Universidad Autónoma de Guadalajara

Instituto de Ciencias Biológicas

Facultad de Medicina
Neumología

Historia clínica

Realizado por:
● Diana Karen Castillo Santos 4748605.

Sábado, 1 de octubre de 2022.

Ficha de identificación:
➢ Nombre: S.D.L.
➢ Edad: 7 años
➢ Teléfono: 3344558893
➢ Sexo: Femenina
➢ Originario y Residente: Guadalajara, Jalisco.
➢ Grupo sanguíneo: O+
➢ Alergias: Polvo y polen.

Antecedentes heredofamiliares:

➢ Abuela materna finada a los 50 años con antecedentes de asma.

➢ Hermano de 11 años diagnosticado con asma.

Subjetivo:
Femenino de 7 años refiere por interrogatorio indirecto iniciar con su padecimiento
hace aproximadamente 1 semana con tos seca de presentación nocturna, hace 2
horas inició con sensación de opresión torácica, cefalea, mareo, disnea y
sibilancias. Refiere haber presentado aproximadamente 3 cuadros en los últimos 6
meses, los cuales se manifestaban después de realizar ejercicio de intensidad alta y
se alivian a la administración de corticoesteroides inhalados. También menciona
haber presentado un cuadro similar a la edad de 5 años sin un diagnóstico
establecido. Niega uso de algún método terapéutico para la sintomatología del
cuadro actual.

Alergia al polvo y polen, abuela materna y hermano mayor con antecedente de

asma bronquial. Combe negativo.

Objetivo:
Signos vitales:
FC: 119 lpm FR: 25 rpm Sat.: 93% T/A: 115/75

Habitus exterior:
La paciente se muestra agitada, capaz de pronunciar frases cortas. Orientada en
espacio, tiempo y persona

Exploración física:
Se observa palidez, agitación, posición semisentada y disnea de intensidad
moderada. A la inspección del tórax, se observa tiraje por empleo de músculos
accesorios a la respiración, espiración prolongada; además de hipomovilidad
bilateral. En la palpación la amplexación y amplexión, así como las vibraciones
vocales, se encuentran disminuidas. En la percusión existe hiperclaridad. A la
auscultación, se encuentran sibilancias a la inspiración y espiración, siendo
predominantes en esta última, disminución del murmullo vesicular.

Estudios de laboratorio y gabinete:

Radiografía:

Radiografía PA de tórax sin signos patológicos.

Espirometría:

No realizar en crisis asmática aguda ni bajo el efecto de fármacos broncodilatadores

Parámetro Referencia Mejor % Toma 1 Toma 2 Toma 3

valor

FVC 5.51 4.95 90 4.95 4.45 4.1

FEV1 4.45 3.07 69 3.07 2.57 2.07

FEV1/FVC 82 50.84 62 50.84 49.82 48.7

Se observa un patrón obstructivo de gravedad moderada.

Espirometría post administración de broncodilatador:

Basal (A) Post broncodilatador Cambio

(B)

Parámetro Referencia Valor % Valor % L %

actual actual

FVC 5.51 4.95 L 90 5.35 L 97 0.4 L 12

FEV1 4.45 3.07 L 69 4.21 L 95 1.14 L 26

FEV1/FVC 82 62 79

Obstrucción moderada del flujo aéreo reversible con broncodilatador.

Examen de FeNO:
➢ 36 ppb: alta sugerencia de asma.

Análisis

DX diferencial: deficiencia de alfa-1 antitripsina:

Ausencia congénita de la antiproteasa AAT, la cual inhibe la actividad de las
elastasas presentes en pulmón e hígado, dando como resultado el daño difuso del
parénquima en estos órganos y trayendo como consecuencia la manifestación de
patologías como el EPOC y la cirrosis. Se descarta esta enfermedad debido a que
de ser así, la paciente hubiera presentado cuadros clínicos mucho más recurrentes
y sin factores desencadenantes como lo es el ejercicio, además de que como
consecuencia del daño difuso e intenso que sufren los pulmones, se hubiera visto
alguna alteración patológica en la radiografía de tórax, como lo es el síndrome de
rarefacción. Para el descarte definitivo de esta patología, es posible la realización de
un examen de los niveles de AAT en sangre, en los que de ser positiva, se obtendría
un nivel por muy debajo del normal.
Dx diferencial 2: neumonía atípica:
Se trata de la inflamación del parénquima pulmonar debido a la presencia de
bacterias. En la mayoría de los casos, se da debido a una infección de las vías
aéreas superiores, que son aspiradas hasta llegar a los bronquios, donde se
comienza una nueva colonización por parte del patógeno. Se descarta esta
enfermedad debido a que aunque la paciente presenta tos seca, no se refiere ni
cuantifica febrícula o fiebre ni síntomas catarrales, además que los signos y
síntomas estarían presentes a lo largo del día y no únicamente después del
ejercicio, además de que se presentaría un síndrome de condensación en la
radiografía. Para descartar definitivamente esta posibilidad, se pueden llevar a cabo
diversos estudios, como la biometría hemática para la medición de leucocitos,
donde se encontrarán altos a expensas de neutrófilos, además de pruebas
serológicas o tinción gram.

Dx definitivo: Crisis asmática de intensidad moderada:

El asma se trata de una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias.
Existe una hiperreactividad de la vía aérea estímulos exógenos y endógenos con y
obstrucción del flujo aéreo reversible, que puede ocasionar síntomas respiratorios
recurrentes, principalmente de predominio nocturno.

El asma alérgico, esta inflamación se encuentra mediada por la IgE. La fase

inflamatoria precoz consistiría en la presentación del antígeno por las células
dendríticas a los LTh2, activándolos y generando la secreción de diversas
interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13). Hay activación de linfocitos B que secretarían IgE
específica, la cual receptores mastocitarios, de eosinófilos y basófilos,
sensibilizando al paciente. En una exposición ulterior, el alérgeno se uniría a la IgE
presente en las células efectoras, liberando distintos mediadores (histamina,
prostaglandinas, leucotrienos, etc.), que contribuirían a la inflamación y
sintomatología. La fase inflamatoria tardía consistiría en el reclutamiento en zonas
de exposición alergénica de células inflamatorias (eosinófilos, basófilos, LTh, entre
otras).

Se sospecha de esta patología debido a la clínica presentada por el paciente. La

paciente también presenta una carga genética relacionada con esta patología,
además de haber presentado a edad más temprana cuadros similares, coincidiendo
con la epidemiología del asma y alergia al polvo y el polen, lo que representa un
factor de riesgo para la presentación de esta enfermedad.

A la exploración física se encuentra taquipnea, taquicardia y una saturación de

oxígeno levemente disminuida (93%), así signos característicos de un atrapamiento
de aire pulmonar y la paciente se encuentra en una posición de semisentada debido
a la sensación de asfixia, lo que nos indica una clínica sugerente de una crisis de
intensidad moderada.
En cuanto a los estudios de gabinete, se realizó una radiografía postero anterior en
donde no se encontraron signos patológicos de alguna enfermedad, lo que coincide
con la presencia de asma bronquial de intensidad moderada, a diferencia de un
asma casi fatal, donde se observaría un síndrome de rarefacción. En cuanto a la
espirometría, se observó un patrón de tipo obstructivo de gravedad moderada, lo
que coincide con el diagnóstico; por lo que posteriormente se realizó un segundo
estudio seguido a la administración de broncodilatadores, obteniendo una mejoría
en los valores de FVC (> 200 ml) y FEV1 (> 12%), lo que confirma el diagnóstico de
asma bronquial. Además de esto, El examen de FeNO obtuvo un valor > 35 ppb, lo
cual sugiere alta probabilidad de asma, este estudio en pacientes pediátricos de 5 a
16 años de edad, para el diagnóstico de asma, tiene sensibilidad de 57% y
especificidad de 87%; con valor predictivo positivo de 90%.

Plan
Tratamiento para crisis asmática aguda de intensidad moderada:
➢ Se comienza con oxigenoterapia con gafas nasales a 2 litros por minuto en
posición semisentada.
➢ Administración de salbutamol con IDMp más espaciador con mascarilla, en
dosis de 100 mcg/inhalación, 2 a 4 disparos cada 20 minutos durante una
hora, posteriormente continuar cada 4h a 6 h hasta la

Tratamiento ambulatorio:
➢ Administración de salbutamol con IDMp, de 4 inhalaciones al presentarse la
crisis.

Recomendaciones:
Se recomienda limitar la actividad física a ejercicios de intensidad baja o moderada,
evitar la exposición a polvo y polen, evitar lo más posible la exposición a humo de
tabaco y otros contaminantes.

Pronóstico:
Si se lleva a cabo las recomendaciones indicadas y el tratamiento ambulatorio, se
maneja un buen pronóstico, debido a que los pacientes con asma bronquial no
suelen tener impedimento en la realización de sus actividades cotidianas ni reduce
de manera significativa las esperanzas de vida de estas personas.

Referencias:
1. Álvarez Caro, F., & García González, M. (2022). Asma: concepto,
fisiopatología, diagnóstico y clasificación . Recuperado 14 de octubre de
2022, de Pediatría Integral website:
https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2021-03/asma-concepto-fisiopatol
ogia-diagnostico-y-clasificacion/
2. Serrano, C. C. (2012). Una paciente con asma en urgencias. Revista Clínica
Española, 212(11), 540-544.
3. Martínez, J. F. L., Ribate, D. R., & Fernández-Montes, C. V. Abordaje
diagnóstico en el asma. Recuperado de
https://www.neumomadrid.org/wp-content/uploads/monogxxi_5._abordaje_dia
gnostico.pdf
4. de Blic, J. (2016). Asma infantil. Elsevier, 5(3).
https://doi.org/https://doi.org/10.1016/S1245-1789(16)77913-3
5. Ortega, V. (2022). Asma. Recuperado 14 de octubre de 2022, de Manual
MSD para profesionales website:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-pulmonares/asma-y-
trastornos-relacionados/asma
6. Tratamiento del ASMA en edad pediátrica. México. IMSS. Recuperado de
https://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-009-20/ER.pdf