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SECCIN 2

NEUMOLOGA
Coordinador:
Jos Carlos Herrera Garca

Gonzlez-Parra. Manual para el Examen Nacional de Residencias Mdicas ENARM 5a Ed.


2016 Editorial Mdica Panamericana.

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seccin 2
NEUMOLOGA
Casos clnicos
Captulo 2.1 Recuerdo anatmico y fisiolgico
(divisin de la va area)
Captulo 2.2 Evaluacin clnica de la funcin respiratoria
Captulo 2.3 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC)
Captulo 2.4 Asma
Captulo 2.5 Enfermedades pulmonares intersticiales
Captulo 2.6 Enfermedades por inhalacin de polvos
Captulo 2.7 Eosinofilias pulmonares
Captulo 2.8 Sndromes de hemorragia alveolar difusa
Captulo 2.9 Hipertensin pulmonar
Captulo 2.10 Tromboembolia pulmonar
Captulo 2.11 Enfermedades de la pleura
Captulo 2.12 Enfermedades del mediastino
Captulo 2.13 Enfermedades del diafragma
Captulo 2.14 Neoplasias pulmonares
Captulo 2.15 Trastornos de la ventilacin
Captulo 2.16 Sndrome de distrs respiratorio agudo
Captulo 2.17 Ventilacin mecnica
Respuestas a casos clnicos

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CASO CLNICO 1
Hombre de 30 aos de edad acude a urgencias por presentar
dolor torcico anteroposterior derecho; refiere infeccin de
vas areas superiores desde hace 15 das que vacacionaba
en la playa. Refiere aumento del dolor al inspirar, fiebre, tos
en accesos con expectoracin herrumbrosa. TA 150/80, FC:
125x, FR: 28x, temp: 37.9 C y saturacin de oxgeno de 89%.
En la exploracin fsica se detecta presencia de estertores
infraescapulares derechos, con disminucin de ruidos respiratorios ipsilaterales. Segn el protocolo de estudio en paciente con patologa pulmonar, cul es el estudio de imagen
de primera eleccin?
A.
B.
C.
D.

Tomografa computarizada de trax.


Ultrasonido torcico.
Radiografa de trax.
Resonancia magntica de trax.

CASO CLNICO 2
Mujer de 70 aos de edad con antecedente de tabaquismo por
ms de 50 aos, durante los cuales fum ms de 20 cigarrillos al da, presenta tos en accesos con presencia de hemoptoicos, disnea progresiva y dolor pleurtico intenso. Acude
a consulta por persistencia de los sntomas. Tiene radiografa de trax con presencia de derrame pleural derecho. TA
120/70, FC 19x, temp. 36.5 C, FC 87x. En la exploracin fsica
se detecta sndrome de derrame pleural derecho. Se observa
caquctica. De acuerdo con la descripcin anterior, cul es el
siguiente estudio de imagen para continuar con el protocolo
de estudio?
A. Repetir la radiografa de trax para corroborar el movimiento del derrame.
B. Resonancia magntica para determinar la extensin de la
enfermedad.
C. Ultrasonido torcico para realizar toracocentesis.
D. Tomografa computarizada de trax para determinar extensin del derrame y estructuras adyacentes.

CASO CLNICO 3
Hombre de 58 aos de edad con enfermedad pulmonar obstructica crnica (EPOC) avanzada consulta por presentar tos
productiva diaria con esputo blanquecino o amarillento, disnea tras subir un piso de escaleras y una prdida reciente de
cuatro a cinco kilogramos de peso, sin reduccin del apetito.
El paciente dej de fumar hace cuatro aos. En la exploracin
fsica presenta una diminucin global del murmullo vesicular
a la auscultacin pulmonar. La saturacin al medio ambiente

es de 87%. La radiografa de trax muestra una hiperinsuflacin pulmonar sin infiltrados pulmonares ni anomalas en
la silueta cardiaca. La espirometra que presenta tiene FEV1
de 39% y FVC de 78%. Cul de los siguientes tratamientos
puede prolongar la vida de este paciente?
A.
B.
C.
D.

Salbutamol.
Bromuro de ipatropio.
Teofilina.
Oxgeno suplementario.

CASO CLNICO 4
Hombre de 60 aos de edad con diagnstico de EPOC GOLD
IV en tratamiento acude al servicio de urgencias por presentar disnea en los ltimos dos das. Tiene antecedente de tabaquismo con 90 paquetes por ao (dej de fumar hace seis
meses) y disnea de esfuerzo al caminar una cuadra y media.
Tiene prescrito oxgeno suplementario y triple esquema de
broncodilatadores. Su espirometra muestra FEV1 de 40% y
relacin FEV1/FVC de 50%. Ha presentado tos en accesos con
expectoracin herrumbrosa.
Los estudios de laboratorio arrojan leucocitos de 16000,
creatinina srica 1.1 mg/dL, gasometra arterial con PaO2 de
54 mm Hg, PCO2 de 56 mm Hg y pH de 7.29. La radiografa de
trax no muestra infiltrados pulmonares. A pesar del tratamiento con salbutamol/ipatropio en nebulizacin, el paciente
contina con disnea. Cul de estas estrategias es la mejor
para el manejo de este paciente?
A. Aumentar la concentracin de oxgeno y continuar con el
mismo tratamiento.
B. Comenzar con ventilacin no invasiva con presin positiva y antibiticos.
C. Comenzar con ventilacin mecnica invasiva.
D. Iniciar antibiticos de amplio espectro de manera intravenosa.

CASO CLNICO 5
Hombre de 25 aos de edad acude a consulta por presentar episodios de disnea de reposo en los ltimos tres meses.
Los episodios suelen ocurrir tres veces por semana y se
acompaan de tos. Estos sntomas suelen ocurrir por la noche. Tuvo asma en la infancia que se resolvi. Presenta una
temperatura de 36.5 C, FC 85x, FR 14x, TA 125/75 mmHg.
El nico dato patolgico de la exploracin es la presencia de
sibilancias sin crepitantes. La radiografa de trax es normal.
La espirometra muestra FEV1 de 78% y relacin FEV1/FVC
de 93%. La mejora tras broncodilatador es de 17% (430 mL).

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casos clnicos
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Cul de los siguientes es el tratamiento ms adecuado para


este paciente?
A.
B.
C.
D.

Salbutamol.
Salbutamol y agonista beta de accin prolongada.
Agonista beta de larga duracin.
Salbutamol y dosis bajas de corticoides inhalados.

CASO CLNICO 6
Hombre de 34 aos de edad acude a urgencias por presentar
disnea progresiva, dificultad para hablar o habla entrecortada,
sibilancias aisladas, con saturacin de oxgeno de 84%, por lo
que ingresa a unidad de cuidados intensivos con tratamiento
agresivo y monitoreo con esputo verdoso. Su historial incluye
asma, hipertensin, colecistectoma y glaucoma. La radiografa de trax slo muestra hiperinsuflacin. Se inicia tratamiento con salbutamol, ipratropio y metilprednisolona 125
mg intravenosa, as como oxgeno suplementario a 2 litros
por minuto. EF: TA 140/80, FC 100x, FR 34x, temperatura
37.5 C, con disminucin de ruidos respiratorios de manera
bilateral. Cul de los siguientes frmacos es el ms adecuado
en el manejo de este paciente?
A.
B.
C.
D.

Bromuro de ipratropio administrado por mascarilla facial.


Sulfato de magnesio intravenoso.
Antibiticos de amplio espectro.
Corticoides inhalados.

CASO CLNICO 7
Hombre de 68 aos de edad sufre disnea progresiva y tos en
accesos con expectoracin blanquecina desde hace dos aos.
Refiere aumento de la disnea y poca tolerancia al ejercicio
en los ltimos dos meses. Dice que no tolera caminar una
cuadra, as como accesos de tos hasta presentar vmito. TA
100/60, FC 78x. FR 28x. Saturacin al aire ambiente de 89%
con presencia de estertores crepitantes finos infraescapulares bilaterales. Tiene espirometra con FVC de 59% y relacin
FEV1/FVC de 100. Una muestra de sangre arterial presenta
PCO2 de 49 mm Hg y PO2 de 51 mm Hg con el paciente respirando al aire ambiente. Cul es el protocolo de estudio y
tratamiento para este paciente?
A. Oxigenoterapia suplementaria y teofilina.
B. Oxigenoterapia, esteroides sistmicos, broncodilatadores
y tomografa de trax de alta resolucin.
C. Oxigenoterapia, esteroides sistmicos y broncodilatadores.
D. Oxigenoterapia paliativa.

CASO CLNICO 8
Mujer de 55 aos de edad con diagnstico de artritis reumatoide de 12 aos de evolucin, bien controlada con me-

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totrexato 12.5 mg al da y prednisona 5 mg va oral al da.


Fuma dos cajetillas de cigarrillos al da. Ha notado una disminucin de la tolerancia al ejercicio y accesos de tos ocasional.
En la exploracin fsica presenta deformidad en las manos y
las muecas. Sin adenopatas y sin edema perifrico. En la
auscultacin se detecta presencia de estertores crepitantes
finos infraescapulares de manera bilateral, con matidez a percusin ipsilateral. La radiografa de trax muestra un mnimo
infiltrado reticular bilateral y derrame pleural moderado. La
toracocentesis mostr un exudado linfoctico. La espirometra arroja relacin FEV1/FVC de 100 y FVC de 68%. Cul de
las siguientes afirmaciones sobre la enfermedad de esta paciente es ms acertada?
A. Los estertores crepitantes sugieren con firmeza el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva.
B. Esta paciente tiene un empiema y necesita la colocacin
de un drenaje quirrgico urgente.
C. La paciente tiene neumonas recurrentes por aspiracin.
D. Los sntomas y signos de la paciente son compatibles con
una enfermedad pulmonar intersticial asociada con artritis reumatoide.

CASO CLNICO 9
Hombre de 60 aos de edad, trabajador del ladrillo y concreto desde la infancia, acude a consulta por presentar disnea
y accesos de tos que le impiden trabajar. No tiene antecedentes de enfermedades cardiacas ni pulmonares, pero hace
seis meses tuvo sensacin de tirantez en el trax, sibilancias y
tos autolimitadas que comenzaban algunas horas despus de
terminar su trabajo. Se tom un par de das libres sin mostrar
mucha mejora. En la exploracin fsica presenta taquipnea y
ruidos crepitantes al inicio de la inspiracin. La radiografa de
trax muestra opacidades reticulares bilaterales con predominio en lbulos superiores. La espirometra muestra una relacin FEV1/FVC de 45%, FEV1 de 35% y FVC de 90%. Cul es la
causa ms probable de los sntomas que presenta el paciente?
A.
B.
C.
D.

Neumonitis por hipersensibilidad.


Bronquiolitis obliterante por silicosis.
Asma ocupacional.
Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

CASO CLNICO 10
Mujer de 55 aos de edad acude por presentar tos en accesos
y disnea al caminar media cuadra desde hace un ao, aunque
menciona que se recupera con rapidez y que no le impide realizar sus actividades cotidianas en casa. Tiene el antecedente
de haber trabajado desde nia en una fbrica de textiles con
su familia. Refiere que aprendi todas las formas de realizar
prendas. Acude por presentar aumento de la disnea y la tos.
No tiene expectoracin y, cuando la presenta, es hialina. Su
radiografa muestra opacidades reticulonodulares generaliza-

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das con predominio en lbulos superiores. Resultados normales de laboratorio, gasometra con PO2 60 mm Hg. Cul es la
causa de los sntomas de la paciente?
Antracosis.
Beriliosis.
Asbestosis.
Bisinosis.

A.
B.
C.
D.

Figura 2-7-1. Caso clnico 12.

CASO CLNICO 11
Mujer de 35 aos de edad con diagnstico de asma desde la
adolescencia y antecedentes de descontrol intermitente, a pesar del tratamiento con esteroides, acude a consulta por persistir con sibilancias y expectoracin marrn, as como disnea
progresiva hasta en reposo, febrcula y en ocasiones con hemoptoicos. Por lo anterior se solicitan anlisis de laboratorio
de control: eosinofilia e IgE de 1500/mm3 y prueba positiva
para Aspergilus funmigatus. EF: Sat 89%, TA 120/70, FC 115x,
FR 26x. Ruidos respiratorios con presencia de sibilancias generalizadas. La radiografa de trax muestra presencia de dilataciones bronquiales, sobre todo en lbulo medio. De acuerdo
con el cuadro clnico, cul sera la etiologa ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.

Asma de difcil control.


Neumona eosinoflica aguda.
Asma severa persistente.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA).
Sndrome de Loeffler.

CASO CLNICO 12
Mujer de 50 aos de edad acude a consulta por presentar
asma, febrcula, astenia de dos meses de evolucin e infiltrados
en la radiografa de trax, que son bilaterales, de tipo alveolar
y se documentan en la tomografa como situados de forma
perifrica (vase Figura 2-7-1). Las nicas alteraciones de laboratorio son una cifra de 15% de eosinfilos. El diagnstico
ms probable es:
A.
B.
C.
D.
E.

Granulomatosis de Wegener.
Aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Neumona eosinoflica crnica.
Sndrome de Loeffler.
Panarteritis nodosa.

laterales. Saturacin de 88%, TA 110/70, FC 100x y FR 24x.


Cuenta con radiografa de trax con presencia de opacidades
redondeadas de hasta 10 cm de dimetro y cavitadas (vase
Figura 2-8-1). De acuerdo con el cuadro anterior, cul es la
etiologa ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.

Sarcoidosis.
Metstasis pulmonares.
Granulomatosis de Wegener.
Hemosiderosis pulmonar idioptica.
Granulomatosis de Churg-Strauss.

CASO CLNICO 14

CASO CLNICO 13
Mujer de 35 aos de edad acude a consulta por presentar
dolor en macizo facial y expectoracin sanguinolenta desde
hace una semana. Cuenta con antecedente de congestin
nasal por cuatro aos con mltiples tratamientos y epistaxis intermitente. Comenta que desde hace dos semanas tiene disnea progresiva, tos sin expectoracin y dolor torcico
progresivo. EF: sibilancias generalizadas infraescapulares bi-

Mujer de 21 aos de edad, no fumadora, acude a consulta por


tos seca, febrcula, astenia y adinamia, artralgias y lesiones
sugerentes de eritema nodoso. La radiografa de trax muestra presencia de adenopatas hiliares bilaterales y en regin
paratraqueal derecha (vase Figura 2-8-2). Se realiz fibrobroncoscopia con evidente inflamacin difusa de la mucosa bronquial. Cul es, entre los siguientes, el diagnstico ms
probable?

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Figura 2-8-1. Caso clnico 13.

A.
B.
C.
D.
E.

Tuberculosis pulmonar.
Alveolitis alrgica extrnseca.
Sarcoidosis estadio I.
Sarcoidosis estadio IV.
Linfoma pulmonar.

CASO CLNICO 15
Mujer de 52 aos de edad acude a consulta por historia de un
ao de evolucin con disnea progresiva de esfuerzo. Refiere
asfixiarse al subir escaleras y al vestirse. Es fumadora y tiene
una larga historia de hipertensin arterial. En la exploracin
fsica presenta ingurgitacin yugular, un aumento del componente pulmonar del segundo ruido y edema moderado de
las extremidades inferiores. La biometra hemtica, la funcin
renal, los electrolitos sricos y las pruebas de funcin heptica son normales. Dmero D discretamente por encima de
sus valores normales. Los anticuerpos antinucleares, el factor
reumatoide, VIH y anti Scl-70 son negativos. La radiografa

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Figura 2-8-2. Caso clnico 14.

de trax muestra prominencia de las arterias pulmonares,


con parnquima pulmonar normal. Se realiza ecocardiograma transtorcico que muestra hipertrofia ventricular izquierda con FEV1 55%, moderada dilatacin de ventrculo derecho
con funcin conservada y presin sistlica de la arteria pulmonar de 59 mm Hg. Espirometra y difusin de monxido de
carbono (DLCO) normales. El gammagrama pulmonar muestra una ventilacin normal, con una severa heterogeneidad en
la perfusin y con defectos segmentarios en lbulo superior
e inferior bilateral. Cul de las siguientes es la causa ms
frecuente de malestar en esta paciente?
A.
B.
C.
D.
E.

Disfuncin diastlica del ventrculo izquierdo.


Tromboembolia pulmonar crnica.
Hipertensin arterial pulmonar.
Enfermedad pulmonar venooclusiva.
Pericarditis constrictiva.

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Mujer de 62 aos de edad con antecedente de ser hipertensa de larga evolucin e insuficiencia renal leve acude por
presentar disnea sbita con aumento de volumen en pierna
derecha. Presenta hipoxemia de 55 mm Hg, hipocapnia de
24 mm Hg y taquicardia sinusal a 115x en el electrocardiograma. Las plaquetas y la coagulacin estn dentro de los lmites
de referencia. El dmero D es de 981 ng/mL y la creatinina es
de 3.5 g/dL. Cul es el paso a seguir ms adecuado en este
momento?
A. Solicitar TC helicoidal e iniciar heparina sdica a 1000 cc/h.
B. Iniciar anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular en dosis de 1 mg/kg.
C. Administrar 5000 UI de heparina sdica y solicitar gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin.
D. Solicitar arteriografa pulmonar y administrar 5000 UI de
heparina sdica.

CASO CLNICO 17
Mujer de 35 aos de edad, mdico urgencilogo de profesin,
tiene antecedentes de trabajar ms de 12 horas de pie por su
profesin; exfumadora de un ao de evolucin: fumaba ms
de dos cajetillas a la semana. Refiere que durante la maana
al despertar presenta disnea de inicio sbito con dolor torcico. Lleva dos semanas trabajando tres turnos; tiene dos hijos
de uno y cuatro aos, respectivamente. Est en tratamiento
con anticonceptivos orales. En la exploracin fsica se aprecia TA de 110/65, FC 125x, taquipnea leve y cardiopulmonar
normal. El electrocardiograma muestra taquicardia sinusal y
una radiografa de trax arroja resultados normales. Se realiza una angioTC cuyo resultado puede verse en la Figura 2-10-1.
Cul es el diagnstico ms probable?

Figura 2-10-1. CASO CLNICO 17.

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Neumomediastino con enfisema subcutneo.


Tromboembolia pulmonar izquierda.
Estenosis esofgica.
Diseccin de aorta descendente.
Fractura costal patolgica.
Hipertensin pulmonar.
Neumona izquierda grave.

CASO CLNICO 16

CASO CLNICO 18
Hombre de 35 aos de edad acude a consulta por presentar
dolor pleurtico, disnea progresiva, tos con expectoracin herrumbrosa y fiebre de 38 oC; refiere que tuvo una infeccin de
vas areas superiores hace dos semanas que se autolimit
y slo persisti la tos. Trabaja como ayudante de panadero
ms de 15 horas al da frente al horno. En la exploracin fsica se detecta TA 100/60, FC 100x, temperatura 38 C y FR
26x. Mucosa oral seca, con ausencia de ruidos respiratorios
infraescapulares derechos. Se integra sndrome de derrame
pleural derecho con estertores crepitantes subyacentes interescapulares ipsilaterales. Se tom radiografa de trax, donde se observa borramiento del ngulo costofrnico derecho,
sugestivo de derrame pleural de ms de 10 mm. Los anlisis
de laboratorio arrojan leucocitosis de 12000, 80% de neutrfilos y 15% de linfocitos, con funcin heptica normal. Por lo
anterior se decide realizar toracocentesis con el siguiente resultado: 5000 clulas con 85% neutrfilos, 15% linfocitos, 1%
macrfagos, protenas 10 g/dL con DHL 300 y glucosa de 80
g/dL, con pH pleural de 7.4. El resultado del gram es negativo,
baciloscopia negativa con citologa de lquido negativo. Cul
de los siguientes es el diagnstico ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.

Pleuritis tuberculosa.
Cncer de pulmn.
Derrame paraneumnico.
Embolia pulmonar.
Derrame pleural benigno por asbestosis.

CASO CLNICO 19
Hombre de 55 aos de edad con antecedente de un ao con
fiebre intermitente, fatiga, accesos de tos y dolor torcico
pleurtico intenso; trabaja en la construccin y en minas y
usa proteccin con traje de material aislante por el calor en
la fbrica. Desde hace seis meses presenta dificultades para
llevar a cabo sus tareas laborales habituales. Exfumador con
IT 5.
En la exploracin fsica presenta dolor torcico con dificultad respiratoria en reposo, temperatura de 37 C, FC 99x y
FR 26x. En la radiografa de trax hay evidencia de aparente
derrame pleural derecho y opacidad que ocupa ms de la mitad del hemitrax derecho, sin desplazamiento contralateral
y lesiones redondeadas ipsilaterales (vase Figura 2-11-1). En
sangre perifrica presenta leucocitosis de 12000 con predominio linfoctico; funcin heptica con trombocitosis; TC con
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Figura 2-11-1. Caso clnico 19.

Figura 2-11-2. Radiografa de trax Caso clnico 20.

lesiones nodulares que envuelven todo el hemitrax derecho.


La toracocentesis muestra un lquido pleural serohemtico
con 6000 clulas, 85% linfoctico, 15% neutrfilos, 6.3 g/dL
de protenas y DHL de 3000. Glucosa normal y pH de 7.24. El
resultado del gram y la baciloscopia del lquido pleural fueron
negativos. La citologa de lquido indica clulas mesoteliales
reactivas con escaso citoplasma. Cul de los siguientes es el
diagnstico ms probable?

CASO CLNICO 21

A.
B.
C.
D.
E.

Pleuritis tuberculosa.
Mesotelioma maligno.
Derrame paraneumnico.
Embolismo pulmonar.
Adenocarcinoma pulmonar.

CASO CLNICO 20
Hombre de 28 aos de edad acude a urgencias por presentar dolor sbito en hemitrax derecho al ir conduciendo a
su trabajo. Refiere dolor pleurtico intenso, disnea progresiva y sensacin de desvanecimiento. Refiere que comenz a
fumar hace un ao, a razn de uno o dos cigarrillos al da.
Recuerda un episodio previo seis meses atrs al jugar futbol.
En la exploracin fsica se reporta ausencia de ruidos respiratorios infraescapulares y anterior derecho. Timpanismo a la
percusin y disminucin de la transmisin de la voz. Plido,
mucosa oral seca. TA 100/60, FC 120x, temperatura 36 C y
FR de 26x, diafortico. Se ingresa y su radiografa de trax
se muestra en la Figura 2-11-2. Cul es el diagnstico ms
probable en el paciente?
A.
B.
C.
D.
E.

Hombre de 55 aos de edad que acude a consulta para valoracin preoperatoria. Semanas antes se le haba realizado
radiografa de trax con presencia de opacidad en hemitrax
derecho de 50%. Refiere antecedente de colecistectoma
abierta y cada desde su propia altura al cambiar un foco de
su casa hace dos aos. Dice estar asintomtico. En la exploracin fsica se detectan ruidos respiratorios normales, sin
sibilancias ni estertores. Signos vitales normales. La radiografa de trax se muestra en la Figura 2-13-1. No tiene antecedentes de enfermedades crnico-degenerativas. Cul de las
siguientes etiologas es la ms probable?
A.
B.
C.
D.
E.

Derrame pleural simple.


Absceso subfrnico.
Derrame subpulmonar.
Parlisis diafragmtica.
Cncer broncognico.

Figura 2-13-1. Caso clnico 21.

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.


Hidroneumotrax.
Neumotrax.
Hemotrax.
Urinotrax.

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CASO CLNICO 22
Mujer de 45 aos de edad acude a consulta por presentar disnea de esfuerzo, tos en accesos con expectoracin mucohialina y dolor torcico intermitente. Nunca ha fumado, nunca se
ha expuesto a biomasa ni a industrias, es contadora de profesin y no tiene tabaquismo pasivo. Se le realiza radiografa
de trax que reporta derrame izquierdo masivo de 100%. Se
realiza toracocentesis diagnstica donde se documenta exudado linfoctico. Se realiza tomografa de trax y se detecta
tumoracin en lbulo superior izquierdo. De acuerdo con los
hallazgos, cul es el probable diagnstico? Vanse figuras
2-14-1 y 2-14-2.
A. Cncer pulmonar de clulas pequeas (microctico).
B. Cncer pulmonar de clulas no pequeas tipo adenocarcinoma (no microctico).
C. Cncer pulmonar de clulas no pequeas tipo epidermoide (no microctico).
D. Cncer pulmonar de clulas no pequeas tipo clulas
grandes (no microctico).

CASO CLNICO 23
Hombre de 67 aos de edad consulta por historia de tres
semanas de evolucin con tos productiva y hemoptoicos.
La radiografa de trax muestra una opacidad en el lbulo
superior derecho. Es tratado con antibiticos sin mejora y
hay persistencia de los hemoptoicos. Se le realiza TC de trax
con contraste, donde se evidencia una neumonitis posobstructiva, con ventana mediastinal y con extensin ganglionar
paratraqueal derecha. El PET (tomografa por emisin de po-

sitrones) muestra captacin de la masa y los ganglios linfticos en el espacio paratraqueal derecho. En la broncoscopia
se identifica una lesin endobronquial de 5 cm a ms de 2 cm
de la carina principal. Se le toma biopsia que reporta carcinoma de clulas escamosas. Cul de los siguientes es el primer
paso ms adecuado en el manejo del paciente?
A.
B.
C.
D.
E.

Iniciar radioterapia.
Realizar mediastinoscopia urgente.
Tratamiento quirrgico.
Repetir el PET.
Iniciar quimioterapia a la brevedad posible.

CASO CLNICO 24
Hombre de 39 aos de edad, gerente administrativo en corporativo, acude a consulta porque su radiografa de trax, como
parte de su check-up anual de la empresa, muestra ndulo
pulmonar solitario de 2.5 cm, de bordes regulares, no espiculaciones, no tabaquismo, no exposicin a biomasa. Refiere
que todos los das camina y corre en un parque aproximadamente 4 km. Est asintomtico. Por lo anterior se realiz una
tomografa de trax con contraste que no realza la lesin;
tiene calcificaciones en su interior y se delimita una figura
en forma de palomita de maz. Por las caractersticas de la
lesin, los antecedentes y los sntomas clnicos, cul es su
probable diagnstico? Vase Figura 2-14-3.
A. Tumoracin pulmonar con metstasis incipiente.
B. Masa pulmonar secundaria a cncer pulmonar de clulas
pequeas.
C. Ndulo pulmonar maligno por las caractersticas.
D. Ndulo pulmonar benigno por las caractersticas.

Figura 2-14-1. Radiografa de trax que muestra


derrame pleural izquierdo masivo.

Figura 2-14-2. Corte transversal de tomografa


de trax contrastada que muestra tumoracin
en lbulo superior izquierdo.

Cortesa Archivo Clnico INER.

Cortesa Archivo Clnico INER.

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Figura 2-14-3. Radiografa de trax que muestra


ndulo pulmonar solitario con caracterstica de
palomita de maz, sugestivo de hamartoma.
Cortesa Archivo Clnico INER.

CASO CLNICO 26
Mujer de 45 aos de edad, con antecedente de ser profesora
de primaria, refiere que viaj el fin de semana a ver a sus
familiares a la Ciudad de Mxico. Durante su estancia acudi a varios museos, donde recuerda que haba mucha gente
con sndrome gripal. Acude al servicio de urgencias por presentar fiebre hasta de 40 C, taquipnea, taquicardia y disnea
progresiva hasta en reposo, con presencia de sudoraciones y
cianosis generalizada. En la exploracin fsica se encuentra
con mucosa oral seca, aumento de la frecuencia respiratoria, ruidos respiratorios con presencia de estertores gruesos
infraescapulares generalizados, abdomen normal y extremidades sin edema. Gasometra arterial con pH de 7.23, pCO2
de 45, HCO3 de 19 y saturacin de 77% al aire ambiente. Su
radiografa de trax muestra opacidades bilaterales generalizadas. Con el cuadro anterior, cul es la etiologa ms probable? (Vase Figura 2-16-1.)
A.
B.
C.
D.
E.

Edema agudo pulmonar.


Infarto agudo de miocardio.
Tromboembolia pulmonar.
Sndrome de distrs respiratorio.
Neumona adquirida en la comunidad.

CASO CLNICO 27
CASO CLNICO 25
Hombre de 55 aos de edad acude a consulta por presentar
demasiado sueo todo el da; es chofer y transporta legumbres de una ciudad a otra. Refiere que tiene que tomar lquidos fros con frecuencia y mojarse la cara para mantenerse
despierto. En una ocasin, por presentar exacerbacin del
sueo, golpe su camin en una banqueta y recibi un golpe
contuso en el trax sin complicaciones. Refiere cefalea matutina, con debilidad generalizada y por momentos con amnesia. Su esposa comenta que suele roncar muy fuerte y la
mayora de la noches presenta pausas respiratorias entre los
ronquidos. Tiene hipertensin arterial sistmica desde hace
10 aos con tratamiento a base de enalapril cada 12 horas.
Exploracin fsica: TA 140/80, FC 89x, FR 14, saturacin 86%,
peso 110 kg, talla 1.61 m. Mucosa oral hidratada, cianosis bucal
y digital. Ruidos respiratorios disminuidos de manera bilateral, abdomen globoso y extremidades con tinte ocre y con
edema ligero. Se le realiza polisomnografa basal con reporte
de ndice de hipopnea/apnea de 112. Cul es la etiologa ms
probable en este caso?
A.
B.
C.
D.
E.

Hombre de 21 aos de edad acude a urgencias por cuadro febril de 39 C y disnea progresiva hasta estar en reposo, acompaados de dolor articular generalizado y debilidad. Refiere
que hace una semana pas por un sendero con abundante
agua estancada y mosquitos alrededor al regresar de su trabajo. No tiene enfermedades crnico-degenerativas ni toma

Figura 2-16-1. Caso clnico 26.

Sndrome de piernas inquietas.


Cor pulmonale crnico agudizado.
Apnea obstructiva del sueo.
Apnea central del sueo.
Sndrome hipoventilacin-obesidad.

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medicamentos. A su ingreso a urgencias reporta FC 120x,


FR 29x, saturacin 76% y presin arterial de 110/70. En la
exploracin fsica se detecta presencia de estertores finos
infraescapulares bilaterales y radiografa de trax con opacidades bilaterales generalizadas. De acuerdo con lo anterior se
catalog como sndrome de insuficiencia respiratoria aguda
secundaria a dengue, tras prueba positiva. Cul sera la estrategia ms conveniente para este paciente?
A. Oxigenoterapia mxima con mascarilla facial a 15 litros
por minuto continuo.
B. Ventilacin mecnica no invasiva.
C. Ventilacin mecnica invasiva con volumen corriente a
10 mL/kg.
D. Oxgeno por puntas nasales a 10 litros por minuto.
E. Administrar antivirales y antipirticos.

CASO CLNICO 28
Mujer de 47 aos de edad, con antecedente de tabaquismo
intenso, acude a urgencias por presentar dolor abdominal

continuo y fiebre. Se documenta diverticulitis perforada,


por lo que ingresa a tratamiento quirrgico. A las 48 horas
presenta fiebre continua, sudoraciones, disnea progresiva y
fatiga muscular. En la exploracin fsica presenta TA 90/60,
FC 120x, FR 28x y fiebre de 39 C. Los anlisis de laboratorio
reportan leucocitosis de 26, Hb 10.4, plq 159, con gasometra
arterial con pH de 7.2, PCO2 de 50 y pO2 de 51, con HCO3 de 18.
En la radiografa de trax se observan opacidades bilaterales
generalizadas. Por lo anterior se diagnostica insuficiencia respiratoria aguda secundaria a sepsis. Por las comorbilidades
se diagnostica avance de va area con ventilacin mecnica
invasiva. Cul es la estrategia ms conveniente?
A. Ventilacin mecnica invasiva, ciclada por presin
o volumen a 6 mL/kg, PEEP idneo.
B. Ventilacin mecnica invasiva, ciclada por presin o
volumen a 8 mL/kg y PEEP alto.
C. Ventilacin mecnica invasiva, ciclada por presin o volumen a 10 mL/kg y PEEP bajo.
D. Ventilacin mecnica invasiva, ciclada por presin o volumen a 12 mL/kg sin PEEP.

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CAPTULO 2.1
Recuerdo anatmico y fisiolgico
(divisin de la va area)
Jos Carlos Herrera Garca

Estructura ntima de las


vas areas inferiores

d) Etapa sacular: de la semana 28 a la 36: subdivisin de sculos por crestas secundarias.


e) Etapa alveolar: de la semana 36 en adelante: adquisicin de
alvolos.

1. En trminos embriolgicos, a partir de qu estruc


turas se originan los pulmones?
El desarrollo de las vas respiratorias inferiores parte del piso
de la faringe primitiva como surco caudal en relacin con las
bolsas farngeas que formarn el esbozo pulmonar primario.

3. Cul es el peso aproximado de los pulmones?


El peso aproximado es de 625 gramos el derecho y 567 gramos el izquierdo.

2. Cules son las etapas del desarrollo pulmonar?

4. Cmo se dividen los pulmones para su


estudio?

a) Etapa embrionaria: de los 26 das a las seis semanas: desarrollo de las vas areas mayores.
b) Etapa seudoglandular: de la semana 6 a la 16: desarrollo
distal hasta los bronquiolos terminales.
c) Etapa canalicular: de la semana 16 a la 28: desarrollo del
cino y su vascularizacin.

El pulmn derecho est dividido en tres lbulos: superior,


medio e inferior; por su parte, el pulmn izquierdo se divide en lbulo superior, lngula e inferior. Su subdivisin est
constituida por diez segmentos. Vase Figura 2-1-1.

Figura 2-1-1. Divisin de los pulmones para su estudio.

PULMONES
Derecho

Izquierdo

Se dividen en:
Superior

Superior

Medio
Inferior

Lbulos

Y a su vez en:

Inferior

Pulmones
Lbulos

Segmentos

Derecho

Izquierdo

Izquierdo

Derecho
1

10 en el pulmn
derecho y 8 en el
izquierdo

1-2

1-2

2
3

33
5

8
8

Vista anterior

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Y stos en:

4
5

9
10

10

Vista posterior

Lobulillos

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Figura 2-1-2. cinos.

Figura 2-1-3. Ciclo respiratorio.

Lobulillo

ESPIRAR

INSPIRAR

Bronquiolo terminal

cino

Bronquilo
respiratorio
Saco alveolar
y alvolos

5. Cul es la unidad funcional del pulmn?


El cino pulmonar (cada lobulillo contiene de tres a 30 cinos). Vase Figura 2-1-2.

6. Cmo se divide la ramificacin dicotmica pul


monar?
Se divide en 23 generaciones de ramificaciones dicotmicas,
desde la carina hasta el bronquiolo terminal, que concluyen
en tres a seis millones del alvolos que representan una superficie de contacto de 70 m2.

7. Cul es el epitelio y las clulas que revisten a la


mucosa respiratoria?

la inspiracin. Los msculos de abdomen, oblicuo externo e


interno, transverso y recto son los de la espiracin.

Circulacin pulmonar, intercambio


gaseoso y volmenes pulmonares
12. Cul es la vasculatura normal del pulmn?
El pulmn tiene una circulacin doble: las ramas de la arteria
pulmonar del ventrculo derecho y la circulacin sistmica
proveniente de las arterias bronquiales. Vase Figura 2-1-4.
Figura 2-1-4. Vasculatura del pulmn.

El epitelio cilndrico ciliado seudoestratificado con clulas


caliciformes y clulas principales, como neumocitos tipo
I y II.

8. Qu es el surfactante y qu clula lo produce?


Es una mezcla de fosfolpidos, principalmente dipalmitofosfatidilcolina, secretados por los neumocitos tipo II (agente
tensoactivo de superficie alveolar, lo que permite que el alvolo no se colapse).

9. Qu estructuras representan el sostn y la parte


motora del sistema respiratorio?
El trax seo y los msculos respiratorios primarios y
secundarios.

Arterias
pulmonares
Pulmn

Pulmn

Vena cava
superior
Vena
cava
inferior

Aurcula
izquierda
Ventrculo
Aurcula
izquierdo
derecha
Ventrculo
derecho

Hgado

Venas
pulmonares
izquierdas
Aorta
Arteria
heptica
Vena porta
heptica

10. Cmo se divide el ciclo respiratorio?


Se divide en inspiracin (proceso activo) y espiracin (proceso pasivo). Vase Figura 2-1-3.

Intestino

11. Cul es el principal msculo respiratorio y los


msculos accesorios?
El diafragma es el principal; los msculos de cuello, escaleno, esternocleidomastoideo y trapecio son los accesorios en
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Manual para el examen nacional de residencias mdicas ENARM

Son ramas directas de la aorta y de las ramas intercostales.

24. Cul es la presin negativa de la cavidad torcica


que evita el colapso pulmonar?

14. Qu inmunoglobulina en particular es capaz de


secretar el pulmn?

25. Cul es la definicin de ventilacin?

13. De dnde provienen las arterias bronquiales?

Inmunoglobulina A.

La cavidad mantiene una presin negativa de 3 cm H20.

La cantidad de aire en litros que entra y sale desde la atmsfera a los alvolos pulmonares.

15. Cul es el sostn mecnico del pulmn?


El intersticio pulmonar.

16. Cules son las dimensiones normales de la va


area en el adulto?
Trquea: 20 cm. Bronquio derecho: 16 cm. Bronquio izquierdo: 15 cm.

17. Dado que la circulacin pulmonar es de baja presin,


cul es la presin normal?
La presin de la circulacin pulmonar es: sistlica de 25 mm Hg,
diastlica de 8 mm Hg y presin media de 15 mm Hg. Un total de 60 a 70% del volumen sanguneo pulmonar se encuentra a nivel capilar, en cerca de 280000 millones de capilares.

26. Cul es la definicin de volumen corriente?


La movilizacin de volumen de aire por cada ventilacin normal, que es de alrededor de 500 mL.

27. Cul es la definicin de ventilacin/minuto (litros/


minuto)?
El resultado de multiplicar volumen corriente (0.5 L) por frecuencia respiratoria (14 por minuto).

28. Cul es la definicin de espacio muerto ana


tmico?
Se denomina as a todo volumen de aire que no participa en el
intercambio gaseoso.

18. Cules son los determinantes pulmonares en la


relacin ventilacin/perfusin?

29. Dnde se encuentran los centros respiratorios en


cargados del control del ciclo respiratorio?

La presin hidrosttica determina las zonas de West (zona 1:


vrtices pulmonares; zona 2: hilios pulmonares; y zona 3: bases pulmonares).

En el bulbo y la protuberancia. El centro respiratorio bulbar


cuenta con una porcin ventral relacionada con la inspiracin
y una porcin dorsal relacionada con la espiracin. En la protuberancia inferior se encuentra el centro apnusico y en la
protuberancia superior est el centro neumotxico, relacionados con el volumen inspiratorio y la frecuencia respiratoria.

19. Cul es el principal estmulo de la respiracin?


La hipercapnia (concentracin de CO2).

20. Cuntos mililitros de oxgeno pueden combinarse


con cada gramo de hemoglobina?
Pueden combinarse 1.34 mL de oxgeno. En un sujeto normal
con 15 g de Hb/100 mL, la capacidad de transporte de su sangre saturada al 100% ser de 20.8 mL O2/100 mL.

21. Cmo se transporta el bixido de carbono en la


sangre?
De tres formas: disuelto, en forma de bicarbonato y en combinacin con las protenas, formando grupos carbaminos.

30. Qu cantidad de lquido pleural se produce por


kilogramo de peso?
En sujetos normales la produccin aproximada es de 0.1 a 0.2
mL/kg de peso corporal.

31. Cul es el volumen diario de moco producido en la


va respiratoria?
Entre 10 y 100 mL diarios.

32. A qu nivel se encuentra la mayor resistencia al


flujo de la va area?

22. Qu componente es ms soluble en la sangre: el


oxgeno o el bixido de carbono?

Entre 25 y 40% de la resistencia total se encuentra en la va


area superior, principalmente en la nariz.

El bixido de carbono es 24 veces ms soluble que el oxgeno


en la sangre.

33. Cules son los volmenes pulmonares?

23. Cul es el estmulo ms importante para la vaso


constriccin pulmonar?
La hipoxia.

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a) Volumen circulante (VC; tidal, corriente, de ventilacin


pulmonar, de ventilacin alveolar). Es el volumen de aire
inspirado o espirado en cada respiracin normal; supone
alrededor de 500 mL en el adulto joven.

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seccin 2| NEUMOLOGA

34. Cules son las capacidades pulmonares?


a) Capacidad inspiratoria (CI). Equivale al volumen de ventilacin pulmonar ms el volumen inspiratorio de reserva
(alrededor de 3500 mL).
b) Capacidad residual funcional (CRF). Supone el volumen
de reserva espiratoria ms el volumen residual (cerca de
2300 mL).
c) Capacidad vital (CV). Es la suma del volumen de reserva
inspiratoria, el volumen de ventilacin pulmonar y el volumen de reserva espiratoria (alrededor de 4600 mL).
d) Capacidad pulmonar total (CPT). Es el volumen mximo
al que pueden dilatarse los pulmones con el mayor esfuerzo inspiratorio posible (cerca de 5800 mL). Vase Figura
2-1-5.

Figura 2-1-5. Volmenes pulmonares.


6 000

4000

Inspiracin

Volumen
de reserva
inspiratoria

Capacidad
inspiratoria
Volumen
corriente

3000

2000 Volumen de reserva


inspiratoria
1000

Capacidad Capacidad
pulmonar
vital
total

5000
Volumen pulmonar (ml)

b) Volumen inspiratorio de reserva (VIR). Es el volumen de


aire adicional que puede inspirarse por encima del volumen de ventilacin pulmonar; por lo general equivale a
3000 mL.
c) Volumen espiratorio de reserva (VER). Es el volumen adicional del aire que puede expulsarse al realizar una espiracin forzada al final de una espiracin normal. Por lo
general supone alrededor de 1100 mL.
d) Volumen residual (VR). Es el volumen de aire que an permanece en los pulmones tras una espiracin forzada. Es de
cerca de 1200 mL. Vase Figura 2-1-5.

Volumen
residual

Capacidad
residual
funcional
Espiracin
Tiempo

Bibliografa
Mason RJ et al. Murray & Nadels textbook of respiratory medicine. 5th
ed. Chapter 1, pp. 3-25; Chapter 2, pp. 26-37; Chapter 4, pp. 53-88.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010.
West JB. Fisiologa Respiratoria. 7 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica
Panamericana; 2005.

CAPTULO 2.2
Evaluacin clnica de la funcin respiratoria
Jos Carlos Herrera Garca

Semiologa
1. Cul es la manifestacin ms frecuente en la se
miologa respiratoria?
La tos de presentacin fcil y hmeda que termina con la expulsin de expectoracin.

2. Cules son los sndromes clnicos pleuropulmo


nares?
Vase Cuadro 2-2-1.

vago, y la eferente, que involucra el nervio larngeo recurrente


y los nervios raqudeos.

4. A qu se llama hemoptisis?
En general se entiende por hemoptisis la expulsin de sangre
por la boca, precedida de tos. Este mecanismo de expulsin
implica que el sangrado procede del rbol traqueobronquial.

5. Cmo se clasifica la hemoptisis?


Se divide en dos grandes grupos:

3. Qu nervios participan en el reflejo de la tos?


La rama aferente, que comprende los receptores del territorio
de los nervios trigmino, glosofarngeo, larngeo superior y

a) Activa:
No masiva, que va de 15 a 600 mL.
Masiva, cuando es mayor de 600 mL.
Exanguinante, cuando es mayor de 1000 mL o 150 mL/hora.

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Cuadro 2-2-1.
Sndromes pleuropulmonares
Inspeccin

Pulmonares

Palpacin

Percusin

Condensacin

Hipomovilidad

Vibraciones vocales
aumentadas

Matidez

Murmullo vesicular
abolido, estertores
crepitantes, soplo
tubrico, broncofona y
pectoriloquia fona

Atelectasia

Disminucin de los
espacios intercostales

Hipomovilidad, frmito
disminuido o ausente

Matidez de zona afectada

Murmullo vesicular
abolido y disminucin de
la transmisin vocal en
zona afectada

Rarefaccin

Abombamiento de la caja
torcica, hipomovilidad
y tiraje supraesternal y
clavicular

Vibraciones vocales
disminuidas

Hipersonoridad global,
reduccin de la matidez
cardiaca

Disminucin del murmullo


vesicular, sibilancias
espiratorias

Cavitario

Retraccin e
hipomovilidad

Vibraciones aumentadas

Sonoridad disminuida,
timpanismo que vara
en cambio de posicin

Murmullo vesicular
abolido, soplo
tubocavitario,
cavitario o anfrico,
estertores cavernosos,
pectoriloquia

Derrame
pleural

Abombamiento del
hemitrax afectado,
desviacin del esternn
al lado opuesto,
hipomovilidad

Vibraciones vocales
abolidas o disminuidas

Matidez intensa en
declive y timpanismo
por encima del derrame

Murmullo vesicular
abolido, soplo pleural

Neumotrax

Abombamiento torcico
a hipomovilidad

Vibraciones vocales
abolidas

Sonoridad timpnica

Murmullo vesicular
abolido, sndrome
anforometlico

Pleuritis seca

Paciente con pleurodinia,


tos seca y disnea,
hipomovilidad

Normal

Normal

Normal

Paquipleuritis

Normal

Vibraciones disminuidas
o abolidas

Submatidez o matidez

Murmullo vesicular
dbil, se puede presentar
frote o crepitacin
subpleural

Pleurales

b) Inactiva:
Reciente, cuando es > 48 horas pero < 7 das.
No reciente, cuando es > 7 das.

6. Qu cantidad de sangre debe existir para hablar de


hemoptisis masiva?
Se define como el sangrado superior a 20 a 30 mL/hora o superior a 600 mL/24 horas. La clasificacin ms usada, segn
el volumen de la hemoptisis, es:
a) Leve: < 30 mL/24 horas.
b) Moderada: 30 a 200 mL/24 horas.
c) Severa: 200 a 500 mL/24 horas.
d) Masiva: > 600 mL/da.

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Auscultacin

7. Cules son las manifestaciones de la hipoxia aguda


y crnica?
En el cuadro agudo se ven las principales manifestaciones a
nivel del sistema nervioso central, donde actan como depresores potentes que condicionan la somnolencia, la asterixis,
el temblor, la cefalea, el papiledema, la ansiedad y el coma.
En el cuadro crnico hay fatiga, somnolencia, apata, falta de
atencin y aumento del tiempo de reaccin.

8. Cul es la diferencia entre cianosis central y peri


frica?
En la cianosis central existe desaturacin de la sangre arterial
o un derivado anmalo de la hemoglobina y estn afectadas
tanto las mucosas como la piel. La perifrica est condicionada

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seccin 2| NEUMOLOGA

9. A qu hacen referencia los trminos ortopnea, tre


popnea y platipnea?
La ortopnea es la disnea en decbito dorsal; la trepopnea es la
disnea que se produce slo en decbito lateral; y la platipnea
es la disnea que slo se produce en posicin erecta.

Gasometra arterial
10. Cules son las indicaciones y contraindicaciones
de la gasometra arterial?
Permite la evaluacin de gases en la sangre para determinar el
estado de oxigenacin, los parmetros metablicos y el equilibrio acidobsico. Est indicada en todo trastorno respiratorio que involucre la oxigenacin. Est contraindicada cuando
existen defectos de coagulacin, compromiso circulatorio de
la extremidad y colaterales inadecuadas a la prueba de Allen;
tambin cuando existe infeccin local o hematoma en el sitio
de puncin.

11. Cul es el uno de los factores ms importantes


para determinar los valores normales de la gasometra
arterial?
La altitud de la ciudad donde se obtenga la muestra.

12. Cul es la definicin y la utilidad del gradiente al


volo/arterial?
El indicador global de la capacidad del pulmn como intercambiador de gases es el gradiente alvolo/arterial. Su valor
aumenta cuando la insuficiencia respiratoria, tanto hipoxmica como hipercpnica, se debe a patologas que afectan al
parnquima o a la circulacin pulmonar. Su valor normal es
10 a 15 mm Hg y est influido por la FiO2 respirada, el contenido de O2 en la sangre venosa mixta y la afinidad de la Hb
por el O2.

13. Cul es el valor normal de la concentracin de


oxgeno en el aire atmosfrico?
Es 21%, llamada fraccin inspirada de oxgeno (0.21).

RQ = cociente respiratorio, que tiene un valor de 0.8


PH2O = presin de vapor de agua (47 mm Hg)
PaCO2 = presin arterial de CO2

15. Para qu sirve la PAO2?

por disminucin de la velocidad de flujo de la sangre en una


zona determinada y la extraccin anormalmente alta del oxgeno de la sangre arterial que tiene una saturacin normal.

Al calcular la PAO puede evaluarse la diferencia alvolo-arterial de O2. Con el empleo de la diferencia alvolo-arterial,
la PaO2, la PaCO2 y la respuesta a la administracin de O2 al
100% se puede diferenciar entre los mecanismos bsicos de
hipoxemia.

16. Cules son los mecanismos bsicos de la hipo


xemia?
a) Disminucin de la PiO: PaO disminuida, PaCO2 normal o
disminuida.
b) Hipoventilacin: PiO2 disminuida, PaCO2 aumentada.
c) Alteraciones en la difusin: PaO disminuida, PaCO2 normal o disminuida, gradiente A-a aumentada, con respuesta
al O2 al 100%.
d) Alteraciones en la V/Q: PaO2 disminuida, PaCO2 normal
o disminuida, gradiente alvolo-arterial aumentado, con
respuesta al O2 al 100%.
e) Cortocircuito derecha-izquierda: PaO2 disminuida, PaCO2
normal o disminuida, gradiente alvolo-arterial aumentada, sin respuesta al O2 al 100%.

17. Cul es el nivel de hemoglobina insaturada con el


que clnicamente se presenta la cianosis?
Ms de 5 g/dL.

18. Cules son los trastornos acidobsicos ms fre


cuentes y cmo se compensan?
Vase Figura 2-2-1.

19. Cul es el algoritmo diagnstico en el uso de la


gasometra arterial?
Vase Figura 2-2-2.

Espirometra
20. Qu es una espirometra?

14. Cmo se calcula la presin alveolar de oxgeno


(PaO2)?

Es una prueba bsica de funcin mecnica respiratoria para el


diagnstico y la vigilancia de enfermedades pulmonares crnicas; explora la integridad de los volmenes pulmonares y su desplazamiento a travs de la va area.

Se necesita calcular primero la presin inspirada de oxgeno


(PiO2) mediante la frmula:

21. Qu mide la espirometra?

PiO2 = FiO2 (PB PH2O)


Entonces, PaO = PiO2 (PaCO2/RQ)
Donde:
PB = presin baromtrica (alrededor de 760 mm Hg)

a) Sirve para ver el tamao de los pulmones y el calibre de los


bronquios.
b) Volumen de aire (litros), capacidad vital forzada (FVC, por
sus siglas en ingls).
c) Flujo de aire (litros), volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1, por sus siglas en ingls).

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Manual para el examen nacional de residencias mdicas ENARM

Figura 2-2-1. Trastornos ACIDOBSICOS ms frecuentes y su compensacin.


Alteracin primaria

Alteracin primaria

pH

Alteracin compensatoria

EB

Acidosis metablica

HCO3

pCO2

Disminuido

Acidosis respiratoria

pCO2

HCO3

Aumentado

Alcalosis metablica

HCO3

pCO2

Aumentado

Alcalosis respiratoria

pCO2

HCO3

Disminuido

Figura 2-2-2. Algoritmo diagnstico en el uso de la gasometra arterial.

Sospecha de insuficiencia respiratoria

Gasometra arterial basal

Normal

Hipoxemia

Valorar otros
diagnsticos

Gradiente alvolo-arterial de oxgeno normal

Hipoventilacin alveolar central


Enfermedades neuromusculares
Lesin medular alta
Parlisis diafragmtica
Obstruccin de la va area superior

Gradiente alvolo-arterial de oxgeno elevado

Radiografa de trax

Patologa pleural y costal

Derrame pleural
Fractura costal
Neumotrax

Sin infiltrados

Con infiltrados

Espirometra

Con obstruccin

Sin obstruccin

Difusos

Localizados

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Asma bronquial

Tromboembolismo pulmonar
Fstula arteriovenosa
Hipertensin arterial pulmonar

Edema pulmonar
Neumona
Neumopatas intersticiales
Sndrome de hemorragia alveolar

Neumona
Atelectasia
Infarto pulmonar
Neoplasias pulmonares
Fstula arteriovenosa
Tuberculosis

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d) Cociente entre el volumen espiratorio forzado en un segundo y la capacidad vital forzada (FEV1/FVC).

28. Cules son las enfermedades que pueden pre


sentar un patrn restrictivo en las pruebas de funcin
respiratoria?

22. Qu es la capacidad vital forzada?

Enfermedades propias del parnquima pulmonar, como la


mayora de las enfermedades intersticiales y de caja torcica.

Es el mximo volumen de aire exhalado despus de una inspiracin mxima; se expresa en litros.

seccin 2| NEUMOLOGA

29. Cules son las contraindicaciones de la espiro


metra?

23. Cul es la definicin de FEV1?

En general son relativas y se relacionan con estados precarios


de salud y riesgos de infecto-contagiosidad respiratoria: infarto
miocrdico reciente, enfermedad cardiaca reciente, ciruga reciente (odo, trax o abdomen), embarazo avanzado o con complicaciones, inestabilidad cardiovascular acompaada de fiebre
y vmito, neumotrax, tuberculosis activa sin tratamiento,
enfermedad por influenza, hemoptisis, aneurisma grande (cerebral, abdominal o torcico), pleurostoma o traqueostoma.

Volumen de aire exhalado en el primer segundo de la capacidad vital forzada; expresada en litros (volumen espiratorio
forzado en el primer segundo).

24. Qu es FEV1/FVC?
Cociente de la relacin FEV1/FVC, expresada en porcentaje.

25. Cules son las indicaciones de la espirometra?


a) Valoracin de salud respiratoria, sospecha de enfermedad
por sntomas respiratorios y signos o factores de riesgo por enfermedad.
b) Monitorizacin y vigilancia de la enfermedad, valoracin
de discapacidad respiratoria, pronstico de salud y riesgo
preoperatorio.

30. Cmo se determina la reversibilidad en una espi


rometra posbroncodilatador?

26. Cules son los patrones espiromtricos?

31. Qu es un aerosol?

Patrn obstructivo y patrn sugestivo de restriccin. Vase


Figura 2-2-3.

Suspensin de partculas finas, lquidas o slidas, en un gas.

Los estndares internacionales de interpretacin establecen


que una respuesta significativa al broncodilatador est definida por una mejora del FVC o FEV1 en 12% o que sea mayor
a 200 mL respecto del valor basal.

32. Qu es un nebulizador?

27. Cules son las principales enfermedades que pre


sentan un patrn obstructivo en la espirometra?

Es un dispositivo que convierte un lquido en gotas de aerosol, adecuado para la inhalacin de un paciente, en partculas
de 5 a 20 micras.

Asma, EPOC, bronquiolitis y bronquiectasias, entre otras.

Figura 2-2-3. Patrones espiromtricos.


FEF mximo

FEF 50%

0 50 100
CAPACIDAD VITAL
Patrones: Normal

FEF 50%
FEF 75%

FEF 75%

Inspiracin

VOLUMEN

Espiracin

FEF 50%

VOLUMEN
FEF 50%

0 50 100
CAPACIDAD VITAL
Obstructivo

Inspiracin

FEF 50%
FEF 75%

Inspiracin

FEF 25%

FEF 25%
Espiracin

Espiracin

FEF 25%

FLUJO (litros/s)

FEF mximo

FEF mximo

VOLUMEN
FEF 50%

0 50 100
CAPACIDAD VITAL
Restrictivo

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Manual para el examen nacional de residencias mdicas ENARM

Cuadro 2-2-2.
Signos radiolgicos de importancia
Signo

Utilidad

Descripcin

Silueta

Permite conocer el plano de una lesin


intratorcica

Es el borramiento del contorno de una estructura intratorcica por


la presencia de otra en el mismo plano y con la misma densidad,
creando una silueta nica. Puede encontrarse en el borde cardiaco,
artico o diafragmtico.

Afectacin extrapleural

Permite reconocer lesiones que se


encuentran entre la pleura parietal
y la pared torcica

Desplazamiento del parnquima con un borde convexo y bien


definido; ngulos obtusos en los mrgenes superior e inferior
en relacin con la pared torcica; probables lesiones seas
acompaantes.

Colapso lobar/segmentario

Permite reconocer colapso o atelectasia

Directos: desplazamiento cisural, prdida de aireacin o


consolidacin, signos broncovasculares (acercamiento de las
estructuras broncovasculares de la zona afectada mientras las zonas
sanas tienen insuflacin compensatoria).
Indirectos: elevacin unilateral del diafragma, desviacin traqueal,
desplazamiento del hilio y la silueta cardiaca, estrechamiento del
espacio intercostal.

Broncograma areo

Indica lesin alveolar con presencia


de exudado

Se observan los bronquios y bronquiolos aireados entre consolidacin


pulmonar.

Elevacin del diafragma

Es un signo inespecfico

Unilateral: derrame (elevacin aparente), atelectasia, parlisis


frnica, rotura diafragmtica.
Bilateral: mala tcnica (no est inspirada), patologa pulmonar
restrictiva, patologa abdominal.

33. Qu es un micronebulizador?
Es un dispositivo que convierte un lquido en gotas de aerosol
adecuado para la inhalacin de un paciente, en partculas de
0.5 a 5 micras.

34. Cules son las ventajas de la aerosolterapia?


Administracin directa de un frmaco al lugar de accin
(epitelio bronquial y alveolar).
Inicio rpido de accin (acceso rpido a la circulacin
sistmica).
Uso de menor dosis (administracin sistmica) para lograr
los efectos deseados.
Minimiza los efectos sistmicos adversos.

35. Qu tipos de frmacos pueden ser aerosolizados?






Broncodilatadores.
Corticosteroides.
Mucolticos.
Vasodilatadores pulmonares.
Antibioticoterapia inhalada.

Bases generales en radiologa del


trax: ultrasonido, radiografa
simple y tomografa computarizada
36. Cul es la utilidad del ultrasonido torcico?
Se realiza con rapidez y puede utilizarse para evaluar un amplio rango de patologas, como lesiones de la pared torcica,
enfermedad pleural parenquimatosa o anormalidades diafrag-

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mticas y mediastinales. En la actualidad es imprescindible en


accesos pleurales, como procedimientos invasivos.

37. Cules son algunos signos radiolgicos de impor


tancia?
Vase Cuadro 2-2-2.

Broncoscopia
38. Cul es la utilidad de la broncoscopia en la neu
mologa?
Determina la exploracin del rbol bronquial, as como la
toma de cepillado, lavado y biopsia bronquial que permita dar
un diagnstico de la patologa pulmonar. Tambin se utiliza
como procedimiento teraputico.

39. Cules son las indicaciones de broncoscopia diag


nstica?









Diagnstico de cncer broncognico.


Tumores de mediastino.
Infecciones pulmonares.
Colapso pulmonar inexplicable.
Enfermedad pulmonar intersticial.
Hemoptisis.
Sibilancias unilaterales.
Aspiracin de cuerpo extrao.
Trauma de trax.
Derrame pleural complicado.

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seccin 2| NEUMOLOGA

Intubacin endotraqueal difcil.


Estenosis traqueal.
Fstulas broncopleurales.
Neumotrax persistente.

Lavado bronquioloalveolar.
Drenaje de abscesos.
Trauma de trax.
Intubacin.
2

40. Cules son las indicaciones de broncoscopia te


raputica?

Lectura recomendada

Extraccin de cuerpos extraos.


Dilataciones.

West JB. Fisiologa Respiratoria. 7 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana; 2005.

CAPTULO 2.3
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
Jos Carlos Herrera Garca

Definicin y epidemiologa
1. Cul es la definicin de EPOC?
Es una entidad prevenible y tratable, caracterizada por una
limitacin persistente del flujo areo; por lo general es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria exagerada de
las vas areas y del parnquima pulmonar frente a partculas
o gases nocivos.

2. Cmo se define la bronquitis crnica en trminos


clnicos?

Diagnstico, estadificacin
y tratamiento
6. Qu sntomatologa sugiere el diagnstico clnico
de EPOC?
En pacientes mayores de 35 aos con disnea, tos crnica, produccin regular de esputo, bronquitis frecuente en invierno,
sibilancias y el antecedente de factores de riesgo se puede realizar el diagnstico clnico de EPOC

7. Cmo se realiza el diagnstico de EPOC?

Es una neumopata con eventos de tos productiva durante dos


a tres meses, cuando menos en dos aos consecutivos.

Para establecer el diagnstico clnico de EPOC es necesario


realizar una espirometra, donde la presencia de un cociente
FEV1/FVC posbroncodilatador fijo menor a 0.70 confirma la
existencia de una limitacin al flujo areo.

3. Adems del tabaco, qu otro factor est estrecha


mente relacionado con la EPOC en Mxico?

8. Cul es la prueba de funcin pulmonar que mide


los volmenes pulmonares?

El humo de lea; de hecho, al igual que el ndice tabquico, se


ha introducido el ndice de exposicin al humo de lea, el cual
se calcula: (horas de exposicin al da) (aos de exposicin).
Un resultado > 200 horas/ao se considera factor de riesgo
para EPOC, 75 veces mayor que en las personas no expuestas.

La pletismografa. En un paciente con enfisema, el volumen residual y la capacidad pulmonar total se notarn
incrementados.

4. Cules son las clulas implicadas en la reaccin in


flamatoria de la EPOC?

Son dos acciones bsicas: dejar de fumar y la administracin


suplementaria de oxgeno de forma continua.

Macrfagos alveolares, clulas polimorfonucleares, linfocitos


T CD8+ citotxico y clulas epiteliales.

10. Cules son los beneficios de la administracin su


plementaria de oxgeno?

5. Cul es la funcin protectora de la alfa 1 anti


tripsina?
Inhibir la accin de las proteasas provocadas por la activacin
de macrfagos y polimorfonucleares.

9. Cules son las nicas intervenciones que han de


mostrado modificar la historia natural de la EPOC?

Incrementar la sobrevida, reducir la poliglobulia y mejorar


tanto la disnea como la hipertensin arterial pulmonar.

11. Cul es la clasificacin clnica de la EPOC de GOLD?


Vase Cuadro 2-3-1.

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Manual para el examen nacional de residencias mdicas ENARM

CUADRO 2-3-1.
CLASIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC SEGN
EL CONSENSO GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD)
Estadios

Espirometra

Clnica

Estadio 0: en riesgo

Normal

Tos, flemas

Estadio 1: leve FEV1 >


80% del previsto

FEV1/FVC < 0.7

Con o sin sntomas


(tos, flemas)

Estadio II: moderada


FEV1 50-80% del
previsto

FEV1/FVC < 0.7

Con o sin sntomas


(tos, flemas, disnea)

Estadio III: grave FEV1


30-50% del previsto

FEV1/FVC < 0.7

Con o sin sntomas


(tos, flemas, disnea)

Estadio IV: muy grave


FEV1 30% del previsto

FEV1/FVC < 0.7

FEV1 < 50% con


insuficiencia
respiratoria o
signos clnicos de
insuficiencia cardiaca

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad


vital forzada

12. A partir de qu estadio de GOLD est indicada la


terapia con oxgeno suplementario continuo?
La recomendacin es a partir del estadio III y las indicaciones
gasomtricas son PaO2 < 55 mm Hg o Sat O2 < 88%. El objetivo es incrementar la PaO2 al menos a 60 mm Hg al nivel del
mar, en reposo, o producir una Sat O2 > 90%. El tiempo mnimo de administracin debe ser de 15 horas y en la actualidad
algunos autores consideran 17 horas como mnimo.

13. Cules son los medicamentos ms importantes


para el manejo sintomtico de la EPOC?
Los broncodilatadores, ya que mejoran la disnea, la tolerancia
al ejercicio y la calidad de vida. Por orden de eficacia: anticolinrgicos, los 2 agonistas y las metilxantinas.

14. Est indicado el trasplante pulmonar en los pa


cientes con EPOC?
En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy
avanzada, el trasplante pulmonar ha demostrado mejorar la
calidad de vida y la capacidad funcional de los pacientes.

15. Cul es el tratamiento indicado para el paciente


con EPOC estable?
Vase Cuadro 2-3-2.

Complicaciones
16. Cmo se define una exacerbacin del EPOC?
Es el agravamiento de los sntomas respiratorios del paciente
que sobrepasa las variaciones normales diarias y requiere un
cambio en la medicacin.

118 |

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CUADRO 2-3-2.
DOSIS Y FRECUENCIAS RECOMENDADAS
PARA LA ADMINISTRACIN DE
BRONCODILATADORES Y ESTEROIDES
INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA EPOC

TIPO

PRESENTACIN
(g por
inhalacin)

DOSIS MEDIA
(g)

DURACIN
ACCIN
(h)

200 g c/4-6 h
40-80 g c/6-8 h

4-6
6-8

Broncodilatador de accin corta


Salbutamol
Ipratropio

IDM, 100 g/inh


IDM, 20 g/inh

Broncodilatador de accin prolongada


Formoterol
Salmeterol
Indacaterol
Tiotropio

IPS, 4.5-12 g/inh


IPS, 25-50 g/inh
IPS, 150-300 g/inh
IPS, 18 g/inh

9-12 g c/12 h
50 g c/12 h
150-300 g c/24 h
18 g c/24 h

+12
+12
+24
+24

Combinacin LABA/EI
Formoterol/
Budesonida

IPS, 4.5/160 g/inh


IPS, 9/320 g/inh
IDM, 4.5/160 g/inh
IDM, 9/320 g/inh

9/320 g c/12 h

+12

Salmeterol/
Fluticasona

IPS, 50/100 g/inh


IPS, 50/250 g/inh
IPS, 50/500 g/inh
IDM, 25/50 g/inh
IDM, 25/125 g/inh
IDM, 25/250 g/inh

50/250-500 g
c/12 h

+12

IDM: inhalador de dosis medida o aerosol; IPS: inhalador de polvo seco;


LABA: 2-agonistas de accin prolongada; EI: Esteroide inhalado

17. Cul es la principal causa de las exacerbaciones


en la EPOC?
La principal causa de exacerbaciones son infecciones del tracto respiratorio; en cerca de 50% de los pacientes se encuentran
bacterias mediante broncoscopia, si bien no se ha establecido
si implica colonizacin o causa de la exacerbacin.

18. Cules son los grmenes que se aslan con ms


frecuencia durante las exacerbaciones de la EPOC?
H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis.

19. Cules son los criterios de gravedad durante una


exacerbacin en la EPOC?







Cianosis.
FR > 25 por minuto.
Uso de msculos accesorios.
Respiracin paradjica.
FC > 110 latidos por minuto.
Arritmia.
Somnolencia.
Edema agudo pulmonar.

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seccin 2| NEUMOLOGA

Mayor de 70 aos de edad.


Fracaso de tratamientos previos.
Disnea progresiva.
Ms de tres exacerbaciones en el ao anterior.
Comorbilidades, principalmente cardiovasculares.
Uso previo de esteroides y antibiticos.
Desnutricin.
FEV1 < 40%.
Oxigenoterapia domiciliaria.
Malas condiciones del entorno domiciliario.

21. Cul es la medida utilizada en el tratamiento del


paciente con EPOC exacerbado que dentro de su evo
lucin cursa con hipercapnia?
Ventilacin mecnica no invasiva.

Figura 2-3-1. Etiologa de la EPOC.


Infecciosa (80%)

Bacterias (50%)

Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Moraxella catharralis
Pseudomonas aeruginosa
(enfermedad avanzada)

Virus (30%)

Rinovirus
Parainfluenza
Virus sincicial respiratorio
Metapneumovirus humano
Adenovirus

Otros (20%)

Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae

No infecciosa (20%)

22. Cules son los hallazgos de la exploracin fsica


en los pacientes con EPOC?
Cianosis central, aumento del esfuerzo respiratorio, ingurgitacin yugular, presencia de acropaquias, disminucin del
ruido respiratorio y sibilancias.

23. Qu hallazgos generales se observan en la radio


grafa de trax de pacientes con enfisema y bronquitis
crnica?
a) Trax en tonel, abatimiento de diafragma, aumento de espacios intercostales, dilatacin de arterias pulmonares y
acentuacin de la vasculatura pulmonar en enfisema.
b) Incremento de la trama broncovascular, opacidades irregulares, fibrosis peribronquial e imgenes en rieles de tranva
en bronquitis crnica.

Agentes
2

20. Mencione los factores de riesgo para una evolucin


desfavorable de la exacerbacin de la EPOC.

Contaminacin ambiental
Exposicin a bajas temperaturas
Mala adherencia al tratamiento
Causa desconocida

26. Cules son los diagnsticos diferenciales no in


fecciosos en una exacerbacin de EPOC?
Enfermedades pulmonares: neumona, derrame pleural,
neumotrax, tromboembolia pulmonar, broncoaspiracin.
No pulmonares: arritmia cardiaca, cardiopata isqumica,
insuficiencia cardiaca, trastornos de ansiedad y pnico.
Drogas: betabloqueadores no selectivos o sedantes.

Pronstico
27. Qu comorbilidades se asocian con EPOC?
Enfermedad cardiovascular: isquemia, falla cardiaca, fibrilacin auricular e hipertensin.
Osteoporosis.
Psiquitricos: ansiedad y depresin.
Pulmonares: cncer pulmonar (es la causa ms frecuente de
muerte en pacientes con EPOC moderada), bronquiectasia.
Infecciones.
Endocrinas: sndrome metablico y diabetes.
Neurolgico: alteraciones cognitivas.

24. Cul ha sido la estrategia en la EPOC que ha per


mitido la reeducacin de los msculos respiratorios,
incluso para toser, que mejoran la funcin pulmonar,
la capacidad de practicar ejercicio y la calidad de vida?
Rehabilitacin pulmonar a partir del estadio 2.

25. Cules son los criterios para trasplante pulmonar?


FEV1 < 30%, tratamiento con oxgeno, sin hipertensin arterial grave. Un trasplante exitoso ha permitido cinco aos de
supervivencia a los pacientes.

Bibliografa
Asociacin Latinoamericana de Trax (ALAT). Recomendaciones para
el diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC); 2011. Disponible en http://www.alatorax.org. Edicin 1: Enero 2011. Consultado 12 de octubre de 2015.
Diagnstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva, Mxico: Secretara de Salud; 2009. Disponible en: http://www.cenetec.
salud.gob.mx/interior/gpc.html: Consultada 12 de octubre de 2015.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy
for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD (Updated
2015). Disponible en: http://www.goldcopd.org/. Consultada 12 de
octubre de 2015.

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Manual para el examen nacional de residencias mdicas ENARM

CAPTULO 2.4
Asma
Jos Carlos Herrera Garca

Generalidades
1. Cmo se define el asma?
Trastorno inflamatorio crnico de las vas respiratorias. Las
vas respiratorias aquejadas de inflamacin crnica son hiper
reactivas cuando se exponen a diversos estmulos o factores
desencadenantes, lo cual provoca obstruccin variable y reversible del flujo areo (por broncoconstriccin, tapones de
moco y aumento de la inflamacin).

2. Cul es el nico factor de riesgo para el desarrollo


de asma?
La atopia. Puede definirse como el desarrollo de procesos de
hipersensibilidad frente a sustancias ambientales que afectan
epitelios como la piel y las diferentes mucosas. Suele asociarse
con un incremento de la produccin de la IgE y a una reactividad no especfica alterada.

3. Cules son los cambios histopatolgicos produ


cidos por el asma?
Denudacin del epitelio.
Depsitos de colgena bajo la membrana basal.
Edema de las vas respiratorias e hipertrofia del msculo y
de las glndulas bronquiales.

4. Cmo se establece el diagnstico de asma?


El diagnstico del asma es clnico, mediante la historia de los
sntomas (tos, disnea y sibilancias de manera recurrente) y

los diagnsticos diferenciales. En las pruebas de funcin respiratoria se demuestra una obstruccin reversible de las vas
respiratorias. Esta reversibilidad se define como un incremento de 12 a 15% (y 200 mL) o ms del FEV1 tras la administracin de un agonista beta-adrenrgico de corta accin o
esteroides en tabletas.

Clasificacin clnica del asma


5. Segn su gravedad, cmo se clasifica el asma?
Intermitente, leve persistente, moderado persistente y severo
persistente. Vase Cuadro 2-4-1.

6. De acuerdo con su control, cmo se clasifica el


asma?
Vase Cuadro 2-4-2.

7. Cules son los estmulos que inducen una crisis de


asma?
Estmulos alrgicos, farmacolgicos, ambientales, infecciosos,
laborales y emocionales, reflujo gastroesofgico y ejercicio.

8. Cules son dos signos de obstruccin respiratoria


en los casos de asma?
Las sibilancias y la fase espiratoria prolongada.

Cuadro 2-4-1.
Clasificacin de asma por gravedad
Gravedad
del asma

Clnica previa al tratamiento

Funcin pulmonar

Intermitente

Sntomas intermitentes: < 1 vez/semana


Asma nocturna: < 2 veces/mes
Asintomtica entre exacerbaciones

FEV1 > 80% del terico


Variabilidad FEM < 20%

Agonistas beta-2-adrenrgicos de accin corta o


cromona preejercicio
Rescate: agonistas beta-2-adrenrgicos de accin
corta

Persistente
leve

Sntomas > 1 vez/semana, pero < 1 vez/


da
Asma nocturna: > 2 veces/mes

FEV1 > 80% del terico


Variabilidad FEM 20 a
30%

Corticosteroides inhalados, cromoma o teofilina de


accin sostenida
Puede considerarse un antileucotrieno
Rescate: agonistas beta-2-adrenrgicos de accin
corta

Persistente a
moderada

Sntomas diarios
Asma nocturna > 1 vez/semana
Uso diario de agonistas beta-2adrenrgicos

FEV1 > 60 y < 80%


Variabilidad FEM > 30%

Corticosteroides inhalados ms agonistas beta2-adrenrgicos de accin larga o teofilina de


liberacin sostenida ms corticosteroides va oral
Rescate: agonistas beta-2-adrenrgicos de accin
corta

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Medicacin recomendada

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seccin 2| NEUMOLOGA

Cuadro 2-4-2.
Clasificacin de asma segn control
PARCIALMENTE controlada
(cualquier medida en
cualquier semana)

MAL controlada

BIEN controlada (todos los


siguientes)
Sntomas diurnos

Ninguno o 2 das a la semana

> 2 das a la semana

Limitacin de actividades

Ninguna

Cualquiera

Sntomas nocturnos/despertares

Ninguno

Cualquiera

Necesidad de medicacin de
alivio (rescate) (agonista 2
adrenrgico de accin corta)

Ninguna o 2 das a la semana

> 2 das a la semana

FEV1
PEF

> 80% del valor terico


> 80% del mejor valor personal

< 80% del valor terico


< 80% del mejor valor personal

Cuestionarios validados de
sntomas
ACT
ACQ

20 0.75

16-19 1.5

15 no aplicable

Exacerbaciones

Ninguna

1/ao

1 en cualquier semana

Si 3 caractersticas de asma
parcialmente controlada

Funcin pulmonar

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio mximo; ACT: test de control del asma; ACQ: cuestionario de control
del asma.

9. Cules son los signos de laboratorio en los casos


de asma?

15. En qu paso del tratamiento propuesto por la gua


GINA se recomienda iniciar tratamiento?

Alcalosis respiratoria y aumento de la diferencia alveoloarterial de O2 A-a DO2.

En el paso 2.

10. Qu se observa en el anlisis del esputo de un as


mtico?

16. En qu paso de la gua GINA se recomienda el uso


de omalizumab?

Espirales de Crushman, cristales de Leyden y cuerpos de


Creola.

En el paso 5.

Tratamiento

17. Qu debe sospecharse si un paciente joven tiene


signos y sntomas de asma despus de la actividad
fsica?

11. En qu paso de tratamiento de GINA (Global Ini


tiative for Asthma) est indicada la educacin para la
salud y el control ambiental?
En todos. Vase Cuadro 2-4-3.

12. Cul es el tratamiento del asma segn el paso 5


de GINA?
Esteroide sistmico.

13. Cul es la medida ms efectiva para incrementar


la eficacia de un medicamento inhalado?
Utilizar un espaciador.

Que el paciente tiene asma inducida por el ejercicio. El diagnstico se hace con una prueba teraputica positiva con
salbutamol.

18. A qu se llama asma ocupacional?


El AO se define como una enfermedad caracterizada por inflamacin de la va area, limitaciones variables al flujo areo
o hiperreactividad bronquial debidas a causas y condiciones
atribuibles a un ambiente de trabajo particular y no a estmulos encontrados fuera del trabajo.

14. Cules son los medicamentos utilizados para el


tratamiento del asma, segn el paso 2 de GINA?

19. Cul es el esteroide inhalado de primera eleccin


para embarazadas con asma?

Esteroides inhalados a dosis bajas y antileucotrienos.

Budesonida.

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Manual para el examen nacional de residencias mdicas ENARM

CUADRO 2-4-3.
Pasos en el tratamiento del asma
Asma intermitente

Paso 1
Agonista 2
de accin corta
PRN

Asma persistente: medicacin diaria

Paso 2
Corticosteroide
inhalado (CSI)
Dosis baja (A)
Alternativa
Montelukast (A)

Paso 4
De eleccin
CSI dosis media
+ LABA* (D)

Paso 3
De eleccin
Corticosteroide
inhalado (CSI)
dosis media
Alternativa
CSI dosis baja
+ montelukast (D)
o CSI dosis baja
+ LABA* (D)

Paso 5
De eleccin
CSI dosis media
+ LASA* (D) o
montelukast (D)
En caso de no
controlarse con lo
anterior, revalorar
por el especialista

Alternativa
CSI dosis media
+ montelukast (D)
Considerar un ciclo
corto de esteroides Corticosteroides
orales (D)
sistmicos
Uso de terapia
anti-IgE
(Omalizumab)

Uso de Tiotropio

Paso arriba si es
necesario (primero
revisar apego, tcnica
del inhalador y control
ambiental y diagnstico
diferencial)
Valorar
control
Paso abajo si es posible
(y el asma est bien
controlada por al menos
tres meses)

Considerar referencia al especialista


2 PRN
Educacin al paciente y control ambiental en cada caso
*LABA agonista 2 de accin prolongada a partir de cuatro aos de edad en asma de moderada a grave
(para uso de especialista)
Medicacin de rescate en todos los pacientes
Agonistas 2 de accin corta c/4-6 horas hasta por 24 horas (ms prolongado con prescripcin).
Considerar curso corto de corticosteroides orales si la exacerbacin es grave o si el paciente tiene historia
de exacerbacin grave).
Modificado de NAEP, 2007 y GINA, 2011.

CUADRO 2-4-4.
SEVERIDAD DE LAS CRISIS AGUDAS DEL ASMA BRONQUIAL
Aspectos

Crisis leve

Crisis moderada

Crisis severa

Fallo pulmonar

Disnea

Caminando

Hablando

Descansando

En reposo total

Posicin

Puede acostarse

Prefiere sentarse

Encorvado adelante

Yace en el lecho

Hablar

Oraciones

Frases

Palabras

No le es posible

Alerta

Puede estar agitado

Usualmente agitado

Usualmente agitado

Sueo, confuso

Frecuencia respiratoria

Aumentada

Aumentada

Frecuente > 30/min

Lenta

Msculos accesorios

Usualmente no

Usualmente

Usualmente

Paradoja trax/abdomen

Sibilancia

Moderada (espiracin)

Fuerte (sonido)

Usualmente fuerte

Ausencia

Pulso central

< 100/min

De 100 a 120/min

> 120/min

Bradicardia

Pulso paradjico

Ausente < 10 mm Hg

10 a 25 mm Hg

Frecuente presente

Ausente (fatiga msculos


respiratorios)

FEM (si es posible)

> 70 a 80%

De 50 a 70% aproximadamente

< 50 a < 100 L/min

No es posible realizar

PaO2 (FiO2 0,21)

Normal

< 60 mm Hg

< 60 mm Hg, cianosis

< 60 mm Hg, cianosis

PaCO2

< 45 mm Hg

< 45 mm Hg

> 45 mm Hg

> 45 mm Hg

Saturacin de O2

> 95%

De 91 a 95%

< 90%

< 90%

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Crisis asmtica

Bibliografa

20. Definicin de crisis asmtica:

Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management


and Prevention. Updated 2015. Disponible en: http://www.ginas
thma.org/. Consultada 12 de octubre de 2015.
Diagnstico y manejo del asma en menores de 18 aos de edad en el primer
y segundo nivel de atencin. Mxico: Secretara de Salud; 2013. Disponible en: http://www.cenetec.gob.mx/spry/gpc/catalogoMaestro
GPC_no_js.html/ SS-009-08, EVR. Consultada 12 de octubre de 2015.

Las exacerbaciones de asma son episodios de un aumento


progresivo de disnea, tos, sibilancias y opresin torcica.

21. Cmo se clasifica la gravedad de las crisis asm


ticas?

seccin 2| NEUMOLOGA

Vase Cuadro 2-4-4.

CAPTULO 2.5
Enfermedades pulmonares intersticiales
Jos Carlos Herrera Garca

Neumonas intersticiales difusas


1. Cul es la etiopatogenia de las neumopatas inters
ticiales difusas (NID)?
Proceso inflamatorio intersticial e intraalveolar difuso, inespecfico, que se perpeta por s mismo y produce un incremento en el nmero celular, volumen tisular, sntesis de tejido
conectivo y produccin excesiva de colgena, que se deposita
de manera desorganizada y desarrolla fibrosis pulmonar progresiva y destruccin de la unidad alveolocapilar.

2. Qu son las enfermedades pulmonares intersti


ciales difusas?
Constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clnicas, radiolgicas y funcionales respiratorias similares. Sus
principales alteraciones anatomopatolgicas afectan las estructuras alveolointersticiales. Vase Figura 2-5-1.

3. Cules son las manifestaciones clnicas ms co


munes de las NID?
Los sntomas ms frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. El
sntoma principal es la disnea de esfuerzo de carcter progresivo, que suele asociarse con alteraciones en la radiografa de
trax y estertores crepitantes finos generalizados.

4. Cules son los patrones radiogrficos de las NID?


Los patrones radiogrficos relacionados son: nodular, opacidades reticulares, reticulonodular, vidrio deslustrado, patrn
en empedrado y panal de abeja (vase Figura 2-5-2).

5. Cul es la principal complicacin y la causa de


muerte en los pacientes con EPID?
La principal complicacin es la insuficiencia respiratoria
y adems es la causa de muerte en 40% de los casos. Otras

complicaciones son infecciones respiratorias, hipertensin


pulmonar y cncer.

6. Cul es el patrn espiromtrico que distingue a las


enfermedades pulmonares intersticiales?
Relacin FEV1/FVC normal con FVC baja que sugiere sndrome de restriccin pulmonar.

7. Hasta el momento, cul es el tratamiento de las


neumopatas intersticiales?
Oxigenoterapia suplementaria, esteroides sistmicos e inmunosupresores.

8. Son nuevos tratamientos para la neumopata inters


ticial difusa:
Interfern gamma, pirfenidona, N-acetilcistena, imatinib y
antileucotrienos.

9. Cules son los parmetros en la funcin pulmonar


de respuesta al tratamiento en un paciente con neu
mopata intersticial difusa?
Respuesta favorable: incremento de 10% de FVC. Aumento de 15% en difusin de gases. Mejora de saturacin.
Respuesta estable: cambio de 10% FVC, DLCO menor a
15%, sin cambio en saturacin.
Respuesta no favorable: incremento de los sntomas y opacidades en TC, disminucin de 10% en FVC y DLCO de
15%. Empeoramiento de la saturacin.

10. Cmo se clasifica la NID?


De acuerdo con el consenso elaborado por la American Thoracic Society y la European Respiratory Society se distinguen
tres grupos:

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Figura 2-5-1. Enfermedad pulmonar intersticial difusa.

Figura 2-5-2. Patrones radiogrficos de las neumopatas intersticiales difusas.


A) NODULAR. B) RETICULAR. C) VIDRIO DESLUSTRADO. D) EMPEDRADO (CRAZY PAVING).

D
C

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seccin 2| NEUMOLOGA

Vase Cuadro 2-5-1.

Fibrosis pulmonar, sarcoidosis,


histiocitosis X, linfangioleiomiomatosis
y proteinosis alveolar
11. Cul es la neumopata intersticial idioptica ms
comn?
Fibrosis pulmonar idioptica.

12. Cul es la neumopata intersticial asociada con el


tabaco de manera aguda?
Neumopata intersticial descamativa.

13. Qu frmacos se asocian como causa de fibrosis


pulmonar difusa?
Metotrexate y amiodarona.

14. Qu otro nombre se da a la histiocitosis X?


Granulomatosis de clulas de Langerhans.

15. Cmo es la manifestacin clnica de la histioci


tosis X?

a) Neumopatas intersticiales idiopticas: fibrosis pulmonar


idioptica, neumopata intersticial no especfica, neumopata intersticial aguda, linfoidea, descamativa, bronquiolitis
respiratoria y neumona organizada.
b) Asociadas con: enfermedades del colgeno, frmacos, polvos orgnicos (alveolitis alrgicas extrnsecas), polvos inorgnicos (neumoconiosis) y enfermedades hereditarias.
c) Entidades que presentan una clnica e histologa bien definidas: sarcoidosis, proteinosis alveolar, microlitiasis alveolar, linfangioleiomiomatosis, eosinofilias pulmonares,
histiocitosis X y amiloidosis.

Veinticinco por ciento de los pacientes no presenta sntomas


en el momento del diagnstico y en muchas ocasiones la enfermedad se diagnostica de forma casual al hacer una radiografa torcica de rutina. En trminos clnicos, los pacientes
con HPCL pueden presentar disnea, tos o dolor torcico.
Otros sntomas menos frecuentes son hemoptisis y sndrome
constitucional y se han descrito pacientes con neumotrax
espontneo. En algunos casos pueden encontrarse sntomas
por afectacin de otros rganos: diabetes inspida, dolor abdominal, adenopatas, afectacin cutnea o lesiones seas. La
enfermedad se ha asociado con neoplasias como el linfoma de
Hodgkin o no hodgkiniano, el ganglioneuroma mediastnico
y el carcinoma broncognico. Es probable que el efecto carcinognico del tabaco explique en parte esta asociacin. La
exploracin fsica, como ocurre en el caso clnico 2, no suele
mostrar hallazgos significativos. Segn el grado existente de
fibrosis pulmonar s pueden encontrarse alteraciones en la
auscultacin pulmonar.

16. Cules son las alveolitis alrgicas ms frecuentes?


Las ms frecuentes son el pulmn del cuidador de aves y el
pulmn del granjero.

17. A que se llama linfangioleiomiomatosis (LAM)?


CUADRO 2-5-1.
CLASIFICACIN DE LAS NEUMONAS INTERSTICIALES
IDIOPTICAS
Cuadro histolgico

Denominacin clnica

La linfangioleiomiomatosis (LAM) es una enfermedad pulmonar poco frecuente y de causa desconocida que por lo
general afecta a mujeres en edad frtil. Su caracterstica morfolgica es una proliferacin desordenada de clulas de msculo liso que forman quistes o bullas, mismas que destruyen el
tejido pulmonar sano de manera progresiva.

Neumona intersticial usual

Fibrosis pulmonar idioptica

Neumona intersticial no
especfica

Neumona intersticial no especfica

18. Qu es la proteinosis alveolar?

Bronquiolitis respiratoria

Bronquiolitis respiratoria /
Enfermedad pulmonar intersticial

Neumona intersticial
descamativa

Neumona intersticial descamativa

Neumona organizada

Neumona organizada criptogentica

Es una entidad clnica rara. Su incidencia se estima en un caso


por cada dos millones de habitantes. Se caracteriza por la ocupacin alveolar por componentes del surfactante. Se distinguen tres formas clnicas: congnita, primaria o idioptica y
secundaria.

Neumona intersticial
linfoctica

Neumona intersticial linfoctica

Bibliografa

Dao alveolar difuso

Neumona intersticial aguda

Mason RJ. Murray and Nadels Textbook of Respiratory Medicine. 5th


ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010. pp. 1356-97.

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