estos pacientes.
Determinacin de reflujo gastroesofgico. No
es de indicacin rutinaria; se debe pensar en ello, ante
el asma grave persistente sin otra causa aparente, ya
que cerca del 50 % de estos pacientes presentan re-
flujo gastroesofgico.
Citologa del lavado bronquial. Brinda informa-
cin sobre el posible origen y etapa evolutiva de la
enfermedad.
Pruebas de alergia cutnea. De valor cuestiona-
ble, son de utilidad para identificar posibles alergenos
que puedan afectar al paciente y carecen de valor en
nios menores de 4 aos.
Otras pruebas que tampoco tienen inters en la prc-
tica cotidiana incluyen las pruebas de broncoprovo-
cacin, la cuantificacin de IgE y el recuento de
leucocitos y eosinfilos en la sangre perifrica.
Tratamiento
El asma requiere un tratamiento mantenido, a
menudo, durante muchos aos, o incluso durante toda
la vida. Esto plantea cuestiones familiares, cumpli-
miento, organizacin, costo y manejo de los recursos,
al igual que ocurre con otras enfermedades crnicas.
Evitar la exposicin a aquellos factores que se sepan
asociados a un caso particular puede ayudar a pre-
venir o a reducir los sntomas. El tratamiento consiste
en el empleo de broncodilatadores para aliviar la
limitacin al flujo areo y medicamentos antiinfla-
matorios para controlar la enfermedad. Un tratamiento
con buena relacin costo-beneficio ser siempre el
tratamiento de eleccin.
Quin debe tratar el asma? Dado que se trata
de una enfermedad de alta prevalencia, el mdico de
familia debe ser el encargado de coordinar la atencin
a estos pacientes, asistido por los especialistas que pre-
cise, en funcin de las caractersticas de cada caso.
Al ser una entidad crnica muy variable en su evo-
lucin, el paciente y su familia se deben involucrar en
el autocontrol de la enfermedad, por lo que deben ser
instruidos y responsabilizados, en ese sentido, por el
mdico y la enfermera de familia.
Cules son los objetivos del tratamiento?
Mejorar la calidad de vida del paciente y su fami-
lia, suprimir los sntomas y minimizar las repercu-
siones sobre su actividad tanto laboral como
educativa, de ocio y familiar.
Disminuir el riesgo para la vida del paciente y las
agudizaciones que se deben controlar en caso de
ocurrir y aminorar, de este modo, la mortalidad.
Normalizar, en lo posible, la funcin de las vas res-
piratorias del paciente y preservarlas de la obstruc-
cin crnica al flujo que produce la enfermedad a
largo plazo.
Disminuir los costos econmicos, familiares y so-
ciales de la enfermedad, tanto directos como indi-
rectos.
Conseguir estos objetivos con los mnimos efectos
secundarios posibles de la medicacin, pero sin per-
der de vista que el peor efecto secundario es la
muerte.
Estrategia teraputica
La nica estrategia til conocida para mejorar el
cumplimiento teraputico, es la educacin de los pa-
cientes y sus familiares.
Los asmticos y sus familiares necesitan conoci-
mientos especficos para cumplir las indicaciones
teraputicas, que incluyen conceptos sobre la enfer-
medad, as como adquirir destreza para realizar las
habilidades necesarias para seguir el tratamiento
regular y actuar, inmediatamente, en caso de deterioro.
Una buena comunicacin entre el equipo de salud,
el paciente y su familia, maestros y compaeros de
trabajo, es vital para mejorar el cumplimiento de la
teraputica. El enfermo debe tener la oportunidad de
expresar sus miedos y preocupaciones, as como pre-
guntar sus dudas; y los profesionales estn obligados
a explorar las ideas que tiene el paciente sobre la
enfermedad y el tratamiento, conocer los objetivos que
persigue al pedir ayuda mdica y establecer un di-
logo sobre las dificultades que va a encontrar para
cumplirlo. El equipo de medicina familiar, despus,
basar la informacin y toda la enseanza en los
objetivos de cada paciente, y tratar de conciliar lo
que estos buscan con lo que necesitan conocer para
cooperar en su recuperacin.
Educacin. Hoy en da, es aceptada la importancia
de la educacin de los asmticos y sus familiares para
disminuir las crisis y la mortalidad. El paciente debe
adquirir suficientes conocimientos sobre la enferme-
dad, como para poder llevar un grado variable de
autocontrol, en funcin de su capacidad y caracte-
rsticas individuales.
Qu deben conocer el asmtico y sus familiares?
Sobre la enfermedad. Es importante que el pa-
ciente conozca la diferencia entre inflamacin de
la va area y broncoconstriccin. Asimismo, debe
entender qu son los inductores de la inflamacin
en cada caso y los desencadenantes de la cons-
triccin. Necesita comprender cules son los sn-
tomas atribuibles al asma y saber reconocerlos.
Sobre los medicamentos. Diferenciar entre medi-
camentos preventivos (antiinflamatorios) que se
administran a horas fijas, en oposicin a la medica-
cin de rescate (broncodilatadores) que se pres-
criben a demanda. Tambin debe conocer los efectos
secundarios ms frecuentes de los frmacos y los
mtodos para minimizarlos en lo posible.
Tcnica correcta de administracin. La mayo-
ra de los medicamentos se indican por va inhalatoria
y se utiliza una gran diversidad de dispositivos. El
paciente debe conocer las diferentes opciones y
participar en la eleccin de su dispositivo. Es
importante que comprenda las bases de su funcio-
namiento y adquiera habilidad en su uso, lo que ser
supervisado cuando acuda a consulta.
Conocimiento de los objetivos y participacin
en su elaboracin. Para lograr una plena calidad
de vida es imprescindible que el paciente y su fa-
milia participen en el establecimiento de los objeti-
vos del tratamiento, los que deben satisfacer las
expectativas. Es necesario que conozcan los datos
que indican un buen control y saber detectar, tem-
pranamente, los sntomas que anuncian su prdida.
Capacidad de reconocer la exacerbacin. El
paciente y su familia deben conocer los sntomas
que anuncian una exacerbacin de la enfermedad,
para poder adoptar as una actitud teraputica
inmediata que minimice las repercusiones sobre su
vida diaria.
Manejo de la exacerbacin. Es importante darle
al paciente y su familia, por escrito, pautas de ac-
tuacin concretas ante las exacerbaciones, en fun-
cin de su severidad.
Control domiciliario del peak-flow (flujo areo).
El medidor es muy til en los enfermos con inca-
pacidad para reconocer las variaciones del flujo
areo, en el asma ocupacional y en los nios pe-
queos que tienen dificultad para referir sus snto-
mas. Tambin como refuerzo positivo en
pacientes malos cumplidores, y desempea una
funcin educativa en pacientes adictos a los
broncodilatadores en inhaladores de dosis metrada,
lo que permite su uso racional.
Tcnicas de educacin; quin, dnde y cmo?
En nuestro pas, el Equipo de Atencin Primaria de
Salud con su mdico y enfermera de familia, es el
que debe asumir esta tarea, que a la luz de los da-
tos ms recientes tiene una importancia compro-
bada en la reduccin de las crisis y la mortalidad.
Control de inductores y desencadenantes. Dado
que el asma es una enfermedad inflamatoria indu-
cida por una serie de factores, parece lgico tratar
de actuar sobre ellos y efectuar, de esa forma, una
intervencin sobre la inflamacin que ser com-
plementaria al uso de los esteroides inhalados, lo
que permite usar dosis ms bajas de estos.
Actualmente se acepta que la presencia de asma
desencadenada por ejercicio, fro o emociones, indica
mal control y precisa aumento de la medicacin. El
tratamiento debe ser ajustado para permitir una vida
activa sin limitaciones por ejercicio o cambios clim-
ticos.
Los factores siguientes son los ms importantes a
la hora de plantearnos el control de inductores y
desencadenantes del asma:
1. Control ambiental:
a) Alergenos domsticos:
caros: es importante tratar de disminuir la
poblacin de caros en el ambiente, y para
ello lo ms efectivo es el lavado de la ropa
de cama a 60 C de temperatura, con
frecuencia semanal y posterior secado al
sol durante 4 h. Tambin son tiles las fundas
de cama impermeables y el uso de
aspiradoras con filtro anticaros, as como
retirar las alfombras, almohadones y cortinas.
No est demostrado que el uso de acaricidas
sea til en este momento. Se recomienda
lavar las cortinas con frecuencia y evitar, en
lo posible, los juguetes de peluche; en caso
de tenerlos, lavarlos con agua caliente o con-
gelarlos semanalmente. Es deseable, para al-
gunos pacientes, mantener la humedad
ambiental por debajo del 50 % con aire
acondicionado o deshumidificadores.
Animales domsticos: es aconsejable que
en las casas de los asmticos no hayan
animales potencialmente sensibilizadores
como gatos, perros y aves.
Cucarachas: deben ser combatidas con lim-
pieza a fondo y desinfectacin.
Hongos: constituyen un problema importan-
te en nuestro medio. En algunos casos, se
precisa aire acondicionado y vigilar siempre
la posible contaminacin de los filtros, lo que
amplificara el problema.
b) Alergenos exteriores:
Plenes: se recomiendan las clsicas medi-
das de evitacin. De ser posible, se debe uti-
lizar aire acondicionado con instalacin de
filtros adecuados, y evitar las salidas los das
de mayor recuento de plenes.
Hongos: medidas similares a las anteriores.
c) Polucin interior:
Tabaquismo: evitar tanto el activo como el
pasivo.
Queroseno: importante factor desencade-
nante en nuestro medio. Estudios cubanos
han demostrado broncoconstriccin tras su
exposicin. Todos los asmticos deben evi-
tar su inhalacin.
Sprays y compuestos voltiles: usarlos lo
menos posible y siempre con buena ventila-
cin.
d) Contaminacin exterior: est demostrado su
papel como desencadenante de crisis. En ca-
sos de fuerte contaminacin atmosfrica se re-
comienda evitar el ejercicio fsico innecesario,
cerrar ventanas, utilizar aire acondicionado y
aumentar el tratamiento preventivo, entre otros.
En zonas determinadas se aconseja el alejamien-
to momentneo en los perodos de ms conta-
minacin.
e) Asma ocupacional: se recomienda, una vez
identificado el agente causal, separar al paciente
de este. En algunos casos se han efectuado
cambios en los procesos industriales para abo-
lir el uso de sustancias sensibilizantes.
f) Alimentos: es importante recordar el efecto
desencadenante de los sulfitos aditivos que se
usan en vinos blancos, sidras, cervezas, frutos
secos, etc.. El papel de otros aditivos y
conservantes parece poco importante.
2. Medicamentos:
a) cido acetil saliclico y antiinflamatorios no
esteroideos: desaconsejar su uso en asmticos
con asma compleja poliposis nasal, asma e in-
tolerancia al cido acetil saliclico, incluso en
ausencia de datos de sensibilizacin, pues pue-
den comenzar en cualquier momento. Los pa-
cientes con tolerancia a los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) que precisen tratamiento
analgsico debern ser tratados con parace-
tamol, asociado a codena o no; tambin se puede
indicar, como analgsico menor, el dextropro-
poxifeno y en caso de que precisen un analg-
sico potente, algunos derivados de la morfina.
Cuando se requiera un tratamiento antiinfla-
matorio se puede recurrir al empleo de algunos
salicilatos.
b) Betabloqueadores: no deben ser usados por
pacientes asmticos, incluyendo las gotas of-
tlmicas que se emplean en el glaucoma.
c) Inmunizacin: todos los pacientes asmticos
con grado de severidad deben ser vacunados,
anualmente, con la vacuna antigripal. Las va-
cunas actuales muy purificadas rara vez gene-
ran efectos indeseados.
Tratamiento farmacolgico
Medicamentos esenciales. El tratamiento se basa en
combinar el uso de frmacos para el alivio de los sn-
tomas broncodilatadores y frmacos para prevenir
las exacerbaciones antiinflamatorios.
Simpaticomimticos. En la actualidad, se suelen con-
siderar los agonistas betaadrenrgicos como los
frmacos de eleccin en el tratamiento de los episo-
dios de asma. Su administracin logra incrementos
entre el 50 y 60 % del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo. La va de administracin ms ade-
cuada es la inhalatoria, sobre todo, en forma de
nebulizacin, pues facilita que penetre, directamente,
en las vas areas. De este modo, con dosis relativa-
mente pequeas, se obtienen mejores resultados y efec-
tos secundarios menores. Cuando no se pueda utilizar
esta va es aconsejable la administracin parenteral.
Entre los betaadrenrgicos, los beta
2
-selectivos
salbutamol, terbutalina y metaproterenol son,
actualmente, los ms indicados, no porque sean ms
broncodilatadores que los no selectivos, sino por sus
inferiores efectos secundarios, con lo cual se logra dis-
minuir la frecuencia de aparicin de taquicardia,
hipertensin arterial, temblor muscular e hipocaliemia
que tan frecuentemente aparecen con la administra-
cin de agentes betaadrenrgicos no selectivos adrena-
lina e isoproterenol. Su potente accin broncodilatadora
y su carcter antiinflamatorio hacen que ocupen un
lugar cimero en la teraputica antiasmtica.
Se puede decir que estos medicamentos generan
las acciones siguientes:
Estimulacin de los receptores beta
2
del msculo
liso bronquial, lo que determina la activacin de la
enzima adenilciclasa, la cual convierte el ATP en
35AMP cclico.
Accin anticlcica.
Inhibicin de la liberacin de sustancias espasmo-
gnicas de mastocitos y basfilos.
Aumento de la actividad mucociliar, lo que facilita
el transporte y la expulsin del moco.
Los que poseen accin agonista alfa
1
disminuyen
la permeabilidad vascular y el edema pulmonar.
Liberan factor relajante derivado del epitelio.
Disminuyen la transmisin colinrgica por accin
presinptica beta
2
.
Accin antiinflamatoria. Casi todos los tipos celu-
lares que se encuentran en las vas areas de los
pacientes asmticos, incluidos los nervios colinr-
gicos, contienen receptores beta, de manera que
es probable que ocurra algo ms que una bronco-
dilatacin.
Los simpaticomimticos producen un aumento
de los niveles de AMP
2
y una disminucin de la
prostaglandina A
2
, como hacen los esteroides, que son
drogas antiinflamatorias clsicas. Disminuyen la libe-
racin de mediadores provenientes de clulas y la per-
meabilidad vascular.
Las dosis indicadas son:
1. Epinefrina. Tiene accin estimulante alfa y beta.
Se indica:
a) Subcutnea: hasta 3 dcimas, que se pueden
repetir hasta 3 veces cada 30 min.
b) Intravenosa: de 0,05 a 0,3 mg en 1 min, dosis
que se puede repetir 3 veces.
c) Intravenosa continua: 0,13 g/kg/min.
2. Isoproterenol. Posee accin estimulante beta:
a) Intravenosa: 0,1 a 0,7 g/kg/min.
3. Salbutamol: Tiene accin estimulante beta
2
:
a) Intravenosa:
Dosis de ataque: 4 g/kg.
Dosis de mantenimiento: de 3 a 20 g/min,
algunos consideran que hasta 40.
Muchos sugieren la siguiente dosis: 0,02 a
0,05 g/kg/min.
De forma prctica: mp. (0,5 mg) por va
i.m. cada 4 o 6 h, o mp. por va i.v. cada
4 o 6 h.
4. Terbutalina. Su accin es estimulante beta
2
:
a) Subcutnea: 1 mp. de 0,5 mg por va s.c. cada
6 u 8 h.
b) Si se usa por va i.m. o i.v., o 1 mp.
Corticoides inhalados. El primer esteroide inhalado,
el dipropionato de beclometasona (DPB), se desarro-
ll en la dcada de los 70, y fue rpidamente utilizado
como medicamento de segunda lnea en la terapia
antiasmtica. De forma gradual, se incorporaron otros
compuestos de mayor actividad antiinflamatoria y con
una mejor biotransformacin budesonida y flutica-
sona. Al finalizar los aos 80, y ser reconocida su
capacidad para reducir la hiperreactividad bronquial,
originada en el sustrato inflamatorio crnico presente
en el asma bronquial, los glucocorticoides inhalados
pasaron a ocupar la primera lnea del tratamiento
antiasmtico. Entre estos medicamentos estn:
Dipropionato de beclometasona. Se trata de un
derivado clorado, dister 17alfa-21alfa dipropionato,
que se hidroliza en la va area como mono-
propionato de beclometasona, con una mayor afi-
nidad por el receptor esteroideo que su predecesor.
Budesonida. Es un 16alfa-17alfa acetalglucocor-
ticoide no halogenado y estructuralmente relacio-
nado con la 16alfa-hidroxiprednisolona, con un
elevado cociente de actividad antiinflamatoria lo-
cal frente a la sistmica, con una biotransformacin
heptica y potencia teraputica superior a la del
dipropionato de beclometasona.
Acetnido de triamcinolona. Es un derivado
17alfa acetnido con ncleo halogenado fluorado,
cuya actividad tpica es menor que la de la bude-
sonida y el dipropionato de beclometasona. Los
datos sobre su biotransformacin no son muy co-
nocidos.
Flunisolide. Es un acetnido 16alfa-17alfa con un
ncleo fluorado en posicin 6alfa, que presenta una
actividad muy similar a la de la triamcinolona.
Propionato de fluticasona. Est relacionado con
la estructura del dipropionato de beclometasona y
se diferencia de los preparados anteriores por su
doble fluorinizacin en el anillo esteroideo 6alfa y
9alfa y por una cadena lateral en posicin 17alfa.
Aunque posee una menor hidrosolubilidad que la
budesonida, tiene una elevada afinidad por el re-
ceptor glucocorticoide y supera la actividad tpica
de los anteriores.
El efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides al
nivel broncopulmonar se consigue por varios meca-
nismos:
Inhiben la migracin de las clulas inflamatorias, al
reducir la produccin de las citocinas y bloquear la
formacin de los leucotrienos y del factor de acti-
vacin plaquetaria (PAF), que coordinan y hacen
que perdure el mecanismo inflamatorio crnico.
Reducen la permeabilidad vascular y la exudacin
hacia las vas areas, por disminuir la produccin
de la enzima SONI, prostaglandinas vasoactivas
(PGE
2
) tromboxano, leucotrienos (LTD
4
) y PAF.
Promueven la destruccin celular de eosinfilos y
linfocitos inmaduros por un mecanismo de apopto-
sis, mediado por la produccin de endonucleasas.
Actan sobre las clulas del endotelio vascular de
las vas areas y las glndulas secretoras de moco,
pues reducen la filtracin plasmtica endotelial, el
volumen del esputo y su contenido en albmina.
Ejercen su accin sobre las clulas del msculo
liso, ya que modulan su contractilidad, al incre-
mentar la densidad de los betaadrenorreceptores
e inhibir, por otra parte, sustancias con poder bron-
coconstrictor, como el leucoteno D4 y el factor
activador de plaquetas.
En la actualidad, el enfoque teraputico del asma
bronquial se dirige hacia el control del sustrato infla-
matorio, presente en todas las modalidades y momen-
tos evolutivos de la enfermedad asmtica y que es el
responsable del fenmeno de la hiperreactividad bron-
quial. La utilizacin de los glucocorticoides inhalados
disminuye la morbilidad y la mortalidad y se considera
como el primer y ms eficaz nivel teraputico en los
diferentes consensos de recomendaciones para el con-
trol y tratamiento de esta enfermedad.
Se ha observado que el tratamiento con esteroides
inhalados a largo plazo reduce, de manera uniforme,
la inflamacin de las vas areas, disminuye el nmero
de clulas inflamatorias eosinfilos, linfocitos y
mastocitos en la pared bronquial y, por ltimo, produ-
ce un aumento de las clulas ciliadas y la normaliza-
cin de la superficie epitelial. Todos estos cambios
histolgicos se relacionan con una mejora de la fun-
cin respiratoria por ejemplo, del flujo pico y de las
pruebas de hiperreactividad bronquial.
La eficacia clnica de los glucocorticoides inhalados
se ha demostrado en mltiples estudios. La inhalacin
regular de esteroides reduce los sntomas clnicos, dis-
minuye las necesidades diarias de broncodilatadores,
decrece el nmero de exacerbaciones y controla la
hiperreactividad bronquial. Los cambios ms impor-
tantes en esta ltima se producen en los tres primeros
meses despus de iniciar el tratamiento. Los ndices
de control asmtico siguen mejorando, progresivamen-
te, durante el primer ao de medicacin.
Las indicaciones de glucocorticoides inhalados en
el tratamiento del asma bronquial se han generalizado
hasta alcanzar la mayor parte de los tipos de asma. En
un principio se reservaban para el grupo de asma per-
sistente, no controlada de forma adecuada con
broncodilatadores, y para el grupo de asma con
corticodependencia por va oral. Hoy da se acepta su
uso en el asma de grado moderado o incluso leve, al
demostrarse, en estudios celulares del lavado
broncoalveolar y en biopsias bronquiales, la presencia de
inflamacin en estadios precoces de la enfermedad.
En estudios comparativos llevados a cabo entre gru-
pos de pacientes tratados con glucocorticoides
inhalados frente a otros que solo reciban beta
2
agonistas, la toma de los primeros, como nica medi-
cacin regular, consigui una mejora en los parmetros
de la funcin pulmonar y un descenso en la hipersen-
sibilidad de la va area, la cual no se modificaba con
el tratamiento con broncodilatadores del tipo beta
2
.
El empleo precoz de glucocorticoides inhalados fre-
na el deterioro de la funcin respiratoria observado en
el asma crnica persistente, al impedir el desarrollo de
lesiones irreversibles en la va area perifrica, deter-
minantes de una obstruccin crnica al flujo areo. Se
ha comprobado que la introduccin del tratamiento
esteroideo inhalado tardamente o en fases avanzadas
de la enfermedad es menos eficaz que en la indica-
cin temprana. Se han encontrado valores del flujo
pico y niveles de hiperreactividad bronquial peores en
estos enfermos que en los pacientes que recibieron el
tratamiento desde el inicio de la enfermedad.
Los estudios parecen demostrar que existe una co-
rrelacin negativa entre la duracin de los sntomas
antes de comenzar el tratamiento con esteroides
inhalados y la mejora funcional alcanzada despus
de la introduccin del esteroide. As, con un retraso
teraputico de 2 aos y manifestaciones clnicas
presentes, el flujo pico alcanzado suele ser inferior al
70 % del terico, frente a valores superiores al 90 %
cuando la actuacin teraputica haba sido inmediata.
En el asma con corticodependencia por va oral se
han demostrado beneficios objetivos, sintomticos y
funcionales, como los descritos con anterioridad. El
uso de glucocorticoides inhalados, en dosis elevadas,
permite disminuir e incluso retirar el tratamiento de
mantenimiento por va oral.
Debido al temor a los efectos secundarios de los
esteroides, especficamente sobre el crecimiento en
los nios, estos frmacos se han utilizado en fases tar-
das del asma infantil.
Al igual que en los adultos, varios estudios han evi-
denciado la eficacia de esta medicacin inhalatoria para
el control sintomtico de la enfermedad y la disminu-
cin de las reagudizaciones. La introduccin de la
budesonida inhalada durante 1 ao de tratamiento en
un grupo de 216 nios, produjo un descenso de la tasa
de hospitalizacin por asma aguda grave del 3 %, frente
a solo el 0,14 % en los nios no tratados con este
frmaco. En este clsico estudio, realizado por Agertoft
y Pedersen en 1994, se concluye que la inhalacin de
budesonida, en dosis de 40 g/da, durante un largo
perodo de seguimiento de nios asmticos, adems
de carecer de efectos secundarios, reduce el nmero
de exacerbaciones, mejora la funcin pulmonar a lar-
go plazo y previene el desarrollo de una limitacin cr-
nica funcional. Estos beneficios son superiores a los
conseguidos con otras terapias como el cromoglicato
o las teofilinas.
El convencimiento de que dosis teraputicas efica-
ces carecen de efectos adversos significativos y lo-
gran mejorar la calidad de vida, as como condicionar,
favorablemente, la futura funcin pulmonar del nio,
ha otorgado a los esteroides inhalados un claro
protagonismo en el tratamiento precoz, en paralelismo
con lo que sucede en la enfermedad del adulto.
Efectos secundarios. En relacin con los esteroides
inhalados con selectividad pulmonar, aunque los ries-
gos de efectos secundarios descienden con respecto
a su administracin oral, se han evidenciado manifes-
taciones de tipo local y sistmicas.
Efectos adversos de los glucocorticoides inhalados:
1. Locales:
a) Candidiasis orofarngea.
b) Disfona.
c) Tos.
d) Broncospasmo.
2. Sistmicos:
a) Osteoporosis.
b) Alteracin del eje hipfisis/suprarrenal.
c) Retraso del crecimiento.
d) Fragilidad capilar drmica.
Efectos adversos locales. Se han descrito con
mayor frecuencia que en otras terapias inhalatorias.
Entre los ms importantes cabe destacar la candidiasis
orofarngea, la disfona y la tos. Otros efectos secun-
darios, que se han reportado en casos muy aislados,
son trastornos psquicos y alteraciones en el metabo-
lismo de los lpidos en nios.
Dosificacin y seguimiento. La dosificacin de los
glucocorticoides inhalados en el tratamiento del asma
bronquial vara de unos casos a otros entre 400 y
3 500 g/da, de acuerdo con la gravedad de la enfer-
medad.
En el asma del adulto de grado leve o moderado, la
dosis para la estabilizacin de la enfermedad se en-
cuentra entre 400 y 800 g/da de budesonida o entre
500 y 1 000 g/da de beclometasona. Para la
fluticasona se utilizan dosis de 200 a 1 000 g en 24 h,
dado que esta puede duplicar la potencia antiinfla-
matoria del dipropionato de beclometasona.
La administracin se reparte en dos tomas diarias,
por razones de simplificacin del esquema teraputico
y para disminuir la aparicin de efectos secundarios
locales. En el caso de asma grave o cuando se preten-
de utilizar dosis elevadas, estas pueden fraccionarse
en ms de dos tomas.
En el asma corticodependiente oral o de difcil con-
trol se emplean dosis elevadas de 1 500 a 3 500 g/da
de DPB o de budesonida con la intencin de suprimir
o reducir los requerimientos orales de esteroides. Se
podra decir que existe una equivalencia teraputica
entre esteroides orales e inhalados. As, 400 g de
beclometasona o de budesonida equivalen a 5 o 7,5 mg
de prednisona por va oral. En los nios la dosis utiliza-
da se encuentra entre 200 a 400 g/da, posologa sin
repercusin sobre el crecimiento a largo plazo.
En la prctica clnica habitual, en casos de asma
moderada o grave suele comenzarse con dosis altas,
hasta conseguir el control clnico-funcional, para lue-
go reducir, gradualmente, la dosis hasta el nivel mni-
mo de glucocorticoides, capaz de mantener la situacin
funcional ptima alcanzada. La mejora en las prue-
bas de la funcin pulmonar, as como el control de la
hiperreactividad bronquial, se consigue en los tres pri-
meros meses de terapia, aunque el mximo efecto se
puede alcanzar al ao del inicio. A partir del 2do. o 3er.
mes es posible disminuir la dosis de mantenimiento en
la mayora de los casos. Se ha logrado reducir hasta el
50 % la dosis de inicio, cuando se cambia de un
inhalador convencional a uno de polvo seco.
En la mayora de los pacientes, la retirada de los
esteroides inhalados conduce a la reaparicin de los
sntomas y a los niveles de hiperreactividad bronquial
pretratamiento, en el plazo de unos meses. El efecto
beneficioso se mantiene durante ms tiempo y cuando
el tratamiento esteroideo se ha continuado ms de
1 ao, y no tiene recadas alrededor del 30 % de los
enfermos.
Asma en el adulto
Particularidades
Determinacin de la gravedad del asma. Se con-
sigue utilizando la informacin obtenida de la historia,
as como del pico del flujo espiratorio. De esta mane-
ra, es posible determinar la gravedad clnica del asma,
de acuerdo con las caractersticas de los sntomas, el
nivel de funcin pulmonar y, en aquellos pacientes que
se hallen bajo tratamiento, mediante la cantidad y el
tipo de medicacin requerida habitualmente. Esto, a
su vez, permite seleccionar el tratamiento adecuado.
Frecuencia y gravedad de los sntomas de asma.
El recuerdo de los sntomas puede resultar poco fia-
ble, debido a que depende del criterio y la memoria del
paciente o de sus familiares; por ello se dice que es
subjetivo. Tambin depende, en cierto grado, del crite-
rio del equipo de salud. La evaluacin de la gravedad
del asma se debera realizar siempre antes de que el
paciente inicie el tratamiento, y repetirse cuando el
enfermo haya estado tomando su cantidad habitual de
medicacin durante un perodo prolongado. En rela-
cin con el establecimiento de la gravedad de la en-
fermedad, lo ms importante es clasificar si los
sntomas son:
1. Intermitentes. Desaparecen durante determinados
perodos; por ejemplo, los sntomas se pueden pre-
sentar de forma irregular menos de una vez por
semana, o pueden incluir breves ataques de pocas
horas o pocos das de duracin.
2. Persistentes. Nunca cesan ms de una semana:
a) Sntomas persistentes leves: aquellos que ocu-
rren menos de una vez al da.
b) Sntomas persistentes moderados: aquellos que
ocurren cotidianamente, durante el da, o que
afectan la actividad habitual o el sueo, al me-
nos una vez a la semana.
c) Sntomas persistentes graves: aquellos que
son ms o menos continuos, con agudizaciones
frecuentes que limitan las actividades, o son
frecuentes en las noches.
El establecimiento del grado de gravedad del asma
en el momento de su presentacin inicial se resume en
la tabla 69.5.
Las afecciones ms frecuentemente confundidas
con el asma son la bronquitis crnica, las bron-
quiectasias, los sntomas torcicos secundarios a
enfermedades cardacas y el sndrome de hiperven-
tilacin. Si el paciente tiene tos productiva diaria
especialmente al levantarse por la maana con
escasos cambios de uno a otro da, lo ms probable
es que padezca una bronquitis crnica que, por lo
general, es causada por el hbito de fumar. Siempre
se le debe insistir en que evite el tabaco, dado sus
efectos perjudiciales.
Si el paciente tiene dolor u opresin torcica, que
aparece con el ejercicio y se alivia con el reposo, o
sntomas torcicos que se irradian desde el trax ha-
cia el cuello y el brazo izquierdo, especialmente si se
acompaan de edemas en los tobillos, es probable que
los sntomas se deban a una enfermedad cardaca.
Si los sntomas consisten, fundamentalmente, en una
sensacin de dificultad respiratoria, sin otras moles-
tias torcicas, y se acompaan de sensacin de entu-
mecimiento y hormigueo en los dedos, pnico o miedo,
en particular en una persona joven, los sntomas pue-
den ser debidos a hiperventilacin.
Tratamiento
En los adultos las indicaciones son las siguientes:
1. Broncodilatadores:
Tabla 69.5
Nivel del FPE
Categora Sntomas (% del terico)
Grave Continuos < 60
Moderada Diarios 60 - 80
Leve Semanales > 80
Intermitente Irregulares > 80
a) Agonistas beta
2
:
De accin corta: son los broncodilatadores
ms potentes de que se dispone y se admi-
nistran, bsicamente, por inhalacin, aunque
se pueden usar por va subcutnea e intrave-
nosa. Adems, protegen, de manera eficaz,
de la broncoconstriccin, por lo que se usan
para prevenir el espasmo por ejercicio o fro.
En la actualidad, se relacionan cada vez ms
con el aumento de morbilidad, mortalidad y
gravedad del asma, por lo que hay consenso
general para utilizarlos, nicamente, a de-
manda, como tratamiento de rescate. El uso
regular de los betaadrenrgicos empeora el
control del asma.
De larga duracin: se indican para com-
pletar el tratamiento con esteroides en dosis
altas o en casos de dosis bajas de esteroides
y mal control, sobre todo nocturno. Sin em-
bargo, se recomienda mantener una actitud
de precaucin, por su similitud con los beta
de accin corta. La va de administracin es
la inhalatoria y se prescriben 2 veces/da.
b) Teofilinas: son broncodilatadores dbiles y al-
gunos autores les atribuyen efecto antiinfla-
matorio en dosis bajas. Su margen teraputico
es muy estrecho y estn solamente indicados
en forma oral retardada, con cubierta entrica
para el control de sntomas nocturnos.
c) Anticolinrgicos: tienen un lento inicio de ac-
cin y persistencia de 6 a 8 h. Se usan en el
asma del adulto fumador, asociados a esteroides
y agonistas beta
2
de larga duracin. Otra indi-
cacin es en la intolerancia a los adrenrgicos.
Ejemplos: ipratropio, oxatropio y glicopirrolato.
2. Antiinflamatorios:
a) Esteroides inhalados: son la piedra angular del
tratamiento del asma. La va inhalatoria mini-
miza los efectos secundarios. Mejoran la fun-
cin pulmonar, disminuyen la hiperreactividad
bronquial, reducen los sntomas y la frecuencia
e intensidad de las exacerbaciones, mejoran la
calidad de vida y disminuyen la morbilidad y la
mortalidad. Los ms usados son la budesonida,
beclometasona y fluticasona. Su potencia es
similar, con un perfil de seguridad ligeramente
mejor para la budesonida y fluticasona.
Se recomienda usar siempre las dosis mnimas
capaces de proporcionar un buen control del
asma y, en casos de alto riesgo, tomar medidas
de profilaxis para la osteoporosis calcio, ejer-
cicio y hormonas, entre otras. Los efectos se-
cundarios locales o sistmicos se reducen con
el uso de espaciadores y dispositivos de polvo
seco, seguidos de enjuagues y lavado de boca.
El efecto sistmico depende de la absorcin di-
gestiva, pero tambin, en parte, de la cantidad
de esteroides absorbida desde los pulmones y,
por tanto, depender de la efectividad de los
sistemas de inhalacin empleados.
b) Esteroides sistmicos: se usan casi siempre por
va oral o endovenosa. Su efectividad es muy
parecida por ambas vas. Se indican, general-
mente, en ciclos cortos para recuperar el con-
trol de la enfermedad en las exacerbaciones.
No requieren pauta de descenso progresivo, si
se emplean menos de 3 semanas consecutivas,
salvo en pacientes que, previamente, los toma-
ban en dosis bajas como mantenimiento. Se em-
plean dosis de prednisona de hasta 1 mg/kg/da
o equivalentes en dosis nica diaria.
c) Cromonas: nedocromil sdico y cromoglicato
disdico. Ambos son medicamentos antiinflama-
torios por va inhalatoria, de menor eficacia que
los esteroides. Sus indicaciones son muy esca-
sas y se reducen a asmas leves persistentes en
nios, y como preventivos del asma por ejerci-
cio o atpica.
3. Antihistamnicos. El ketotifeno posee marcadas
propiedades antianafilcticas y un efecto anti-
histamnico especfico por lo que es otra opcin
teraputica, pero en la actualidad, tiende a ser
utilizado en casos de rinitis alrgica. La dosis es
1 mg por v.o. cada 12 h.
Eleccin del dispositivo de inhalacin. La va inhalatoria
proporciona mxima efectividad con mnimos efectos
secundarios y da autonoma y, por tanto, calidad de
vida al paciente. Sin embargo, requiere un cierto gra-
do de adiestramiento y de colaboracin, no siempre
posibles por parte de l.
Una de las causas ms frecuentes del fracaso del
tratamiento en el asma es el uso inadecuado de los
dispositivos prescritos; por ello se recomienda que el
paciente participe en la eleccin, aconsejado por su
mdico de familia. Actualmente, existen los siguientes
dispositivos:
Inhalador de cartucho presurizado. Inhalador
de dosis. Su efectividad es baja, pues requiere una
gran coordinacin entre inspiracin y pulsacin. Pre-
cisa aditivos, a veces, constrictores por s mismos
y propelentes nocivos para la capa de ozono. Se
usan sobre todo para administrar agonistas beta
2
a
demanda, pues se transportan con facilidad, dado
su pequeo tamao.
Inhalador de cartucho presurizado con cma-
ra espaciadora. Las cmaras son accesorios que
aumentan el rendimiento del inhalador de cartucho
presurizado, al no precisar coordinacin entre in-
halacin y pulsacin. Disminuyen el depsito
orofarngeo de los frmacos al caer las partculas
de mayor peso en la cmara y eliminan el efecto
del fro en la garganta. En general, mejoran la
biodisponibilidad de los frmacos, ya que aumen-
tan el depsito pulmonar. Hay que lavarlas a me-
nudo y secarlas sin frotar (aire caliente), para evitar
la electricidad esttica que capturan las partculas
del medicamento.
Las cmaras se deben cambiar cada 6 meses o
1 ao. Son imprescindibles para la administracin
de esteroides inhalados en inhalador de cartucho
presurizado. Permiten el uso del inhalador de car-
tucho presurizado en nios de corta edad, as como
en ancianos.
Inhaladores de polvo seco. El sistema es fcil de
manejar y el depsito pulmonar que se consigue es
superior al logrado con los sistemas anteriormente
descritos, aunque precisa flujos inspiratorios algo
elevados.
Nebulizadores. Actualmente, no hay indicacin de
uso en el tratamiento de mantenimiento del asma
crnica, salvo en casos muy aislados de asma ines-
table y en pacientes alejados de la asistencia sani-
taria, lo cual no ocurre en nuestro pas.
Atencin del asma de acuerdo con la clasificacin. Dado
que el tratamiento farmacolgico del asma depende
de su gravedad, es preciso establecer la terapia de
acuerdo con los sntomas clnicos, frecuencia y eva-
luacin de la capacidad ventilatoria.
Segn estos tres criterios, se distinguen los tipos de
asma persistente siguientes: leve, moderada y grave;
y se har mencin especial a su frecuencia intermi-
tencia, ya que esta se puede expresar en los momen-
tos de actividad con mayor o menor gravedad, y
requerir, en ese momento, el tratamiento correspon-
diente en cada caso.
1. Asma leve. Se considera leve cuando cumple las
condiciones siguientes:
a) Presenta sntomas clnicos leves tos y disnea
que no limitan la actividad fsica.
b) Requiere tratamiento de rescate: beta
2
de
corta duracin, no ms de dos inhalaciones a la
semana.
c) La capacidad ventilatoria es normal en las
intercrisis, medida mediante espirometra o
flujo pico.
2. Asma moderada. Cumple una de las condiciones
siguientes:
a) Presenta sntomas clnicos en una de las moda-
lidades siguientes:
Sntomas leves, pero frecuentes: 2 o 3 das
por semana.
Sntomas que afectan su actividad habitual.
Sntomas ocasionales, pero desencadenados,
fcilmente, por estmulos poco intensos: ejer-
cicio, risa, inhalacin de aire fro o irritantes,
entre otros.
Frecuencia de asma nocturna escasa: me-
nos de una a la semana.
b) Requiere tratamiento de rescate casi diario:
ms de dos inhalaciones por da.
c) La capacidad ventilatoria est alterada. Volu-
men espiratorio forzado durante el primer se-
gundo y flujo pico entre el 60 y 80 % y
variabilidad entre el 20 y 30 %.
3. Asma grave. Se considera asma grave aquella que
cumple dos de las condiciones siguientes:
a) Presenta sntomas clnicos continuos tos,
disnea y tiraje torcico con agudizaciones
intensas y frecuentes, que limitan la capacidad
fsica del paciente, o existe asma nocturna
frecuente.
b) Requiere tratamiento broncodilatador diaria-
mente: ms de 4 veces al da.
c) La capacidad ventilatoria est alterada de for-
ma acentuada. Volumen espiratorio forzado
durante el primer segundo y flujo pico menor
que 60 %, con una variabilidad mayor que 30 %.
Al ser una enfermedad reversible, el tratamiento
farmacolgico habitual que se debe administrar est
determinado por el nivel de gravedad del asma. Cuan-
do el paciente se halla estabilizado, es posible reducir
los frmacos, lenta y cuidadosamente, hasta encon-
trar la mnima medicacin necesaria para mantener
un buen control.
El asma persistente grave requiere un tratamiento
con todos los frmacos disponibles, incluyendo
prednisona diaria oral; se comenzar con 1 dosis de
0,5 mg/kg/da, simultaneada con beclometasona en
dosis altas (2 000 g) y salbutamol, ambos inhalados.
Cuando el paciente se estabiliza, el flujo pico ha
alcanzado una meseta y se reduce la dosis de
prednisona de forma gradual, a fin de determinar la
menor cantidad capaz de mantenerlo estable. En al-
gunos enfermos se puede interrumpir la prednisona y
mantenerlos con niveles altos de beclometasona
inhalada.
Los pacientes con asma persistente moderada
se deberan mantener con beclometasona inhalada
2 000 g/da, repartidos en 2 a 4 veces. Cuando se
requiere esta dosis es recomendable utilizar una
cmara espaciadora para su administracin. El
salbutamol inhalado se puede usar hasta 3 o 4 veces
al da, segn sea necesario.
Cuando los sntomas del asma estn bajo control y
el flujo pico haya mejorado hasta ms del 80 % del
valor terico durante un perodo de 2 semanas, se debe
realizar un intento de reducir la beclometasona inhalada
hasta l 000 g diarios, la cual puede ser administrada
de forma indefinida, si fuera necesario.
El tratamiento adecuado del asma persistente leve
se realiza con beclometasona inhalada diaria, en dosis
de 500 g. Si no se consigue controlarla en un perodo
de 2 semanas con este tratamiento, se debe examinar
la tcnica de administracin, pues es posible que no
sea correcta.
El tratamiento de los episodios sintomticos necesi-
ta ser complementado con dos inhalaciones de
salbutamol. Si el asma no se estabiliza, a pesar de au-
mentar el salbutamol hasta tres administraciones al da,
se considera al paciente en la siguiente categora de
gravedad de la enfermedad, y se trata en consecuencia.
En el asma intermitente o episdica se indicar solo
beta
2
agonistas inhalados de corta duracin, a demanda.
Mantenimiento. En general, el tratamiento debe ser
revisado con frecuencia y ajustado al nivel de severi-
dad que el paciente presente en cada momento; se
deben prever las variaciones climticas o por alergenos
especficos. La periodicidad de los controles estar en
funcin de la dispensarizacin y del paso de tratamien-
to. Siempre se debe efectuar una reevaluacin des-
pus de una agudizacin, sea el paso que sea.
Antes de intensificar el tratamiento se debe recor-
dar que hay que comprobar, directamente, si el pa-
ciente hace uso ptimo de los dispositivos. Hay que
valorar siempre la posibilidad de asma ocupacional.
Reduccin. Cuando se obtiene un control adecuado
se debe plantear la reduccin del tratamiento.
Asma ocupacional
Concepto
Se habla de asma ocupacional cuando se presenta
relacionada, de manera causal, con la exposicin en el
ambiente de trabajo a polvos, gases, vapores o humos
contenidos en el aire, o como enfermedad caracteri-
zada por limitacin variable al flujo de aire, con
hiperreactividad bronquial o sin ella, por causas y tras-
tornos atribuibles a un ambiente ocupacional particu-
lar y no a los estmulos encontrados fuera del sitio de
trabajo.
Clasificacin
Se reconocen dos tipos de asma ocupacional:
1. Asma ocupacional en la que el perodo de latencia
es ms frecuente y requiere un intervalo de expo-
sicin para que ocurra sensibilizacin.
2. Asma ocupacional sin perodo de latencia que es
aquella que se produce por la accin de los irritantes
y que incluye, a su vez, al denominado sndrome
de disfuncin de vas respiratorias reactivas
(RADS).
Diagnstico positivo
En primer lugar definir el diagnstico de asma y
luego precisar qu asma depende de exposicin ocu-
pacional. Es fundamental un interrogatorio detallado y
cuidadoso del medio laboral del paciente. Lo frecuen-
te es que los sntomas se presenten despus de las
horas laborales, generalmente, en las tardes y en las
noches y, por lo comn, no en las sesiones de trabajo.
Tratamiento
Lo ms importante es el tratamiento preventivo. Se
recomienda, una vez identificado el agente causal,
separar al paciente de este y mientras no se conozca
dicho agente separarlo del ambiente de trabajo y
del sitio de exposicin. En algunos casos, se han
efectuado cambios en los procesos industriales para
abolir el uso de sustancias muy sensibilizantes.
Para el tratamiento sintomtico y farmacolgico son
vlidos los criterios desarrollados en el acpite asma, ya
que no difiere del tratamiento del asma no ocupacional.
Estos pacientes deben ser referidos a instituciones
que se dediquen a la salud de los trabajadores para
confirmar el diagnstico y seguir los tramites medico-
legales correspondientes que garanticen la salud del
trabajador.
Asma en edad peditrica
Particularidades
En el nio, al igual que en el adulto, el tratamiento
crnico del asma presupone, en primer lugar, un
diagnstico correcto. A continuacin, a partir de la his-
toria clnica y del estudio de la funcin pulmonar, se ha
de clasificar su gravedad. Para finalizar, y de acuerdo
con estas premisas, se establece el tratamiento ade-
cuado.
Sin embargo, cuando se trata de nios menores de
6 aos, el anlisis puede resultar difcil, y ello se debe,
fundamentalmente, a que en estas edades las posibili-
dades diagnsticas son mltiples, y a que el estudio de
la funcin pulmonar resulta imposible de practicar de
manera sistemtica. Por consiguiente, en estos casos,
el diagnstico suele ser clnico, y se establece despus
de haber descartado otras afecciones que evolucio-
nan con los mismos sntomas.
Aun as, existe un conjunto de nios cuya enferme-
dad es difcil de diferenciar, ya que durante los prime-
ros aos de vida presentan dificultades respiratorias y
sibilancias en la evolucin de las infecciones vricas
respiratorias. Un grupo superar dichos sntomas a
partir de los 3, 4 o 5 aos, mientras que el resto ser el
que, en realidad, se halle afecto por asma. Los ante-
cedentes familiares y los signos de atopia en el nio
son datos que pueden orientar en uno u otro sentido.
En los nios, a cualquier edad, la tos seca e irritativa,
de preferencia nocturna, en accesos, a menudo des-
encadenada por el ejercicio y con mala respuesta a
los tratamientos habituales, puede ser el sntoma bsi-
co de la enfermedad.
Tratamiento
En el nio se debe establecer el tratamiento
farmacolgico adecuado. Las pautas teraputicas que
se utilizan se sistematizan en el denominado tratamiento
escalonado del asma, basado en su gravedad. Su cla-
sificacin comprende dos grandes grupos: asma
episdica o intermitente y asma persistente. Ambos
grupos presentan diferencias clnicas y funcionales, que
permiten clasificar a la gran mayora de los nios que
la padecen (tabla 69.6).
Atencin del asma de acuerdo con la clasificacin. El
tratamiento adecuado del asma leve episdica es
exclusivamente sintomtico con agonistas beta
2
de
corta duracin salbutamol o terbutalina a demanda,
por va inhalatoria. En los menores de 18 meses se
puede utilizar el bromuro de ipratropio. No es preciso
controlar el flujo pico.
Los pacientes con asma leve persistente re-
quieren tratamiento sintomtico con agonistas beta
2,
a
demanda. Se utilizan frmacos controladores, segn
las propuestas siguientes:
Se inicia el tratamiento con cromonas cromo-
glicato disdico o nedocromil sdico. Valorar su
eficacia al cabo de 3 meses, para decidir si es con-
veniente pasar a glucocorticoides inhalados.
Se inicia el tratamiento con glucocorticoides
inhalados en dosis de 200 o 500 g/da. Si se man-
tienen los sntomas nocturnos con relativa frecuen-
cia, se pueden introducir por la noche los agonistas
beta
2
de larga duracin antes de incrementar las
dosis de los corticoides inhalados.
Controlar el flujo pico en las reagudizaciones.
El tratamiento del asma moderada episdica es
sintomtico con agonistas beta
2
inhalados de corta
duracin, a demanda. Se utilizan frmacos contro-
ladores segn las posibilidades siguientes:
Se inicia el tratamiento con cromonas y se valora
su eficacia a los 3 meses.
Tabla 69.6.
Gravedad Asma leve Asma moderada Asma grave
Tipo Episdica Persistente Episdica Persistente Persistente
Nmero de crisis 1-4 crisis Hasta 2 crisis 4-8 crisis Ms de 2 crisis Frecuentes
por ao por semana por ao por semana y severas
Duracin de
los episodios Das Breve duracin Das Breve duracin Requiere
hospitalizacin
Intercrisis Asintomtico Asintomtico Asintomtico Tos, sibilancias Tos y sibilancias
frecuentes casi diarias
Sntomas nocturnos No Menos de 2 No Ms de 2 Muy frecuentes
veces al mes veces al mes
Tolerancia al ejercicio Buena Buena Buena Disminuida Mala
PEF > 80 % > 80 % > 80 % 60-80 % < 60 %
Variabilidad < 20 % < 20 % < 20 % 20-30 % > 30 %
Se inicia el tratamiento con corticoides inhalados
en dosis de 200 a 500 g/da.
Controlar el flujo pico en las reagudizaciones.
En los pacientes con asma moderada persistente
el tratamiento es sintomtico con agonistas beta
2
inhalados de corta duracin, a demanda. Se emplean
frmacos controladores: corticoides inhalados en
dosis de 400 u 800 g/da para evaluar la respuesta y
reconsiderar la dosis al cabo de 3 meses. Si persisten
los sntomas nocturnos, se debe asociar un agonista
beta
2
de accin prolongada. Controlar el flujo pico de
modo continuo hasta la estabilizacin.
Para el asma grave se emplean glucocorticoides
inhalados en dosis de 800 a 1 600 g/da. El tratamiento
es sintomtico con agonistas beta
2
inhalados de corta
duracin, a demanda. Si los requerimientos de estos
son altos, se deben prescribir broncodilatadores de
accin prolongada. Su uso permite, en muchas oca-
siones, disminuir la dosis de glucocorticoides. Si a
pesar de todo no se consigue controlar el asma, se
pueden asociar anticolinrgicos inhalados y metilxan-
tinas de accin prolongada.
Por ltimo, se utilizarn los corticoides orales,
prednisona hasta 1 mg/kg/da o equivalentes, y se
intentar reducirlos, progresivamente, hasta alcanzar
la dosis mnima eficaz; se cambiar la toma a das
alternos, lo ms rpido posible. Se har control del
flujo pico de modo continuo, hasta la estabilizacin.
En cualquiera de los tipos de asma, se iniciar la
retirada de la medicacin, y se descender de esca-
ln, una vez lograda la estabilidad en el paciente y
haberla mantenido durante un tiempo mnimo de 3 a
6 meses.
Eleccin del dispositivo de inhalacin. La va inhalatoria
es la de primera eleccin en el asma, por reunir venta-
jas sobre las otras: rapidez y lugar de accin predecible,
requerimiento de menores dosis, disminucin de la
incidencia de efectos adversos sistmicos y fcil
acceso al tracto respiratorio. En la tabla 69.7 se recogen
los dispositivos y los medicamentos que se pueden
dispensar a travs de ellos.
No existe una norma universal para todos los nios.
Las recomendaciones que se exponen a continuacin
se deben considerar como generales, sin olvidar que
cada nio debe utilizar el sistema de inhalacin que
mejor maneje. En cada visita al hogar y consulta, el
paciente y su familia deben ser interrogados en rela-
cin con el material y mtodo de inhalacin que se le
haya prescrito.
Aerosol dosificador presurizado. Casi todas
las dificultades de manejo estn relacionadas con
la alta velocidad de las partculas del aerosol
(100 km/h) en el punto de salida: dificultad en la
coordinacin mano-boca, detencin de la inspira-
cin por el impacto de las partculas fras del aero-
sol sobre el paladar blando, inhalacin nasal parcial
y, en la mayora de las ocasiones, inhalacin rpida
por parte del nio.
Cmaras espaciadoras. La recomendacin es uti-
lizar cmaras de pequeo volumen con una vlvula
unidireccional. Las cmaras espaciadoras son in-
dicadas entre los 4 y 7 aos de edad. La tcnica
inhalatoria patrn estriba en inhalar durante un tiem-
po inspiratorio de 5 seg, seguido de una pausa
inspiratoria de 10 seg, por cada dosis individual con
que se carga la cmara. La recomendacin al pa-
ciente y su familia se basa en inspirar lo ms des-
pacio posible y espirar muy lentamente, con un
nmero de respiraciones que ser el resultado de
dividir el volumen de la cmara por el volumen co-
rriente del nio (VC = 10 mL/kg). Los nios meno-
res de 4 aos precisan utilizar las mismas cmaras,
con la mascarilla facial ajustada a la boquilla
inhalatoria de la cmara.
Inhaladores de polvo seco. Existen dos grupos
fundamentales: los inhaladores monodosis, que pre-
cisan cargar una cpsula cada vez que se utilizan,
y de dosis mltiples, con disco de carga o con de-
psito. Estn indicados en nios mayores de 6 aos.
La tcnica de inhalacin es inspirar lo ms rpido y
fuerte posible, de forma mantenida, realizar una
pausa inspiratoria de 10 seg y espirar lentamente.
Como estos equipos requieren generar presiones y
flujos inspiratorios eficaces, si el paciente est en
crisis aguda es preferible utilizar aerosoles
presurizados con cmara espaciadora peditrica.
Tabla 69.7
Edad
(aos) Utilizar Frmaco
0 - 4 Cmara + mascarilla Salbutamol, terbutalina, be-
clometasona y budesonida
5 - 7 Cmara Terbutalina, salbutamol,
budesonida, beclometasona,
salmeterol y formoterol
Ms de 7 Polvo seco Budesonida, terbutalina,
salmeterol y cromoglicato
disdico
Nebulizadores. Los convencionales, neumticos
o ultrasnicos tienen como indicacin absoluta, los
nios discapacitados que no puedan realizar las ma-
niobras descritas previamente.
Instrucciones para la utilizacin del inhalador-dosificador
presurizado
Retire la tapa.
Agite el inhalador.
Bote el aire de los pulmones de forma lenta y regular.
Coloque el inhalador en la boca y cierre los labios alrededor de
la embocadura.
Presione el frasco una vez, para hacer salir una dosis del medi-
camento al mismo tiempo que usted toma aire tan lenta y pro-
fundamente como le sea posible.
Contenga la respiracin durante unos 15 seg, antes de volver a
echar el aire lenta y regularmente.
Instrucciones para la utilizacin de la cmara espaciadora
Se puede fabricar una cmara espaciadora a partir de una botella
de plstico:
Retire la tapa del inhalador y coloque su boquilla en la base de
una botella de plstico de 1 L de volumen o ms. La boquilla se
debe situar directamente opuesta a la boca de la botella.
Dibuje la forma de la embocadura del inhalador sobre la base de
la botella.
Recorte un orificio en la base de la botella, del tamao exacto de
la lnea dibujada.
Utilizacin de la botella de plstico:
Agite el inhalador e insrtelo en la base de la botella.
Eche el aire lenta y regularmente.
Coloque la embocadura de la botella en su boca y cierre los
labios alrededor de ella.
Presione el frasco una vez para hacer salir la dosis del medica-
mento, tal como se lo haya prescrito su mdico: 1 a 15 pul-
verizaciones, en dependencia de la prescripcin.
Respire por la boca normalmente, pero lo ms profundo que
pueda, durante unos 10 seg.
Eche el aire lenta y regularmente.
El ketotifeno por sus marcadas propiedades ana-
filcticas y su efecto antihistamnico especfico es
otra opcin teraputica, pero actualmente tiende a
ser utilizado en casos de renitis alrgica; en los nios la
dosis es entre 0,02 y 0,03 mg/kg/dosis por v.o. cada 12 h.
Asma en las embarazadas
adolescentes y adultas
Particularidades
Entre el 0,4 y el 1,3 % de los embarazos ocurren en
mujeres que padecen de asma. En el 22 % de las
gestantes asmticas el asma empeora raramente en
las ltimas 4 semanas de gestacin o durante el parto,
mientras que en 29 % mejora y en cerca de la mitad
(49 %) permanece invariable.
Efectos del embarazo sobre la funcin pulmonar
Existen alteraciones o cambios mecnicos y
biomecnicos del embarazo que afectan la funcin
pulmonar materna y el intercambio gaseoso.
Cambios mecnicos. El tero agrandado eleva el
diafragma y altera la configuracin de la caja torcica,
lo que disminuye la adaptabilidad de su pared. Sin
embargo, la dilatacin del rbol traqueobronquial du-
rante el ltimo trimestre aumenta la adaptabilidad de
las vas respiratorias. El efecto de todo lo anterior es
una disminucin de la resistencia pulmonar total.
Cambios biomecnicos. Los cambios hormonales tam-
bin afectan la funcin pulmonar. Se ha demostrado
que la progesterona, que aumenta durante todo el
embarazo, estimula la ventilacin pulmonar 3 h des-
pus de una inyeccin intramuscular. Los niveles ele-
vados de estrgenos causan hiperemia y congestin
capilar de las mucosas nasal, orofarngea, larngea y
del rbol traqueobronquial. La respiracin bucal y el
edema de las vas respiratorias, producto de los nive-
les aumentados de estrgenos en combinacin con
una hiperventilacin como resultado de los niveles
aumentados de progesterona, pueden conducir a un
broncospasmo, al llevar el aire fro y seco hacia el rbol
bronquial, ms distal de lo que normalmente ocurre.
Mientras que la prostaglandina F2 alfa es un esti-
mulante para el inicio del trabajo de parto, la E predo-
mina durante el 3er. trimestre. La F2 alfa induce
broncoconstriccin, mientras que la E1 y la E2 son
broncodilatadoras. El efecto clnico que producen las
prostaglandinas sobre la funcin pulmonar se desco-
noce, pero se han reportado casos de broncospasmo
asociado con el aborto inducido por la F2 alfa.
Los efectos broncoconstrictores de la prostaglandina
F2 alfa indican la importancia de un monitoreo cuida-
doso de la funcin respiratoria de la paciente asmtica
grvida, a medida que se aproxima el parto. Por razo-
nes similares, si se tiene que inducir el parto, la oxitocina
debe ser el agente de eleccin.
Volmenes pulmonares y velocidades de flujo. La
capacidad vital no cambia, significativamente, durante
el embarazo. El volumen residual disminuido y la ca-
pacidad funcional residual dan como resultado una re-
duccin de la capacidad pulmonar total. En la mujer
embarazada normal, no se produce ningn cambio en
la capacidad vital forzada, el flujo pico, el volumen
espiratorio forzado en el primer segundo, ni en el flujo
espiratorio medio entre el 25 y el 75 % de la capaci-
dad vital forzada.
Intercambio gaseoso. La ventilacin pulmonar por
minuto aumenta por un incremento del volumen de
ventilacin pulmonar con una frecuencia respiratoria
sin cambios. Esto ocurre en una etapa temprana del
embarazo, secundario al aumento de los niveles de
progesterona. El incremento en la ventilacin dismi-
nuye la presin parcial de dixido de carbono alveolar
y arterial, con una presin parcial arterial de dixido
de carbono que alcanza de 27 a 32 mmHg. Las
hemogasometras arteriales reflejan una alcalosis res-
piratoria compensada, con un pH entre 7,40 y 7,47.
Con la disminucin de la presin parcial de dixido
de carbono ocurre una elevacin concomitante de la
presin parcial de oxgeno arterial y alveolar. Sin em-
bargo, cuando la gestacin llega a su trmino, este
aumento de la presin parcial de oxgeno es compen-
sado por los cambios en el volumen pulmonar y el cie-
rre de las vas respiratorias. Por lo tanto, la presin
parcial de oxgeno arterial debe ser de l06 a l08 mmHg
durante el 1er. trimestre, pero disminuye a 101-104 mmHg
durante el tercero. A medida que se aproxima el tr-
mino del embarazo se observa un pequeo aumento
en el gradiente alveolo-arterial de oxgeno hasta una
media de 14,3 mmHg en posicin sentada. La posi-
cin desempea una funcin mayor en las mujeres
embarazadas que en las que no lo estn, con un
gradiente alveolo-arterial de oxgeno que aumenta de
14 mmHg en posicin sentada a 20 mmHg en posicin
supina.
Interacciones embarazo-asma
El asma que no es bien controlada durante el emba-
razo aumenta la probabilidad de una hipertensin
gestacional, toxemia, parto prematuro, muerte perinatal
y de crecimiento intrauterino retardado.
El factor desencadenante ms frecuente en las
gestantes son las infecciones respiratorias altas.
Los mecanismos de accin pueden incluir la
hipoxemia materna que causa hipoxia fetal, interrup-
cin del sueo debido a los frecuentes sntomas noc-
turnos, o una hiperventilacin materna e hipocapnia
que causa vasoconstriccin de la placenta y reduce el
flujo sanguneo. Los ataque agudos de asma con fre-
cuencia se acompaan de hipoxemia, deshidratacin
y desequilibrio cido-bsico, cada uno de los cuales
puede afectar, adversamente, al feto. Por lo tanto, el
manejo del asma crnica debe incluir la deteccin y el
tratamiento temprano de estos ataques. Un ptimo
control del asma logra resultados del embarazo simila-
res a los de la poblacin no asmtica.
Adolescente embarazada asmtica
El mdico de familia desarrollar una labor educati-
va en la poblacin juvenil para evitar los embarazos en
las adolescentes, pero deber estar preparado para
atenderlos cuando estos se presenten.
Existen muy pocos estudios de adolescentes
asmticas embarazadas. Un estudio realizado a un
conjunto de embarazadas con asma y a un grupo de
control, que incluy solamente a mayores de 18 aos,
demostr que un buen control de la enfermedad da
como resultado nios similares a los observados en un
conglomerado de gestantes no asmticas. Apter et al.
estudiaron el control de la enfermedad y los resulta-
dos del embarazo en 28 mujeres, y de ellas 21 eran
adolescentes con asma severa. La mayor parte de las
exacerbaciones ocurrieron en el 2do. o en el 3er. tri-
mestre con 25 % en las ltimas 4 semanas del emba-
razo. Los factores asociados con las exacerbaciones
incluyeron infecciones agudas respiratorias del tracto
superior (59 %) y el incumplimiento del tratamiento
(27 %).
Este estudio ilustr cmo tratar a la adolescente
embarazada asmtica, as como la prescripcin de un
tratamiento adecuado y garantizar su cumplimiento por
parte de la paciente. Para avalar y mejorar la capta-
cin y el cumplimiento del tratamiento por parte de
ellas, el mdico de familia y su equipo deben ayudar a
la adolescente a comprender y reconocer la naturale-
za crnica de su enfermedad, los primeros signos de
la exacerbacin, cmo tratarlos y cundo buscar ayu-
da y atencin. El uso de un medidor de flujo pico en el
hogar facilitar esto ltimo. Ellas podrn observar la
disminucin de su flujo pico antes de que aparezcan
los sntomas, y de esa forma se podr administrar el
tratamiento eficaz ms temprano. Idealmente, este tipo
de educacin para la salud se debe iniciar durante las
visitas programadas al hogar mucho antes de estar
embarazada. Aunque las mediciones del flujo pico son
tiles en el hogar, para poder tratar el asma, las lectu-
ras normales no indican, necesariamente, que exista
una funcin pulmonar normal.
La otra clave para lograr un buen resultado del
embarazo es la valoracin integral coordinada por el
mdico de familia de la gestante por el resto de los
miembros del grupo bsico de trabajo: obstetra, psic-
logo, pediatra y trabajadora social.
Este tratamiento en la embarazada asmtica debe
ser cuidadosamente indicado. Los mdicos casi siem-
pre tratan de evitar la prescripcin de medicamentos
durante el embarazo. Los riesgos relativos de no pres-
cribir medicamentos se deben comparar con los de un
tratamiento inadecuado de la enfermedad. En la ges-
tacin los beneficios de un correcto control del asma
estn por encima de los riesgos potenciales de los me-
dicamentos sobre el feto, siempre que se utilicen de
forma apropiada.
Prcticamente, todos los frmacos antiasmticos
atraviesan la barrera placentaria; sin embargo, son muy
pocos los que tienen consecuencias sobre el feto. No
obstante, durante los tres primeros meses, en los que
es mayor el riesgo de malformaciones, conviene evi-
tar toda medicacin innecesaria, aunque no existen
motivos para escatimar el tratamiento en ningn mo-
mento del embarazo, ni siquiera durante este perodo,
si est indicado de forma correcta, pues los frmacos
antiasmticos modernos parecen ser razonablemente
seguros.
Los agentes betaadrenrgicos pueden inhibir el tra-
bajo de parto por relajacin de la musculatura uterina.
Cuando se utilizan para retrasar las contracciones pre-
coces pueden inducir edema pulmonar, pero no en las
dosis habituales para tratamiento del asma. La
adrenalina, noradrenalina e isoproterenol pueden pro-
vocar malformaciones congnitas debido a su accin
alfa-estimulante, la cual provoca vasoconstriccin
uterina y la consecuente hipoxia fetal. Por tanto, no
deben ser indicados por va sistmica. El resto de los
broncodilatadores que actan por estmulo de los re-
ceptores beta
2
, no han mostrado contraindicaciones
para su empleo, tanto por va inhalatoria como
sistmica.
La utilizacin de corticoides por va sistmica es
objeto de controversia, debido a los datos sobre su
capacidad para inducir la aparicin de malformacio-
nes del paladar hendidura palatina y favorecer la
maduracin fetal, lo que conduce a un menor tamao
del feto para su perodo gestacional. Pero tambin
existen evidencias de una mayor presentacin de bajo
peso en los recin nacidos de asmticas no cortico-
dependientes, por lo que as mismo dicha alteracin
podra ser un signo de insuficiente oxigenacin fetal
en asmticas graves, las que con mayor frecuencia
precisan corticoides.
Las malformaciones palatinas inducidas por acetato
de cortisona se han puesto de manifiesto en ratas y
tambin en humanos, posiblemente ligadas a formas
que cruzan muy fcil la barrera placentaria, como su-
cede con la dexametasona y la betametasona. Tan solo
la metilprednisolona parece ser incapaz de atravesar
dicha barrera y, aunque la adrenocorticotropa tampo-
co lo hace, s pasan a su travs los corticoides resul-
tantes de ella, por lo que se deben utilizar con
precaucin. El empleo de prednisona, prednisolona y
metilprednisolona parece ser suficientemente seguro,
al igual que el de los de accin tpica. Estos ltimos
tambin atraviesan la barrera placentaria cuando se
administran en dosis inusualmente elevadas en anima-
les de experimentacin, pero son la forma ms segura
de corticoterapia en el embarazo, administrado por va
tpica y, aunque no est recomendada su utilizacin,
los diferentes estudios publicados confirman su se-
guridad. En las mujeres corticodependientes se debe
prevenir el efecto de la insuficiencia suprarrenal du-
rante el parto, con la administracin de 100 mg de
hidrocortisona por va i.v., al comienzo de este, y con-
tinuar con la misma dosis cada 8 h, hasta que se pueda
utilizar la corticoterapia oral o inhalada.
En el embarazo existe aumento del volumen de dis-
tribucin, disminucin de la concentracin plasmtica
de protenas, mayor aclaramiento renal y heptico de
numerosas sustancias y absorcin oral errtica.
Todo ello es de especial importancia para la dosifi-
cacin de la teofilina, cuya absorcin se halla aumen-
tada durante el embarazo, lo que coincide con una
reduccin del metabolismo heptico, que llega a dis-
minuir su aclaramiento entre el 20 y 35 % en el 3er.
trimestre. Por ello, es imprescindible el control de su
concentracin plasmtica, mxime cuando los efectos
secundarios afectan por igual a la madre y al feto,
cuyos valores de teofilinemia son idnticos. Su em-
pleo se debe evitar durante el 1er. trimestre de la ges-
tacin y tener en cuenta que la aminofilina puede relajar
la musculatura uterina, prolongar la tercera fase del
parto y facilitar la aparicin de hemorragia.
No existe contraindicacin alguna para el empleo
de bromuro de ipratropio, cromoglicato y antihista-
mnicos. Entre los descongestivos nasales, la bromofeni-
ramina es el nico para el que se ha descrito un aumento
de la incidencia de malformaciones congnitas.
En las pacientes en las que la eficacia del empleo
de la inmunoterapia est perfectamente constatada y
cuando existe posibilidad de provocar consecuencias
negativas con su interrupcin, se puede mantener; no
obstante, se debe tener en cuenta el riesgo de reac-
ciones anafilcticas con este tratamiento. De consi-
derarse indicada la inmunizacin frente a influenza,
esta no se debe practicar durante el primer trimestre.
Asma y lactancia
La mayor parte de los medicamentos antiasmticos,
tanto por va inhalada como por va oral o parenteral,
se excretan por la leche materna en dosis muy bajas
que, por lo general, no representan problemas para los
nios.
Asma en el adulto mayor
Particularidades
El asma en los ancianos se puede manifestar sola o
junto con otros problemas ventilatorios obstructivos,
frecuentes a esta edad. Puede haber estado presente
durante muchos aos o ser recin diagnosticada. Pue-
de ocurrir en fumadores activos o exfumadores.
En realidad, un no fumador con crisis de acorta-
miento de la respiracin y jadeo, hace pensar ms en
asma que en enfermedad pulmonar obstructiva crni-
ca; pero el diagnstico del asma no se debe descartar
solo sobre la base del tabaquismo. De igual forma, la
carencia de antecedentes de asma en la infancia no
elimina esta posibilidad, aunque, ciertamente, parece
que gran parte del asma en los ancianos no es una
recurrencia de la conocida asma infantil.
Niveles de IgE sricos elevados y una eosinofilia
significativa en la sangre tambin hacen sospechar del
asma y no de otras enfermedades obstructivas crni-
cas; pero una vez ms, la falta de esos hallazgos no la
descarta, incluso cuando la IgE absoluta no est en
rango elevado. Debido a la variabilidad de los niveles
de IgE en los ancianos, un valor clnico normal no es
til para excluir una enfermedad alrgica en una per-
sona o en cada individuo en particular.
La mayora de los pacientes con asma, incluidos los
ancianos, se presentan con jadeo o apretazn en el
pecho. En los estudios de la disnea se ha observado
que este sntoma est ms probablemente asociado al
asma que a otras causas pulmonares o cardacas de la
disnea. Al aducir este sntoma, se debe estar cons-
ciente de que la percepcin de una carga aumentada
de resistencia parece reducida en los ancianos, y, por
lo tanto, el paciente de edad avanzada puede reportar,
errneamente, la disnea, debido a la disminuida per-
cepcin de incrementos en la resistencia de las vas
respiratorias. Otro motivo de informe errneo en los
ancianos es que su nivel de actividad es demasiado
reducido para aumentar la demanda en el sistema
ventilatorio; por consiguiente, hay menos ocasiones en
que la disnea sea precipitada.
La espirometra es necesaria para definir la pre-
sencia y gravedad del trastorno obstructivo, as como
las fluctuaciones en el grado de la obstruccin. Aun-
que la mayora de los ancianos asmticos tienen cierto
nivel de obstruccin fija, en especial sin presentar sn-
tomas severos, hay una variabilidad bastante marcada
en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
A menudo, la impresin clnica es que a medida que
estos pacientes envejecen finales de los 70 aos,
existe menos fluctuacin y un mayor elemento de obs-
truccin fija; las exacerbaciones ocurren, pero pare-
cen ser menos frecuentes. El punto principal que se
debe establecer es que el diagnstico del asma no debe
ser descartado sin una evidencia considerable de que
el paciente tiene una obstruccin fija en las vas respi-
ratorias, con fluctuaciones bastante menores y des-
pus asociadas a un episodio bronqutico agudo
precipitante. Incluso, en estos casos se est comen-
zando a negar a eliminar el asma de la lista de posibi-
lidades diagnsticas.
La experiencia clnica y los datos epidemiolgicos
existentes hacen cada vez ms evidente que los indi-
viduos con asma tienen un ndice mucho menor de
disminucin en la funcin pulmonar que los pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Como los esteroides inhalados no presentan mucho
riesgo para el paciente, frente a la posibilidad de mu-
cho ms beneficio si tiene asma, se est cada vez ms
inclinado a indicar al paciente una prueba de esteroides
inhalados, a la vez que, peridicamente, se controla su
funcin pulmonar.
En el pasado, no se era partidario de aplicar una
prueba de corticosteroides orales, a menos que hubie-
ra una evidencia considerable para el diagnstico de
asma eosinofilia en la sangre, una respuesta signifi-
cativa broncodilatadora, un volumen espiratorio forza-
do durante el primer segundo fluctuante y una
radiografa torcica sin enfisema. El inters mdico
en los efectos secundarios del esteroide y la posible
dificultad de descartar el medicamento, retardan el co-
mienzo del tratamiento. Con los esteroides inhalados
disponibles hoy da, aquellos temores han disminuido
porque los efectos secundarios son prcticamente nu-
los. Por lo tanto, es posible una prueba con un buen
control fisiolgico. Sin embargo, pueden tardar varios
meses antes de que los efectos beneficiosos de los
esteroides inhalados se puedan comprobar. Tanto el
paciente como el mdico de familia deben ser toleran-
tes durante este perodo.
Tratamiento
Hay poco en la literatura que hable de programas
de tratamiento que hayan sido creados y evaluados,
en forma especfica, para asmticos ancianos.
Bsicamente, el enfoque a la atencin y el cuidado
es el mismo para cualquier asmtico de cualquier edad;
la funcin pulmonar debe ser controlada como parte
del programa teraputico. En el cuidado a largo plazo
existen algunas precauciones que se deben tomar, sim-
plemente, porque el paciente es un anciano y con fre-
cuencia tiene ms de un diagnstico.
Algunos medicamentos, que son mucho ms utili-
zados en el adulto mayor, pueden empeorar el asma.
Hay que asegurarse de que el paciente no est to-
mando betabloqueadores, por un problema cardiovas-
cular o por glaucoma; los inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina pueden aumentar la tos,
lo cual puede ser mal interpretado como una exacer-
bacin del asma; los medicamentos antiinflamatorios
no esteroides, que con frecuencia son prescritos para
problemas de artritis en el anciano, pueden tambin
ser desencadenantes de sntomas de asma. Adems,
debido a la enfermedad coexistente y los cambios con
el envejecimiento, los ancianos tienen ms posibilida-
des de mostrar efectos secundarios con el uso de los
medicamentos antiasmticos, comnmente prescritos.
La terapia inicial del asma en los ancianos, al igual
que en los individuos ms jvenes, es un agonista
betainhalado. Lo fundamental es asegurar que el
inhalador sea utilizado de forma adecuada.
Con una instruccin apropiada y el uso del
espaciador, la mayora de los adultos mayores no
requieren el empleo de un nebulizador de pequeo
volumen para el aerosol. Tambin se evitan los
agonistas beta inespecficos y con accin alfa y beta,
debido a la creciente incidencia de efectos secunda-
rios, incluidos el nerviosismo, insomnio y agravamien-
to de las arritmias cardacas. En Cuba se aconsejan a
nuestros pacientes el uso de agonistas beta
2
, segn
sea necesario. Una gran parte de nuestros ancianos
asmticos ha estado utilizando broncodilatadores
inhalados por muchos aos y, a menudo, se sienten
confundidos de que el enfoque del tratamiento haya
cambiado; los betaagonistas son utilizados ahora
cuando es necesario, en lugar de serlo sobre una
base regular.
Como muchos de estos pacientes tambin tienen
bronquitis crnica, un nmero considerable demuestra
una buena respuesta teraputica al bromuro de
ipatropio inhalado. Cuando un betaagonista y el
ipatropio son prescritos, hay que asegurarse de que el
paciente entiende qu inhalador debe ser utilizado
regularmente y cul cuando sea necesario.
Si el paciente requiere una terapia regular con beta-
agonista segn la historia, los sntomas y las medidas
objetivas de la funcin pulmonar, entonces, se debe
considerar la terapia con esteroides. Aunque en el
pasado se instituy una prueba con esteroides, y se
utilizaba prednisona oral, en la actualidad, se utilizan
esteroides inhalados, los cuales son muy efectivos, y
pueden evitar los medicamentos orales.
En algunos casos, es necesario un tratamiento
farmacolgico adicional. Los medicamentos incluidos
son teofilina, de accin sostenida y cubierta entrica,
cromolina y antihistamnicos H1 de segunda genera-
cin. Para aquellos pacientes que muestren efectos
secundarios en su mayora nerviosismo y sntomas
gastrointestinales, se reducir la toma o se descon-
tinuar, en dependencia de la dosis inicial y la grave-
dad de dichos efectos, mientras que, a la vez, se
controlan los cambios en los sntomas y se mide la
funcin pulmonar objetiva.
Con frecuencia, la cromolina es prescrita para los
asmticos jvenes, y aunque se pueden beneficiar al-
gunos ancianos, rara vez es tan efectiva como los
esteroides inhalados.
La funcin de la inmunoterapia en el tratamiento de
los asmticos longevos no est clara sin una buena
evidencia de eficacia; existe la presuncin de que las
respuestas a la inmunoterapia son reducidas en estos
pacientes y en aquellos no seniles con una funcin
pulmonar basal deteriorada.
El objetivo del tratamiento en el asmtico es lograr
un nivel satisfactorio de la funcin, suficiente, pero sin
daar. Debido a que muchos pacientes tienen un nivel
de obstruccin fija, la espirometra normal no es el
objetivo. En algunas situaciones hemos observado que
hay que aceptar un nivel ligeramente inferior del me-
dicamento, aunque no mximo de la funcin para evi-
tar efectos secundarios perjudiciales a causa de los
agentes teraputicos. La decisin de aceptar un ran-
go dado de funcin, se debe tomar con el paciente
despus de discutir su forma de vida, objetivos y ex-
pectativas.
Crisis aguda de asma
Concepto
Las crisis de asma son accesos intermitentes de
sntomas causados por una obstruccin al flujo areo;
con frecuencia, ocurren a lo largo de varias horas o
das, si bien, a veces, pueden sobrevenir repentina e
intensamente en el plazo de unos minutos. El grado de
gravedad de un ataque est determinado por la cuan-
ta de la limitacin al flujo areo si la obstruccin es
mayor que 50 % del nivel terico, el paciente corre un
riesgo vital y la rapidez de su reversibilidad.
Patogenia
Al ponerse la persona asmtica en contacto con un
alergeno, se produce la desgranulacin del mastocito
y se liberan los mediadores que favorecen la:
Penetracin del alergeno hasta el mastocito.
Aumento de la permeabilidad vascular.
Contraccin de la musculatura lisa.
Secrecin de moco.
Quimioatraccin de neutrfilos.
Estimulacin vagal con respuesta refleja que con-
tribuye al broncoespasmo y secrecin de las gln-
dulas mucosas.
Al completarse estos seis elementos aparece la res-
puesta asmtica inmediata que se caracteriza por:
Presentarse a los pocos minutos del contacto con
el alergeno.
Tener rpida evolucin.
Respuesta mxima entre los 10 y 20 min.
Pobre intensidad.
Regresin espontnea entre 1 y 3 h.
Buena respuesta a los broncodilatadores.
En estos casos se encuentra espasmo del msculo
liso, inflamacin aguda y no se modifica la hiperreac-
tividad bronquial.
De persistir la liberacin de mediadores se origi-
narn:
Infiltrados celulares por polimorfonucleares.
Lesin y edema de la mucosa bronquial.
Decamacin y engrosamiento de la membrana
basal.
Hiperplasia de las clulas caliciformes.
Secrecin de moco con significativa infiltracin de
eosinfilos en la submucosa bronquial y cambios
anatmicos que afectan la va area.
Al presentarse estos elementos, se est en presen-
cia de una respuesta asmtica tarda, caracterizada,
histolgicamente, por una inflamacin hstica subaguda
o crnica y, clnicamente, por:
Se presenta horas despus del contacto con el
alergeno.
Evoluciona, progresivamente, hasta alcanzar su
mxima expresin entre 5 y 12 h despus del con-
tacto.
Es intensa.
Es prolongada.
En estos casos se incrementa la hiperreactividad
bronquial y puede evolucionar al estado de mal asm-
tico con pobre respuesta a los broncodilatadores. Los
esteroides resultan beneficiosos.
Como se puede apreciar, el problema es la obstruc-
cin bronquial causada por una combinacin en pro-
porciones variables de broncospasmo, edema de la
mucosa e hipersecrecin bronquial. El aumento de
resistencia de la va area lleva a un aumento del tra-
bajo respiratorio y al ser mayor la obstruccin en espi-
racin, a un progresivo atrapamiento areo se aade
una mayor dificultad mecnica al problema inicial.
Por otro lado, la presencia de unidades pulmonares
mal ventiladas, junto a otras que estn bien ventiladas,
provoca una desigualdad ventilacin-perfusin que se
traduce en hipoxemia. La ventilacin total se mantie-
ne bien y la presin parcial de dixido de carbono es
normal o incluso baja. En fases avanzadas en que se
aade la fatiga muscular, la presin parcial de dixido
de carbono tiende a normalizarse y despus a elevar-
se, lo que es un signo de mal pronstico, pues indica
una claudicacin respiratoria inminente.
Diagnstico
Medidas para evaluar la gravedad de una crisis
Un interrogatorio y una exploracin fsica rpidos,
pero completos, son imprescindibles para determinar
el grado de gravedad de una crisis de asma.
Para determinar las caractersticas de la dificultad
respiratoria se indagar si:
Se halla presente al caminar, al hablar o incluso al
permanecer acostado?
Puede permanecer en decbito?
Puede hablar con normalidad?
Se halla aumentada la frecuencia respiratoria?
Se hallan presentes las sibilancias o han desapa-
recido?
Existe pulso paradjico o tiraje?
El pulso est acelerado o lento?
Cul es el estado de conciencia: agitacin, ador-
mecimiento o inconsciencia?
Cuantificacin de la funcin pulmonar
La medicin del flujo pico espiratorio antes de la in-
halacin de salbutamol y despus de ella es el criterio
ms objetivo en relacin con la gravedad y la
reversibilidad de la obstruccin. En el momento del ata-
que, se debe determinar el flujo pico como porcentaje
del valor esperado para personas sanas de similar sexo
y edad, o an mejor, como porcentaje del mejor valor
conseguido, habitualmente, por el paciente. Por esta
razn, es importante para l conocer su valor mximo.
Escala para estimar la gravedad de una crisis de asma
La tabla 69.8 permite distinguir los signos y medi-
ciones que posibilitan determinar el grado de grave-
dad de un ataque de asma en cuatro categoras: leve,
moderado, grave y paro respiratorio inminente. La pre-
sencia de varios parmetros permite la clasificacin
general de la exacerbacin, segn el consenso inter-
nacional.
El flujo pico debe ser cuantificado a la llegada del
paciente al servicio de urgencia en la atencin prima-
ria o en la secundaria de no haber asistido al policlnico
principal de urgencias; y 10 a 15 min tras la adminis-
tracin de salbutamol.
El paciente y sus familiares deben ser rpidamen-
te interrogados para determinar qu tratamiento se
ha iniciado con antelacin y si existe riesgo de asma
fatal: tratamiento habitual o reciente con prednisona;
hospitalizaciones previas o visitas frecuentes a ser-
vicios de urgencias en los ltimos 12 meses; necesi-
dad previa de intubacin y ventilacin mecnica a
causa del asma o enfermedad psiquitrica grave.
El tratamiento domiciliario previo o la presencia de
algn factor de riesgo de asma fatal aumenta el nivel
de gravedad en un escaln.
Pacientes de alto riesgo
Existen una serie de condiciones que sirven de alerta
al estar en presencia de un paciente en crisis:
Uso habitual de esteroides.
Hospitalizaciones previas por asma.
Intubacin previa por una crisis de asma.
Poca capacidad del paciente y su familia para va-
lorar la crisis.
Manejo mdico inadecuado.
Pacientes no cumplidores.
Tabla 69.8
Signo Leve Moderado Grave Paro inminente
Disnea Al caminar, tolera Al hablar; prefiere Estando acostado
estar acostado estar sentado
Habla Frases Partes de frases Palabras No puede hablar
Nivel de conciencia Puede estar agitado Habitualmente agitado Siempre agitado Sooliento o confuso
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada A menudo ms de 30
respiraciones/min
Tiraje muscular No Habitualmente Habitualmente Movimiento paradjico
Sibilancias Moderadas Fuertes Muy fuertes Ausentes
Pulso < 100 100-120 > 120 Bradicardia
PEF tras tratamiento* > 70 % 50-70 % <50 % Imposible de medir
Flujo pico 300 L/min 150-300 L/min < 150 L/min
Pulso paradjico < 10 mmHg 10-25 mmHg + 25 mmHg + 25 mmHg
* EL PEF debera ser cuantificado a la llegada del paciente al servicio de urgencia y 10 a 15 min tras la administracin del salbutamol.
Tratamiento de crisis
Los objetivos del tratamiento son:
Evitar la muerte.

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I

, Roberto Douglas Pedroso

, Cosme Ordez Carceller, Mercedes Batule Batule,

, por sus consejos y a quienes consideramos ejemplo de mdico, investi-

Especialista de I y II Grado en Otorrinolaringologa. Doctor

Profesor de Mrito. Doctor en Ciencias. Especialista de I y II Grado en

Especialista de I y II Grado en Pediatra. Profesor Titular. Profesor