DATOS PARA FORMULARIO AMERICANO

FOTO DEL PASAPORTE DONDE ESTAN LOS DATOS PERSONALES

FOTO DE LA VISA QUE ESTA RENOVANDO

1. Si tienen algún nombre artístico

NO APLICA
2. Estado Civil (Soltero, Casado, Divorciado, Unión Libre, Viudo)
(Nombre Completo, Fecha y Lugar de Nacimiento de su pareja)
SOLTERO

3. Posee usted otra Nacionalidad o Residencia, (aparte de la dominicana)

En caso afirmativo, indique de que País
NO

4. Tiene número de Social Security de EEUU

NO

5. Dirección donde vive, teléfonos (móvil, casa y trabajo) correo electrónico

(usado en la actualidad).

Calle 5, manzana 11 peatonal 4, edificio 86 Apatamento A. Villa Liberacion,

Santo Domingo Este, Provincia Santo Domingo

matoscuevaspedroluis@gmail.com

6. Correos electrónicos y números telefónicos adicionales que halla usado en

los ultimos 5 años)
NO APLICA

7. Todas las redes sociales (Facebook, Instagram; Twitter y cualquier otra)

(no contraseñas)
@matos.pedroluis en Instagram
Pedro Luis Matos en facebook

8. Alguna vez se la ha perdido un pasaporte (en caso afirmativo)

(Donde, como y en qué fecha se le perdió) NO
9. Fecha que va a viajar y de cuantos días será su estadía en EEUU

10. Dirección donde se hospedara en EEUU

11. Quien pagara su viaje (en caso de ser pagado por otra persona)
(Nombre, teléfono, correo electrónico, dirección y relación con usted)

12. Si estas viajando con otras personas (Nombres y relación con usted)

13. Si ha viajado a Estados Unidos (fechas y duración de los últimos 5 viajes)

14. Posee Licencia de conducir de EEUU (Los han viajados)

NO
15. Alguna vez se le ha perdido un pasaporte con Visa de EEUU
(Donde, como y cuando se le perdió)
NO
16. Si alguna vez le han cancelado una visa de EEUU, (fecha, lugar y motivo)
NO
17. Si ha tenido algún rechazo de solicitud de visa y cuál fue el motivo
NO
18. Si alguien lo está pidiendo para residencia o ciudadanía para EEUU
NO
19. Nombre, dirección y teléfono de un contacto en EEUU y relación con usted
NO
20. Nombres completos de sus padres y fechas de nacimientos
(si alguno vive en EEUU su estado migratorio)
MANUEL ANTONIO MATOS MATOS
05 DE ENERO DEL 1963 EN BARAHONA

DELLANIRA CUEVAS GOMEZ

19 DE JULIO DEL 1967 EN POLO CABRAL

21. Si tienes un familiar directo en EEUU (Esposo, Hijos o Hermanos)

nombres completos de cada uno, su estado migratorio y su parentesco
familiar con usted

NO TENGO
22. Algún otro familiar no directo ( tíos, primos y demás) solo informar SI o No
(no se requieren sus datos) NO
23. En caso de ser Divorciado (Nombre, fecha, lugar de nacimiento de la pareja)
(Fecha del casamiento, fecha, motivo y lugar del divorcio)
NO

24. Nombre de la empresa donde trabaja, dirección, teléfono, ocupación, fecha que
ingreso y sueldo que devenga .en la actualidad
CGSMARCA
teléfono de la empresa 809-685-2720, ubicada en la Leopoldo Navarro No.
51, Miraflores, Distrito Nacional

QUE HACES
REALIZO ACTIVIDADES DIVERSAS, COMO LA CONSTRUCION,
REPARACION he INSTALANCIONES DEL HOGAR, MANTENIMIENTO
COMPLETO, PLOMERIA, ECT.

INGRESOS DESDE LOS RD$35,000 PESOS

EN EL TRABAJO DESDE EL 2015

25. Empleo anteriormente, (Nombre, Dirección, Teléfono, cargo que ocupaba,

nombre del que era el jefe inmediato y fecha de entrada y salida)
NO

26. Estudios realizados superior o universitarios (nombre, dirección de la institución

o universidad, año de entrada y salida, curso realizados)
NO

27. Países donde ha viajados en los últimos 5 años (no fechas)

NINGUNO

28. Si ha tenido problemas judiciales de cualquier índole (explicar),

NO
29. Sin son o han sido militares (cual institución, ocupación y rango, fecha de
ingreso a la misma)
SI, EJERCITO NACIONAL DE LA REPUBLICA DOMINICANA, RASO,
FECHA DE INGRESO ENERO DEL 2009