Anatomía

El aparato genital femenino está ubicado en la excavación pélvica y consta de 2 partes:

sistema glandular: ovarios y mamas
sistema tubular: trompas de Falopio, útero, vagina; que se exterioriza por medio de
la vulva
Ovarios
Características
de secreción mixta endócrina: hormonas femeninas
exócrinas: liberación de óvulos
forma ovoide: tiene 2 caras, 2 bordes, 2 polos
mide: 3cm de longitud, 2cm de alto, 1cm de ancho
consistencia dura
ubicado en la fosita de Krause
atrás: vasos hipogástricos y uréter

Ginecología
límites adelante: ligamento ancho
arriba: vasos iliacos externos
abajo: arteria uterina
es intraperitoneal
Medios de fijación
1) Ligamento suspensorio o lumboovárico: es el más importante, es por donde
transcurre los vasos útero-ováricos
2) Ligamento útero-ovárico: se extiende desde el ángulo uterino hasta el polo del ovario
3) Ligamento tubo-ovárico: mantiene al pabellón de la trompa en cercanía del ovario
4) Mesoovario: extensión hacia atrás de la hoja posterior del ligamento ancho
Irrigación y linfáticos
Es por medio de la arteria útero-ovárica (rama de la abdominal) y de la arteria tubo-
ovárica (rama de la uterina).
Los vasos linfáticos se dirigen hacia arriba y desembocan con los ganglios lumbares o
aórticos.
Estructura interna
Epitelio superficial: antes llamado epitelio germinal. debajo de éste se encuentra la
túnica albugínea (se rompe para liberar el folículo).
Estroma Irrigación y linfáticos
cortical: se hallan sumergidos los folículos en sus diferentes Es por medio de la arteria tubárica externa (rama terminal de la útero-ovárica) y por la
se divide en estadios tubárica interna (rama terminal de la uterina).
medular: corresponde al tejido laxo en el cual trascurren y se Los vasos linfáticos siguen a los vasos sanguíneos y desembocan en los ganglios
ramifican los vasos que penetran por el hilio e irrigan el lumbares o aórticos.
órgano Estructura interna
Folículos: el ovario alberga alrededor de 500.000 folículos primordiales; en la mujer 1) Mucosa: presenta un epitelio pseudoestratificado ciliado en el cual se distingues 3
adulta se hallan folículos en diferentes estadios, ya sea hacia la evolución o tipos de células cilíndricas ciliadas
involución no ciliadas o secretoras
Trompas de Falopio intercalares o pequeñas células

Características 2) Músculo liso débil

son 2 conductos que se extienden desde el ángulo superior del útero al polo superior 3) Cubierta externa: revestimiento peritoneal

del ovario Útero

tienen trayecto flexuoso, una longitud de 10-20cm con un diámetro de 2-3mm que va Características
aumentando a medida que se aleja del útero (8mm o más) órgano hueco de paredes gruesas situado en el centro de la excavación pélvica
se encuentra ubicado en un repliegue del ligamento ancho formando su propi meso su función es recibir el ovulo fecundado y permitir la implantación en el endometrio
(mesosalpix) presenta un surco (istmo) que divide al órgano en cuerpo uterino
pabellón: tiene forma de embudo. Formado por una corona de cuello uterino
lengüetas (10-15), de las cuales la de mayor longitud llega al posición: la más frecuente es la ante-verso-flexión, es decir que el eje del cuerpo no
ovario, franja o fimbria ovárica; cuya función es captar el continúa con el eje del cuello. Entre ambos ejes forman un ángulo, abierto
óvulo y llevarlo al útero hacia adelante, de 140°; es decir que el útero se encuentra con una flexión
cuerpo istmo: de pequeño calibre y duro al tacto anterior o anteflexión. En cuanto a su versión anterior es debido a que el
se divide ampolla: porción más amplia y extensa. Tiene una pared cuerpo se encuentra en la hemipelvis anterior.
delgada y de menor consistencia, una longitud de
7-8cm y un diámetro de 8mm o más. Es donde se
produce la fecundación y donde se implanta
ectópicamente con mayor frecuencia
intersticial: se sitúa en el espesor del cuerpo uterino
Medios de fijación
extremo externo: ligamento tubo-ovárico
extremo interno: continuidad con el útero
 Configuración interna
Cuerpo uterino orificio cervical interno
porción más voluminosa de forma triangular orificio cervical anatómico: es el límite superior del istmo; puede
presenta 2 caras cubiertas por peritoneo ser ubicado des el exterior por ser el lugar
3 bordes (2 laterales y 1 transversal o fondo uterino) donde el peritoneo se adhiere a la cara
en la parte superior o cuerno uterino se inserta de adelante hacia atrás el ligamento anterior y por donde penetran las primeras
ancho, trompa y ligamento útero-ovárico se divide en ramas transversales de la arteria uterina
Estructura del cuerpo orificio cervical histológico: es el límite inferior del istmo; se reconoce
externa poco importantes, provienen de la musculatura tubaria porque ahí el epitelio del istmo de aspecto
miometrio interna y del ligamento ancho endometrial es reemplazado por epitelio
media o plexiforme: es la más importante por su espesor y su función endocervical
que es regular el sangrado menstrual; sus la secreción de las glándulas hace que el conducto cervical presente un contenido
fascículos espiralados se entrecruzan en toda su mucoso (moco cervical o tapón mucoso)
extensión aprisionando los vasos sanguíneos. orificio cervical externo
endometrio: constituido por glándulas tubarias simples revestidas por epitelio cilíndrico Estructura del cuello
funcional: sufre los cambios fisiológicos más llamativos, es la que endocervical: cubierto por un epitelio cilíndrico simple
tiene 2 capas se desintegra en cada menstruación para regenerarse en presenta una zona mucíparo
la fase proliferativa exocervical: tiene un epitelio pavimentoso estratificado con
basal: es la más profunda, no experimenta cambios fundamentales características similares a la vagina
las arterias radiadas del miometrio penetran en la capa basal en donde se enrollan Medios de fijación
formando los denominados ovillos vasculares de la basal; a partir de ellas, con la 1) Principales: parametrios, son ligamentos pares que lo unen a la pared de la pelvis
regeneración posmenstrual de la capa funcional se desarrollan las arterias rectas, anteriores o pubo-vésico-uterinos
éstas antes de llegar a la superficie constituyen las arterias espiraladas. laterales o de Mackenrodt
Cuello uterino posteriores o úterosacros: salen de la cara posterior del istmo, se dirige de la pared
tiene forma cilíndrica de la pelvis rodeando al recto y se insertan en la cara
superior o extravaginal anterior del sacro (importante para el tacto en cáncer).
se inserta en vagina y se divide intermedia o vaginal 2) Secundarios
inferior u hocico de Tenca ligamento ancho: es una extensión del peritoneo visceral que tapiza la cara anterior
al examen con espéculo se observa un cilindro con un orificio circular en nulíparas y y posterior del cuerpo del útero que se dirigen hacia afuera, hasta
transversal en multíparas la pared pélvica. El conjunto forma un tabique que divide al
compartimiento pélvico en uno anterior o vesical (fondo de saco
vesicouterino) y otro posterior o rectal (fondo de saco de Douglas).
 ligamento redondo: se dirige hacia abajo y afuera, llegan hasta el orificio profundo Estructura interna
del conducto inguinal, recorren todo su trayecto emergiendo por Mucosa: tiene un epitelio pavimentoso estratificado no queratinizado, se diferencian
el orificio superficial para perderse en el tejido celuloadiposo de varios estratos que de adentro hacia afuera son el basal, parabasal, intermedio
los labios mayores y del pubis, son muy resistentes. y superficial. Este epitelio se encuentra en continua renovación por
Irrigación y linfáticos descamación de sus células superficiales, las cuales son reemplazadas por
Está dada por la arteria uterina (rama de la iliaca interna) y como accesoria la arteria proliferación de las células basales.
útero-ovárica y la arteria del ligamento ancho. Vulva
El cuerpo uterino drena en los ganglios lumboaórticos y con menor frecuencia en los Características
iliacos externos. El cuello uterino drena en los parametrios laterales, ganglios conjunto de órganos genitales externos de la mujer
hipogástricos, obturadores e iliacos externos; y por el ligamento úterosacro llegan a labios mayores: su espesor varía según el tejido adiposo.
ganglios presacros. Presenta 2 caras; la externa que tiene
Vagina abundante pigmento melánico, folículos
Características repliegues cutáneos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas; y
es el órgano de la cópula una interna que se relaciona con el labio
es un conducto músculo-membranoso que va desde la vulva al útero menor homólogo.
mide 6-7cm de longitud y tiene 2 caras (anterior y posterior) labios menores: o ninfas; tienen 2 caras que son lisas, rosadas
superior: se inserta en el cuello uterino formando los fondos de y húmedas carentes de folículos pilosos.
sacos; el anterior (poco profundo), el posterior (más hendidura vulvar vestíbulo: pequeña superficie triangular que está limitado en su
profundo) y por detrás se encuentra el fondo de saco de base por el orificio uretral y el introito; en el vértice por
Douglas que es la porción más caudal siendo más fácil el clítoris y a los laterales por los labios menores.
tiene 2 extremos punzarlo a través de la vagina para obtener material meato urinario: situado en la línea media
diagnóstico (sanguinolento en embarazo ectópico o introito e himen: fino diafragma vascularizado insertado por su
seropurulento en infecciones) borde adherente en el introito; hay distintos tipos
inferior: orificio por el cual se abre a la vulva constituyendo el orificio (semilunar, bilabiado, cribiforme, anular)
vulvovaginal o introito hendidura vulvar orificios glandulares:
Irrigación y linfáticos glándulas de Skene: se encuentran en la proximidad del
Está dada por la arteria vaginal (rama de la uterina). meato uretral en donde se observan 2
El 1/3 superior tiene el mismo drenaje linfático que el cuello uterino y la mitad inferior orificios uno a cada lado
drenan en los ganglios inguinales superficiales y profundos. glándulas propiamente dichas
Hunguier o <
Bartolino o >: tienen forma ovoide y su principal función
es la lubricación de los genitales en el coito
 clítoris: ubicado en la parte anterosuperior de la vulva, es perineo anterior: se encuentra ocupado por el aparato urogenital y las estructuras que
formaciones eréctiles el homólogo del pene lo rodean conformando la vulva.
bulbos vestibulares músculos profundos: transverso profundo
esfínter estriado de la uretra
músculos superficiales: transverso superficial
isquiocavernoso
bulbocavernoso o constrictor de la vagina
perineo posterior: en él se hallan el orificio anal, su esfínter y la parte terminal del recto
y, lateralmente, las fosas isquiorrectales.
perineo ginecológico: entre la horquilla vulvar y el ano, es una formación cuneiforme.
En esta cuña se entrecruzan las fibras musculares
provenientes del esfínter estriado del ano, de los transversos
superficial y profundo, del bulbocavernoso y del elevador del
ano.

Irrigación y linfáticos

Está dada por las arterias pudendas internas y externas. La circulación linfática drena
en los ganglios inguinales superficiales y profundos.
Estática pelviana
La pelvis, por debajo, se encuentra cerrada por la conjunción de elementos musculares
y aponeuróticos que constituyen el piso pelviano y el perineo.
Piso pelviano: formado por los músculos elevadores del ano y los isquicoccigeos, los
cuales componen el diafragma pelviano principal.
Perineo: conjunto de partes blandas que cierran por debajo la cavidad pelviana y que
son atravesadas atrás por el recto y adelante por la uretra y la vagina. Tiene la
forma de rombo o de cuña con el pubis adelante, el cóccix atrás y las
tuberosidades isquiáticas a los lados. Entre la línea anorrectal y la aponeurosis
media del periné se encuentra el núcleo fibroso central del periné o cuña
perineal que representa el punto más resistente del piso pelviano. Se puede
dividir en 2.
Irrigación los linfáticos cervicales forman un pedículo posterior que finaliza en los ganglios

el aparato genital recibe su mayor aporte sanguíneo por ramas de la arteria presacros y del promontorio

hipogástrica. vagina: una red recoge la linfa de la bóveda y del 1/3 superior se unen a los cervicales

del tronco anterior nace la arteria uterina que presenta 3 porciones: para terminar en los ganglios iliacos externos

parietal: no emite ramas importantes; el uréter pasa por dentro de la arteria los de la porción media lo hacen en los ganglios hipogástricos y los inferiores

transversal: se cruza con el uréter por delante de él, se acoda formando el cayado en los presacros

de la uterina para dirigirse hacia arriba por el borde lateral del útero vulva: terminan en su mayor parte en los ganglios inguinales superficiales

ascendente: se hace muy flexuosa y suministra ramas colaterales para el cuello y

cuerpo uterino
al final del trayecto se divide en 2 ramas terminales: la rama del fondo, y la tubárica
interna se anastomosa con la ovárica del mismo lado
la arteria vaginal, que se desprende de la hipogástrica, irriga los 2/3 inferiores de la
vagina
la arteria pudenda interna, originada de la hipogástrica, irriga perineo y vulva
la hemorroidal media, rama de la hipogástrica, irriga a la vagina
la arteria útero-ovárica, rama de la aorta, penetra el ovario y da una colateral, la tubaria
externa.
la útero-ovárica y la uterina se anastomosan formando el arco arterial en el mesosalpix

Drenaje linfático
ovarios: los linfáticos provienen de una red perifolicular para formar pequeños troncos
(5-6) que llegan a los ganglios lumbo-aórticos
trompas: en 2-3 troncos, se unen en el mesosalpix para terminar en los ganglios
lumbo-aórticos
útero: la mitad superior del cuello y del fondo se reúnen en varios troncos
constituyendo el pedículo linfático superior que desembocan en los ganglios
lumbo-aórticos junto con los del ovario y la trompa
de cada cuerno uterino parte un pedículo linfático anterior y va hacia los ganglios
inguinales superficiales
los linfáticos del cuello, con los inferiores del cuerpo y de la bóveda vaginal
configuran el pedículo linfático inferior, el más importante, terminan en los
grupos ganglionares hipogástricos, iliacos externos y de la bifurcación de la
iliaca
 Fisiología Ciclo menstrual
Función de cada órgano Es el proceso cíclico y repetido de desarrollo folicular, ovulación y preparación del

Ovarios endometrio para receptar la implantación de un embrión e iniciar un embarazo.

es productor de hormonas, principalmente estrógeno y progesterona, además produce El sistema hipotálamo-hipófiso-ovárico está constituido por estructuras del SNC que

andrógenos y relaxina, que determinan el desarrollo del aparato genital y de los actúan en base a mecanismos de retrocontrol positivo (estimulantes) y negativos

caracteres secundarios (inhibidores) a partir de señales enviadas por órganos periféricos, mediadores químicos

folículo y el sistema endocrino a través de sus hormonas.

constituido por 3 subunidades cuerpo lúteo producen hormonas Organización del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico

hilio y estroma Hipotálamo

germinativa: responsable de la reproducción en todos los aspectos primer eslabón responsable de producir un adecuado estímulo gonadotrófico,

hay 3 funciones trófica: promueve el desarrollo de los órganos del aparato genital mediante neuronas especializadas

somática: determina el desarrollo de los caracteres sexuales 2° en la pubertad, éstas neuronas producen una secreción pulsátil del factor liberador de

Trompas gonadotrofinas (GnRH), que estimula las células hipofisarias para la secreción de

su función es captar el ovulo gonadotrofinas

servir de lugar a la fecundación el GnRH llega a la hipófisis por el sistema vascular porta hipofisario

trasladar el producto de la concepción al útero la secreción de GnRH y de las gonadotrofinas (LH y FSH) es pulsátil

Útero Hipófisis

por influencia de los estrógenos y la progesterona se producen en el endometrio una produce la síntesis y la secreción de gonadotrofinas FSH y LH, se secretan en forma

serie de modificaciones que contribuyen a la anidación ovular cíclica y pulsátil; y tiene diferentes acciones

si no ocurre la anidación la mucosa se desintegra y mezclada con la sangre se elimina FSH (foliculoestimulante):se produce en la primera mitad del ciclo

al exterior, fenómeno denominado menstruación que se repite cada 28 días ± 7 días aumenta el número de receptores a LH en las células de la granulosa ovárica

Vagina estimula el crecimiento y maduración folicular ovárica

tiene 2 finalidades cópula induce la conversión e andrógeno en progesterona en las células de la granulosa

vía de parto por la enzima aromatasa

presenta un contenido de aspecto blanquecino, grumoso, con células exfoliadas que estimula la síntesis de inhibina ovárica en las células de la granulosa

están en constante renovación LH (luteinizante): actúa en las 3 fases del ciclo

contiene glucógeno que por acción enzimática se convierte en glucosa, la cual es induce la síntesis de andrógenos en las células de la teca

transformada por los bacilos de Doderlein en ácido láctico que le confiere, a la vagina, produce la ruptura del folículo para la liberación del óvulo

un pH ácido (3,8-5) estimula y mantiene el cuerpo amarillo para que sintetice progesterona y estrógenos

Vulva en la segunda mitad del ciclo

los labios mayores, al cerrar la hendidura vulvar, cumplen una función protectora y Ovarios

evitan la desecación de la mucosa alberga a los folículos en diferentes etapas:

 folículos pequeños: (primarios y preantrales) que no ingresan en el ciclo de progesterona, se ve núcleos más grandes y citoplasma pequeño (extendido
maduración y mueren por apoptosis hipotrófico)
folículos antrales: que no llegan al estado preovulatorio desaparecen por la atresia Temperatura basal: la progesterona tiene efecto termogénico, elevación de la
folicular comandada por la inhibina temperatura de 0,5°C
folículo maduro o preovulatorio o de De Graaf: ovula y se convierte en cuerpo Mamas: el estrógeno tiene acción proliferativa sobre los conductos y acinos mamarios;
amarillo la progesterona genera cambios secretorios y edema que se manifiesta en el
es el encargado de responder adecuadamente al estímulo de las gonadotrofinas para premenstruo con nodularidad y tensión mamaria
producir en cada ciclo: Aparato urinario: el sedimento de la orina coloreado con H-E tiene la misma celularidad
un folículo maduro que produzca estrógeno a partir de la conversión de andrógenos, que un extendido vaginal (comparten origen embriológico); sirve en
desarrolle un óvulo y se convierta en cuerpo amarillo pacientes a las cuales no se puede acceder por vía directa (niñas)
un óvulo maduro potencialmente fértil 1° mitad del ciclo 2° mitad del ciclo
(estrógenos) (progesterona)
un cuerpo amarillo encargado de madurar el endometrio a través de la síntesis de crecimiento de números acción secretora, causa
progesterona y estrógeno, que permita la implantación y desarrollo del embrión Endometrio de capas y aumento de edema estromal y
glándulas glándulas tortuosas
Efectores periféricos moco filante, claro para moco espeso y grumoso,
Moco cervical facilitar es ascenso de forma el tapón cervical
Ponen de manifiesto la acción directa/indirecta de las hormonas ováricas (estrógeno y espermatozoides
progesterona), ya que sufren cambios durante las distintas fases del ciclo menstrual. bacilos de Doderlein extendido hipotrófico;
transforman el glucógeno núcleos grandes y
Endometrio: consta de 2 fases en ácido láctico dando un citoplasma pequeño
Vagina pH ácido, extendido
fase proliferativa o estrogénica: es la primera mitad del ciclo, por acción de los trófico con núcleo
pequeño y citoplasma
estrógenos se observa el crecimiento del número de grande
capas y un aumento del número de glándulas Temperatura basal acción termogénica,
aumento de 0,5°C
fase secretora o progestacional: es la segunda mitad del ciclo, dominada por la acción proliferativa de cambios secretorios y
Mamas conductos y acinos edema; en el premenstruo
progesterona que tiene acción secretora causando mamarios hay nodularidad y tensión
edema estromal y glándulas tortuosas para crear el mamaria

mejor ambiente para el desarrollo del embrión

Dinámica del ciclo menstrual
Moco cervical: por acción estrogénica, el moco es filante, claro y cristaliza en hoja de
El ciclo menstrual comienza el 1° día de menstruación y su duración promedio es de 30
helecho; su objetivo es facilitar el ascenso de los espermatozoides. Por
días con un rango normal de 24-38 días. Se divide en 4 fases: folicular, ovulatoria, lútea
acción de progesterona, el moco es grumoso y espeso formando el tapón
y menstrual.
cervical
Fase folicular
Vagina: por el estrógeno, los bacilos de Doderlein, transforman el glucógeno de las
comienza en la fase lútea tardía del ciclo anterior y termina en el pico de
células en ácido láctico dando un medio ácido a la vagina, protegiéndola de
gonadotrofinas
gérmenes externos; también se observa células descamadas con núcleos
inicia con elevación de FSH, lo que dispara una secuencia de eventos:
pequeños y citoplasma extenso (extendido citológico trófico). Por la
reclutamiento folicular: varios folículos comienzan a crecer
 selección folicular: los folículos en crecimiento se reducen a 1 si hay embarazo el trofoblasto produce gonadotrofina coriónica humana (hCG) que
dominancia folicular: el folículo seleccionado dicta el curso de los eventos en el eje mantiene activo al cuerpo amarillo
H-H-O: folículo desarrolla antro y crece hasta 16 mm la progesterona y estradiol actúan sobre los efectores periféricos
la accione entre FSH, LH y los andrógenos y Fase menstrual
estrógenos se desarrolla en las células granulosas y se extiende desde el primar al último día del sangrado menstrual
tecales los receptores hormonales específicos el descenso de progesterona y estradiol produce vasoconstricción e isquemia de la
producción acelerada de estradiol ejerce un capa funcional del endometrio, entra en necrosis, se desmorona y se elimina
retrocontrol negativo inhibiendo la secreción de FSH y constituyendo el sangrado menstrual
actúa estimulando los efectores periféricos la necrosis endometrial libera prostaglandinas que contraen el músculo miometrial con
Fase ovulatoria vasoconstricción de sus vaso e isquemia lo que genera el dolor (dismenorrea)
el ascenso continuo del estradiol, a partir del día 12, llega a niveles plasmáticos de
250 pg/ml, produce retrocontrol positivo sobre el hipotálamo y la hipófisis; 12hs
después, hay un pico de LH y FSH a predominio de LH lleva a, 36hs después, la
ruptura folicular y la ovulación
el pico de LH dura 48hs y es seguido por una rápida declinación de los niveles de
estradiol
acciones del pico de LH: continuar la maduración del óvulo
luteinizar las células granulosas para que secreten
progesterona
activar enzimas proteolíticas que digieren la pared folicular
sintetizar prostaglandinas que estimulan las fibras
musculares perifoliculares, cuyas contracciones inducen la
ruptura folicular y la expulsión del óvulo (ovulación)
Fase lútea
el cuerpo amarillo o lúteo es el folículo roto que a luteinizado sus células granulosas
proceso de luteinización: acumulación de colesterol necesario para la síntesis de
progesterona
la secreción de progesterona alcanza su pico máximo 8 días después del pico de LH
la LH es la responsable de la estimulación del cuerpo amarillo, sus niveles descienden
por el retrocontrol negativo que ejercen los niveles crecientes de progesterona
la disminución de LH colapsa la función de cuero amarillo 2-3 días antes de la
menstruación
 Semiología del aparato femenino 6) Antecedentes personales patológicos: indagar y registrar las patologías que puedan

Interrogatorio impactar en el aparato genital femenino

1) Datos personales: nombre y apellido, edad, sexo, estado civil (disfunción tiroidea, DBT, cáncer, obesidad)

2) Motivo de consulta: registro de los síntomas y signos relatados con las palabras del 7) Antecedentes personales quirúrgicos: cirugías ginecológicas, mamarias y

paciente abdominales; precisar los hallazgos y

motivos más frecuentes: alteraciones de la menstruación tratamientos

hemorragia genital 8) Antecedentes gineco-obstétricos (AGO): se debe considerar

flujo vaginal a) edad y características de la menarca: (cantidad, duración, dolor); puede ser

dolor pélvico precoz (<8 años), temprana (8-10 años),

motivos menos frecuentes: síntomas mamarios normal (10-14 años), tardía (14-16 años)

prurito vulvar b) ciclo menstrual: duración de la menstruación, cantidad del sangrado y ritmo; lo

menstruación dolorosa (dismenorrea) normal es 4-8 (duración)/24-38 (ritmo); si se acompaña de dolor

síntomas urinarios y si es pre y/o intramenstrual

problemas de fertilidad y trastornos sexuales c) fecha de última menstruación (FUM): descartar patologías relacionadas con el

3) Antecedente de enfermedad actual: del motivo de consulta se debe averiguar embarazo (embarazo ectópico, amenaza

fecha de comienzo de aborto)

circunstancias en que se presenta el/los síntomas d) número de embarazo, partos y abortos: espontáneo y/o provocado, determinar

características de los mismos el intervalo entre embarazos, el tipo de

evolución de la enfermedad y tratamientos efectuados parto estado de salud del recién nacido

síntomas asociados y el tiempo de lactancia

4) Antecedentes heredo-familiares: son los referidos a e) prácticas o métodos anticonceptivos

a) padre, madre, hermano: si son sanos o enfermos y especificar la enfermedad f) inicio de las relaciones sexuales: el inicio precoz es un factor de riesgo para las

que padecen o la causa de muerte infecciones de transmisión sexual

b) enfermedades hereditarias: si están relacionadas con cáncer de mama, ovario y g) número de parejas sexuales: >5 parejas anuales, es estimado como riesgo para

útero, con especial atención a la línea familiar contraer una infección de transmisión sexual

materna con parentesco de primer grado h) características de las relaciones sexuales: tienen importancia en mujeres que

5) Antecedentes personales fisiológicos: consultan por infertilidad

hábitos alimentarios i) menopausia: preguntar por el tratamiento hormonal

hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, medicamentos, drogas) Examen físico

ritmos miccionales e intestinales Examen general

prácticas sexuales y número de parejas sexuales A) Registro de signos vitales

pulso
 tensión arterial D) Auscultación
frecuencia respiratoria percibir ruidos hidroaéreos, de importancia en el abdomen agudo y complicaciones
temperatura axilar postquirúrgicas
B) Inspección general en el embarazo se puede constatar latidos cardiacos fetales
hábito constitucional Examen pélvico
actitud Consiste en el examen de la vulva, la zona anal, la vagina y el cuello del útero; y la
marcha palpación por los distintos tipos de tactos de órganos genitales pelvianos.
decúbito Posición ginecológica: paciente en decúbito dorsal, nalgas en el extremo de la camilla,
fascie los muslos flexionados sobre el abdomen y las piernas
piel y fanera flexionadas y separadas con los talones en los estribos.
estado nutricional Vulva
Examen abdominal se debe evaluar:
A) Inspección vello: es excesivo en el hiperandrogenismo o escaso en el hipogonadismo
evaluar el tipo respiratorio (abdominal, se vuelve respiratorio en abdomen agudo) labios mayores: observamos forma y tamaño; en las nulíparas están adosados y en
inspeccionar la presencia de abombamiento en la pared anterior de abdomen (tumor las multíparas entreabiertos debido a la relajación perineal o
ascitis, embarazo) desgarros; se inspecciona las glándulas de Bartolino (1/3 posterior)
características del vello púbico y de la línea umbilicopúbica labios menores: se los expone separando los labios mayores; pueden ser
B) Palpación hipertróficos o hipotróficos
con vejiga vacía con ambas manos aplicando compresión suave en los tejidos en mucosa vulvar: es rosada y húmeda y puede mostrar enrojecimiento o palidez en
todos los cuadrantes los procesos inflamatorios o distróficos
tumoraciones más frecuentes ginecológicos: miomas (útero), tumores y quistes maniobra de Valsalva: con labios mayores entreabiertos se hace toser o pujar a la
(ovario) y embarazo paciente para evaluar si hay incontinencia urinaria, de gases
palpación de tumor: determinar localización, volumen, superficie, consistencia, o materia fecal; y si hay descenso de la mucosa vaginal
sensibilidad y movilidad; si es exclusivamente pélvica u ocupa uretra o útero (prolapso genital)
también cavidad abdominal cuña perineal: punto de mayor solides del piso pelviano, su integridad se determina
embarazo: útero grande, globoso, blando y móvil con el tacto anovulvar, efectuado con el dedo índice en el ano y el
miomas: útero aumentado de tamaño, irregular y de consistencia dura; hay dolor si dedo pulgar en la horquilla vulvar
sufre complicaciones Zona anal: se evalúa la presencia de lesiones dérmicas, hemorroides y fisuras anales,
quistes ováricos: renitentes y fluctuantes, ocupa fosa iliaca correspondiente ya que producen síntomas que se irradian a la vulva
C) Percusión Órganos genitales internos
diferenciar tumor: matidez central y concavidad hacia abajo Tacto vaginal
ascitis: matidez en flancos y migra; concavidad hacia arriba dedos índice y pulgar de mano menos hábil separan los labios menores
 entreabriendo la vulva
dedos índice y medio de mano hábil, lubricados, se introducen por el introito hacia
la vagina
determinar textura, amplitud, permeabilidad, temperatura
valoración de fondos de saco: pueden ser normales y elásticos, estar borrados,
abombar hacia la vagina o ser dolorosos a la presión
cuello uterino: tacta como cono, se dirige hacia atrás, ocupando el fondo de saco
vaginal posterior. El liso, móvil, de consistencia dura pero elástica
(punta de nariz)
constatar capacidad funcional de músculo elevador del ano pidiendo a la paciente
contraer el esfínter anal; se percibe compresión en los dedos
Tacto combinado vaginal abdominal
ubicado el cuello con tacto vaginal, la otra mano palpa el abdomen inferior, tratando
de que las puntas de los dedos se encuentren; de ésta forma los órganos serán
valorados en volumen, consistencia, movilidad y sensibilidad
se individualiza el cuerpo, su situación, forma, tamaño, superficie, consistencia,
posibilidad de desplazamiento y la sensibilidad
lo normal es que el útero permite su movilización produciendo escasa molestia, en
procesos inflamatorios la sensibilidad aumenta
evaluar ovarios: dedos vaginales se ubican en el fondo vaginal del lado a estudiar y
la mano abdominal deprime la pared sobre fosa iliaca
correspondiente; lo normal es que los anexos (ovarios y trompas)
no se palpan o se sienta una formación redondeada y dura y en
procesos inflamatorios agudos la palpación muestra una formación
difusa de consistencia pastosa, en los abscesos se palpa un tumor
más definido y doloroso
Tacto recto abdominal
dedo índice de la mano hábil en el recto y la otra mano palpa el abdomen
comprobamos: tonicidad del esfínter del ano y a través de la ampolla rectal se evalúa
integridad de pared rectal, tercio superior de vagina, cuello uterino,
pared posterior de útero, fondo de saco de Douglas y ligamentos
úterosacros o parametrios posteriores
Tacto recto vaginal
tiene importancia para el cáncer de cuello uterino, los parametrios más
frecuentemente comprometidos son los laterales
se coloca dedo medio de la mano hábil en el conducto ano rectal y el índice de la
misma mano en el conducto vaginal, ubicando el cuello y fijándolo
se identifica los parametrios laterales con el dedo rectal y se los barre hasta la pared
pelviana
se determina elasticidad o fibrosis, presencia de nódulos y longitud
normal: son simétricos y elásticos, permitiendo el desplazamiento del útero sin
molestias
compromiso: neoplásico o infeccioso; están acortados, asimétricos, duros y
nodulares, permiten poco movimiento al útero; son sensibles en
infección e indoloros por cáncer
Examen instrumental mínimo
espéculo: instrumento rígido formado por 2 valvas articuladas por medio de un tornillo,
se abre dilatando la vagina y exponiendo el cuello uterino
para poder colocarlo se entreabre la vulva, y separando los labios, se
expone el introito y con la otra mano se presenta el espéculo; se lo toma
cerrado y con la articulación hacia abajo, se lo introduce en dirección a la
hendidura vulvar apoyándolo en la horquilla e inclinado a la izquierda para
evitar la presión sobre el meato urinario. A medida que se introduce se lo
rota 90° en sentido de las agujas del reloj y luego se lo abre
se observa el color y el aspecto de la mucosa vaginal, las características de
su secreción, la presencia de heridas, cicatrices y formaciones tumorales
histerometría: es un tallo maleable de pequeño calibre graduado en cm, que se utiliza
para medir la longitud del útero
antes de colocarlo, se debe realizar tacto vaginal para tener una
orientación de su posición
principal indicación es el prolapso genital
Métodos auxiliares de diagnóstico
PAP: consiste en el estudio microscópico de las células exfoliadas de la mucosa
vaginal y cervical, y en menor medida del endometrio
 se pasa suavemente una espátula de madera de Ayre, rosando el epitelio Imágenes
cervical y el fondo de saco vaginal posterior; y con un cepillo de nylon se toma Histerosalpingografía (HSG)
material del conducto endocervical. El material obtenido se extiende en un estudio radiológico contrastado por excelencia, debe realizarse 3-4 días después de
portaobjeto y se lo introduce en líquido fijador (alcohol 96%) haber terminado el sangrado menstrual para que la cavidad uterina esté libre de
Colposcopia: procedimiento que consiste en observar el cuello uterino con iluminación sangre y coágulos
adecuada y a través de una óptica. Previamente el cérvix debe ser por medio del orificio externo del cuello, se instila un contraste iodado para el estudio
limpiado con ácido acético al 5% del conducto cervical, cavidad uterina, trompas y el pasaje del mismo a la cavidad
imágenes peritoneal. Mientras se produce el llenado, se realizan rx seriadas del útero y
entropión (OCI se hace externo) trompas; se toma una última placa directa de la pelvis para visualizar su pasaje a la
mucosa atrófica cavidad pelviana y permite comprobar la permeabilidad de las trompas
no relacionadas pólipos Ecografía
con malignidad endometriosis transvaginal: permite una evaluación de las estructuras con mayor detalle y es de
condilomas elección
endocérvix transvesical: se indica en mujeres vírgenes o con atrofia vaginal externa
leucoplasia
compatible con base de leucoplasia
malignidad mosaico
vascularización anormal
imágenes no definidas
Prueba de Schiller: es de utilidad en la patología cervical para el estudio de lesiones
del endocérvix; no señala malignidad sino alteración del epitelio
se tiñe el cuello con iodo, lo que permite colorear los epitelios
normales ya que el glucógeno, presente en las células, lo capta
coloreándolo de marrón caoba; mientras que las células
anormales, carentes de glucógeno, no se colorean permaneciendo
blanquecinas
Glucógeno Iodo Test de Schiller
cuello normal + + -
cuello alterado - - +

Biopsia: se efectúa cuando la lesión es visible, se debe extraer material sano y

sospechoso
 Alteraciones del ciclo biológico Clasificación

Clico menstrual normal Alteraciones menstruales en más: más frecuencia y duración de la menstruación

regularidad: la variación en la longitud de los ciclos es entre polimenorrea (+ de 4 ciclos en 90 días)

2-20 días durante un periodo hipermenorrea (abundante, interfiere con la vida)

presenta 4 parámetros frecuencia: se produce cada 24-38 días menometrorragia (mura más de 7 días)

cantidad: entre 5-80ml Alteraciones en menos: menos frecuencia y duración de la menstruación

duración: entre 4-8 días hipomenorrea (dura 2 días y es escasa)

Sangrado uterino anormal (SUA) oligomenorrea (1 o 2 ciclos en 90 días)

es cualquier desviación del patrón menstrual normal, estos pueden ser: amenorrea (no hay menstruación en más de 90 días)

sangrado menstrual infrecuente: es la aparición de 1 o 2 episodios menstruales cada Según la FIGO

90 días (oligomenorrea) estructurales (PALM) funcionales (COEIN)

sangrado menstrual frecuente: es la aparición de más de 4 menstruaciones en un pólipos coagulopatía

periodo de 90 días (polimenorrea) adenomiosis ovulación disfuncional

sangrado menstrual prolongado: es la menstruación que dura más de 8 días leiomioma endometriosis

(menometrorragia) malignidad e hiperplasia iatrogenia

sangrado menstrual corto: es la menstruación que dura no más de 2 días no clasificadas

(hipomenorrea) Etiología

sangrado menstrual escaso: no existe como patología menstrual Alteraciones en más

sangrado menstrual abundante: el que interfiere con la calidad de vida emocional, patología estructural pelviana: mioma, adenomiosis, endometriosis, cáncer de

física y social (hipermenorrea) endometrio e hiperplasia, DIU (hipermenorrea,

sangrado no menstrual irregular: son episodios irregulares que ocurren entre las menometrorragia)

menstruaciones (metrorragia) patología sistémica: coagulopatías

manchado o spotting: es un sangrado escaso que puede ocurrir durante uno o más disfunción ovulatoria: acortamiento de la fase folicular o lútea (polimenorrea)

días antes o después de la menstruación endocrinopatía extragenital: disfunción tiroidea

sangrado en la preadolescencia: inicia antes de los 9 años (menarca precoz) Alteraciones en menos

sangrado en la posmenospausia: ocurre un año después de la última menstruación patología estructural uterina: sinequia endometrial, hipotrofia endometrial por uso de

SUA agudo: mujer en edad reproductiva, no embarazada, de suficiente cantidad que ACO, destrucción endometrial por infección

requiere intervención inmediata (hipomenorrea, amenorrea)

SUA crónico: sangrado anormal en duración, volumen y/o frecuencia, presente en patología de la ovulación origen genital oligomenorrea

los últimos 6 meses endocrinopatía extragenital amenorrea

amenorrea: ausencia de menstruación permanente o menstruaciones que se trastornos del desarrollo sexual (amenorrea)

presentan con intervalos de 90 días o más

Diagnóstico según el nivel plasmático de gonadotrofinas
Anamnesis hipergonadotróficas: FSH y LH están elevadas, la falla está en el ovario que no
edad: en la posmenarca y premenopausia las alteraciones menstruales son responde al estímulo
habituales normogonadotrófica: la falla se localiza en el útero la vagina, el eje hipotálamo-
ciclo menstrual: averiguar sobre la duración y frecuencia hipófiso-ovárico funciona normal
antecedentes de hemorragias patológicas no genitales, uso de fármacos que alteran hipogonadotrófica: la falla se localiza en algún eslabón del eje, los niveles de
la coagulación, usuaria de DIU gonadotrofinas están debajo de los normales
Examen físico según la topografía de la lesión
evaluación manual y con espéculo de los órganos genitales internos para detectar hipotalámica útero-vaginal
patología estructural hipofisaria endocrina extragenital
palpación de glándula tiroides ovárica
Métodos complementarios Diagnóstico
laboratorio de rutina, coagulograma, medición de TSH, T4 libre y anticuerpos Anamnesis y examen físico
antiperoxidasas, citología vaginal, colposcopia y ecografía vaginal evaluar: desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, talla, índice de masa

Amenorreas corporal, presencia de signos de hiperandrogenismo, anatomía de los

Clasificación genitales externos e internos,

embarazo pesquisar la galactorrea y palpar tiroides

Fisiológica lactancia Métodos complementarios

menopausia laboratorio: perfil hormonal

Patológicas gonadotrófico: medición de FSH y LH

según momento de aparición estrogénico: medición de estradiol

primaria: adolecentes de 14 años que no han menstruado ni tienen desarrollo de prolactínico: medición de prolactina

caracteres sexuales secundarios, o tienen desarrollo de caracteres androgénico: medición de testosterona, androstenediona, 17OH progesterona

sexuales secundarios, pero no han menstruado hasta los 16 años tiroideo: medición de TSH, T4 libre y anticuerpos antiperoxidasa

secundaria: la menstruación se interrumpe por más de 3 meses, después de haber insulínico: medición de glucemia, insulina

tenido menstruaciones regulares imágenes: ecografía

según la gravedad presencia de útero y vagina

leve: hay desarrollo de caracteres sexuales secundarios y niveles de estrógenos endometrio normal anatómico y funcional

normales himen permeable

grave: hay desarrollo nulo o escaso de los caracteres sexuales secundarios y nivel
de estrógeno bajo
Pruebas funcionales
+: cuando hay sangrado tipo menstrual, es una amenorrea leve
de progesterona con estrógeno circulante (paciente normoestrogénica)
se administra -: no hay sangrado, significa que es una amenorrea grave
progesterona (lesión uterina)
certezas de la prueba: tracto genital inferior permeable
endometrio funcionalmente indemne
nivel plasmático de estradiol de 60pg/ml o más
niveles de FSH y LH normales
de estrógeno: se realiza si la prueba anterior da negativo, el objetivo es llevar al
endometrio a un estado proliferativo usando estrógeno
+: hay sangrado tipo menstrual, indica que el útero está indemne
-: no hay sangrado, revela que la causa es uterina (endometrio no es funcional)
de gonadotrofina: se realiza cuando las 2 anteriores dan negativo. Se usa
gonadotrofina coriónica y urinaria
+: hay sangrado tipo menstrual, indica un ovario normal y el origen está en
hipotálamo-hipófisis
Síndrome de Turner Síndrome de Morris Síndrome de Rokitansky
-: no hay sangrado, la causa está en los ovarios que perdieron su capacidad
ovario infiltrado por ausencia de trompa, ausencia de conducto de
funcional células linfoplasmocitarias cuello, ovario Müller
(hay atrofia) alteración del cromosoma no hay desarrollo de útero
estatura baja (<1,50mts) para el receptor y 1/3 superior e vagina
cuello membranoso falta de vello púbico hay alteración renal
(rodete cervical) paciente con talla alta testosterona normal
tórax en quilla testosterona alta (valor
alteración cardiaca severa masculino)
alteración renal
 Síndrome de ovario poliquístico (SOP)
Síndrome de disfunción ovárica cuyas características cardinales son:
oligo/anovulación crónica
hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
morfología poliquística de los ovarios
Sus características clínicas incluyen:
irregularidades menstruales
signos de exceso de andrógenos y obesidad
También se lo puede definir como un síndrome metabólico-endocrino, heterogéneo en
su presentación clínica, de probable origen genético.
Etiología y patogenia
El desarrollo de la patogenia de SOP, requiere considerar sus principales componentes:
resistencia insulínica (RI): la insulina secretada por el páncreas permite la entrada de
glucosa a las células; cuando disminuye la sensibilidad a la
misma el páncreas aumenta su secreción para compensar
el déficit, resultado así un aumento de la insulina circulante
(hiperinsulinismo) que condicionaría, a nivel del eje H-H-O,
la disfunción endocrina. A nivel hipotálamo-hipófisis, la
hiperinsulinemia aumentaría los pulsos de GnRh y
aumentaría la sensibilidad del gonadotropo, con mayor
secreción de LH. El ovario es un órgano diana a la acción
de la insulina, estimulando la esteroidogénesis angrogénica
actuando a nivel de la teca y el estroma.
hiperandrogenismo: de origen ovárico por la acción de la LH elevada, produce
aumento de testosterona y androstenediona. También hay
participación de la glándula suprarrenal, con mayor secreción se
andrógenos. Otras de las causas es la disminución de la proteína
transportadora de hormonas sexuales (SHBG), que permite una
mayor proporción de andrógenos libres en sangre.
 obesidad central: el 80% de las pacientes son obesas. Es central (abdominal visceral
y preperitoneal), se inicia en la niñez, se acentúa en la pubertad y
es la expresión de la RI. Su presencia agrava las consecuencias
reproductivas y metabólicas del síndrome y su corrección mediante
intervención médica mejora los 2 aspectos
disfunción endócrina: el eje endocrino reproductivo comprometido es el hipotálamo-
hipófiso-ovárico. La asociación de RI e hiperandrogenemia
alteran, a nivel ovárico, la foliculogénesis, se detiene en folículos
antrales sin pasar a la dominancia folicular. Se presenta con
anovulación u oligoovulación crónica, cuyas manifestaciones
clínicas son las irregularidades menstruales y la infertilidad.
Clínica
Se presenta, en la consulta, 4 fenotipos:
tipo I clásico o severo (61%): hiperandrogenismo, anovulación, y ovarios poliquísticos
tipo II anovulador (7%): hiperandrogenismo, anovulación, ovarios normales
tipo ovulador (16): hiperandrogenismo, ovarios poliquísticos, ovulación conservada
tipo normoandrogénico leve (16%): anovulación, ovarios poliquísticos, sin
hiperandrogenismo
Manifestaciones clínicas:
signos de exceso de andrógenos: el principal es el hirsutismo, localizado en la barbilla
y las patillas, espalda, línea alba, región glútea y
raíz de muslos; se instala en la etapa pospuberal y
se estabiliza en la en la madurez reproductiva. Otra
manifestación es el acné, se localiza en las
regiones fronto-nasal y/o naso-geniana de la cara,
parte alta de espalda y tronco con aumento de
secreción sebácea. La alopecia androgénica es la
ausencia o raleo de vello en las áreas témporo-
frontales. El acné, seborrea, hiperhidrosis y la
alopecia son equivalentes del hirsutismo y pueden
ser las únicas manifestaciones.
anormalidades de la piel: la más frecuente es la acantosis nigricans, caracterizada por
áreas de hiperqueratosis en la nuca y axilas que adquieren
un color más oscuro; es considerada una manifestación
clínica de hiperinsulinismo.
alteraciones menstruales e infertilidad: motivo de consulta más frecuente; tienen
menarca normal, seguida de ciclos
oligoamenorreicos. En la adolescencia, éstas
menstruaciones, pueden ser normales en los
2 primeros años posmenarca; para
considerarlas criterio diagnóstico deben
persistir después de este lapso.
obesidad: el aumento de peso, a predominio de grasa centrípeta, acompaña al SOP
en el 80% de los casos. Se considera sobrepeso cuando el IMC es de 25-
30 y obesidad cuando es mayor a 30. El mayor peso exacerba las
anormalidades reproductivas y metabólicas.
Diagnóstico
clínico
morfológico
metabólico endócrino
Clínico: criterios de Roterdan
oligo/anovulación
signos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo
Morfológico: se realiza por ecografía transvaginal
criterios ecográficos de SOP: al menos uno de los ovarios debe tener aumento del
volumen >10cc y/o tener 10 o más folículos dispuestos
en forma radiada en la periferia del ovario y presentar
un estroma denso hiperecogénico.
Metabólico endócrino: medición de hormonas
gonadotrofinas: la LH está elevada y la FSH baja (índice FSH/LH 1:3)
andrógenos: el mayor valor predictivo en el SOP es el cálculo del índice de
andrógenos libres (FAI) y los niveles de testosterona libre
fórmula: testosterona total x 3,47/SHBG x 100, valor de corte es 4,5
 estrógenos: el SOP cursa con niveles normales, la prueba de progesterona es positiva antiandrógenos: las más usados son espironolactona, flutamida y finasteride
en las mujeres en amenorrea anticoncepción hormonal exclusiva: en mujer con SOP sin hiperandrogenismo que
SHBG: se encuentra descendida desea anticoncepción hormonal se indica un
función tiroidea: se evalúa para descartar su disfunción anticonceptivo combinado que contenga un
resistencia insulínica: el índice de HOMA es un buen indicador progestágeno no androgénico (dienogest,
fórmula: glucemia x insulinemia/405, valor de corte es <3 drospirenona)
Perfil del grupo de riesgo Paciente con deseos reproductivos
antecedente de ser pequeño para la edad gestacional el objetivo es lograr la ovulación normal por medio de inductores de ovulación:
antecedente de SOP en madre y hermana citrato de clomifeno: es el tratamiento de primera línea
antecedente de diabetes tipo II gonadotrofinas: el tratamiento de segunda línea, se recomienda el uso de FSH en
pubarca prematura dosis bajas
obesidad central androide inhibidores de la aromatasa: el letrozole, por su efecto antiestrogénico a nivel
acantosis nigricans hipotalámico
resistencia insulínica drilling ovárico: se realizan múltiples punciones en la corteza ovárica por
SOP como factor de riesgo videolaparoscopia, lo que se logra es la disminución de LH y de
diabetes tipo II: aumenta en la mujer obesa y se debe pesquisar con la prueba de andrógenos con aumento de FSH que restaura la ovulación; se
tolerancia a la glucosa complementa con un inductor de la ovulación. Se indica en pacientes
riesgo vascular: la prolongada disfunción metabólica produce la elevación de con LH elevada o resistentes a clomifeno
marcadores de riesgo vascular Para la resistencia insulínica
riesgo oncológico: el riesgo para cáncer de endometrio está aumentado, la mayoría se usan insulinosensibizadores: metformina (MTF) y las glitazonas
son bien diferenciados y tienen buen pronóstico la MTF logra disminuir la secreción de LH, los andrógenos ováricos y suprarrenales y
riesgo de aborto espontáneo: por los altos niveles de LH y andrógenos aumento de SHBG
Tratamiento asociación de MTF y descenso de peso permite la restauración de la ovulación y el
Pacientes sin deseo reproductivo embarazo
tratamiento local dermatológico: el vello puede tratarse con métodos definitivos
(fotodepilación) o temporarios (ceras)
tratamiento sistémico
anticonceptivos combinados: al inhibir la secreción de gonadotrofinas se bloquea la
secreción ovárica y adrenal de andrógenos, aumenta
la SHBG por lo que disminuye los andrógenos libres y
regulariza los ciclos menstruales
recomendados: gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona, dienogest
 Aborto ocasional: ocurre 1 o 2 veces en la vida reproductiva de la

Es la interrupción espontánea o provocada del embarazo cuando la edad gestacional mujer y no afecta el pronóstico de futuras

es de <22 semanas o cuando el producto eliminado tiene un peso <500gr. según frecuencia gestaciones

Factores de riesgo recurrente: se produce en 3 embarazos consecutivos o más

edad (aumenta con la edad) veces no consecutivas

abortos previos Provocado

intervalo intergenésico menor de 2 años terapéutico no punible: realizado bajo condiciones de seguridad médica, cuando hay

enfermedad infecciosa en la madre (rubiola, clamidia, vaginosis bacteriana) existencia de patologías en la madre en las cuales el

patología materna no infecciosas (diabetes, disfunción tiroidea, malformación uterina) embarazo representa un riesgo de vida y en los hechos de

IMC: menor a 18,5 o mayor a 25 violación

tener un dispositivo intrauterino en condiciones de riesgo o punible: puede ser inducido por la propia mujer

hábitos tóxicos (alcohol, fumar, uso de drogas) embarazada o por terceros sin que existan

Etiología motivos de preservación de la salud de la madre

Edad materna: a partir de los 45 años la frecuencia del aborto espontáneo es mayor del hemorragia

80% complicaciones infección de aparato genital

Anomalías cromosómicas: las más comunes son las trisomías autosómicas, monosomía peritonitis

del cromosoma X, poliploidías, traslocaciones e inversiones septicemia

Malformaciones uterinas: las más frecuentes son los tabiques uterinos, la incompetencia Clínica

del OCI, los miomas submucosos, las sinequias uterinas, Síntomas cardinales:

pólipos endometriales y la presencia de DIU atraso menstrual

Enfermedades maternas sistémicas síntomas subjetivos: tensión mamaria, náuseas

endocrinopatías: hipertiroidismo, diabetes, síndrome de Cushing metrorragia: color rojo y cantidad variable

infecciones: toxoplasmosis, rubiola, herpes simples, CMV dolor hipogástrico: intensidad variable

intoxicaciones: alcohol, tabaco, drogas diagnóstico bioquímico y/o ecográfico de embarazo

Causas inmunológicas: son el síndrome antifosfolipídico y algunas trombofilias; que Etapas evolutivas:

condicionan un estado protrombótico de la vascularización amenaza de aborto: la metrorragia es de color rosado o rojo y cantidad escasa

uteroplacentaria con vasoconstricción y microtrombosis dolor leve

Clasificación cuello uterino cerrado

Espontáneo: se produce sin intervención voluntaria de la mujer embarazada ni de embarazo permanece dentro de la cavidad uterina

terceros signos ecográficos de vitalidad fetal pueden estar presentes o

según edad gestacional precoz o temprano: antes de las 12 semanas ausentes

tardío: entre las 12 y 22 semanas

aborto en curso: metrorragia y dolor son intensos
orificio cervical interno está abierto
ecografía muestra desprendimiento del saco gestacional y el embrión
no muestra no muestra actividad cardiaca
aborto completo: embrión y los anexos ovulares se han expulsado en forma total
disminuye el dolor y la metrorragia
se cierra el cuello uterino
ecografía muestra la cavidad uterina libre de contenido
aborto incompleto: se produce la expulsión del embrión, pero quedan restos ovulares
en la cavidad uterina
persiste el dolor, la metrorragia y la dilatación del orificio interno
del cuello
ecografía muestra la presencia de restos y coágulos de sangre en
el interior del útero
Síntomas Amenaza de Aborto en Aborto Aborto Formas clínicas especiales
aborto curso completo incompleto Embarazo detenido
tipo cólico con ++/+++
dolor tipo cólico irritación sacra no/+ el embrión detiene su desarrollo, produciéndose su muerte
hipogástrico +/++ por dilatación
de OCI disminución de síntomas subjetivos de embarazo y evoluciona a un cuadro clínico
+++ más +++ con
típico de aborto espontáneo
metrorragia expulsión de presencia de
sangre roja +/++ restos + restos diagnóstico es ecográfico, tiene signos:
ovulares ovulares
intrauterinos saco gestacional sin embrión, deformado y áreas de desprendimiento del trofoblasto
orificio cervical cerrado abierto cerrado abierto
interno (OCI) embrión visible? no muestra actividad cardiaca
según evolución huevo muerto y retenido
feto muerto y retenido o embarazo anembrionado, en la eco se
ve saco gestacional sin embrión
Incompetencia cervical
es un aborto espontáneo tardío que se produce el segundo trimestre debido a una
debilidad congénita o adquirida del sistema muscular y fibroso del orificio interno del
cuello uterino que impide el cerramiento de la cavidad uterina cuando el embarazo
adquiere un determinado peso y volumen
síntomas: de iniciación brusca con dolor y metrorragia escasa
examen con espéculo muestra la protrusión de las membranas ovulares
 ecografía muestra dilatación y acortamiento del canal cervical
Aborto séptico Embarazo detenido
complicación infrecuente del aborto espontáneo pero frecuente en el aborto provocado puede esperar hasta 2 semanas el desencadenamiento del aborto espontáneo o
en condiciones de riesgo proceder a la evacuación del útero si la paciente lo solicita
se produce por el ascenso de gérmenes desde la vagina y su colonización en los administra prostaglandina misoprostol por vía oral y/o vaginal para dilatar el OCI y
restos intrauterinos estimular la contractilidad uterina
gérmenes más frecuentes: escherichia coli, proteus, clostridium si hay aborto espontaneo se constata con ecografía la expulsión completa, si hay resto
inicia con endometritis que progresa a miometritis, parametritis, salpingoovaritis o se proceda a la evacuación
anexitis, pelviperitonitis y septicemia cuadro infeccioso grave de alta mortalidad Aborto séptico
(síndrome de Mondor) debe enfocarse con criterios quirúrgico-médico
Síndrome de Mondor: síndrome toxémico-hemolítico producido por las endotoxinas se debe eliminar el foco primario de infección por medio de la evacuación uterina o
del clostridium perfringens con histerectomía
se manifiesta dentro de las 24-48hs de producido el aborto con la elección de antibióticos se debe tener en cuenta que el aborto séptico es una
una mortalidad del 60% infección polimicrobiana
anemia (palidez)
triada característica ictericia (amarillo) síndrome tricolor
cianosis (azul)
manifestaciones: hemolisis, CID, IRA, acidosis metabólica y
shock
Conducta terapéutica
Amenaza de aborto
reposo psicofísico y sexual, más antiespasmódicos
ansiolíticos, de preferencia bensodiazepinas por su acción antiespasmódica uterina
progestágenos: se indica para la contención de la paciente
Aborto en curso e incompleto
se recomienda internar a la paciente para controlar el proceso de evacuación uterina,
se promueve con: ocitócicos por vía endovenosa
prostaglandinas misoprostol por vía oral y/o vaginal para dilatar el
OCI
realizar raspado o aspiración uterina
antibioticoprofilaxis
profilaxis con isoinmunización si la paciente en Rh (-)
 Embarazo ectópico atraso menstrual: no siempre se presenta en forma típica ya que puede

El EE es la gestación que se implanta en otro sitio que no sea el endometrio de la enmascararse por la metrorragia

cavidad uterina, cuyas localizaciones más frecuentes son: útero de tamaño normal

trompa de Falopio: en la ampolla examen físico el 50% se palpa una masa anexial poco definida y dolorosa

ovarios fondo de saco de Douglas puede doler a la palpación

abdomen EET complicado: el hematosalpinx tiene 2 destinos

cuello uterino aborto tubario: el peristaltismo de la trompa expulsa el hematosalpinx hacia la

cavidad peritoneal
ruptura tubaria: la trompa no puede contener el volumen del hematosalpinx por lo
que se rompe y se vuelca a la cavidad peritoneal
en ambos estados se instala un hemoperitoneo que desencadena un cuadro de
abdomen agudo hemorrágico
signos y síntomas
dolor abdominal: progresivo en el aborto tubario y brusco en la ruptura de trompa
signos y síntomas de hemorragia interna: palidez, hipotensión y taquicardia
Factores de riesgo
modificaciones de la pared abdominal: defensa y descompresión dolorosa
Actúan interviniendo en el pasaje del huevo por la trompa, dificultando su implantación
(reacción peritoneal)
uterina, favoreciendo su implantación tubaria o por migración embrionaria retrograda:
omalgia: dolor referido al hombro (sg de Lafont)
cirugía tubaria previa
signos de irritación peritoneal dolor intenso al tacto vaginal en fondo de saco
embarazo ectópico previo
de Douglas (signo de Proust o grito de Douglas)
antecedentes de enfermedad inflamatoria pelviana
signos de shock hipovolémico: en etapa avanzada
uso de DIU
Diagnóstico
quedar embarazada con técnica de reproducción asistida
gonadotrofina coriónica:
tener diagnóstico de endometriosis
la fracción β de la gonadotrofina coriónica (βhCG) es el marcador más específico
Clínica
del embarazo, su medición se hace en sangre con método cuantitativo, es positivo
El embarazo ectópico tubario (EET) presenta 2 etapas
para embarazo >50mUI/ml
EET no complicado: el saco gestacional se implanta en la submucosa del epitelio
la βhCG se eleva linealmente (duplica cada 2 días) lo que permite establecer curvas
tubario, hay colección de sangre en la luz y pared agrandando la
para hacer diagnóstico diferencial entre EE, embarazo normal y embarazo detenido
trompa denominándose hematosalpinx
es positivo para EE <2000mUI/ml
signos y síntomas: son insidiosos y poco típicos, tríada característica
ecografía: por vía vaginal
dolor: leve, localizado en hipogastrio y/o fosa iliaca dependiendo de la trompa
signo directo: presencia de un saco gestacional en la trompa, puede tener actividad
metrorragia: la sangre es de color rojo oscuro y cantidad escasa y se origina por
cardiaca
el desprendimiento del endometrio decidual
 signo indirecto: ausencia de saco gestacional intrauterino Enfermedad trofoblástica gestacional
videolaparoscopia: para definir el diagnóstico y realizar el tratamiento quirúrgico La ETG es un grupo de lesiones heterogéneas que se caracterizan por la proliferación
endoscópico anormal del trofoblasto.
laboratorio: citológico completo, eritrosedimentación, estudio de la hemostasia mola hidatiforme parcial
SOSPECHA CLÍNICA DE EMBARAZO ECTÓPICO comprende coriocarcinoma total
mola invasiva: invade miometrio, vasos sanguíneos y órganos vecinos
NEGATIVA βhCG POSITIVA Factores de riesgo
embarazo en los extremos de la vida reproductiva
descarta gestación, pensar en ecografía transvaginal multiparidad
otra causa de metrorragia embarazo molar previo
bajo nivel socioeconómico
embarazo hallazgos ecográficos embarazo ortotópico grupo sanguíneo AB
ectópico no concluyentes Mola hidatiforme completa
Anatomía patológica
tratamiento según curva cuantitativa embarazo evolución proliferación trofoblástica
cuadro clínico de βhCG detenido/ normal degeneración hidrópica (edema de las vellosidades coriales)
aborto ausencia de vascularización
incompleto parto/ no se identifica feto, cordón, ni líquido amniótico
cesaría Clínica
legrado instrumental sangrado vaginal: es el más común; es rojo y puede eliminarse vesículas (si están
Tratamiento presentes hace diagnóstico), no está acompañada de contracciones
Médico: cavidad uterina: se encuentra distendida por la presencia de tejido trofoblástico y
se usa metrotexato, droga antagonista del ácido fólico, que inhibe la síntesis del ADN coágulos. Hay una correlación entre el aumento del útero y el nivel
y la reproducción de células del trofoblasto y células fetales de gonadotrofina por la gran cantidad de trofoblasto, es decir, el útero
hemodinámicamente compensada tiene mayor tamaño que la amenorrea
βhCG <2000mUI/ml quistes ováricos tecoluteínicos: se observan en el 50% de los casos; la elevada
condiciones embrión sin latidos producción de gonadotrofina coriónica actúa sobre los
tumor anexial <4cm ovarios provocando la maduración y luteinización de
ausencia de hemoperitoneo muchos folículos convirtiendo a los ovarios en masas
Quirúrgico: multiquísticas. Para que se generen los quistes el
salpinguectomía: es la extirpación de la trompa y se realiza cuando se daña; la vía de nivel de gonadotrofina debe superar las 100000
abordaje de elección es la laparoscopia unidades; son funcionales
 hiperémesis grávida: náusea y vómitos por los niveles elevados de gonadotrofina Tratamiento
hipertiroidismo: evacuar con legrado y oxitocina
Ecografía se indica histerectomía en mujeres >40 años y con antecedentes de fertilidad, paciente
se observa un material en forma de copos de nieve y ausencia de actividad cardiaca con metrorragia que comprometa el estado clínico y cuando persiste un foso residual
Mola hidatiforme parcial Seguimiento postevacuación
Anatomía patológica determinar semanalmente la gonadotrofina coriónica humana hasta que se negativise;
proliferación trofoblástica y luego mensualmente hasta completar 6 meses o un año
degeneración hidrópica ecografía ginecológica para determinar precozmente un tumor persistente
hay feto (la que lo diferencia de la completa), generalmente muere en el 1° trimestre DIFERENCIAS ENTRE ABORTO, EMBARAZO ECTÓPICO Y MOLA
Clínica
aumento de tamaño uterino de observa en el 30% de los casos
se presenta, por lo general, como un aborto incompleto o huevo muerto y retenido (el
feto muere debido a que el trofoblasto le quita irrigación)
es infrecuente un nivel de gonadotrofina >100000, por este motivo son infrecuentes
los quistes ováricos y la hiperémesis
Ecografía
se observan quistes en el tejido placentario (vesícula), más un feto vivo o muerto

Coriocarcinoma
Son masas o nódulos de color rojizo oscuro de aspecto hemorrágico y blando
Etiología
50% postmola hidatiforme
30% postaborto
20% postgestación normal
Clasificación
estadio I: limitado al cuerpo uterino
estadio II: tumor extendido a los anexos y limitado a estructuras genitales
estadio III: tumor con o sin compromiso del aparato genital y metástasis a pulmón
 estadio IV: tumor con metástasis en cualquier otro órgano Enfermedades de transmisión sexual
Clínica Las ETS o ITS son las que se adquieren a través de un contacto sexual (vaginal, anal,
metrorragia intensa oral). También se puede propagar por contacto sexual cutáneo o por medios no
dolor abdominal sexuales como transfusiones de productos sanguíneos y trasplante de tejidos; se incluye
disnea, cefalea también la transmisión vertical de madre a hijo durante la vida intrauterina, parto y
fiebre y flujo purulento cuando el tumor se sobreinfecta lactancia.
Diagnóstico Epidemiología
con la clínica: antecedentes, síntomas, examen ginecológico las ITS más frecuentes son: clamidiasis, gonococcia, sífilis, tricomoniasis
histología del material del legrado grupo de alto riesgo mujer sexualmente activa entre 15-30 años
dosaje de gonadotrofina coriónica humana, la que se encuentra >500000 unidades hombre entre 30-40 años
rx de tórax (el 1° lugar de metástasis es en pulmón) gonococcia y clamidiasis son la causa principal de enfermedad inflamatoria pelviana
Pronóstico que trae como secuela infertilidad y riego de embarazo ectópico
Bajo riesgo: buen pronóstico, remisión del 98-100% Factores de riesgo
βhCG < a 400000 unidades tener una pareja sexual infectada
síntomas de malignidad duran < de 4 meses tener relaciones coitales sin protección
metástasis vaginal y/o pulmonar inicio de relaciones sexuales a edad temprana
no tratado con quimio previamente prácticas sexuales de riesgo (anal y oral, sin preservativo)
Alto riesgo: mal pronóstico, tiene una mortalidad 85% abuso de alcohol y drogas que promuevan conductas sexuales de riesgo
βhCG > a 400000 unidades Clasificación
síntomas de malignidad > a 4 meses según etiología:
metástasis cerebral y/o hepática bacteriana: sífilis, gonococcia, chancro blando, clamidiasis, vaginosis bacteriana
quimio previa ineficaz virósicas: herpes genital, condilomas, VIH-SIDA, hepatitis B
Tratamiento micótica: candidiasis
buen pronóstico: monoquimioterapia parasitarias: tricomoniasis
mal pronóstico: poliquimioterapia por artrópodos: pediculosis púbica, sarna
según evolución clínica:
curables: causadas por bacterias, parásitos y hongos que son diagnosticadas y
tratadas adecuada y oportunamente; las principales son la sífilis, chancro
blando, gonococcia, tricomoniasis y candidiasis
no curables: son las virósicas que evolucionan a la cronicidad; las principales son el
VIH-SIDA, papiloma virus, herpes y la hepatitis B
 según manifestación clínica sindrómica:
síndrome de flujo vaginal: por patología infecciosa y no infecciosa; las más
frecuentes son la gonococcia, clamidiasis, tricomoniasis,
vaginosis bacteriana y candidiasis
síndrome de úlcera o verruga genital: se observa en la sífilis, el chancro blando, el
herpes y papilomatosis
síndrome de secreción uretral: hay secreción y disuria, se presenta la gonococcia y
la clamidiasis, es más frecuente en los hombres
Sífilis
agente etiológico: treponema pallidum
clasificación adquirida tienen etapa precoz y tardía
congénita
Adquirida
precoz: se extiende desde la incubación hasta un año de evolución
clínica: chancro, es una úlcera indolora en los genitales externos que se acompaña
de adenopatías inguinales que curan espontáneamente en 4-6 semanas
tardía: es la continuación de la etapa precoz
clínica: manifestaciones cutáneas, viscérales, neurológicas y cardiovasculares
Congénita
infección grave para el recién nacido por la multiplicidad de lesiones que produce;
debe pesquisarse rutinariamente, la sífilis, en embarazadas que se encuentren en
grupos de riesgo
Diagnóstico
bioquímico pruebas no treponémicas (VDRL) que pueden ser falsos positivos
pruebas treponémicas: hemoaglutinación y visualización en campo
oscuro del treponema pallidum
Tratamiento
precoz: penicilina benzatínica: 2,4 millones en una sola inyección intramuscular
alérgicos a penicilina: doxiciclina 100gr VO 2 veces al día por 14 días
tardía: 3 inyecciones intramusculares de 2,4 millones de penicilina con intervalos
de 7 días
Gonococcia pico de incidencia es entre 15-25 años
agente etiológico: diplococo gram (-), neisseria gonorrheae existen más de 200 subtipos, los más trascendentes son 6 y 11 (bajo poder
síntomas iniciales: edema doloroso vulvar y secreción vaginal verdosa que oncogénico) y 16 y 18 (alto poder oncogénico)
clínica aparece entre 2-7 días después del coito contagiante 90% de las verrugas genitales o condilomas se producen por los subtipos 6 y 11
asintomática diagnóstico clínico: presencia de verrugas genitales en vulva, vagina, cuello uterino,
hallazgos semiológicos: ano y con menor frecuencia en uretra, boca y faringe; son lesiones
cervicitis mucopurulenta: se caracteriza por ectopia macropapilar, friabilidad del inicialmente asintomática que al crecer pueden producir prurito,
epitelio endocervical con sangrado mínimo al contacto y ardor e infecciones sobreagregadas
secreción verde amarillenta que viene del canal cervical diferenciar de condilomas sifilíticos y del molusco contagioso
síndrome uretral agudo: hay disuria, polaquiuria y tenesmo vesical presentación clínica: la más frecuente son lesiones subclínicas en el cuello uterino que
enfermedad inflamatoria pelviana: por ascenso de la infección afectando endometrio se detecta con PAP o colposcopia
y endosalpinx Virus herpes simple
Diagnóstico presenta 2 serotipos VHS 1: localización orofaríngea
se realiza por bacteriología del exudado endocervical, solicitando la investigación de VHS 2: localización anogenital
diplococos gram (-) y cultivo en el medio especifico de Thayer-Martín infección primaria mucocutánea
Tratamiento presenta 4 fases infección ganglionar aguda
ciprofloxacina 500mg VO dosis única o ceftriaxona 250mg dosis única intramuscular latencia: persiste toda la vida
Clamidiasis episodios recurrentes
agente etiológico: chlamydia trachomatis periodo de incubación 3-7 días; luego de un periodo de prurito hay vesículas múltiples,
es la ITS más frecuente y unas de las principales etiologías de la enfermedad muy dolorosas, con tendencia a la ulceración y adenopatías inguinales que
inflamatoria pelviana desaparecen entre 4-6 semanas sin dejar secuelas
asintomática/subclínica diagnóstico es clínico
clínica cervicitis mucopurulenta: flujo amarillento verdoso y escaso sangrado tratamiento con aciclovir o valaciclovir, se usa en forma tópica p por vía oral
acompañado por síndrome uretral agudo en el primer trimestre del embarazo puede provocar aborto espontáneo y graves
Diagnóstico patologías al recién nacido
se hace PCR (reacción en cadena de la polimerasa) o inmunofluorescencia Prevención

Tratamiento educación sexual integrada

azitromicina 1gr VO dosis única
doxiciclina 100mg VO 2 veces por día por 10 días
Virus del papiloma humano
agente etiológico: virus del papiloma humano (HPV)
muy frecuente, siendo la vía sexual la forma más importante de contagio
asesoramiento de prácticas sexuales seguras y sin riesgo, promoviendo el uso de
preservativos
deben orientarse a los grupos de riesgo vulnerable (adolescentes, trabajadoras
sexuales, homosexuales, consumidores de drogas endovenosas)
 Flujo vaginal Flujo genital

El flujo o leucorrea, se lo define como un aumento anormal, persiste y objetivamente Clasificación

demostrable de las secreciones. Para que se produzca deben alterarse algunos de los flujo vaginal: se debe a agentes específicos y se caracteriza por

mecanismos naturales de defensa genital: contagio por vía sexual, el hombre es el portado y no

a nivel vulvar: cierre por coaptación de labios menores y mayores, y periné integro tiene manifestación clínica; tratamiento a la pareja

a nivel vaginal: la acidez vaginal determinada por los bacilos de Doderlein; un pH de flujo cervical: se asocia a procesos vaginales; por diferentes

3,8-4,2 según su origen agentes (gonococo, bacilos de Koch, e. coli)

a nivel cervical: formación de tapón mucoso flujo corporal: se presenta durante el puerperio

a nivel ovárico: mecanismo de esteroidogénesis adecuado facilita la lubricación flujo vulvar: por procesos inflamatorios o tumores locales; ej:

vaginal glándula de Bartolino

Factores predisponentes flujo tubario: es excepcional y se puede producir por una

enfermedades metabólicas como DBT, inmunosuprimidos, embarazo salpingitis

ACO/ATB de amplio espectro (porque altera la flora normal) embarazo

lavaje excesivo o deficiente flujo fisiológico excitación

tampones ovulación

DIU según su etiología específico

antecedentes de enfermedad de transmisión sexual flujo patológico inespecífico

uso de vestimenta inadecuada ropa interior de lycra gérmenes asociados

ropa muy ajustada mixto

Diagnóstico Diagnóstico

se basa en el conocimiento de: macroscópicas

el contenido vaginal epitelio pavimentoso se basa en las características examen

bacilos de Doderlein cultivo

en la flora vaginal antibiograma (en caso necesario)

normal o tipo I: tiene células pavimentosas + bacilos de Doderlein Vaginosis bacteriana

inflamatorias o tipo II: tiene menos población de bacilos, presencia
de células epiteliales con leucocitos y
clasificación gérmenes variados
infecciosa o tipo III: desaparecen los bacilos, hay presencia de
gérmenes gram (+) y gram (-) de agentes
específicos y abundantes leucocitos
Es la infección cérvico-vaginal más frecuente en mujeres en edad reproductiva, es de
origen polimicrobiano en el que participan las bacterias gardnerella vaginalis,
anaerobios, mobiluncus y mycoplasma (complejo GAMM).
Factores desencadenantes
factores hormonales
modificaciones en el pH vaginal
traslado de gérmenes de la flora perianal a la cavidad vaginal por hábitos de higiene
Clínica por gardnerella vaginalis denominadas célula guía o célula clave
síntoma cardinal Tratamiento

blanco-grisáceo o amarillento solo a la mujer

flujo vaginal homogéneo metronidazol: 2gr VO única dosis o 500mg VO cada 12hs por 7 días + metronidazol
presencia de burbujas de aire por las bacterias anaerobia en óvulos intravaginales a la noche por 7 días
distribución en toda la pared vaginal (signo de la pincelada) clindamicina: 1 óvulo vaginal a la noche por 7 días o 300mg VO cada 8hs por 7 días
prurito en embarazo se recomienda clindamicina
síntomas asociados disuria en las formas recurrentes debe hacerse un tratamiento completo seguido de un
eritema o ardor tratamiento de mantenimiento prolongado con 2 óvulos de metronidazol semanales
dispareunia por 6 mese
poco frecuentes sinusorragia Candidiasis vulvovaginal
mal olor Es una patología frecuente en el tracto genital inferior causado por cándida albicans.
50% son asintomáticas Fisiopatogenia
Repercusión en el embarazo: las altas concentraciones de fosfolipasa A producidas por la cándida, que forma parte de la flora vaginal normal, infecta a la mujer cuando:
las bacterias anaerobias estimulan la cascada de las hay cambios en el medio ambiente vaginal
prostaglandinas aumentado su producción provocando la modificación inmunológica
ruptura prematura de membranas, riesgo de parto factores propios del microorganismo
prematuro e infección posparto; también se asocia a Factores predisponentes
abortos espontáneos en el 1° trimestre medidas higiénicas inadecuadas
Diagnóstico embarazo
examen clínico uso de ACO hormonales y ATB
se realiza por bacteriología diabetes
citología enfermedades autoinmunes y oncológicas
Examen clínico: VIH-SIDA
vulva normal sin eritema Clínica
flujo vaginal característico puede ser asintomática o polisintomática
pH vaginal >4,5 síntomas:
Test de aminas: consiste en colocar en un portaobjeto una muestra de flujo vaginal y se grumoso con aspecto de leche cortada
le agrega gotas de hidróxido de potasio al 10% lo que libera un olor blanco-grisáceo
desagradable similar al pescado flujo vaginal inodoro
Bacteriológico: es la observación directa con microscopio óptico de los gérmenes del pH <4,5
complejo GAMM más células descamadas del epitelio vaginal cubiertas firmemente adherido a la pared vaginal
 prurito prurito genital externo (se exacerba en el postmenstruo)
dispareunia síntomas asociados disuria, polaquiuria
asociados disuria dispareunia
polaquiuria región vulvar: hay eritema y edema que se exacerba luego de la menstruación
congestión de órganos externos, vulvodinia vagina: presenta paredes congestivas con un puntillado equimótico (aspecto de
Diagnóstico frambuesa) que se extiende al exocérvix
macroscópico: flujo escaso con placas adherentes en la mucosa vaginal que al cuello uterino: epitelio sangrante y edematizado
desprenderse puede ocasionar hemorragia Diagnóstico
microscópico: se observan las micelas tubuladas, segmentadas y esporas adheridas método de elección estudio en fresco del flujo
en la superficie observación directa en el microscopio del parasito
Tratamiento citología vaginal (PAP) es la forma práctica y económica de diagnóstico
se trata a la pareja Tratamiento
es sistémico con fluconazol 150mg VO dosis única se trata a la pareja
también se puede usar miconazol, ketoconazol, isoconazol metronidazol 2gr VO dosis única o 500mg VO cada 12hs por 7 días
Candidiasis recurrente: se la defino como 4 o más episodios comprobados en un año sexo protegido hasta que concluya el tratamiento
tratamiento: fluconazol o itraconazol VO por 6 meses asociado a capsulas vaginales
de ácido bórico una por semana durante 6 meses
Tricomoniasis
Es la ITS más frecuente causada por la trichomona vaginalis que afecta la vagina y el
cuello uterino y puede asociarse con otra ITS. En el hombre afecta el tracto
genitourinario produciendo uretritis y prostatitis.
Fisiopatogenia
la trichomona afecta más a la mujer por los cambios hormonales durante la
menstruación, aprovecha el hierro existente en el flujo sanguíneo para aumentar la
capacidad de adherencia a los tejidos
en el hombre, el semen tiene capacidad tricomonisida; cuando tiene los niveles bajos
de zinc el parasito vive en estado de latencia convirtiéndose en portador
Clínica
abundante
flujo vaginal espumoso
color amarillento
olor fétido
 Enfermedad pelviana inflamatoria con destrucción del epitelio y exudado purulento que llega a la cavidad pélvica dando

Es un síndrome clínico caracterizado por el ascenso de gérmenes del tracto genital como resultado peritonitis pélvica; en ésta etapa se pueden formar los abscesos en

inferior, ya sea por una ITS o de la flora normal vaginal; lo que pueden generar una trompa, ovarios y fondo d saco de Douglas

infección en el tracto genital superior como endometritis, salpingitis, peritonitis pelviana, canalicular ascendente (más frecuente)

absceso tubo-ovárico y absceso del ligamento ancho. La EPI es la complicación más vías de propagación linfática

severa de las ITS. La edad de presentación es entre 15-44 años, con mayor frecuencia hemática

es entre 18-24 años. Clasificación

Factores de riesgo según evolución clínica aguda: por las ITS

múltiples parejas sexuales crónica: causada por TBC, parásitos

no usar anticonceptivos de barrera según su etiología endógena

ser adolescentes sexualmente activas exógena

haber tenido episodios previos de EPI primaria o ascendente: el germen va desde TGI al canal

maniobras instrumentales vaginales o cirugía por vía vaginal endocervical luego a cavidad uterina para

Etiología terminar en anexos y estructuras

endógena: son aquellos ocasionados por microorganismos según origen adyacentes

provenientes de la flora normal o patológica del tracto secundaria o por contigüidad: cuando se infecta el aparato genital

según el origen inferior u órganos vecinos (apéndice o intestino) secundariamente a infección de

exógena: ocasionado por gérmenes que ingresan desde el órganos vecinos

exterior, ya sea por maniobras instrumentales (legrado, Clínica

DIU) o a través del acto sexual síntoma principal: dolor abdominal; se localiza en el hipogastrio, es bilateral y aumenta

monomicrobiana: más frecuente por gonococo junto con la con el coito

según el número clamidia examen genital: movilización del cuello uterino y de los anexos produce dolor,

polimicrobiana: no gonocócicas, originadas por la flora vaginal dependiendo del compromiso peritoneal habrá signos y síntomas de

normal abdomen agudo

Fisiopatología fiebre

canal endocervical y moco cervical son la barrera protectora para el endometrio y el secreción vaginal (purulento)

tracto genital superior y los mecanismos que alteran ésta barrera son: otros síntomas sangrado genital por la endometritis

lesión del epitelio endocervical inducida por germen (gonococo y clamidia) distensión abdominal

cambios hormonales que modifican el moco cervical náuseas y vómitos

ascenso de gérmenes de vagina y endocérvix al tracto genital superior, se da durante en abscesos: se palpa como masas anexiales o distensión del fondo de saco vaginal

la menstruación; el primer sitio de colonización es el endometrio generando posterior si se localiza en el fondo de saco de Douglas

endometritis, luego se compromete las trompas produciendo una reacción inflamatoria se asocia dolor en hipocondrio derecho, como manifestación de perihepatitis,
 conformando el síndrome de Fitz-Hugilt-Curtis (fiebre, dolor en hipocondrio, salpingitis, videolaparoscopia: es el gold standard; permite la toma de material para bacteriología
vesícula normal) asociado a clamidia y neiseria gonorrea y efectuar conductas terapéuticas (drenaje de absceso,
EPI silente: causada por chlamydia trachomatis, es frecuentemente asintomática u salpingectomía), también evalúa la gravedad, el compromiso de
oligosintomática; pueden causar escaso o nulo dolor, por éste motivo los anexos y hace pronóstico de la posible fertilidad futura
suelen consultar tardíamente, cuando ya existen secuelas irreversibles EPI leve: trompas engrosadas, eritematosas, móviles y con ostium
Diagnóstico abierto
Clínico: se usa los criterios clínicos EPI moderado: trompas menos móvil, adherencia laxa, exudado
Mayores Menores clasificación viscoso en la cavidad peritoneal con o sin
dolor abdominal bajo fiebre >38°C
dolor anexial uni o bilateral masa pelviana al examen genital o en adherencia fímbricas
dolor a la movilización del cuello uterino eco EPI grave: adherencias gruesas, órganos pelvianos adheridos entre
cervicitis mucopurulenta material purulento obtenido en punción
del fondo de saco de Douglas si y a epiplón, piosalping o abscesos tubárico
leucocitosis >10500/mm3
eritrosedimentación >15mm/hora Diagnóstico diferencial
proteína C reactiva elevada
embarazo ectópico
apendicitis aguda
1 mayor y 3 menores
ruptura de un quiste endometriósico
es diagnostico con 1 mayor y 2 menores
complicación de un quiste ovárico
1 mayor y 1 menor
Tratamiento
se clasifica según estadios:
Pacientes ambulatorias:
estadio I: criterios mayores más un criterio menor
ceftriaxosa 250mg vía intramuscular dosis única + doxiciclina 100mg VO cada 24hs
estadio II: signos de reacción peritoneal con peritonitis sin masa anexial
por 14 días
estadio III: presencia de absceso tubo-ovárico
levofloxacina 500mg VO cada 24hs por 14 días
estadio IV: constatación de ruptura de absceso tubo-ovárico con diseminación
en ambos casos se puede asociar metronidazol 500mg VO 2 veces al día por 14 días,
intraperitoneal
si se sospecha de bacterias anaerobias
Exámenes complementarios
Pacientes hospitalizadas:
VSG: su elevación no es precoz, se eleva a los 7-15 días
indicaciones para hospitalizar:
laboratorio leucocitosis: >10500
fiebre >38°C con náuseas y vómitos que impiden tratamiento oral
medición de βhCG
absceso tubo-ovárico
estudios bacteriológicos: de los materiales purulentos obtenidos
embarazadas
ecografía transvaginal: permite evaluar le presencia de abscesos y es útil en pacientes
adolescentes
en las que el dolor dificulta el examen semiológico
portadora de DIU
TAC y RMN no se usan de rutina
falla de tratamiento ambulatorio después de 48-72hs
pacientes inmunodeficientes
 ampicilina sulbactan + doxiciclina
3 esquemas cefalosporina 3° generación + metronidazol + doxiciclina
clindamicina + gentamicina + doxiciclina
la pareja recibe tratamiento empírico si ha tenido relaciones en los últimos 60 días
(ceftriaxona 250mg intramuscular + doxiciclina 200mg VO por 7 días
si es portadora de DIU se lo retira después de la cobertura de ATB
Quirúrgico:
se realiza como segunda opción terapéutica cuando no se logra la mejoría clínica
después de 3-5 días de la antibioticoterapia adecuada, o si la paciente presenta
agravamiento del estado clínico
cirugía es una indicación primaria en el absceso pelviano que debe ser evacuado,
puede realizarse por videolaparoscopia o por vía laparotómica
Criterios de curación
clínico: desaparición de la fiebre, dolor y masa; pero no descarta la presencia de una
infección silente después de la cura de una EPI aguda
biológico: es la normalización del recuento y fórmula leucocitaria, de la VSG y/o PCR
y del Ca 125
laparoscópico: se realiza 3 meses después de la cura clínica aparente, en mujeres
con deseos de fertilidad y EPI grave, especialmente con presencia de
clamidia. Consiste en la observación y descarte de las secuelas
Secuelas
esterilidad
embarazo ectópico
dolor crónico abdómino-pelviano
predisposición a recurrencia
Mioma uterino
Es un tumor benigno constituido por la proliferación de las células musculares lisas del
miometrio más una matriz extracelular de colágeno y elastina. Es el más frecuente del
aparato genital femenino y se los suele diagnosticar entre 30-50 años.
Etiología
Es un tumor estrógeno-dependiente, se reconocen la participación de:
iniciadores: alteraciones genéticas que condicionan una respuesta anormal del
miometrio
promotores: las células musculares de los miomas contienen mayor cantidad de
receptores a estradiol y progesterona que las del miometrio normal
efectores: son los factores de crecimiento que producen el crecimiento de los miomas
Patología
entre los haces musculares miometrales, ciertas células inician una proliferación
autónoma, a medida que prosigue su crecimiento se van enrollando y forman
nodulillos, que unidos a otros vecinos, dan lugar a la tumoración
al principio carecen de vasos, pero en su evolución arrastran elementos conjuntivos y
vasculares; y se independizan del miometrio normal
microscopia: están constituidos por fibras musculares lisas arremolinadas, con poca
mitosis, rodeadas por la matriz extracelular
macroscopía: son tumores sólidos, de consistencia elástica, límites netos, color blanco
grisáceo, sin cápsula, pero con un plano de clivaje que lo separa del
tejido circundante
Clasificación
intramurales: confinados en el espesor del miometrio
corporales submucosos: crecen hacia el interior de la cavidad uterina
subserosos: crecen hacia afuera del miometrio
intramurales
cervicales submucosos
subserosos
extrauterinos: se pueden desarrollar en las fibras musculares de los ligamentos
pelvianos
intraligamentarios: es una variedad de los subserosos que se introduce lateralmente
 entre las 2 hojas del ligamento ancho por lo general son únicos
Miomas cervicales Intramurales: es el más frecuente de los cervicales y se desarrolla en el espesor de uno
son hormonodependientes de los labios con preferencia en el posterior
el 95% se asientan en el cuerpo no adquiere gran desarrollo, puesto que su diagnóstico es relativamente
pueden ser únicos o múltiples (frecuentes) precoz
tamaño variable el OCE adopta una forma semilunar por la compresión y deformación que
Intramurales: se desarrollan en pleno miometrio con más frecuencia en la cara posterior sufre el labio opuesto
y relativamente alejado de la mucosa endometrial y la superficie externa Subseroso: se desarrolla en forma centrífuga en la porción supravaginal del cuello, ya
del órgano sea en la cara anterior o lateral y dan lugar a compresiones en el aparato
en sus comienzos no modifica ni el volumen ni la forma del útero, pero si urinario (hidronefrosis por compresión del uréter) o recto (constipación)
cuando el crecimiento expansivo prosigue Submucosos: son raros
Subserosos: al principio todos los miomas son intramurales, pero los que se originan en
las capas más externas del miometrio, a medida que progresa su
crecimiento desplaza, comprime y adelgaza las fibras musculares, lo cual
sale hacia la superficie externa del útero. Se considera que es subseroso
cuando más del 50% del tumor sobresale
pueden ser sésiles fibras musculares
pediculados constituido por vasos sanguíneos
vasos linfáticos
a medida que crecen sus elementos se van atrofiando, por esto la
nutrición del mioma se compromete produciéndose adherencia a
órganos vecinos (mioma parasito)
Submucosos
pueden ser sésiles
pediculados: pueden permanecer en la cavidad o ser expulsados
hacia la vagina a través del cuello uterino, se denomina
miomas paridos (cuando se insinúan por el orificio
externo) o nascens (cuando sobrepasan el orificio
externo y se los encuentran en la vagina)
Miomas cervicales
Modificaciones histológicas que representan complicaciones
no hormonodependientes
malignización hacia sarcoma: es posible pero infrecuente
tienen una frecuencia del 4%
degeneración hialina y quística: reblandece su consistencia
 necrobiosis e infección Diagnóstico
calcificación y atrofia: es la modificación más frecuente en la posmenopausia anamnesis: para determinar los síntomas
degeneración roja: se produce en la asociación mioma y embarazo, como se basa examen físico abdominal y pelviano
consecuencia de isquemia y necrosis especuloscopía
Clínica métodos complementarios
el 50% de las pacientes con miomas son asintomáticas, son hallazgos de controles útero aumentado de tamaño
ginecológicos y no necesitan tratamiento examen físico móvil
los motivos de consulta más frecuentes son: contorno irregular
metrorragia, hipermenorrea y menometrorragia: cuyos mecanismos son multinodular
aumento y deformidad de la cavidad uterina por la presencia del mioma, que especuloscopía: permite evaluar la presencia de un mioma parido
produce incremento de la superficie sangrante endometrial e interfiere con la métodos complementarios:
contractilidad uterina (mecanismo hemostático) rx directa de pelvis: para identificar miomas calcificados
alteraciones vasculares que originan vasodilatación y éstasis sanguínea por ecografía transvaginal: método de elección para evaluar número, tamaño y
acción mecánica del tumor ubicación de los miomas. Se visualizan como una imagen
presencia de patologías asociadas (adenomiosis, pólipos y/o hiperplasias hipoecogénica
endometriales) histerosalpingografía: en la mujer infértil; para confirmar la presencia de un mioma
los miomas más sangrantes son los que están más próximos a la cavidad uterina submucoso y su impacto sobre la cavidad uterina y las
y al endometrio (submucosos y paridos) trompas de Falopio
agudo: se manifiesta en los miomas complicados (infección, torsión histeroscopia: además de confirmar la presencia de un mioma submucoso, permite
o degeneración roja) o durante la parición, de un mioma el tratamiento quirúrgico
dolor pelviano submucoso pediculado Tratamiento
crónico: relación directa con el tamaño del mioma y la compresión Farmacológico
sobre estructuras vecinas basado en la supresión estrogénica o en la neutralización de sus efectos y tiene como
dismenorrea: se produce por el aumento de la liberación de prostaglandinas desde objetivo el control de los síntomas hemorrágicos, el dolor y la disminución del tamaño
el endometrio del mioma
síntomas urinarios y rectales: los miomas subserosos de mayor tamaño pueden los fármacos que se utilizan son:
comprimir la vejiga y el recto; y ocasionar polaquiuria, progestágenos: noretisterona tiene mejor control endometrial; es de elección para
tenesmo vesical, disuria, rectalgia y dificultad disminuir la hipermenorrea, la metrorragia y el dolor pelviano se
defecatoria administra 20mg/días desde el 5° al 25° día del ciclo menstrual
crecimiento rápido del mioma: pensar en una transformación sarcomatosa y es levonorgestrel es usado en un dispositivo intrauterino, para
indicación de extirpación quirúrgica controlar los sangrados de miomas múltiples y pequeños; está
síntomas generales: anemia secundaria debido a las alteraciones sangrantes contraindicados en los miomas grandes y deforman la cavidad
 análogos de GhRH: se usa por vía intramuscular en dosis mensual de depósito de
3,75mg; producen una hipofisectomía química que anula la
función ovárica con descenso del estradiol circulante,
produciendo amenorrea y disminución del tamaño de los
miomas
Quirúrgicos
es la última alternativa cuando existen síntomas intensos o si el útero crece
rápidamente; los procedimientos que se utilizan son:
miomectomía: las vías de abordaje pueden ser laparotómica, laparoscópica e
histeroscópica
la elección de la vía dependerá de la ubicación y tamaño del mioma
procedimiento: consiste en la enucleación del/los nódulos miomatosos,
conservando el resto del útero; indicada en mujeres jóvenes que
deseen conservar la función reproductiva
desventajas: mayor mortalidad quirúrgica por hemorragias
no está indicada en el útero gestante ni en el curso de una cesaría,
salvo que sean miomas subserosos pediculados o que el tumor
presente degeneración
histerectomía:
en mujeres mayores de 40 años
indicada mujeres jóvenes si la miomectomía es dificultosa
existe patología asociada o si no hay deseo de embarazo
vías de abordaje abdominal: laparotómica o laparoscópica
vaginal: puede utilizarse en miomas poco voluminosos y es
de elección cuando existe prolapso genital
embolización: técnica mini-invasiva que bloquea el flujo vascular que rodea al mioma
a través de un cateterismo arterial
se reserva para mujeres con miomas sintomáticos con
contraindicaciones quirúrgicas por patologías asociadas o por la
presencia de adherencias
procedimiento: por medio de la arteria femoral se introduce un catéter que llega a
la arteria uterina y se introducen partículas que obstruyen a las
arterias que vascularizan al mioma; provocando su necrobiosis y
atrofia. No se recomienda en mujeres con deseo de fertilidad
desventaja: falla parcial o total en la reducción del mioma
Mioma y embarazo
los miomas pueden incidir sobre la gestación provocando infertilidad, abortos
recurrentes, mala presentación fetal, alteraciones en el mecanismo del parto o mayor
hemorragia durante el alumbramiento
el embarazo influye sobre el mioma por el elevado nivel de estradiol y progesterona
produciendo un aumento del volumen del mioma durante el 1° trimestre,
posteriormente se estabiliza y retrograda en el posparto. Este aumento favorece la
degeneración roja que puede producir una emergencia obstétrica
Mioma e infertilidad
en la mujer infértil se debe extirpar los miomas >5cm, especialmente si son
submucosos pediculados o intramurales con crecimiento hacia la cavidad uterina
Adenomiosis
Es una enfermedad benigna del útero en las que las estructuras del endometrio se
desarrollan en el miometrio. Puede presentarse en forma:
difusa: infiltración global del miometrio
focal y multifocal: masas definidas o adenomiomas
La edad del diagnóstico es entre los 40-50 años; la etiología es desconocida, pero se
propone que la barrera entre el endometrio y el miometrio se encuentra alterada,
permitiendo la invasión de las glándulas y el estroma endometrial hacia el miometrio;
éste proceso seria estrógeno dependiente.
Síntomas
el útero es blando y aumentado de tamaño uniforme o con aumento circunscripto
síntomas más frecuentes: hipermenorrea y dismenorrea
Diagnóstico
se sospecha por examen pelviano y la ecografía
RMN puede precisarlo en las formas nodulares
de certeza se hace estudio patológico del útero extirpado
Tratamiento
definitivo: histerectomía
 médico: permite controlar los síntomas, es el mismo para miomas uterinos
Pólipo endometrial
Es un tumor focalizado del endometrio, de evolución benigna. Está constituida por
estroma cubierto por epitelio endometrial que forma estructuras glandulares. Pueden ser
pediculados o sésiles y múltiples.
La presencia de pólipos endometriales y su etiología está ligada al estímulo estrogénico,
ya que no se observan antes de la menarca, son frecuentes en la posmenopausia que
hacen terapia hormonal de reemplazo.
Síntomas
la mayoría son asintomáticos
síntoma más frecuente: metrorragia o spotting, tanto en la etapa reproductiva como
en la posmenopausia
Diagnóstico
es casual y se realiza por:
examen con espéculo: tumor se exterioriza por el orificio externo
ecografía transvaginal
histeroscopía: diagnóstico de certeza y su extirpación por resección endoscópica
Tratamiento
Quirúrgico: se realizan las siguientes técnicas
resección histeroscópica: es la más empleada
pólipo pequeño: se reseca a nivel de la base del pedículo con anestesia local en el
cuello uterino manteniendo a la paciente con sedación superficial
(procedimiento ambulatorio)
pólipo grande: la resección requiere anestesia regional o general
pólipo que ocupa toda la cavidad: se lo va seccionando en trozos, hasta llegar a la
zona de implantación
histerotomía: depende de la edad de la paciente, el tamaño del pólipo y la existencia
de una patología asociada; se realiza la apertura del útero con posterior
reconstrucción o histerectomía por laparotomía o laparoscopía o por vía
vaginal
Pólipo del cuello uterino
es una patología benigna del útero muy frecuente durante la etapa reproductiva,
pueden ser únicos o múltiples, pediculados o sésiles
son asintomáticos y se lo diagnostica en un examen con especulo o una colposcopia
están compuestos por células endocervicales mucinosas con un eje conectivo
vascular y su desarrollo se relaciona con el hipoestrogenismo y las infecciones
cérvico-vaginales
se inicia en cualquier porción del canal endocervical y crece hacia el OCE,
exteriorizándose a la vagina
síntoma: metrorragia y/o sinusorragia
tratamiento: extirpación por torsión del pedículo, procedimiento ambulatorio que se
efectúa sin anestesia
pólipos sésiles o ubicados dentro del conducto cervical requieren resección quirúrgica
Sinequia uterina
conocido como síndrome de Asherman: se caracteriza por la presencia de adherencia
fibrosas cicatrizales dentro de la cavidad
uterina, que se producen cuando se destruye
la capa basal del endometrio
90% es el raspado uterino realizado para evacuar restos de aborto
causas espontáneo incompleto
10% por intervenciones médicas intrauterinas, radioterapia pelviana,
infecciones
motivos de consulta: alteraciones menstruales (hipomenorrea o amenorrea
secundaria e infertilidad)
diagnóstico: histerosalpingografía, histerosonografía o histeroscopía
tratamiento: debridando y seccionando las adherencias mediante un nuevo raspado o
por histeroscopía
 Endometriosis blanco cuando se completa el proceso cicatrizal. Se manifiesta por las

Es la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina; es de evolución crónica adherencias que unen los órganos genitales pelvianos entre sí y con los

y progresiva. Se ubica en la cavidad pelviana, involucra a los ovarios, los ligamentos órganos extragenitales; éstas son fuertes y difíciles de liberar

úterosacros, el fondo de saco de Douglas y el peritoneo visceral. El endometrio ectópico quirúrgicamente

responde de manera cíclica a los cambios hormonales, los síntomas se exacerban en síntomas cardinales: dolor e infertilidad

el momento de la menstruación. ovárica

Factores de riesgos implantes de tejido endometriósico: en la superficie del ovario que tienen

es una enfermedad frecuente en mujeres en edad reproductiva y se la diagnostica la evolución que la peritoneal

como hallazgo durante una cirugía pelviana, cuyos factores de riesgo que son: 2 formas quiste endometriósico: o endometrioma, están formados por

edad temprana de la primera menstruación invaginaciones de la corteza ovárica con

antecedentes familiares de primer grado implantes endometriósicos que crecen con cada

ciclos menstruales cortos menstruación por la acumulación de sangre

sangrados menstruales más abundantes y prolongados distintos tamaños, multiloculados con contenido

menor número de hijos líquido espeso de color marrón (quiste de chocolate)

Fisiopatogenia pared compuesta por corteza ovárica + tejido

es una enfermedad estrógeno dependiente, inflamatoria e inmunológica con la características endometriósico (pseudocápsula)

participación de componentes genéticos, angiogénicos y apoptóticos; hay teorías que ubica en cara póstero-externa de ovario y se

explican la enfermedad, entre ellas: adhieren al peritoneo de la fosita ovárica y de la hoja

menstruación retrograda: postula que la llegada de sangre menstrual a la cavidad posterior del ligamento ancho

peritoneal, a través de las trompas durante la tabique rectovaginal: es la menos frecuente; se caracteriza por el crecimiento de tejido

menstruación; posibilita su implantación en la superficie endometriósico en el tabique, el ligamento útero-sacro y en el

del ovario y el peritoneo fondo de saco de Douglas. Estos focos están compuestos por

estrógenos tejido endometriósico rodeado de fibrosis que conforman

reacción inflamatoria nódulos adheridos a los tejidos circundantes

respuesta inmunológica constituyen el complejo patogénico que permite la Estadificación

factores angiogénicos instalación y progresión de la enfermedad localización

alteración de la apoptosis se basa grado de la lesión

Clasificación tipo de adherencia que produce

La endometriosis puede ser: los estadios son:

peritoneal: el tejido se implanta en la serosa, la invade y se desarrolla en el espacio estadio I (mínima): 1-5 puntos

subperitoneal; con el tiempo sufre una reacción fibrosa cicatrizal. Al inicio estadio II (leve): 6-15 puntos

los focos son de color rojo vinoso para luego ser de color negro virando al estadio III (moderada): 16-40 puntos
estadio IV (severa): >40 puntos Clínica
síntomas cardinales:
dolor: producido por la presencia de un endometrioma, las adherencias, los
implantes peritoneales, sobretodo en tabique rectovaginal y los ligamentos
úterosacros
dismenorrea: progresiva e intramenstrual inicial
presentación dispareunia
dolor pelviano crónico: durante todo el ciclo menstrual
agudo: puede configurar un abdomen agudo
hemorrágico por rotura de un
endometrioma
infertilidad: cuando la alteración anatómica del complejo tubo-ovárico impide el
embarazo
metrorragia premenstrual
otros síntomas hematuria todas cíclicas coincidentes con la
proctorragia menstruación
Examen físico
útero retroversoflexión
se sospecha fondo de saco de Douglas nodular
engrosamiento de los ligamentos úterosacros
masa anexial quística, fija y de ubicación profunda
Diagnóstico
De sospecha
anamnesis: por los antecedentes y los síntomas
examen físico: detección de los signos
métodos complementarios: ecografía y RMN
métodos bioquímicos: dosando el CA 125, citoquinas
De certeza
visualización directa de la pelvis por videolaparoscopia o por laparotomía durante una
cirugía por otra causa
confirmación histológica de las lesiones pelviana halladas
 ecografía transvaginal: detecta los endometriomas ováricos como masas anexiales Endometriosis y fertilidad
quísticas de contenido denso que le confieren una imagen de ésta asociación es frecuente; los mecanismos de la endometriosis que pueden
vidrio esmerilado. interferir con la fertilidad son:
videolaparoscopia: es el gold standard para el diagnóstico; permite la observación factor mecánico: por la presencia de un endometrioma, adherencias tuboováricas y
directa de las lesiones, pueden evidenciarse lesiones que se peritoneales, alteran la anatomía y la funcionalidad del ovario y la
clasifican en trompa
típicas endometrioma o quiste de chocolate otros mecanismos: son las modificaciones en el líquido peritoneal con aumento de
lesiones negras superficiales sobre ovario y peritoneo macrófagos y prostaglandinas, disfunción endocrina y fallas
opacificaciones blanquecinas ovulatorias
lesiones rojas Tratamiento
no típicas excreciones glandulares mujer infértil con estadíos mínimos y leves: destrucción de los focos endometriósicos
adherencias mínimas subováricas con el ligamento ancho peritoneales y ováricos; y la sección de
peritoneo petequial las adherencias existentes durante la
Tratamiento videolaparoscopia, además se hace un
Farmacológico lavado de la cavidad peritoneal
se indica como adyuvante del tratamiento quirúrgico para calmar el dolor y prevenir la mujer infértil con estadíos moderados y severos: corrección quirúrgica conservadora
recurrencia, los más recomendados son:
gestágenos: en dosis bajas en administración continua, los más usados son
desogestrel y dienogest
anticonceptivos orales combinados: poseen estrógenos y alguno gestágenos
anteriores
análogos de la GnRH: producen disminución del estradiol circulante, reproduciendo
una condición endocrina similar a la menopausia; son de
administración mensual inyectable
Quirúrgico
se realiza por videolaparoscopia, ésta puede ser:
conservador: en paciente <50 años y con deseo reproductivo; implica erradicar la
enfermedad removiendo el tejido endometriósico y mantener la
función reproductiva, restaurando la anatomía pelviana y la
tuboovárica (manteniendo la mayor cantidad de tejido ovárico sano)
radical: en pacientes sin deseo reproductivo o >50 años; implica anexohisterectomía
bilateral
 Patología ovárica benigna cistoadenoma seroso

Los tumores de ovario presentan características particulares debido a su localización epiteliales mucinoso

abdómino-pelviana e intraperitoneal, comportándose, a veces, como tumor oculto endometroide

originando demoras en el diagnóstico. tumor de Brenner

Los ovarios presentan una gran diversidad y potencialidad tumoral debido a: fibroma

compleja embriológica Clasificación conjuntivo mixoma tumores sólidos más frecuentes

sus diversas estructurales histológicas histológica lipoma

su función endócrina de estructuras embrionarias teratoma

se dividen en pediculados tumor de la granulosa

Los tumores intraligamentarios estroma gonadal tecoma

quístico arrenoblastoma

pueden ser sólido funcionales

benigno o maligno Tumores derivados del epitelio celómico o superficial

Los tumores más frecuentes son los quísticos, pero no toda formación quística es los más frecuentes son los cistoadenoma seroso, mucoso, endometroide y el tumor

tumoral, ya que pueden existir formaciones quísticas simples que obedecen, por lo de Brenner

general, a una disfunción hipotálamo-hipófiso-gonadal (quiste funcional). Estos quistes los cistoadenomas y el endometroide, son quísticos, y reproducen los 3 tipos de

no neoplásicos son por lo general < 6-7cm, los más frecuentes son: células del conducto de Müller:

poliquistosis ovárica cistoadenoma seroso: epitelio cúbico simple de la trompa

quiste folicular mucinoso: epitelio cilíndrico mucoso del canal del cuello uterino

quiste luteínico pueden ser benignos, malignos o borderline

quiste endometriósico endometrioma: epitelio cilíndrico del endometrio

Clasificación tumor de Brenner: se origina en el epitelio superficial del ovario

quísticos sólido

macroscópica sólidos características unilateral

mixtos (quísticos-sólidos) crecimiento lento

funcionales se observa en la perimenopausia

evolución benignos Tumores derivados de la célula germinal

bajo grado de malignidad (borderline) teratoma quístico benigno adulto: llamado también quiste dermoide, constituye el 10-

malignos 25% de todos los tumores ováricos y es frecuente

diagnosticarlo en mujeres menores de 45 años
macroscopía: es quístico, puede medir hasta 15cm de superficie lisa y consistencia
renitente; contiene material espeso amarillo por la secreción de las
 glándulas sebáceas.
interior: se puede encontrar pelos, piezas dentarias, uñas, tejido óseo, cartilaginoso,
tiroideo, muscular, linfático y nervioso
su transformación maligna es poco frecuente
Tumores derivados del estroma gonadal
diferenciados: son funcionales, ya que son productores de hormonas (estrógenos o
andrógenos)
isosexuales: por efecto de los estrógenos que secretan, pueden
producir diferentes tipos de hemorragias genitales
(pubertad precoz periférica y metrorragia de la
pueden ser menopausia)
heterosexuales: productores de andrógenos, lo que genera síntomas
de defeminización (amenorrea secundaria) o de
androgenización (hipertrofia del clítoris, hipertricosis,
abaritonamiento de la voz)
tecoma: es el tumor benigno es el más frecuente y se desarrolla por la proliferación
de las células tecales
características sólidos encapsulados
color amarillento: por la presencia de colesterol
histología: formado por células fusiformes, con las características de las células
tecales
tumores heterosexuales: son el arrenoblastoma, tumor de Sertoli-Leydig y el
ginandroblastoma
características sólidos
transformación maligna infrecuente
indiferenciado
fibroma: es el más frecuente; es un tumor sólido, de consistencia dura y lobulado.
Puede presentarse con ascitis y derrame pleural tipo trasudado del lado
derecho constituyendo el síndrome de Meigs
Tumores del paraovario
son tumores quísticos que se forman sobre restos embrionarios cercanos al ovario
son benignos y pediculados, lo que los predispone a la torsión
su capsula es delgada y transparente, se puede ver la vascularización en forma
cuadriculada, que facilita su diagnóstico macroscópico
el contenido es líquido claro
diagnóstico es quirúrgico
Quistes funcionales del ovario
motivo de consulta ginecológica muy frecuente en mujeres en edad reproductiva
se producen por el hiperestímulo hormonal sobre estructuras del ovario, el folículo y
el cuerpo amarillo, que aumentan de tamaño y adquieren la clínica y el aspecto
quístico tumoral; se caracterizan por:
son asintomáticos y se los detecta por examen ecográfico y genital
retrogradan espontáneamente en un periodo de 90 días
pueden romperse y desencadenar un abdomen agudo
Clínica
de evolución lenta y silente, a medida que aumentan de volumen producen
sintomatología poco precisa
síntomas locales: dependen del tamaño, posición y compresión de estructuras vecinas
sensación vaga de plenitud o distensión abdominal
dolor por compresión sacra
síntomas de compresión visceral: polaquiuria, retención urinaria
edema de MMII por compresión de plexos venosos
ascitis y derrame pleural en el síndrome de Meigs
quistes funcionales foliculares: hay dolor en la fase ovulatoria del ciclo menstrual; por
la ruptura del folículo y la irritación peritoneal por el
líquido folicular derramado. Dura 2-3 días y cede
espontáneamente, puede repetirse cíclicamente
quistes del cuerpo amarillo: se presenta en la fase lútea del ciclo menstrual y el
premenstruo; tiene mayor tamaño que los foliculares y
tiene contenido sanguíneo
torsión de pedículo
complicaciones ruptura se presentan como abdomen agudo
infección
Diagnóstico βhCG: se eleva en tumores del trofoblasto y en tumores ovárico de
Se realiza con: las células germinales
anamnesis los más usados CA 125: se eleva en los tumores ováricos epiteliales no mucinosos
examen físico y en la endometriosis
ecografía ginecológica y abdominal CEA: puede elevarse en tumores del ovario y el cáncer de mama
marcadores tumorales TAC Y RMN
TAC y RMN son de elección en el diagnóstico, estadificación y seguimiento de los tumores
rx directa de pelvis y abdomen malignos del ovario
Semiología Rx directa de pelvis y abdomen
el examen abdominal y el tacto vaginal bimanual son prácticos para detectar tumores es de utilidad en tumores benignos que tiene estructuras cálcicas en su interior:
ováricos teratoma: si posee dientes, permite seguridad diagnóstica prequirúrgica
tamaño gonadoblastoma: presencia de microcalcificaciones pelvianas agrupadas bilaterales
consistencia Diagnóstico diferencial
se debe describir forma se realiza con tumores malignos del ovario y con otras patologías como:
movilidad hidrosalpinx mioma uterino
bilateralidad embarazo ectópico tubario tumores pelvianos extragenitales
evaluar la presencia de ascitis y determinar si son benignas o malignas Tumores benignos Tumores malignos
Clínica
Ecografía tamaño ≤7cm tamaño >7cm
método diagnóstico con mayor especificidad y sensibilidad por vía vaginal unilaterales bilaterales
quísticos sólidos
tamaño móviles fijos
de contorno regular irregulares
determinar características contenido sin ascitis ascitis presente
crecimiento lento crecimiento rápido
presencia de tabique internos
jóvenes mayor edad
paredes uniformes y finas ausencia de nódulos en fondo de saco de presencia de nódulos en fondo de saco
Douglas de Douglas
contenido homogéneo Ecografía
Características Benigno Sospechoso
tumores benignos quísticos tabique finos
contenido quístico, anecoíco mixto o sólido
no se observan papilas internas ni capsulares tabiques ausentes presentes
papilas ausentes presentes
vascularización periférica ascitis ausentes presentes
lateralidad unilaterales bilaterales
tumores malignos vascularización central y con bajo índice de resistencia
bordes regulares irregulares
permite evaluar la presencia de ascitis cápsula fina gruesa >2cm
Tratamiento
Marcadores tumorales
tumor ovárico con características benignas y marcadores tumorales normales, puede
son proteínas producidas por las células tumorales que se pueden medir en sangre y
operarse por vía laparoscópica (vía de elección)
constituyen un elemento útil para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento
mujer con deseo reproductivo realizar cirugía conservadora
 Abdomen agudo ginecológico voluntario, pero la palpación despierta dolor visceral involuntario y

Se conceptualiza como una emergencia médica de iniciación brusca, cuyo síntoma se presenta en los procesos no perforativos

constante es el dolor, también hay modificación abdominal y alteraciones del estado Reacción peritoneal: signo semiológico que se manifiesta con la compresión progresiva

general; que puede poner en peligro la vida de la paciente y que exige una decisión y descompresión brusca de la pared abdominal lo que produce

terapéutica inmediata. dolor; si se genera en FID se denomina signo de Blumberg (en

Características del dolor apendicitis aguda) y si se produce en otros sitios del abdomen se

es el síntoma cardinal: tiene un comienzo brusco, es intenso, de curso corto y rápida llama signo de Genau de Mussy

progresión Contractura muscular: o abdomen en tabla; es la contracción permanente de los

inicio músculos de la pared abdominal y representa un reflejo

características localización involuntario

irradiación Características de los síntomas y signos generales

dependen de la etiología hemorragia interna: palidez, taquicardia, hipotensión arterial,

visceral: ocasionado por la distensión de una visera hueca y se shock hipovolémico, descenso del

manifiesta en la línea media del abdomen, es de signos y síntomas hematocrito

percepción profunda, de poca intensidad y de infección: fiebre, leucocitosis, VSG elevada

localización indefinida intestinales: náuseas, vómitos, distensión abdominal

parietal: por irritación mecánica o química del peritoneo parietal, Clasificación

hay 3 categorías la raíz del mesenterio o el diafragma; se localiza en el según la clínica:

hemiabdomen del estímulo y se acompaña de AAG hemorrágico: es el más frecuente; hay signos y síntomas generales + signos y

contracción muscular síntomas de hemorragia interna cuya magnitud dependerán del

referido: se percibe en una localización distante del lugar de hemoperitoneo, que produce la irritación peritoneal y la anemia

máximo estímulo por la confluencia, en médula espinal, embarazo ectópico complicado (más frecuente)

de fibras aferentes de diversas áreas del cuerpo etiología cuerpo amarillo

trompas y ovarios: D9-10 ruptura endometrioma ovárico

útero, vejiga, apéndice y colon: uterina

órganos que refieren dolor D11-12 y L1 fondo de saco posterior abombado y doloroso

periné, vulva y vagina, AAG infeccioso: hay signos y síntomas + signos y síntomas de infección; es el

parametrios: S2-4 segundo en frecuencia y puede acompañarse de síntomas de EPI

Características de las modificaciones de la pared abdominal etiología EPI

Defensa abdominal: signo semiológico que se manifiesta, en la palpación del abdomen, complicaciones sépticas de aborto provocado, maniobras

como una contracción de los músculos por hipertonía muscular que instrumentales, uso de DIU

se origina por el reflejo en el peritoneo visceral. Es un reflejo se resuelve con conducta terapéutica médica con ATB o quirúrgica cuando no hay
 respuesta a los ATB Diagnóstico
AAG mecánico: solo hay signos y síntomas comunes, el diagnóstico es por exclusión Debe tenerse en cuenta pseudo abdomen agudo
y no por conclusión. Por lo general, la paciente conoce el asociación abdomen agudo y embarazo
antecedente de tener un tumor pelviano (ovario) pseudo abdomen agudo: son patologías extraperitoneales que producen síntomas
etiología: torsión de tumor ovárico que puede ser por que pueden simular un abdomen agudo
pedículo de tumor: a mayor longitud y laxitud, mayor posibilidad de torsión; si la derrame pleural
torsión es de 180° se altera la circulación venosa IAM, ICC
manteniéndose la arterial que se compromete si la torsión es enfermedades frecuentes pericarditis aguda
de 360° infarto pulmonar
tipo histológico: se torsionan con mayor facilidad los tumores quísticos y IRA
benignos que los sólidos y malignos coexistencia de embarazo y puerperio con AAG: se distorsionan los signos y síntomas
pequeño volumen: quedan alojados en el fondo de saco de Douglas del AAG por modificaciones de la
tamaño mediano volumen: son los que más sufren ya que salen de la pelvis gestación que son
al abdomen obteniendo mayor movilidad desplazamiento de órganos pelvianos hacia el abdomen
gran volumen: quedan contenidos en las paredes abdominales hipotonía de los músculos de la pared abdominal que minimizan los signos de
embarazo y puerperio: hay una hipotonía fisiológica de los músculos de la pared defensa, reacción peritoneal y contractura
abdominal favoreciendo la movilidad del tumor Anamnesis
AAG traumático: por traumatismos directos en la pelvis que afectan las estructuras hemorragia genital
del aparato reproductor; que evoluciona en horas a un abdomen motivos de consulta fiebre
agudo hemorrágico y/o infeccioso. Para el diagnóstico el principal traumatismo
dato es el antecedente que lo produjo antecedentes de maniobras genital quirúrgica o abortiva
AAG funcional: es por la exageración de los procesos fisiológicos que ocurre en el la historia menstrual y obstétrica
ciclo ovárico durante la etapa reproductiva o por la intervención establecer tipo de anticoncepción (usuaria de DIU)
farmacológica exógena sobre este ciclo antecedentes de cirugía pelviana o de patología ginecológica previa
etiología: investigar: la presencia de síntomas relacionados a otros sistemas como digestivos y
ruptura folicular: hay líquido y sangre derramado generando irritación peritoneal urinarios para establecer diagnósticos diferenciales
que, dependiendo del volumen, desencadenado signos y Examen físico
síntomas de AAG hemorrágico que retrocede en 48-72hs General
ruptura del cuerpo amarillo: hay un mayor sangrado por lo cual hay que facie, marcha, decúbito
diferenciarlo con el embarazo ectópico midiendo la evaluar FC, TA y temperatura
βhCG examen de tórax y tipo respiratorio: en mujer es abdominal, pero en AAG
síndrome de hiperestimulación ovárica controlada (SHOC): por tto de fertilidad es torácica como reflejo antálgico
Abdominal ecografía: gran valor diagnóstico por su alta definición y disponibilidad
inspección evaluar abombamiento poner en evidencia tumores pélvicos que no se detectan por examen
presencia de hematomas periumbilical (dx dif. pancreatitis) físico
palpación: poner en manifiesto las modificaciones de la pared abdominal permite mostrar piosálpinx o embarazo ectópico
percusión: evaluar la matidez o timpanismo, sospechar en colecciones, tumores detectar colecciones intraperitoneales
auscultación: evalúa la presencia de RHA; informa las condiciones del tránsito evidenciar patología extragenital
intestinal laparoscopia: método cruento, complejo y de disponibilidad restringida; su indicación
maniobra Yódice Sanmartino: se realiza cuando el dolor no está localizado y es difuso debe cumplir con 2 criterios proveer dx preciso y definitivo
Ginecológico hallazgos evitan laparotomía
tacto vaginal combinado y rectal: determina las características de la vagina, útero, laparotomía: se realiza cuando con los otros métodos no se puede llegar a un
fondo de saco de Douglas y los parametrios; para diagnóstico de certeza y la condición de la paciente impone una
detectar la presencia de tumores, colecciones y resolución de su patología
zonas de mayor dolor Tratamiento
examen vaginal con espéculo AAG hemorrágicos, mecánico y traumático: son siempre quirúrgicos
hemorragia genital uterina AAG funcional: se trata medicamente
evalúa la presencia secreción purulenta endouterina AAG infeccioso: es de tratamiento médico si no existe colección purulenta demostrada
lesiones del cuello y quirúrgico en caso contrario o si después de 48-72hs de tratamiento
punción abdominal: se efectúa en FII, a nivel del punto de Mac Burney izquierdo o en médico no evoluciona favorablemente
el fondo de saco de Douglas (culdocentesis); cuando éste es
doloroso y abomba al tacto
Métodos complementarios
bioquímico: citológico completo con recuento plaquetario, VSG, grupo
y factor sanguíneo, estudio de coagulación y βhCG
cuantitativa
laboratorio bacteriológico: de secreciones obtenidas de vagina, útero, punción
abdominal y/o fondo de saco de Douglas
patológico: muestra de tejido o de citología que se obtiene de la
paciente
tórax: descartar patologías relacionadas al pseudoabdomen agudo
rx abdomen: de pie; para evaluar asas distendidas y niveles hidroaéreos si hay
íleo intestinal, velamiento pelviano por colección en el fondo de saco
de Douglas
 Mama Drenaje linfático

Anatomía Los linfáticos nacidos en la mama forman plexos que, por medio de colectores,

Son órganos glandulares encargados de secretar leche en el periodo de lactancia. Se conducen la linfa a grupos ganglionares

ubican en la parte anterior del tórax, desde la 3° hasta la 7° costilla y entre las líneas 1) Colectores que parten de los sectores externos de la mama se agrupan en 2

paraesternal y axilar anterior, delante de los músculos pectorales mayor y menor. Tiene pedículos:

forma semiesférica cuya base descansa en el tórax y su vértice termina en una superficiales: siguen el borde inferoexterno del pectoral mayor y terminan en los

eminencia en forma de papila, el pezón. En la cara anterior se encuentra la areola, el ganglios axilares

pezón y estructuras glandulares denominadas tubérculos de Morgagni. profundos o retroglandulares: tiene 3 pedículos que son

Estructura interna: están constituida por 15 a 20 lóbulos aislados que desembocan en transpectoral

el pezón por medio del conducto galactófero interpectoral estos terminan en los ganglios infraclaviculares
pectoroaxilar
2) Colectores que emergen de los sectores internos de la mama y se distribuye en 2
planos:
superficial: desembocan en la cadena ganglionar de la mamaria interna (cuadrantes
internos)
profundo: termina en los ganglios axilares (cuadrantes externos)

Irrigación
está dada mamaria interna rama de la subclavia
mamaria externa rama de la axilar
Examen físico Palpación

Implica la inspección y palpación de ambas glándulas y las regiones de drenaje linfático paciente acostada en decúbito dorsal con los brazos debajo de la nuca para que las

como las axilas y fosas supraclaviculares. El examen mamario debe realizarse mamas se apoyen sobre la parrilla costal y se distribuyan simétricamente

dividiendo la mama en 5 cuadrantes: médico realiza la palpación cuadrante por cuadrante, primero con la palma de las

2 externos (superior e inferior) manos y luego con la yema de los dedos para determinar detalles finos

2 internos (superior e inferior) si se palpa un nódulo o engrosamiento localizado

1 central (corresponde al complejo aréola pezón) ubicación

tamaño
establecer consistencia
características de los bordes
movilidad dentro del tejido mamario
compromiso de la piel
duros, fijos
sospecha de malignidad borde irregular
retracción de la piel
También se debe evaluar la cavidad axilar que tiene forma piramidal situada entre el
buscar secreciones en los pezones mediante la compresión o expresión del complejo
brazo y la pared lateral del tórax y presenta:
areola pezón entre los dedos
vértice: ubicado en el canal cervicoaxilar
palpación de las fosas supraclaviculares para detectar adenopatía y establecer sus
base: piel y tejido celular subcutáneo
características (tamaño, consistencia y movilidad)
pared anterior: músculos pectorales mayor y menor
palpación de la cavidad axilar: se examina tratando que el músculo pectoral se relaje,
límites pared posterior: escápula, músculo subescapular y músculo redondo mayor
para ello se le pide a la paciente que extienda su brazo
pared interna: pared torácica entre la 1° y 4° costilla
y lo coloque sobre el hombro del médico; se recorrerá
pared eterna: húmero
la cavidad axilar en busca de presencia de ganglios
Inspección
se realiza con la paciente en posición de pie o sentada
asimetrías
abombamiento
observar retracción y desviación del pezón
enrojecimiento, edema y retracción de la piel (pone mejor de manifiesto
haciendo levantar el brazo o poniendo la mama pendular)
también se observa las regiones ganglionares
 Patología benigna de mama nódulo de mastopatía

Tumores benignos cáncer de mama

Se clasifican en Tratamiento

papiloma intracanalicular es quirúrgico, en las adolescentes se debe esperar hasta los 20 años para su

tumores epiteliales adenoma del pezón extirpación, excepto que el tumor tanga un crecimiento rápido o su tamaño supere los

adenoma tubular 3cm

lactante Papiloma intraductal

tumores conjuntivos fibroma es el segundo en frecuencia

lipoma es la proliferación adenomatosa del epitelio canalicular que se presenta como una

tumores mixtos fibroadenoma formación papilomatosa dentro de la luz del conducto, pudiéndose encontrarse dentro

tumor Phyllodes de un quiste y se denomina papiloma intraquístico

Fibroadenoma síntoma cardinal: derrame sanguíneo o seroso por pezón, espontáneo o provocado y

tumor mamario benigno más frecuente excepcionalmente es palpable por su pequeño tamaño

es un tumor mixto, fibroepitelial, sólido, de la mujer joven (entre 20-30 años) papiloma único: frecuente en la perimenopausia

puede ser único o múltiple, uni o bilateral múltiple: frecuente en mujeres jóvenes

importante componente endócrino y puede ser hormonodependiente relacionado con Diagnóstico

los estrógenos. la citología de la secreción por el pezón es un método útil y orientador por la presencia

tamaño variable y sin variación cíclica de colgajos celulares de distribución papilar

indoloro, liso y móvil tumor papilomatoso

características predomina en los cuadrantes superoexterno y central de la mama patología friable

crece hasta 3-4cm, en adolescentes puede llegar hasta 12cm ocupa la luz del conducto

llamándose fibroadenoma juvenil gigante puede malignizarse constituyendo el carcinoma papilar intraductal o intraquístico

diagnóstico diferencial con hipertrofia mamaria y el tumor Phyllodes Tratamiento

Diagnóstico es quirúrgico, mediante la extirpación del conducto enfermo o ampliarse a todos los

es clínico y la ecografía favorece su evaluación, muestra una imagen de ecogenicidad conductos terminales en la papiplmatosis múltiple (operación de Urban)

homogénea Adenoma del pezón

punción citológica es útil para definir el diagnóstico: es poco frecuente

microscopia: proliferación del doble epitelio canalicular, los conductos se elongan y es una proliferación papilomatosa ubicada en los conductos galactóferos a nivel del

deforman por el crecimiento simultaneo del componente conjuntivo pezón

laxo no tiene pedículo de implantación y se adhiere en varios puntos a la pared del

ante la sospecha clínica e imagenológica, los diagnósticos diferenciales son: conducto

quiste de mama se presenta como un nódulo que deforma y protruye el pezón, es unilateral y puede
 producir erosiones y hemorragias cuando hay un disbalance hormonal se desarrolla un cuadro de signos y síntomas a
se diagnostica cuando tiene más de 1cm nivel mamario (dolor, tensión mamaria y nodularidad difusa o sectorial)
tratamiento: extirpación quirúrgica con margen suficiente de tejido Mastalgia
Tumor Phyllodes (cistosarcoma Phyllodes) es el dolor mamario que se presenta donde la ovulación y cesa con la menstruación
es la proliferación de las células mesenquimáticas de tipo fibroblásticas, incluidas en es uno de los motivos de consulta más frecuente
una sustancia mixoide de base el principal diagnóstico diferencial es el síndrome de Tietze que se caracteriza por
según el grado de proliferación dolor referido en la zona de la mama pero que responde a procesos inflamatorios de
tumores benignos (60%) la pared torácica
3 subgrupos tumores intermedios o fronterizos (10%) Adenosis
tumores malignos (30% con degeneración sarcomatosa) la mama se hace nodular por aumento y proliferación de lobulillos más de lo normal
tumores bien delimitados teniendo la clínica de una mama multinodular (mama en bolsa de perdigones)
superficie polilobulada se presenta entre los 25-35 años, deben ser bien controladas ya que pueden
macroscopía color grisáceo rosado desarrollar un nódulo dominante, puede ser necesario biopsiarlo
zonas firmes, elásticas o renitentes diagnóstico: por palpación y ecografía, ante un nódulo dominante debe realizarse una
con cavidades quísticas mamografía
son con frecuencia grandes, de crecimiento rápido que puede deformar la mama, Enfermedad quística de la mama
produciendo ulceraciones dérmicas y aumento de la red venosa se presenta con mayor frecuencia en la perimenopausia
se presenta a mayor edad que el fibroadenoma se producen por dilatación de los conductos galactóferos
Diagnóstico de certeza: es la histopatología manifestación clínica
de sospecha: por la clínica pueden ser asintomáticas
Tratamiento distintos tamaños
es quirúrgico, se puede efectuar cuadrantectomía, adenectomía o mastectomía simple formaciones nodulares crecimiento rápido
es altamente recidivante después de su extirpación consistencia elástica renitente
Displasias mamarias no dolorosa

No son procesos inflamatorios ni tumorales, sino una alteración clínica-histo-patológica los quistes presentan revestimiento epitelial

de la glándula mamaria provocado por un desequilibrio en la relación estrógeno- contenido líquido acuoso

progesterona. Sobre la unidad ducto lobulillar de la mama actúan varias hormonas acuoso

(estradiol, progesterona y prolactina) durante el ciclo menstrual: varía según antigüedad espeso

fase folicular: el estradiol actúa en el conducto y el estroma color herrumbroso

fase secretoria: progesterona + estradiol actúan en el epitelio de los conductos verdoso

produciendo hiperplasia, y en el estroma generando dilatación

vascular
 palpan bordes definidos diferencias entre mastitis esporádica y epidémica
examen físico consistencia elástica Esporádica Epidémica
presencia casual adquirida en el hospital
sin movilidad propio ni alteraciones de la piel celulitis mamaria adenitis mamaria
diagnóstico: ecografía es el método con mayor sensibilidad y especificidad traumatismo del pezón grietas ausentes
comienzo agudo comienzo insidioso
conducta médica punción con aguja fina (PAAF) y estudio citológico pus no exprimible por el pezón pus en el pezón (signo de Budín)
Fisiopatología
resección quirúrgica
al interrumpirse la lactancia se disminuye el aporte sanguíneo de la glándula
quiste que recidiva pospunción
comprometiendo la perfusión; la isquemia + éstasis láctea favorecen la formación de
quiste de rápido crecimiento
abscesos que pueden presentar las siguientes formas:
cuando quiste de contenido hemorrágico
subareolar
quistes complejos con paredes gruesas o
de la grasa premamaria o subcutánea
formaciones sólidas
intramamario/retromamario
Infecciones de la mama
microorganismo predominante estafilococo aureus (75%), otros pueden ser el
Las infecciones mamarias se clasifican en:
estafilococo epidermidis, estreptococo β hemolítico grupo B y estreptococo fecalis
mastitis puerperales o de la lactancia
Diagnóstico diferencial
según la clínica mastitis no puerperales
carcinoma inflamatorio de la mama: piel enrojecida sin foco purulento demostrable y
formas específicas de mastitis
no responde a los ATB
según la evolución aguda
mastitis granulomatosa: producción de abscesos a repetición con tendencia a la
crónica
fistulización y sin respuesta a los ATB
mastitis: infección del tejido glandular
Tratamiento
según en la topografía paramastitis: infección del tejido mesenquimático y adiposo
suspensión de la lactancia y hielo local
mixta: mastitis y paramastitis
extracción de la leche materna tratando de lograr la evacuación completa
según la etiología específicas: TBC, sífilis
ATB a elección: amoxicilina, cefalosporina, clindamicina
inespecíficas: neumococo, estafilococo, estreptococo
Mastitis tuberculosa
Mastitis puerperal
es la entidad más frecuente de la mastitis granulomatosa
es una infección que ocurre en el puerperio y es de comienzo brusco
se transmite por vía hemática o linfática y es secundaria a una lesión primaria
epidémica: se reconoce un foco contagioso (intrahospitalario)
se presenta como un tumor unilateral que no se adhiere a los planos profundos y se
puede ser esporádica: es de origen casual; ocurre después de la primera semana
fistuliza con adenopatías axilares homolaterales
posparto y antes de la cuarta
diagnóstico diferencial etapas iniciales: procesos benignos
fiebre alta
etapa crónica: descartar neoplasia
clínica malestar general y anorexia
diagnóstico biopsia
glándula mamaria aumentada de tamaño con la piel enrojecida y adenopatía
estudio patológico
axilar homolateral
bacteriológico
 Cáncer de mama clínica: se presenta como un engrosamiento con tendencia a formar un nódulo, las

Es el crecimiento anormal y desordenado de células del epitelio de los conductos o calcificaciones heterogéneas mamográficas son un signo precoz

lobulillos mamarios, que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del Lesiones papilares: grupo heterogéneo de tumores que crecen en el interior de los

organismo. Ocupa el primer lugar de incidencia y la edad media de diagnóstico es a los conductos y se caracterizan por la presencia de un tallo

53 años, el riesgo de padecer cáncer de mama aumenta con los años. fibrovascular revestido por una proliferación epitelial. Pueden ser

Factores de riesgo solitarios o múltiples, se presentan como derrame mamilar

menarca temprana serohemático o la detección de una masa palpable

menopausia tardía Cicatriz radiada: produce en la mamografía una imagen de distorsión con espículas

nuliparidad largas y delgadas, sin masa o densidad central que puede simular un

primer embarazo a término después de los 30 años cáncer y que es necesario biopsiar

antecedente personal de cáncer de mama o de enfermedad benigna proliferativa de Clasificación

la mama cribiforme

antecedentes familiares de cáncer de mama de la línea materna sólido

terapia hormonal de reemplazo in situ ductal enfermedad de Paget: lesión en el pezón erosiva

ausencia de lactancia papilar

obesidad comedocarcinoma

factores genéticos BRCA-1: se relaciona con cáncer de mama y ovario lobulillar multicentrico

BRCA-2: se relaciona con mama temprano variante común

Lesiones precursoras mucosecretante intraductal más

Son alteraciones histológicas no palpables y que se detectan por mamografía en el Carcinoma indiferenciado agresivos

momento de un control y se confirma mediante biopsia percutánea o quirúrgica. ductales ca inflamatorio: aspecto piel de naranja

Hiperplasia ductal (HD): es la proliferación de las células epiteliales y mioepiteliales en invasor medular

la luz de los conductos mamarios. tubular menos agresivos

sin atipias: las células no muestran atipia nuclear ni citoplasmática, papilar

raramente tiene traducción mamográfica mucosecretante

2 formas con atipias: proliferación de células epiteliales ductales monomorfas, que variante clásica

se detecta por microcalcificaciones heterogéneas lobulillares alveolar

mamográficas y/o imagen nodular sólida ecográfica y que tubular

puede estar en la periferia de un cáncer invasor mucosecretante

Hiperplasia lobulillar atípica: se caracteriza por células monomorfas que rellanan los Sarcomas Phylloides

lobulillos y se diferencia del carcinoma lobulillar in situ linfoma

porque en éste hay distorsión de los acinos

Carcinoma ductal in situ (CDIS): pronóstico altamente desfavorable
llamado también carcinoma intraductal, neoplasia intraepitelial ductal o carcinoma Enfermedad de Paget de la mama
ductal no invasor variedad poco frecuente
forma histológica más común, consiste en la proliferación de células neoplásicas se caracteriza por involucrar al complejo areola-pezón que presenta prurito crónico y
confinadas a los conductos mamarios sin invadir el estroma se manifiesta por lesiones eccematosas
las microcalcificaciones agrupadas e irregulares son el signo mamográfico más típico presenta células características llamadas de Paget con citoplasma claro y núcleos
y la forma más frecuente de diagnóstico prominentes (ojos de búho) que se manifiestan a través de una biopsia de pezón
se presenta a los 54 años, es una lesión no palpable puede ser in situ, si solo afecta a los conductos terminales en vecindad del pezón, o
2 variantes histológicas comedociano (más agresiva) presentar invasión subyacente
no comedociano Otras variantes de carcinoma ductal:
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): carcinoma medular
aparece en mujeres menores de 54 años (entre 44-46 años) menos frecuentes mucinoso
no produce masa palpable y es un hallazgo anatomopatológico en biopsia por otra tubular
indicación papilar
frecuentemente en multifocal y multicentrico y bilateral Clínica
un 1/3 de las pacientes desarrollan cáncer invasor Motivos de consulta:
Carcinoma ductal invasor: mujer asintomática consulta por control
es el más común, se inicia en el conducto mamario, penetra e invade a los vasos detección de imagen anormal en mamografía
linfáticos para luego diseminarse regionalmente y a distancia dolor mamario: cuando es grande y compromete filetes nerviosos
características: tumor de bordes irregulares y consistencia dura, las células tumor o nódulo detectado por la mujer
cancerosas invaden y reemplazan los tejidos circundantes generando modificaciones de la piel: retracciones, enrojecimiento
una reacción fibrosa secreción por el pezón: sanguinolento o seroso
Carcinoma lobulillar invasor: tumoración axilar
tiene células pequeñas y uniformes que invaden el estroma de manera lineal, con poca canceres avanzados o metastásicos: consultan por dolor óseo, disnea, síntomas de
reacción fibrosa, esto hace más difícil de detectar por examen físico y mamografía alteración hepática o síntomas neurológicos
Carcinoma inflamatorio: Anamnesis:
variante muy agresiva, la mama afectada presenta signos de inflamación tiempo de evolución de los síntomas
se caracteriza por la invasión rápida de los vasos linfáticos dérmicos, provocando definir las características de los síntomas
induración difusa y enrojecimiento de la mama antecedentes personales de enfermedades mamarias
la piel está edematizada tipo ¨piel de naranja¨ simulando el inicio de una mastitis hereditarios de cáncer de mama en familiares de 1° y 2° grado
se presenta en mujeres jóvenes durante el puerperio o la lactancia uso de terapias hormonales
el diagnóstico es clínico ya que las imágenes brindan pocos signos
Examen físico Diagnóstico
Autoexamen mamario Además de la anamnesis y el examen físico se basa en la imagenología, citohistología
se debe comenzar a realizarlo a partir de los 20 años una vez al mes; el mejor y diagnóstico molecular
momento es el periodo posmenstrual ya que las mamas están menos turgentes Imagenología
Examen clínico 1) Mamografía:
el médico debe realizar el examen mamario y con criterio de detección una al por año es el mejor método para la pesquisa de lesiones tempranas
asimetría mamografía detección o screening: se realiza en mujeres asintomáticas
inspección abombamiento diagnóstico: en mujeres sintomáticas
retracciones en la piel proyecciones: oblicuo medio lateral (OML) y cefalocaudal (CC)
desviación del pezón
palpación: debe realizarse en la mama, la región axilar y el complejo areola-pezón
bordes irregulares, duros y adheridos
características de malignidad retracción de la piel
lesiones dérmicas
secreción por el pezón
cuadrante supero-externo (49%)
cuadrante centra (17%)
localización de nódulos malignos cuadrante supero-interno (16%)
cuadrante ínfero-externo (12%)
cuadrante ínfero-interno (6%)
retracción y fijeza del pezón
en canceres avanzados edema o infiltración de la piel mujeres a partir de los 40 años con periodicidad anual

nódulos satélites mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama a

lesiones infraclínicas o no palpables indicaciones partir de los 35 años

son lesiones que no se detectan en una exploración clínica, pero tienen expresión mujeres con factores de riesgo para cáncer de mama

mamográfica y/o ecográfica pacientes con sintomatología mamaria no aclarada

mamografía de screening pacientes portadoras de cáncer de ovario y endometrio

mamografía en mujeres que consultan por control o síntomas microcalcificaciones agrupadas e irregulares

se detectan inespecíficos imágenes sospechosas radiodensidades nodulares de bordes espiculados

mamografía indicada en mujeres tratadas por cáncer de mama para distorsión de la trama mamaria y asimetría del tejido entre

su control periódico ambas mamas

contraindicaciones: mujeres embarazadas y periodos de lactancia
Clasificación BI-RADS: es un reporte sistematizado de las imágenes mamográficas 3) Resonancia magnética (RMN):
BI-RADS 0: mamografía insuficiente, es necesario una evaluación adicional con otro evaluar la extensión local de la enfermedad
estudio y mamografías previas (mamografía inconclusa) evaluar los implantes mamarios
BI-RADS 1: mamografía negativa para malignidad, sin ganglios o calcificaciones evaluar la mama operada e irradiada
(mamografía normal) ayuda en el carcinoma oculto
BI-RADS 2: mamografía negativa para malignidad, pero con hallazgos benignos screening en mujeres jóvenes de alto riego
BI-RADS 3: resultado con probable benignidad que requieren control en 6 meses; monitoreo de la respuesta del tratamiento
presenta nódulos circunscriptos o algún grupo pequeño de calcificaciones diagnóstico diferencial entre fibrosis cicatrizal y recidiva local
puntiformes y redondeadas (mamografía dudosa, riego de malignidad Citohistología
2%) 1) Citología mamaria:
BI-RADS 4: resultado dudoso de malignidad; requiere una confirmación es el estudio de células aisladas o de colgajos celulares, con el objetivo de obtener un
histopatológica (mamografía sospechosa, riego de malignidad 5-70%) diagnóstico de presunción o sospecha
BI-RADS 5: alta sospecha de malignidad; requiere biopsia para confirmar diagnóstico derrame o secreción por el pezón
(mamografía positiva, riego de malignidad 95%) indicada lesiones de la piel y del pezón
BI-RADS 6: malignidad comprobada mediante biopsia punción y aspiración con aguja fina de quistes y nódulos
Clasificación ACR: las mamografías se clasifican según la densidad del tejido mamario 2) Histología mamaria:
ACR 1: mamas lipomatosas (translúcidas) para poder saber el origen del carcinoma
ACR 2: mamas con tejido fibroglandular disperso apariencia general del tumor
ACR 3: mamas con predominio de tejido fibroglandular (densas) valora áreas de mayor atipia nuclear
ACR 4: mamas totalmente fibroglandulares (opacas o muy densas) áreas con mayor actividad mitótica
2) Ecografía: grado 1 (GH1): bien diferenciado
diferenciar entre nódulos mamarios sólidos y quísticos en mujeres jóvenes clasificación grado 2 (GH2): moderadamente diferenciado mayor diferenciación
con tejido mamario denso o con una masa palpable que no se visualiza grado 3 (GH3): pobremente diferenciado mejor pronóstico
es útil en la mamografía 3) Biopsia mamaria:
mamas mamográficamente densas complementando y disminuyendo los es la obtención de una muestra de tejido mamario para su examen patológico y
falsos negativos de la mamografía molecular
masas o nódulos mamográficos mediante una incisión: permite llegar hasta el tejido que debe ser estudiado
mamas densas punción percutánea con aguja gruesa: en tumores fácilmente palpables y
indicaciones asimetría y/o imágenes mamográficas no concluyentes modo sospechosos de malignidad
masas palpables quirúrgica: se utiliza en imágenes no palpables (microcalcificaciones
procesos inflamatorios sospechosas) y que permite la resección completa con margen de
primera evaluación en pacientes menores de 30 años tejido sano
Diagnóstico molecular N3: metástasis en ganglios linfáticos infraclaviculares o en ganglios de la cadena
se basa en la determinación en las células cancerosas de proteínas que exponen los mamaria interna
receptores hormonales y la presencia de genes, que intervienen en el comportamiento M: metástasis a distancia, evalúa el estadío sistémico
biológico de estas células MX: desconocidas
se realiza sobre el tejido del tumor, mediante técnicas de inmunohistoquímica M0: no existen
receptor de estrógenos (RE) M1: evidencia de metástasis a distancia
receptor de progesterona (RP) Agrupación por estadíos
proteínas que se miden Her2neu: protooncogén involucrado en el crecimiento y tamaño: no definido
afección ganglionar: no hay
división celular Estadío 0 metástasis a distancia: no hay
Ki 67: proteína involucrada en la proliferación celular y es no penetra la membrana basal
(carcinoma in situ)
un excelente marcador tamaño: ≤ a 2cm
Estadío I afección ganglionar: no presenta
Estadificación metástasis a distancia: ausente
tamaño: entre 2-5cm
extensión del tumor en el órgano de origen (estadío local)
Estadío II afección ganglionar: poco extensa
determinar extensión al primer nivel de diseminación (estadío regional) metástasis a distancia: no hay
tamaño: > 5cm o afección de piel o
diseminación a distancia (estadío sistémico) Estadío III musculatura de pared torácica
afección ganglionar: poca o muy extensa
linfática: ganglios axilares, mamarios internos, infra y
metástasis a distancia: ausente
vía de diseminación supraclaviculares (estadío regional) tamaño: cualquiera
Estadío IV afección ganglionar: cualquiera
sanguínea: metastatiza hacia los huesos, hígado, pulmón, metástasis a distancia: presente
cerebro y ovarios
Sistema TNM
T: tumor, evalúa el estadío local
T1: tumor de 2cm o menos de dimensión mayor
T2: tumor de más de 2cm hasta 5cm de máxima dimensión
T3: tumor de más de 5cm de máxima dimensión
T4: tumor de cualquier tamaño con extensión directa a la pared torácica
A: extensión a pared torácica (sin afectar a músculos)
B: edema o ulceración de la piel de la mama
C: hay afección de la pared torácica, edema y músculos (cáncer inflamatorio)
N: nódulo o ganglio axilar, evalúa el estadío regional
N0: no hay metástasis en ganglios regionales
N1: metástasis en ganglios axilares ipsilaterales móviles
N2: metástasis en ganglios axilares ipsilaterales fijos o adheridos entre si
Tratamiento Hormonoterapia:
Quirúrgico: se basa en la sensibilidad hormonal que tiene el cáncer a los estrógenos y la
conservador: consiste en extirpar el tumor con margen de tejido sano, se denomina progesterona, que se puede cuantificar mediante la determinación y medición de los
tumorectomía o cuadrantectomía receptores hormonales
se realiza con la técnica del ganglio centinela (GC), ya que la los fármacos más usados son:
invasión de la axila se produce desde los ganglios inferiores tamoxifeno es el de primera línea
hacia los superiores efectos adversos tromboembolismo
exploración de axila al GC se le hace una biopsia intraquirúrgica y si es positiva hiperplasia endometrial
se realiza vaciamiento axilar inhibidores de la aromatasa de segunda línea
se identifica el GC con el uso de colorante azul, se lo inyecta efecto adverso: descalcificación ósea y
en la subdermis del pezón y se dirige por vía linfática y osteoporosis
hemática al ganglio y lo tiñe NÓDULO MAMARIO
se realiza la mastectomía, es la extirpación completa de la mama más la
investigación de la axila sólido clínica, ecografía, quístico
radical indicada en tumores de mayor tamaño o cuando la relación volumen mamografía
mamario/tamaño tumoral no asegura un buen resultado estético sin sospecha con sospecha
se utiliza en canceres ubicados en el cuadrante centrales que no puede
conservar el complejo areola-pezón estudio histológico
Radioterapia: (punción, biopsia) punción vs control
se utiliza en el tratamiento locorregional y de las metástasis
siempre que se efectúa el tratamiento convencional se debe complementar con negativo positivo positivo negativo
radioterapia
exista o no compromiso de la axila
radioterapia axilar número de ganglios comprometidos control tratamiento oncológico control
tamaño del tumor primario según estadío
número de ganglios extirpados en el vaciamiento axilar
Quimioterapia:
neoadyuvante: opción adecuada en mujeres con tumores en estadío IIA, IIB
y T3N1M0, que presentan una enfermedad loco-regional
2 tipos adyuvante: es la administración de quimioterapia después de la cirugía
primaria, con el objetivo de eliminar la existencia de enfermedad
residual y eliminar el riesgo de recidiva y diseminación
 Oncología ginecológica endometrio: legrado profundo + biopsia

Epidemiología ovario: biopsia

El cáncer pulmonar ocupa el primer lugar, mientras que los cánceres ginecológicos vulva/vagina: biopsia

ocupan el segundo: 1° lugar cáncer de mama Estadificación

2° lugar cáncer de cuello uterino Sirve para evaluar el pronóstico y probabilidad de vida y para determinar el grado de

3° lugar cáncer de endometrio progresión de la enfermedad:

4° lugar cáncer de ovario cuello: clínica

5° lugar cáncer de vulva y vagina mama: clínica

Edad endometrio: quirúrgica

cáncer de cuello: 30-40 años ovario: quirúrgica

cáncer de mama: 45-50 años vulva: clínica

cáncer de endometrio: + 50 años Tratamiento

cáncer de vulva: 60-70 años mama: conservador o radical

cáncer de ovario: + 50 años cuello: Wertheim Meigs + radioterapia

Factores predisponentes endometrio: anexohisterectomía total

cáncer de mama: desequilibrio hormonal ovario: anexohisterectomía total + sacar epiplón + biopsia + lavado peritoneal

cáncer de endometrio y ovario: desequilibrio hormonal vulva conservador: vulvectomía simple

cáncer de cuello: tipo y estilo de vida no conservador: vulvectomía simple + linfadectomía

Lesiones precancerosas radioterapia

mama: hipoplasia lobulillar y ductales atípicas quemar las posibles células malignas que hayan quedado luego de la

cuello: CIL de alto riesgo cirugía

endometrio: hiperplasia compleja y la endometrial atípica objetivos impedir las recidivas locales

vulva: NIV (neoplasia intraepitelial vulvar) también se usa para disminuir el tamaño del tumor para luego poder ser

Motivo de consulta operado

mama: tumor mamario, dolor, secreción sanguinolenta por pezón quimioterapia: impedir la aparición de focos metastásicos a distancia, se lleva a cabo

cuello: dispareunia, sinusorragia, flujo mal oliente con sustancias que interfieren en la duplicación celular

ovario: compresión de órganos

endometrio: metrorragia posmenopausia
vulva/vagina: prurito y úlcera
Diagnóstico
mama: clínica + mamografía
cuello: PAP + biopsia
 Cáncer de cuello uterino en esta localización, inicia la síntesis de sus proteínas induciendo los cambios

Es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico cuyo pico de incidencia en entre neoplásicos

40-50 años. La historia natural y la carcinogénesis está ligada a la infección por el HPV edad joven

como productor de las lesiones intraepiteliales precursoras. cofactores asociados tabaco

Lesión intraepitelial cervical (LIC) ACO hormonales

Se caracteriza por cambios celulares atípicos y de la arquitectura normal de parte o todo inmunodeficiencia/inmunosupresión

el espesor del epitelio del cuello uterino, sin sobrepasar la membrana basal: las modificaciones comienzan en la zona de transición (unión del epitelio escamoso

85-90% se afecta el epitelio plano estratificado del ectocévix con el cilíndrico) ubicado por fuera y alrededor del OCE.

15-10% se afecta el epitelio cilíndrico del endocérvix bajo riesgo: 6 y 11; producen las verrugas o condilomas en genitales

La nomenclatura sirve para interpretar adecuadamente los conceptos sobre estas tipos de HPV externos

lesiones; ellas son: alto riesgo: 16 y 18; están presentes en los canceres invasores

clases de PAP Tamizaje o screening

normal Papanicolaou (PAP): examen periódico del cuello uterino mediante la citología cérvico-

alteración benigna vaginal

basado en criterios citológicos alteración sospechosa edad de comienzo: a partir de los 21 años o a los 3 años del

carcinoma in situ inicio de las relaciones sexuales

carcinoma invasor periodicidad: cada 3 años, si la mujer ha tenido 3 citologías

leve: compromete el 1/3 inferior del epitelio principales pautas anuales normales previas

displasia cervical moderado: compromete los 2/3 inferiores pesquisa mantenerse hasta los 65 años

severa: compromete todo el espesor del epitelio después de los 65 años, en mujeres con

neoplasia intraepitelial cervical: NIC en español o CIN en inglés, se clasifica de la antecedentes de SIL de alto grado

misma forma que la displasia cervical y se los Citología: detecta las alteraciones en las células que descaman del cuello uterino; el

denomina CIN 1, 2 y 3 respectivamente material se toma del ectocérvix con la espátula de Ayre y del endocérvix con

lesión intraepitelial escamosa: LIE en español o SIL en inglés el cepillo, se fija con alcohol al 96% y se lo colorea con la técnica del PAP

SIL de bajo grado: corresponde a la displasia leve o al CIN 1 Colposcopia: se la utiliza de rutina, ya que eleva la sensibilidad diagnóstica de la

2 grupos SIL de alto grado: corresponde a las displasias moderadas y severas citología, al realizarla junto con la toma de la muestra

o CIN 2 y 3 usando el espéculo se visualiza el cuello uterino

HPV y su relación con CCU después de la toma de muestra, se impregna al cuello ácido acético

Entre el 50-80% de las mujeres adquirirán una infección por HPV que producirá lesiones metodología para eliminar el moco y mejorar la visión

que curan espontáneamente. La vía de transmisión más frecuente es la sexual: test de Schiller: se aplica lugol (iodo)para categorizar las lesiones

el HPV se inocula en el epitelio cervical a través de los microtraumas y permanece en tiñe color marrón: epitelio normal (con glucógeno)

las células basales no se tiñe: epitelio alterado (sin glucógeno)

Clasificación de las lesiones colposcópicas mosaico: corresponde a un epitelio que forma brotes que penetran en el tejido

epitelio escamoso original: maduro, conjuntivo, se ve como un empedrado o adoquinado con losetas de epitelio
atrófico
epitelio columnar: ectopia blanco delimitadas por bordes rojizos correspondientes a vasos
Hallazgos colposcópicos normales epitelio escamoso metaplásico: quistes mosaico fino: benigno y corresponde a un epitelio metaplásico y con
de Naboth
aberturas glandulares y/o criptas clasificación paraqueratosis
glandulares
deciduosis en el embarazo mosaico grueso: se asocia a lesiones intraepiteliales
epitelio
puntillado: se observan los vasos del corion que penetran en el epitelio; se deben a
Grado 1 (menor) acetoblanco,
mosaico fino, alteraciones del grosor del epitelio escamoso con modificaciones de su
puntillado fino
epitelio grosor y de su relación con el estroma. Pueden ser fino o grueso
acetoblanco
denso, orificios vasos atípicos: los vasos estromales aparecen irregulares, dilatados, de curso
Hallazgos colposcópicos anormales glandulares abrupto, en forma de sacacorcho, horquilla, tirabuzón o espiral, con
Grado 2 (mayor) abiertos con
bordes interrupciones bruscas o áreas lacunares en su trayecto; es un signo
engrosados,
mosaico grueso, de agravamiento de las lesiones intraepiteliales
puntillado grueso
leucoplasia,
No específico erosión, test de
Schiller positivo
Sospecha de invasión vasos atípicos, lesión exofítica, necrosis,
ulceración, tumoración nodular
Hallazgos varios condiloma, pólipo cervical, inflamación,
endometriosis

Imágenes colposcópicas
ectopia: es la eversión o salida del epitelio endocervical, por fuera del OCE y se hace
visible cuando se explora la vagina; es una imagen normal
epitelio acetoblanco: el ácido acético deshidrata las células y coagula de forma
reversible las proteínas nucleares, las zonas de mayor actividad
nuclear y contenido de ADN presentan un cambio de coloración
áreas bien delimitadas, densas, opacas y de color claro, son el signo colposcópico
más importante para dirigir la biopsia
leucoplasia: imagen de color blanco que se produce por el espesamiento y
queratinización del epitelio y se asocia a trastornos madurativos del
epitelio cervical; pueden ser lisas, rugosas o verrugosas, de bordes netos Tratamiento de las lesiones intraepiteliales

o difusos bajo grado: tiene alta tendencia a la regresión espontánea y se controla

depende con citología y colposcopia
alto grado: son precursores del cáncer invasor y deben ser tratados
 química local: topicaciones con ácido tricloroacético o imiquimod durante Estadificación
6 y 16 semanas para lesiones circunscriptas aisladas y canalicular directa y por permeación: hacia vagina,
pequeñas o condilomas virales endocérvix, parametrios, vejiga y recto
métodos destructivos locales: con electrocoagulación o vaporización con láser, vías de diseminación linfática por permeación o metástasis: hacia ganglios
efectivo en lesiones bajo grado parametriales, pelvianos, ilíacos y lumboaórticos
escisionales: de elección en las lesiones de alto grado; el objetivo es la hemática: es la más tardía y puede localizarse en pulmón,
extirpación completa de la lesión lo que permite el estudio hígado y hueso
histológico Estadío 0 carcinoma in situ
tumor confinado al cuello
Cáncer de cuello uterino Ia: enfermedad microscópica
Factores de riesgo Ia 1: invasión hasta 3mm de
profundidad
infección de los genitales por herpes 2 y HPV Ia 2: invasión entre 3-5mm de
Estadío I profundidad y hasta 7mm de
inicio precoz de las relaciones sexuales extensión
Ib: tumor clínicamente visible limitado
múltiples parejas sexuales (promiscuas, prostitutas) al cuello
edad joven al primer embarazo y multiparidad Ib 1: lesión hasta 4cm
Ib 2: lesión mayor a 4cm
hábito de fumar tumor invade más allá del útero, pero no
llega a la pared pelviana
Signos y síntomas Estadío II IIa: sin invasión parametrial
sangrado uterino anormal tipo hemorragia poscoital o sinusorragia IIa 1: lesión hasta 4cm
IIa 2: lesión mayor de 4cm
síntomas flujo vaginal serosanguinolento maloliente por necrosis tumoral IIb: con invasión parametrial
tumor se extiende hasta la pared pélvica
dolor pelviano crónico y lumbosacro (tardío) e involucra 1/3 inferior de vagina
Estadío III IIIa: involucra el 1/3 inferior, sin
Tipos histológicos
extensión a la pared pélvica
80% son de epitelio plano similar al ectocervical IIIb: extensión a la pared pélvica
tumor se extiende más allá de la pelvis o
15% son de epitelio glandular, similar al endocervical denominado adenocarcinoma ha involucrado la mucosa de la vejiga o
Estadío IV recto
poco frecuentes: adenoacantoma, a células claras y sarcomas IVa: diseminación a órganos
Diagnóstico adyacentes
IVb: diseminación a distancia
examen genital Resumen de los estadíos
lesión exofítica: crece hacia la luz vaginal Estadío 0 carcinoma in situ
tumor limitado al cuello
cuello uterino lesión endofítica: crece hacia la profundidad del estroma en forma Estadío I Ia: invasión microscópica hasta 5cm
de úlcera Ib: tumor clínicamente visible
tumor que invade vagina hasta el 1/3
lesión mixta: exoendofítica Estadío II inferior y parametrios sin llegar a la pared
pélvica
tacto vaginal combinado: evalúa el resto de las estructuras pelvianas Estadío III tumor que invade vagina en su totalidad,
rectovaginal: determinar el estado de los parametrios parametrios hasta la pared pelviana
Estadío IV tumor que invade la mucosa vesical y/o
de certeza: citología, colposcopia y biopsia de la lesión en áreas de menor necrosis rectal o a distancia
 estadío Ib a IIa: operación de Wertheim Meigs, (anexohisterectomía total ampliada),
retirar parametrios + collarete vaginal + linfadenectomía pelviana
bilateral
estadío IIb a IVb: radioterapia
Causas de muerte
hemorragia
insuficiencia renal por obstrucción de los uréteres
Prevención
vacunas bivalente: tipo 16 y 18
tetravalente: tipos 16,18, 6 y 11
primera dosis niñas/adolescentes de 11 años
dosis a los 30-60 días
Tratamiento
a los 6 mese
Quirúrgico conservador:
es la terapéutica adecuada en mujeres que desean embarazo, joven sin otra patología
asociada
estadío Ia 1: se puede realizar solamente conización, completar con
según estadío linfadenectomía si hay invasión linfohemática
estadío Ia 2: conización + linfadenectomía pelviana
se indica traquelectomía radical por vía
invasión linfohemática abdominal, es la extirpación del cuello
uterino y los parametrios +
linfadenectomía
Quirúrgico radical
estadíos Ia 1 2: se realiza histerectomía total simple con linfadenectomía si hay
invasión linfohemática
estadío Ib y IIa: se realiza la operación de Wertheim Meigs o histerectomía radical con
linfadenectomía pelviana que permite la extirpación total de la lesión
cancerosa
Otra clasificación:
estadío 0 a Ia 1: se hace conización
estadío Ia 2: histerectomía total (cuerpo y cuello)
 Cáncer de endometrio menarca precoz

Es el tercero en frecuencia dentro de los cánceres ginecológicos pelvianos, afecta a menopausia tardía

mujeres posmenopausia cuyo pico es a los 65 años. La incidencia aumenta por: infertilidad o nuliparidad

aumento global de la población femenina y el promedio de vida perfil de grupo de riesgo obesidad

mejor estándar de vida con mejor nutrición SOP

menor número de hijos dieta rica en grasa animal

mejor educación y control médico diabetes

inclusión de la estrogenoterapia HTA

Es un cáncer altamente curable debido a: Factores protectores

75% de los casos se halla confinado al útero al momento del diagnóstico ACO hormonales combinados: se debe a la acción conjunta de estrógeno y

es posible identificar lesiones precursoras progenstágeno que produce hipotrofia del endometrio

el síntoma (sangrado uterino) es precoz terapia hormonal de la menopausia combinada estroprogestacional

La mayoría se diagnostica en mujeres posmenopáusicas y tienen mayor riesgo de hábito de fumar: tiene un adelanto de 2 años en la edad de la menopausia, que

presentar cáncer de mama, ovario y colon. actuaría como factor protector

Factores de riego actividad física

obesidad: favorece la conversión periférica de andrógenos en estrógenos por acción mayor número de partos y lactancia

de la enzima aromatasa en los adipocitos Tipos de cáncer de endometrio

nuliparidad: condiciona a un endometrio con estímulos persistentes de estrógeno tipo I estrógeno dependiente: se desarrolla a partir de la hiperplasia de endometrio

menopausia tardía: después de los 55 años, aumenta 2 veces el riesgo por el estímulo como lesión precursora; son de histología más

estrógeno prolongado diferenciada con altas tasas de curación

tratamiento de los síntomas climatéricos con estrógeno solo tipo II no estrógeno dependiente: se desarrolla en el endometrio atrófico, sin relación

diabetes e HTA: por asociarse con frecuencia a la obesidad y la resistencia a la con la hiperplasia de endometrio; se presenta en

insulina mujeres posmenopáusicas mayores y, es más

SOP: se debe a la obesidad y la anovulación crónica agresivo y de peor pronóstico

tamoxifeno: es un modulador selectivo del receptor estrogénico, tiene acción Detección precoz

antiestrogénica en el cáncer de mama y efecto estrogénico débil sobre el se presenta con sintomatología precoz lo que permite el diagnóstico en estadios

endometrio; es decir es un inhibidor en la mama y estimulante en el iniciales

endometrio produciendo proliferación, hiperplasia, pólipo y el tipo I o estrógeno dependiente es el más frecuente a partir de la hiperplasia de

eventualmente cáncer endometrio como lesión precursora

herencia: mujer con cáncer colorectal no polipoideo tiene más riesgo de desarrollar Hiperplasia de endometrio (HE)
CE a edades más tempranas Se define como una proliferación de glándulas, de forma y tamaño irregular con un
drogas ansiolíticas incremento en la relación glándula/estroma. Este proceso puede ser difuso y se
relaciona con el estímulo prolongado de estrógeno, siendo una lesión estrógeno menopausia tardía y con antecedentes de terapias con estrógenos
dependiente. tipo II: característico en mujeres delgadas y de edad avanzada
Clasificación
Se clasifica por criterios histológicos de la arquitectura del endometrio y la presencia de
atipias de las de las células glandulares:
hiperplasia simple sin atipia
hiperplasia compleja sin atipia
hiperplasia simple atípica
hiperplasia compleja atípica
HE simple y compleja sin atipia:
son formas conservadoras porque están asociadas con un riesgo bajo de progresión Tipos histológicos

a carcinoma Tipo I: se desarrolla a partir de la hiperplasia de endometrio, de buen pronóstico y

factor desencadenante edad reproductiva: anovulación representa el 85% de los cánceres

posmenopausia: obesidad y terapia estrogénica Tipo II: se desarrolla en el endometrio atrófico, es indiferenciado, más agresivo, de peor

deseo embarazo: tratar la anovulación pronóstico y representa el 15%

edad reproductiva no deseo embarazo: hormonoterapia con progestágenos cíclicos Los tipos histológicos son:

o ACO combinados para inhibir la proliferación endometrial o la adenocarcinoma endometroide (80%)

colocación de DIU seroso papilar (10%)

HE simple y compleja con atipia: frecuencia células claras (4%)

deseo de embarazo: tratamiento de gestágeno mixtos (4%)

y control con eco vaginal y mucinoso (1%)

mujer en edad reproductiva biopsia endometrial endometroide: responde al perfil del tipo I

no deseo de embarazo: o posmenopausia adenocarcinoma: el tejido neoplásico reproduce el endometrio normal

histerectomía G1: diferenciado

Cáncer de endometrio grados G2: moderadamente diferenciado

Síntomas y signos G3: indiferenciado

síntoma cardinal: sangrado uterino normal o metrorragia de la posmenopausia subtipos valor estadificatorio y terapéutico

mujer premenopáusica: es infrecuente, presenta sangrado uterino anormal que simula adenoacantoma: la neoplasia endometrial muestra focos de metaplasia

una alteración menstrual que puede acompañarse con una escamosa con áreas de epitelio plano estratificado

secreción acuosa y sanguinolenta, el dolor es tardío queratinizado

presentación infrecuente: piometra o tumor pelviano asintomático carcinoma adenoescamoso: contiene elementos malignos de epitelio

tipo I: se presenta en mujeres obesas, diabéticas, hipertensas, nulíparas, con glandular y escamoso
 carcinomas seroso papilar y de células claras: responden al perfil del tipo II y se tumor limitado al cuerpo uterino
Ia: invasión miometrial hasta el 50% del
diseminan con un patrón similar al Estadío I espesor
cáncer de ovario Ib: invasión miometrial mayor al 50% del
espesor
Diagnóstico Estadío II tumor que invade el estroma del cuello
uterino
Examen físico: tumor que invade el peritoneo uterino,
examen vaginal: con espéculo brinda información sobre el origen de la pérdida Estadío III ovarios, trompas, vagina, parametrios o
ganglios pelvianos y/o lumboaórticos
sanguínea y el estado del cuello uterino Estadío IV tumor que invade vejiga, intestino o con
metástasis a distancia
tacto vaginal: determina las características del útero, ovarios y trompas; también se
puede realizar la toma de muestra de endometrio para estudio citológico
Ecografía vaginal:
estado de la cavidad uterina
informa grosor del endometrio
presencia de patología intracavitaria
posmenopausia: el espesor endometrial no debe ser mayor de 5mm
grosor del endometrio
alteraciones estructura del endometrio
vascularización
signos de ecográficos de sospecha de malignidad
Histeroscopía:
permite evaluar toda la cavidad endometrial y seleccionar el sitio de la biopsia Tratamiento

Biopsia de endometrio: Quirúrgico:

es el gold standard estadío I: limitado al útero, se efectúa anexohisterectomía

toma del material se realiza en forma ambulatoria con pipetas, cánulas o cepillos con resección del 1/3 superior de vagina

sospecha de CE: se hace una toma fraccionada de material del endocérvix y del tumor > 2 cm

endometrio para establecer si se extendió al cuello uterino análisis de ganglios invasión miometrial > 50%

Estadificación palpa ganglio sospechoso

al inicio de la mucosa endometrial al miometrio tipos de histerectomía estadío II: extendido al cuello, se realiza Wertheim Meigs

linfática: cuando se infiltra la mitad del espesor de la pared + linfadenectomía pelviana y lumboaórtica

diseminación miometrial a los ganglios pelvianos y lumboaórticos tipo B: anexohisterectomía + omentectomía (resección de

continuidad: a cuello uterino, vagina, trompas, ovario, cavidad epiplón) + linfadenectomía lumboaórtica

pélvica y abdominal estadío III y IV: cirugía de citorreducción + linfadenectomía

hemática: metástasis en vagina, hígado, hueso, pulmón y cerebro pelviana y lumboaórtica

Radioterapia: Cáncer de ovarios
EI y factores pronósticos desfavorables: se indica teleterapia + braquiterapia en cúpula Es la causa principal de muerte provocada por cáncer ginecológico y se debe a que son
vaginal diagnosticadas en estadios avanzados, ocupa el 8° lugar entre los tumores malignos
EII con compromiso ganglionar pelviano y/o lumboaórtico: teleterapia + braquiterapia más frecuentes en las mujeres. Es la 5° causa principal de muerte por cáncer después
en cúpula vaginal de los cánceres de mama, pulmón, colon y páncreas. Es un tumor propio de las edades
EIII y IV: se realiza teleterapia pelviana medias de la vida entre los 45-75 años; cuyo pico etario es alrededor de 60-75 años,
Sistémico: pero no es infrecuente diagnosticarlo a los 15 años.
la quimioterapia se indica como adyuvante en los CE tipo B y como tratamiento serosos 85%
primario en los estadios III y IV y en pacientes inoperables tipos histológicos mucinosos
Sarcomas uterinos estroma gonadal diferenciado 5%
se originan en 2 tejidos del útero miometrio germinales 4% (en mujeres jóvenes y mejor tasa sobrevida)
estroma endometrial Factores de riesgo
Tipos histológicos edad: el riego aumenta con la edad, es poco frecuente en menores de 40 años y la
se originan en el miometrio, de crecimiento lento y mal pronóstico mayoría se origina después de la menopausia
leiomiosarcoma criterio patológico diagnóstico: número de mitosis por campo de antecedentes familiares: familiares de primer o segundo grado
mayor aumento sd cáncer de ovario y mama: caracterizado por múltiples
supera las 10 mitosis se considera leiomiosarcoma casos familiares de ca de
cánceres infrecuentes mama y ovario antes de los
tumores estromales el más común es el sarcoma del estroma endometrial 50 años, causado por
estrógeno dependiente mutaciones en los genes
más frecuentes sd heredo familiar BRCA 1 y 2
denominan tumores mullerianos mixtos sd de cáncer de ovario específico: de aparición temprana,
tumores mesodérmicos mixtos frecuentes entre 55-65 años tipo seroso
presenta componente epitelial y mesenquimático sd de Lynch: cáncer de colon no polipoideo, hay una
maligno asociación entre cáncer de colon, endometrio
Clínica y tratamiento y ovario; este riego es heredado del padre o
macroscopía: masa tumoral intrauterina que protruye por el orificio externo, muy la madre en forma autosómica dominante
sangrante mutaciones genéticas: en los genes BRCA 1 y 2
síntomas y signos obesidad: un IMC de 30 o más tienen mayor riesgo
diagnóstico similares al cáncer de endometrio paridad: las mujeres que tienen su primer embarazo a término después de los 35 años
estadificación o que nunca tuvieron un embarazo a término tienen mayor riesgo
tratamiento terapia hormonal posmenopausia
Factores protectores Tipos histológicos
paridad: el embarazo y la lactancia son protectores y el riesgo disminuye con el I Epitelio celómico (epiteliales)
aumento de la paridad seroso
anticoncepción hormonal oral mucinoso benignos, bajo potencial de malignidad y malignos
alimentación y actividad física endometroide
Carcinogénesis células claras
hiperestímulo gonadotrófico: el nivel de FSH elevado promueve la tumor de Brenner
proliferación anormal del epitelio a partir de carcinoma indiferenciado
una sobresíntesis de estrógeno II Cordones sexuales y estroma gonadal (funcionales)
hipótesis reparación de la ruptura folicular: relaciona el número de ovulaciones carcinoma de la granulosa
ininterrumpidas, atribuida al estrógeno, tecoma
con movilización de protooncogenes y tumor de Sertoli-Leydig
factores de crecimiento ginandroblastoma (arrenoblastoma + carcinoma de la granulosa)
componente genético: mutación de los genes BRCA 1 y BRCA 2 III Células germinales
Síntomas y signos disgerminoma
estadios iniciales: asintomático extraembrionario (coriocarcinoma)
tumor grande: hay compresión de las estructuras pelvianas que lo rodean teratoma maduro
constipación embrionario teratoma maligno
genera urgencia miccional carcinoma embrionario
presión o dolor pelviano IV Estroma gonadal indiferenciado
puede presentarse como un abdomen agudo por la torsión o ruptura del tumor fibroma
tumor pélvicoabdominal, de superficie irregular y crecimiento leiomioma
rápido osteoma
ascitis, que si se acompaña de derrame pleural lo que V Secundario
constituye el síndrome de Meigs metástasis de cáncer de mama, endometrio y aparato digestivo (tumor de
estadios avanzados síntomas de origen endócrino en los tumores funcionales Krukemberg)
aumento de vello Diagnóstico
hipertrofia del clítoris interrogatorio y examen físico general, abdominal y genital
frecuentes voz gruesa se realiza métodos complementarios: rx, ecografía, TAC y RMN
SUA endoscopia
metrorragia de la posmenopausia laboratorio
Radiografía: LDH: puede elevarse en el suero de pacientes con disgerminomas y otros tumores
directa de abdomen germinales malignos del ovario
frecuentes en carcinomas serosos Inhibina: puede elevarse en los tumores de la granulosa
calcificaciones (cuerpos de psamoma) masas redondeadas con múltiples capas de pesquisa: pacientes sanas o de alto riesgo
material calcáreo diagnóstico: consolida la sospecha de cáncer
no son patognomónicas de tumor maligno identificación y medición pronóstico
de tórax: puede indicar la presencia de derrame pleural en el síndrome de Meigs respuesta terapéutica: monitorizar la respuesta a los
Ecografía: tratamientos
abdominal y pelviana intravaginal es el método de elección seguimiento
ubicación y tamaño: si es ovárico, paraovárico, uterino; y si es uni o Estadificación
bilateral directa: invade los órganos vecinos
informa estructura: si es sólido, quístico o mixto; si posee papilas intraquísticas o intraperitoneal: es a través de implantes celulares que se diseminan
tabiques gruesos y si se presenta con ascitis por el líquido de la cavidad peritoneal, por medio de
vascularización: evaluación del flujo vascular del tumor; proporciona los linfáticos diafragmáticos pueden implantarse en
información sobre la sospecha de tumor maligno la pleura y producir derrame pleural; es responsable
TAC y RMN: diseminación de los implantes en el epiplón mayor y peritoneales
extensión intraabdominal del tumor que producen ascitis
evalúa compromiso de órganos vecinos linfática: drenan hacia los ganglios iliacos primitivos y lumboaórticos
ganglios retroperitoneales produciendo metástasis retroperitoneales
Endoscopía: hemática: es infrecuente y sucede en los estadios avanzados,
videolaparoscopía pelviana: permite la confirmación de tumores ováricos de pequeño preferentemente en hígado y pulmón
tamaño y eventual tratamiento quirúrgico Estadío 0 sin evidencia de tumor primario
limitado a los ovarios
Marcadores tumorales: Ia: limitado a un ovario con cápsula intacta sin ascitis
CA 125: no es específico para cáncer epitelial de ovario, ya que condiciones Estadío I Ib: limitado a ambos ovarios con cápsula intacta sin ascitis
Ic: limitado a uno o ambos ovarios con cápsula rota y células
fisiológicas y patologías (embarazo, endometriosis, EPI) también lo elevan neoplásicas en líquido peritoneal
limitado a uno o ambos ovarios con extensión a pelvis
CEA: se eleva en los cánceres del tracto gastrointestinal, mamario, pulmonar y IIa: extensión a útero y/o trompas sin ascitis ni células
ovárico, con más frecuencia en los mucinosos que en los no mucinosos Estadío II neoplásicas
IIb: extensión a otros órganos pelvianos sin ascitis
AFP: se evalúa principalmente en los cánceres de ovario del seno endodérmico y de IIc: igual a los anteriores pero con ascitis y células neoplásicas
limitado a uno a ambos ovarios con implantes peritoneales
células embrionarias fuera de la pelvis y/o metástasis
hCG: la β-hCG es el marcador más importante para la enfermedad trofoblástica Estadío III IIIa: implantes peritoneales microscópicos sin ganglios
IIIb: implantes peritoneales superficiales con ganglios
gestacional, el disgerminoma y los carcinomas embrionarios del ovario IIIc: implantes peritoneales y/o metástasis ganglionar
Estadío IV metástasis a distancia
Resumen Citorreducción:

Estadío 0 sin evidencia de tumor primario se realiza cirugía de citorreducción con el objetivo de extirpar la mayor cantidad
Estadío I tumor limitado a uno o ambos ovarios, cápsula intacta o rota y
células positivas en el líquido peritoneal posible de la patología
Estadío II tumor limitado a uno o ambos ovarios con extensión a la pelvis Cirugía conservadora:
tumor con implantes peritoneales fuera de la pelvis, metástasis
Estadío III en ganglios regionales, metástasis hepática superficial, se realiza anexectomía unilateral, el ovario contralateral debe ser evaluado con
extensión a intestino o epiplón mayor
Estadío IV tumor con derrame pleural con citología positiva, metástasis palpación y examen visual
hepática parenquimatosa u otras metástasis a distancia Sistémico quimioterápico
estadío Ia y Ib
indicación estadío Ic y II
estadíos III y IV después de la cirugía primaria, si es inoperable se
realiza primero la quimio y luego la cirugía
drogas usadas: paclitaxel y carboplatino

Tratamiento
Quirúrgico:
anexohisterectomía total extendida con laparotomía
abierto el peritoneo, si hay ascitis se recolecta líquido para estudio
citológico y en su ausencia se hace lavado peritoneal
semiología abdominal para pesquisar implantes neoplásicos
procedimiento biopsia intraquirúrgica del tumor
anexohisterectomía total
omentectomía
linfadenectomía pelviana y lumboaórtica
resección de implantes peritoneales
 Cáncer de vulva mitosis atípicas

Las neoplasias vulvares son poco frecuentes y se presentan en la menopausia. La edad que comprometen el espesor del epitelio en diferentes grados respetando la membrana

media de presentación es a los 52 años con un pico de incidencia entre los 65-75 años. basal. Se las clasifica en base a:

65-85 años: se caracterizan por tumores desarrollados a partir de histológicos

2 grupos enfermedades vulvares (liquen plano, hiperplasia epitelial) criterios clínicos

45-55 años: se relacionan con la neoplasia intraepitelial vulvar y evolutivos

antecedentes de lesiones por HPV VIN de tipo usual:

A pesar de ser de localización externa, visible y palpable, la mujer llega a la consulta en variedad histológica bowenoide

etapas avanzadas por: basaloide

mujeres de mayor edad evitan la consulta por pudor o ignorancia infección regional crónica con disminución del control

síntomas iniciales son poco llamativos y sangra tardíamente inmunológico local

retraso médico en el diagnóstico características en aparición en mujeres jóvenes

El 90% son de tipo escamoso y el 10% restante se distribuye entre melanomas, relación con HPV localización multifocal y multicéntrica

adenocarcinomas y sarcomas. asociación con otras neoplasias intraepiteliales

Factores de riesgo clínica lesiones pigmentadas

edad: se presentan en pacientes posmenopáusicas, entre los 60-70 años y en mujeres evoluciona a cáncer invasor (raro)

jóvenes por infección de HPV VIN diferenciado:

raza y etnia: es más frecuente en la raza blanca no hispana se la considera como lesión precursora

ITS: el HPV produce lesiones vulvares con presencia de condilomas, otras infecciones asociado al liquen esclerótico y a las hiperplasias epiteliales sin relación con HPV

pueden ser el linfogranuloma y sífilis en mujeres mayores y de localización unifocal

asociación con otros cánceres: el más frecuente es el cáncer de cuello uterino clínica: lesión blanca y con frecuencia evoluciona a cáncer invasor

antecedentes funcionales: la menopausia temprana VIN no específica:

patologías asociadas: DBT, obesidad, HTA son aquellas que no puede ser incluida histológicamente a las variedades anteriores

Detección precoz Clínica, diagnóstico y tratamiento

El cáncer de vulva invasor es de baja prevalencia, dentro de las variedades histológicas más frecuente: prurito

la más frecuencia es la escamosa o epidermoide que tiene como lesión precursora la síntomas menor proporción: ardor, dolor y dispareunia

neoplasia intraepitelial vulvar (VIN/NIV). raro: presencia de manchas o tumores

Neoplasia intraepitelial vulvar asintomáticas

La VIN es una lesión del epitelio escamoso de la vulva que se caracteriza por: lesiones intraepiteliales son blanquecinas o grises aterciopelada ubicadas en la línea

atipia celular media

hipercromasia nuclear colposcopia sospecha de casos de invasión temprana

pleomorfismo localizar el sitio para hacer biopsia

 exploración de vulva, tracto genital inferior, ano y periné Melanoma:
crónica 5% de los tumores malignos
sospecha de malignidad lesión vulvar erosiva lesiones elevadas, pigmentadas, de bordes irregulares y ulcerados
ulcerada clínica la mayoría son asintomáticas y se diagnostican en examen ginecológico de
vascularización irregular rutina
diagnóstico: es histológico por medio de biopsia única o múltiple; debe incluir corion, localización: clítoris y labios mayores
llegar al TCS y el margen de resección debe ser no menor de 5mm léntigo
quirúrgico: en la VIN diferenciada y con sospecha de malignidad nevus benigno
tratamiento tópico local: en la VIN usual relacionada al HPV, se usa el imiquimod diagnóstico diferencial queratosis seborreica
en crema dermatofibroma
recurrencia: frecuente en las multifocales y si los márgenes de la resección no son carcinoma pigmentado
suficientes Carcinoma verrugoso:
Cáncer de vulva presenta un crecimiento extenso en superficie y raramente presenta metástasis

Síntomas y signos ganglionares

principal síntoma: prurito crónico vulvar diagnóstico diferencial carcinoma invasor clásico

excreciones verrugosas condiloma gigante

lesiones tumorales tipo coliflor Enfermedad de Paget:

acompañado masa palpable es un adenocarcinoma intraepitelial poco frecuente

úlcera manchas o placas múltiples

cambios de pigmentación eritematosas o blanquecinas

es inicialmente insidioso y de crecimiento lento lesión bien delimitadas

localización: labios mayores y menores bordes irregulares

pueden ser localizada y circunscripta o multifocal pruriginosas

si se inicia en los labios y es bilateral se denomina ¨cáncer en beso¨ afecta a los labios mayores, periné y región perianal

Tipo histológico carcinoma invasor

Carcinoma escamoso: asociación enfermedad de Paget de mama

el 85% son carcinomas epidermoides cáncer de colon

65-75 años: más frecuentes, caracterizado por tumores relacionados a Carcinoma de células basales:

edades enfermedades vulvares tumor de la piel que se origina por transformación neoplásica de las células basales

45-55 años: menos frecuente, se relaciona con las lesiones intraepiteliales prurito

por el HPV clínica ardor y dolor

hemorragia (variable)
 tratamiento: resección local con márgenes amplios Anatomía del periné femenino
Diagnóstico En situación normal, el útero se encuentra en el centro de la pelvis. Su ubicación con
vulva respecto al eje de la vagina forma un ángulo abierto hacia adelante (90°-100°) llamado
examen monte de venus anteroversión y el eje del cuerpo uterino forma con el cuello un ángulo abierto hacia
periné adelante (100°-120°) denominado anteflexión; por esta razón, la posición normal es
surcos inguinofemorales centrado en la pelvis y en anteversoflexión.
detectar lesiones y descartar lesiones asociadas Sistema ligamentario de suspensión
palpación: regiones ganglionares inguinales y triángulo de Scarpa El sistema de suspensión se completa con el sistema ligamentario de los parametrios,
definitivo: es la biopsia dirigida que debe incluir epidermis, dermis y tejido conectivo que son condensaciones del tejido pelvisubperitoneal:
Estadificación tejido conectivo
diseminación por contigüidad constituidos fibras de músculo liso
vía linfática vasos y nervios
Estadío I tumor limitado a la vulva rodean y se fijan al cuello del útero en la unión con el cuerpo y el 1/3 superior de la
Estadío II tumor con extensión a vagina, uretra y ano
Estadío III tumor con ganglios inguinofemorales positivos vagina insertándose en las paredes de la pelvis
Estadío IV tumor que invade vejiga, recto, fijado al hueso pélvico, hacia adelante se llaman pubovesicouterinos o anteriores
ganglios pelvianos positivos o metástasis a distancia
paramentrios hacia atrás se llaman ligamentos úterosacros o posteriores
Tratamiento hacia los costados se llaman parametrios laterales, cardinales o de
de elección: resección quirúrgica del tumor + linfadenectomía inguinofemoral + Mackenrod
tratamiento radioterápico Sistema muscular de apoyo
tamaño tumoral Constituido por los músculos y aponeurosis que cierran el piso de la pelvis, tiene 2
factores pronósticos profundidad de la infiltración planos:
presencia de infiltración ganglionar diafragma pelviano principal:
constituido por el elevador del ano, el músculo más importante
pubococcigeo
tiene fascículos ileococcigeo
isquiococcigeo
cierran la luz de la vagina
bordes internos de los haces pubococcigeos delimitan el hiatus urogenital que es
atravesado por la uretra y la vagina (punto más débil), el útero al estar en su posición
normal lo cierra
diafragma pelviano accesorio: Prolapso genital
integrado por los músculos del periné Es una distopía caracterizada por el descenso de los órganos de la pelvis a través del
profundo: músculo transverso profundo del ano hiatus urogenital.
2 planos transverso superficial Etiología
superficial bulbocavernoso Factores predisponentes:
isquiococcigeo malformaciones óseas y neurológicas
esfínter estriado del ano envejecimiento y atrofia por hipoestrogenismo
entrecruzamiento en la línea media de fibras de los músculos bulbocavernosos, DBT, constipación crónica, tumores pelvianos
transverso superficial y esfínter del ano forman un núcleo músculofibroso llamado Factores desencadenantes:
cuña perineal punto fuerte del suelo pelviano embarazo y parto (principales)
cirugías pelvianas
traumatismo de cráneo, columna y pelvis
Fisiopatogenia
se produce un debilitamiento del diafragma pelviano principal y accesorio, se le agrega
el debilitamiento indirecto por hipoestrogenismo y el envejecimiento y el
agrandamiento del hiatus genital permitiendo el descenso de los órganos pelviano
Variedades de prolapsos
Prolapso de la pared vaginal anterior (colpocele anterior):
separación
lesión de la fascia vésicovaginal por elongación
adelgazamiento
ruptura de fibras
centrales
pueden ser laterales: se produce por hipermotilidad uretral (uretrocele) por lo que
se acompañan de incontinencia de orina de esfuerzo
Prolapso de la pared vaginal posterior (colpocele posterior):
hay un defecto de la fascia rectovaginal, menos uniforme y constante
proximal: se produce el descenso del fondo de saco de Douglas conteniendo
lesión asas intestinales (douglascele y enterocele)
distal: se prolapsa, a través de la vagina, la cara anterior del recto (rectocele)
Prolapsos apicales:
hay fallas en el soporte superior de la vagina, a la altura de los ligamentos úterosacros
 y parametrios laterales incontinencia urinaria de esfuerzo
son responsables del descenso del útero (histerocele) y del prolapso de la cúpula síntomas acompañantes incontinencia urinaria de urgencia menos frecuentes
vaginal en mujeres histerectomizadas dificultad defecatorias
consultan por hemorragia genital, debido a la ulceración de la
mucosa cérvicovaginal por la desecación y el trauma crónico
del epitelio por el roce con las prendas interiores (úlcera de
prolapsos apicales decúbito)
y de grado 4 mucosa tiene un aspecto engrosado, seco y quebradizo por
queratinización
diagnóstico diferencial: patología neoplásica
Examen físico
Clasificación Se realiza con vejiga y recto vacíos y la paciente en posición ginecológica, primero en
Según grados: reposo y luego con esfuerzo (toser, pujar) para imitar lo que acontece en la actividad
Grado 0: sin descenso de los órganos diaria; el objetivo es definir la ubicación anatómica del defecto y los órganos que
Grado 1: el descenso del cuello uterino se encuentra por encima de las espinas participan.
isquiáticas paredes vaginales: se las deprime y se observa el desplazamiento de la
Grado 2: el cuello está entre las espinas isquiáticas y el himen pared opuesta al realizar un esfuerzo; descenderá la
Grado 3: el cuello desciende hasta el himen que tenga un defecto
Grado 4: el descenso del cuello llega más abajo del himen descenso pared anterior: cistocele, urocele o ambos
pared posterior: abombamiento por la protrusión del
fondo de saco de Douglas y del recto
evaluar descenso apical
mujer parada: el útero y los órganos que lo acompañan
descienden por fuera del himen
grado 4 mujer acostada: el prolapso queda introducido dentro de la
Clínica pelvis, para comprobarlo se toma el cuello
motivo de consulta: sensación constante de bulto o peso en la vulva, relacionada con con una pinza de Pozzi y se lo tracciona
la bipedestación y el esfuerzo suave y sostenidamente valorando el grado
dolor en hipogastrio Desgarros perineales:
síntomas lumbalgia Son una consecuencia habitual del parto vaginal, provocado por la distensión de las
prurito vulvar paredes vaginales y de los ligamentos, fascias y músculos del piso pelviano. Una de sus
molestias o dificultad en las relaciones sexuales consecuencias es el debilitamiento que producen en el sistema de suspensión y sostén
del útero, convirtiéndose en un factor de riesgo para el prolapso. Tratamiento
1°: lesión de la piel y mucosa vulvovaginal No quirúrgico:
2°: lesión de piel, mucosa y músculos perineales corregir los factores predisponentes (tos, constipación)
grados 3°: lesión de piel, mucosa, músculos perineales y esfínter del ano prolapso de grado 1 y 2 mejorar el trofismo de los tejidos pelvianos con estrógeno
4°: se agrega desgarro de la pared rectal con desaparición de la fascia ejercicios perineales de Kegel
rectovaginal prolapso de grado 3 y 4: se colocan pesarios, dispositivos siliconados inertes y
flexibles cuya función es mantener los órganos prolapsados
elevados
Quirúrgico:
edad de la paciente
tener en cuenta grado de prolapso
coexistencia de otras lesiones
deseo de tener hijos
anterior: abordaje más frecuente la vía vaginal, reforzando la fascia con
puntos de sutura, también se puede realizar por vía abdominal
con útero: vía de abordaje frecuente es la vaginal, se
realiza histerectomía vaginal para usar los
prolapso medial o apical ligamentos úterosacros y laterales

Examen genital: sin útero: se aborda por vía abdominal usando tejido

con vejiga llena: se examina la vulva separando los labios mayores y menores, autólogo (de la paciente) o heterólogo

deprimiendo el periné y pidiendo a la paciente que haga un esfuerzo (sintético)

para determinar el descenso de las paredes de la vagina, la posterior: se aborda por vía vaginal despegando la vagina del recto y se

existencia de inconsistencia urinaria y descenso de útero refuerza la fascia dañada con puntos de reabsorción lenta

evaluar la integridad de la cuña perineal mediante tacto ano vulvar y el grado de

desgarro perineal
efectuar tacto vaginal para determinar la posición, tamaño y movilidad del útero y el
estado de los anexos
colocando el espéculo vaginal y fijar el cuello uterino para determinar el grado de
prolapso
 Incontinencia urinaria Fisiopatogenia

Es un síntoma caracterizado por la pérdida involuntaria de orina por uretra objetivamente sostén uretral (piso pelviano)

demostrable y que ocasiona un trastorno higiénico y social. alteración sistema uretral intrínseco

Factores de riesgo pared vaginal anterior y sus puntos de anclajes (pierde la capacidad de

edad: hay atrofia de las estructuras musculares, mucosas y vasculares del piso cerrar la uretra ante esfuerzos)

pelviano, también la pérdida del efecto trófico de los estrógenos Clasificación

multiparidad vaginal Grados Cantidad de orina Intensidad del esfuerzo

I escasa importante
antecedentes obstétricos partos instrumentales II escasa moderado
macrosomía fetal III abundante y frecuente leve

distocias de presentación
Diagnóstico
cirugías ginecológicas
Anamnesis:
Clasificación
naturaleza y duración del síntoma de incontinencia
IU de esfuerzo: pérdida involuntaria de orina asociada
si se han realizado tratamientos previos
a un esfuerzo (toser, reír)
hacer hincapié en el impacto de la incontinencia sobre la calidad de vida
IU de urgencia: pérdida involuntaria de orina precedida
Examen físico:
de sensación de urgencia (deseo
paciente en posición ginecológica, se la hace toser para objetivar la incontinencia a
Incontinencia urinaria uretral miccional súbito)
través de meato uretral y su intensidad en relación al esfuerzo
IU mixta: asociación de esfuerzo y urgencia
Test de Bonney: se introducen los dedos medio e índice de la mano hábil paralelos a la
pérdida de orina a través enuresis: pérdida involuntaria de orina durante el sueño
uretra elevándolos suavemente hacia el pubis; si desaparece o
de la uretra IU por rebosamiento: por una obstrucción infravesical,
disminuye la pérdida confirma el diagnostico de IUE
produciéndose la pérdida sin que
Q-tip test: se introduce un hisopo hasta el 1/3 posterior de la uretra y se hace toser a la
la vejiga se vacíe completamente
paciente, esto produce el desplazamiento del hisopo que si es mayor de 30°
Incontinencia urinaria extrauretral: patologías en las que la pérdida de orina se
confirma la hipermovilidad uretral por debilitamiento de los mecanismos de
manifiesta e áreas anatómicas extrauretrales (fistulas
sostén
urogenitales)
Estudios complementarios
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE)
urocultivo
es la pérdida de orina por la uretra de forma involuntaria y sin deseo de orinar,
diario miccional:
aconteciendo un esfuerzo
ingesta de líquidos
la pérdida es escasa y el chorro de poca potencia
número de micciones diurnas y nocturnas
cuadro crónico y progresivo de evolución lenta
registro cantidad de orina evacuada
pérdidas de orina/episodios de urgencia miccional
eventos de acompañan (tos, frío, nervios)
 residuo miccional: luego de una micción espontánea, se coloca a la paciente en contracciones no inhibidas del detrusor vesical
posición ginecológica y por cateterización uretral se mide el residuo Tratamiento

de orina vesical estrógenos: aplicación vaginal en óvulos o cremas, para mejorar el

Tratamiento trofismo del trígono vesical
edad antidepresivos: tricíclicos de doble acción, aumentan la resistencia
depende grado farmacológico uretral e inhibe la contractilidad vesical
pruebas dinámicas y métodos complementarios anticolinérgicos: con efectos antimuscarínicos, actúan aumentando
hormonal: se indica en la premenopausia compensando la deficiencia la capacidad de la vejiga y disminuyendo la
médico estrogénica para mejorar el trofismo sensación de urgencia
quinésico: se intenta la recuperación del tono de los músculos perineales Fístulas urogenitales
mediante ejercicios de interrupción voluntaria de la micción Son lesiones adquiridas que producen IU extrauretral, cuyo síntoma cardinal es la
operación de Kelly: plicatura de la uretra y del cuello vesical pérdida de orina permanente.
mediante puntos que toman los tejidos cirugía pelviana
periuretrales y paravesicales etiologías procedimientos obstétricos (cesarías, fórceps)
vía vaginal acercándolos a la línea media tratamiento con radioterapia de los cánceres genitales
quirúrgico operación de Marian: plicatura de la uretra y formación de invasión de órganos vecinos
un plano muscular con los músculos tipos de fístulas más frecuentes: vésicovaginales, ureterovaginales, uretrovaginales
isquiocavernosos menos frecuentes: vésicouterina o congénitas
vía suprapúbica: se utiliza en pacientes vírgenes o en tratamientos de las vésicovaginales son una complicación de la histerectomía
patologías asociadas; ej: miomas

Incontinencia urinaria de urgencia (IUU)

Es la pérdida involuntaria de orina precedida de sensación de urgencia (deseo miccional
súbito), también se denomina síndrome de vejiga hiperactiva.
IUU motora: ocasionada por contracciones no inhibidas del músculo
2 tipos detrusor de la vejiga
IUU sensitiva: existe un primer deseo miccional con poco llenado vesical
Síntomas
asociación de incontinencia urinaria de urgencia y esfuerzo constituye la
escape continuo de orina por vagina
inconsistencia urinaria mixta (IUM)
bilaterales: no hay micción por uretra, la orina se pierde por
Diagnóstico
fístulas ureterales vagina
síntomas urgencia
unilateral: micción uretral + pérdida vaginal
aumento de la frecuencia miccional y nicturia
fístulas vesicales: pérdida de orina permanente sin micción uretral
método similar a IUE, pero con hincapié en la urodinamia que permite detectar las
Evaluación clínica Anomalías del desarrollo sexual
inspección vaginal: con espéculo de la pared anterior y cúpula vaginal en búsqueda La diferenciación de los genitales internos se realiza en la 7° semana de gestación, ya
de zonas hiperémicas o francos orificios que el feto tiene los precursores de los conductos genitales masculinos y femeninos.
solicitar a la paciente que orine trompas de Falopio
instilar 5ml de azul de metileno a través de sonda vesical conducto de Müller es esbozo útero
coloca gasa en vagina hasta el fondo sin ejercer presión porción proximal de la vagina
solicita a la paciente que tome mucho líquido, deambule y baje epidídimo
prueba de la gasa escaleras por 2hs conducto de Wolf es esboza conducto deferente
se retira la gasa vesículas seminales
se encuentra limpia y seca, no hay fístula conductos eyaculadores
3 posibilidades está húmeda pero no manchada, fístula cuando el testículo fetal produce una hormona antimulleriana se induce la regresión
ureterovaginal de estos conductos
está húmeda y teñida, fístula vésicovaginal Estadios de ambigüedad genital/intersexual/hermafroditismo
cistoscopía es el método de elección para objetivar las lesiones Hermafroditismo verdadero:
urograma excretor se realiza ante la sospecha de fístulas ureterales y para descartar se encuentran presentes las células germinales de ambos sexuales
fístulas múltiples gónadas con tejido ovárico y testicular, porque se desarrolla tanto el
tratamiento quirúrgico conducto de Müller como el de Wolf
presentan genitales externos virilizados
talla normal
sin anomalías somáticas
se detecta por lo general al nacer, debido a los genitales externos ambiguos
el 25% se desarrollan malignidad por lo que se deben extirpar las gónadas
Pseudohermafroditismo masculino:
sólo están presentes los testículos
sd de feminización testicular también llamado síndrome de Morris
es la insensibilidad completa a los andrógenos
fenotipo femenino
desarrollo mamario
se observa genitales externos femeninos
genitales internos ausentes
testículos bilaterales con ausencia de espermatogénesis
vello pubiano ausente o escaso
 tratamiento: extirpar los testículos y dar andrógenos Síndrome de Klinefelter:
Pseudohermafroditismo femenino: es una alteración de los cromosomas (47XXY)
sólo están presentes los ovarios: hiperplasia suprarrenal congénita fenotipo masculino
testículos pequeños
se produce por un bloqueo enzimático hereditario de talla alta
la síntesis de cortisol, que induce a la clínica osteoporosis
superproducción de andrógenos y la virilización de azoospermia
un feto femenino vello pubiano escaso
Dentro de los trastornos del desarrollo sexual en la pubertad y pospuberal que cursan retraso mental
con amenorrea primaria y sin desarrollo mamario, asociados a digenesia gonadal y hormonas gonadotrofinas aumentadas
habitualmente a una cantidad de cromosomas anormales de X o de Y, se consideran: andrógenos disminuidos
Síndrome de Turner: Síndrome de Rokitansky:
presencia de un solo cromosoma X es la agenesia parcial y bilateral de los 2/3 inferiores de los conductos de Müller
genotípicamente son femeninas por ausencia de cromosoma Y ovarios y trompas normales
es una digenesia gonadal ovárica causada por anomalías cromosómicas (45X) resulta esbozo de fondo uterino entre las 2 trompas
infantilismo sexual (ausencia de caracteres sexuales 2°) ausencia del cuello y cuerpo uterino y de los 2/3 superiores de vagina
talla baja presentan genitales externos normales con esbozo de vagina
facie de aspecto senil signo semiológico: ubicación central del meato uretral en el introito
hendidura palpebral horizontal mujeres cromosómicamente normales (46XX) y perfil hormonal normal, ya que poseen
nariz de base ancha ovarios funcionales
triada orejas grandes de implantación baja motivo de consulta amenorrea primaria con desarrollo sexuales 2° normales
anomalías somáticas cuello corto y ancho dificultades en las relaciones sexuales
implantación muy baja del cabello de la nuca Diagnóstico
tórax ancho establecer el sexo genético
manos y pies cortos y anchos evaluar el estado anatómico del seno urogenital, genitales internos y externos
riñón en hendidura reconocimiento de defectos enzimáticos
estudios hormonales indican ausencia de estrógenos pasos historia familiar y gestacional
aumento de FSH ACTH
las gónadas son insuficientes, como consecuencia la amenorrea y la esterilidad estudios iniciales progesterona + eco o RMN renal y pélvica
Digenesia gonadal mixta androstenediona
pura testosterona
Anorquidia: es la falta de desarrollo mamario y ausencia de genitales internos
 Esterilidad trompas:

Esterilidad: es la incapacidad para llegar a término un embarazo prueba de Cotte: es una rx directa a los 20 minutos de la introducción de un medio

Infertilidad: es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo, después de un de contraste por la vagina, esto indica si la trompa es o no

año de relaciones sexuales sin el uso de métodos anticonceptivos permeable

fisiológica: menopausia cuerpo uterino: se realiza ecografía

primaria: nunca se logró un embarazo cérvix uterino presencia de estasis

tipos secundaria: logró un embarazo previo cambios en el moco

absoluta: no tiene útero otra forma es mediante la laparoscopia, procedimiento final en la investigación

relativa: hay una patología tratable o el uso de ACO Causas paternas:

facultativa: la pareja decide no tener hijos volumen: 1,5-6 ml

Etiología concentración: 20-200 x 106

maternas ovarios espermograma movilidad: ≥ a 50-60%

trompas (normal) morfología: ≥ a 10-50%

puede estar en cuerpo uterino vitalidad: ≥ a 60% 1hs después de la eyaculación

cérvix uterino dosaje hormonal: se pide testosterona y estrógenos

coital pruebas inmunológicas

psicológica nomenclatura de variedad espermática:

paternas: responsable del 40-50% normozoospermia: eyaculación normal

que trabajen con altas temperaturas (panaderos) oligozoospermia: concentración espermática < de 20 x 10 6 ml

que trabajen en el campo con químicos tóxicos astezoospermia: < del 50% de espermatozoides progresivos

factores de riesgo ropa interior ajustada teratozoospermia: < del 30% de espermatozoides normales

fármacos y drogas azoospermia: ausencia de espermatozoides en la eyaculación

alcohol, tabaco aspermia: ausencia de eyaculación

la reversibilidad de estos factores puede requerir de 3-4 meses, ya que los INVESTIGACIÓN DE LA ESTERILIDAD

espermatozoides necesitan 74 días para desarrollarse y 2 semanas más para migrar

por el testículo y epidídimo
Diagnóstico semen ovulación permeabilidad útero

Causas maternas: espermograma T° basal tubaria histerosalpingografía

se estudia curva de T° basal buscando el ascenso de 0,2-0,5°C progesterona prueba de Cotte eco

ovarios moco cervical moco cervical laparoscopia

dosaje de hormona (progesterona) entre el día 21-24 del ciclo (= o >4 µg pico de LH

indica ovulación) eco seriada

 Métodos anticonceptivos Billings o del moco cervical: se basa en la observación diaria de los cambios del moco

Son aquellos mecanismos capaces de evitar la aparición de un embarazo no deseado cervical a lo largo del ciclo, que se asocian al aumento en

en mujeres fértiles que mantienen relaciones sexuales de carácter heterosexual. los niveles de estrógenos previos a la ovulación

aceptabilidad abstinencia comienza cuando el moco es abundante como clara de huevo hasta 4

características inocuidad días después

reversibilidad ventajas: similares a las de la abstinencia

efectividad desventajas: confundir los cambios del moco con secreciones inflamatorias

naturales Sintotérmico o T° basal: basado en el ascenso de la temperatura basal después de la

químicos ovulación por acción de la progesterona, para mejorar su

clasificación de barrera y físicos eficiencia asociarlo con las anteriores

quirúrgico Coito interrumpido: consiste en retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación, se

hormonales necesita de la comunicación y participación de la pareja

anticoncepción de emergencia desventajas alto porcentaje de falla

Métodos naturales puede producir disfuncionales coitales en la pareja

Se basan en la observación de síntomas asociados a la ovulación y en la adaptación Métodos químicos

del acto sexual a las fases fértiles o infértiles del ciclo menstrual sin el uso de fármacos, Tiene como ingrediente activo sustancias surfactantes (nonoxinol, octoxinol, mefengol)

procedimientos mecánicos ni químicos; ellos son: que ejercen su efecto dañando la membrana celular de los espermatozoides lo que

abstinencia periódica disminuye su movilidad. Están disponibles en óvulos, cremas, tabletas que se deben

sintotérmica colocar en vagina entre 5-30 min antes de la relación sexual y se deben prohibir las

billings o del moco cervical duchas vaginales hasta 6hs después del coito.

coito interrumpido fáciles de usar y de bajo costo

Abstinencia periódica: se basa en que la mujer identifique su periodo fértil y se abstenga ventajas no requieren receta médica

de tener relaciones en esos días apropiados para mujeres que tiene relaciones ocasionales

calcular: día de ovulación, mediante el comportamiento de las menstruaciones asociados a métodos de barrera incrementan su efectividad

durante varios meses; si transcurren 28 días entre una y otra menstruación desventajas uso frecuente causa irritación vaginal

la ovulación ocurre en el día 14 del ciclo y debe suponerse que el periodo usarlos solos no protege contra ITS

de fertilidad se extiende 7 días antes hasta 3 días después, es decir que no Métodos de barrera y físicos

debe tener relaciones desde el día 7 al 17 del ciclo diafragma

ventajas: aceptado y promulgado por la iglesia católica, ideal para las parejas que por incluyen preservativo

sus creencias no desean otras prácticas anticonceptivas dispositivo intrauterino

desventajas el ciclo debe ser perfectamente regular, tiene alta tasa de fallas
necesita de la participación y comunicación de la pareja
Diafragma: es una hemiesfera de látex o silicona que se ajusta dentro de la vagina y 6 semanas posparto vaginal o 3-6 semanas postaborto
cobre el cuello uterino mayor flujo (por actuar como cuerpo extraño y por una irritación
usarlo con espermicida mecánica del hilo en la vagina)
recomendaciones acudir al médico para evaluar el tamaño de la vagina y cuello dolor (por aumento de la secreción de prostaglandinas)
uterino para determinar del diámetro del diafragma efectos indeseados hipermenorrea y metrorragia (por hipersecreción de PG)
ventajas se puede usar en periodo de lactancia expulsión (es más frecuente en multíparas/posparto/aborto
puede introducir durante un máximo de 2hs antes de las relaciones inmediato)
no protege de ITS embarazo
desventajas su uso con espermicida aumenta el riesgo de infección urinaria EPI
efecto secundario, reacción alérgica al látex complicaciones embarazo ectópico
Preservativo: es una capa protectora delgada de látex que lo usa el hombre sobre el perforación uterina
pene erecto; es el método que ofrece mejor protección contra ITS tener un hijo o más
femenino: saco plástico y delgado que cubre la vagina; se mantiene en su sitio ser monogámica
mediante un anillo interno cerrado a la altura del cuello uterino y otro usuaria ideal de DIU sin antecedentes de EPI ni embarazo ectópico
externo en la entrada de la vagina tener menstruaciones indoloras, regulares
ventajas protección contra ITS poder realizar controles periódico
buena eficiencia que incrementa asociando un espermicida anticoncepción prolongada de hasta 5 años
baja aceptación alta eficacia y reversibilidad
desventajas deficiente colocación ventajas reducción del sangrado y el dolor menstrual
fallas por ruptura del preservativo con levonorgestrel reducción del riego de EPI y embarazo ectópico
colocación tardía reduce la incidencia de miomas uterinos
Dispositivo intrauterino (DIU): son bioactivos, compuestos por polietileno con el requiere intervención médica para su inserción o extracción
agregado de cobre o un gestágeno (levonorgestrel) requiere control médico periódico
mecanismo de acción: impiden el ascenso de los espermatozoides, inmovilizándolos desventajas puede expulsarse espontáneamente
por una reacción química inducida por el cobre o por DIU con cobre aumentan el riesgo de EPI y embarazo ectópico y
hostilidad del moco cervical inducida por el progestágeno aumenta la cantidad de sangre menstrual y la intensidad del dolor
momento de colocación: si se produce embarazo con DIU colocado se debe retirar
en la menstruación ya que no hay embarazo, el OCE está dilatado y produce menos contraindicaciones
dolor sospecha de embarazo
cualquier momento del ciclo en mujeres que el médico conozca y no tiene factores absolutas EPI aguda
de riesgo de embarazo; OCE no dilatado y puede doler patología oncológica del cuello o cuerpo uterino
luego de la cesárea malformación uterina/miomas que deformen la cavidad
 flujo vaginal patológico ACH orales:
antecedentes de EPI y/o embarazo ectópico combinados: estrógeno + progesterona
relativas multigesta monofásicos: dosis constante de las hormonas
estenosis cervical pueden ser bifásicos: la dosis de las hormonan remedan los niveles hormonales
anemia durante el ciclo menstrual
Métodos quirúrgicos 21 comprimidos: se toman durante 3 semanas con descanso de 7
Los más empleados son: presentación días
ligadura tubaria en la mujer irreversibles 28 comprimidos: tienen 4 o 7 comprimidos de placebos para evitar
vasectomía en el hombre los fallos de olvidos
Métodos hormonales de elección: monofásicos con dosis de estrógenos menos a 30µg para disminuir los
Los anticonceptivos hormonales (ACH) son los más utilizados, cuyos principales efectos secundarios y prevenir el tromboembolismo
mecanismos son: minipíldora: sólo progesterona
inhibición de la ovulación por ejercer retrocontrol negativo sobre la unidad hipotálamo es de administración continua, se indica en la lactancia y para prevenir la recurrencia
hipófisis, disminuyendo la secreción de gonadotrofinas de endometriosis
modificación del moco cervical por acción directa de las hormonas que contienen, ACH inyectables: son combinados con estrógeno y gestágeno de aplicación
dificultando el ascenso de los espermatozoides intramuscular mensual o pueden tener sólo progestágeno que se
Los ACH contienen un estrógeno combinado con un gestágeno o un gestágeno sólo inyecta cada 3 meses
etinilestriadol ventajas: disminuir las fallas por olvido
estrógenos usados valerato de estradiol ACH transdérmicos:
estradiol parches: combinados con estrógeno y progesterona, se cambia cada
levonorgestrel 7 días con descanso semanal cada 3 semanas
gestágenos usados desogestrel presentación implante: dispositivo de material sintético que contiene un gestágeno
ciproterona que libera a la sangre en dosis estables diarias durante 3
dienogest años; se coloca debajo de la piel en el antebrazo
oral en comprimido ACH vaginal: el anillo vaginal combina un estrógeno con un gestágeno, se coloca en el
intramuscular primer día de la menstruación y se retira 3 semanas después; durante la
vía de administración transdérmica con parches o implantes semana de descanso se produce la menstruación y se repite la colocación
intrauterina (DIU) de otro anillo
vaginal Ventajas de los ACH:
eficacia anticonceptiva
reducción del sangrado menstrual
mejoran el dolor menstrual y el síndrome premenstrual
 reducen la incidencia de quistes ováricos inhibir la ovulación si ésta no se produjo
disminuyen la recurrencia de endometriosis inhibir la fecundación cuando hubo ovulación y penetración
reducen la incidencia de cáncer de ovario y endometrio mecanismos de acción interfiere en la implantación del blastocito en el revestimiento
mantienen la densidad ósea uterino, ya que produce cambios en el endometrio (éste
mejoran el acné y el hirsutismo prolifera rápidamente y se desprende antes de que el
Contraindicaciones: producto llegue al cuerpo uterino a implantarse)
tumores génitomamarios malignos Índice de Pearl: es un sistema estadístico que analiza la eficacia de los métodos en
antecedentes de tromoembolismo función de los embarazos que se producen; cuanto más bajo es el
absolutas ACV y enfermedad coronaria índice más seguro es el método
HTA severa o no controlada
tumor hepático y/o hepatitis activa
HTA
DBT
relativas hipotiroidismo
tromboflebitis superficial
epilepsia
porfiria
aumento de peso
aumento de vello
RAM tromboflebitis
náuseas
vómitos
cefaleas
Anticoncepción de emergencia
Es un método que puede ser utilizado por una mujer después de una relación sexual no
protegida para prevenir un embarazo no deseado.
relación sexual sin uso de un método anticonceptivo
indicada en uso incorrecto o accidente con un método anticonceptivo
en caso de violación
El más usado es la administración del gestágeno levonorgestrel en 2 dosis de 0,75mg
con un intervalo de 12hs o una sola dosis de 1,5mg dentro de las 72hs posteriores al
coito de riego.
 Climaterio Etapas del climaterio

Es el periodo en el cual comienza a declinar la actividad o función ovárica. Este premenopausia: comprende desde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la

descenso fisiológico conlleva una serie de manifestaciones orgánicas, físicas, psíquicas menopausia

y sociales cuyo hito más importante es el cese de la menstruación. menopausia: después de 12 meses de amenorrea continua, se instala la menopausia

menopausia: es el cese definitivo y permanente de la menstruación, es la clínica

consecuencia del agotamiento folicular ovárico fisiológico o iatrogénico perimenopausia: periodo de tiempo que precede y sigue a la menopausia, se

climaterio: es el cambio de un estado reproductivo a otro no reproductivo caracteriza por la aparición gradual de los síntomas del síndrome

Epidemiología climatérico

el climaterio se inicia entre los 35-37 años donde comienza a declinar la función posmenopausia: periodo subsiguiente a la ocurrencia de la menopausia

ovárica transición a la menopausia: periodo caracterizado por un incremento de la variabilidad

menopausia: edad promedio de 51 año con un rango de entre 40-55 años en la duración de los ciclos menstruales, elevación gradual

antes de los 40 años: menopausia precoz o falla ovárica prematura de las gonadotrofinas, disminución de la secreción ovárica

inicia entre 40-45 años: menopausia temprana de esteroides sexuales

después de los 55 años: menopausia tardía

Patogenia
a partir de los 35 años el ritmo de atresia folicular aumenta y cerca de los 50 años no
quedan folículos
al disminuir los folículos y en consecuencia el estrógeno, se pierde el retrocontrol
negativo sobre hipotálamo e hipófisis y aumentan las gonadotrofinas (en la
posmenopausia hay un estado de hipogonadismo hipergonadotrófico con perfil
hormonal de estrógenos bajos y gonadotrofinas elevadas, en especial FSH)
contienen menos ovocitos y estructuras foliculares
el endometrio deja de ser estimulado y no se cumple el ciclo menstrual Síntomas

produciéndose la menopausia irregularidades menstruales oligo/hipomenorrea

ovarios al no madurar folículos no hay estrógenos ni inhibina, y al no formarse el poli/hipermenorrea

cuerpo amarillo no hay progesterona son oleadas de calor que comienzan en el tórax y se irradian

el ovario climatérico deja de producir estradiol y progesterona, pero produce hacia el cuello y rostro produciendo enrojecimiento de la piel

testosterona y androstenediona sofocos o bochornos con intensa sudoración, palpitaciones y sensación de angustia

la falta de retrocontrol estrogénico dispara el aumento de FSH y LH se presenta espontáneamente de día y de noche o

hipófisis caracterizando el estado hipergonadotrófico de la posmenopausia desencadenado por estrés, calor, consumo de alcohol

cambios en la hipófisis e hipotálamo producen un desequilibrio de los bajos niveles de estrógeno actúan en el centro termorregulador produciendo

neurotransmisores del SNC causando sofocos y cambios de carácter inestabilidad de NT con liberación de A y NA que produce vasodilatación periférica
 palpitaciones Osteoporosis:
disnea masa ósea baja
síntomas vegetativos parestesias enfermedad caracterizada por deterioro en la microarquitectura del hueso
náuseas incremento en su fragilidad y el riesgo de fracturas
cefalea en la posmenopausia, por la carencia de estrógenos que tienen un efecto antirresortivo
vértigo óseo, se incrementa los osteoclastos destruyendo hueso y disminuye la función
angustia formadora de los osteoblastos que torna al hueso más frágil
irritabilidad Modificaciones cardiovasculares:
labilidad emocional la disminución de los niveles de estrógenos origina modificaciones negativas en el
nerviosismo perfil lipídico con aumento de colesterol; además se pierde el efecto protector, del
esfera psico-afectiva estado de ánimo depresivo estrógeno, sobre la pared vascular que es vasodilatador, antiespasmódico y
disminución líbido antioxidante aumentando el riesgo de ACV, IAM y arterioesclerosis
memoria Diagnóstico
decaimiento hormona antimulleriana (HAM)
insomnio medición FSH
Repercusiones del climaterio LH
Atrofia urogenital: perfil hormonal: FSH elevada (más de50mUI/ml) y estradiol bajo (menos de 30pg/ml)
pierde los pliegues Tratamiento
mucosa empalidece cáncer de mama estrógeno dependientes
vulva labios adelgazados CI absolutas cáncer de endometrio
clítoris pierde turgencia enfermedad tromboembólica
vello se afina y se hace ralo a quien no tratar disfunción hepática
mucosa de adelgaza y se atrofia litiasis biliar
vagina disminución de secreción y humedad CI relativas epilepsia
pliegues se aplanan mioma uterino
músculos del piso pelviano y los elementos de sostén y suspensión uterinos se relajan HTA no controlada
mayor colonización de bacterias menopausia precoz
tracto urinario disminución del trofismo de la mucosa uretral y vesical a quien tratar alto riesgo de osteoporosis
aplanamiento de los pliegues uretrales síntomas marcados de carencia estrogénica
sequedad vulvovaginal, dispareunia, prurito vulvar sin contraindicaciones
síntomas generales incontinencia urinaria
prolapso y disfunción sexual
Hormonal: Metrorragia
tibolona: posee propiedades estrogénicas, progestagénicas y androgénicas Es un sangrado procedente del útero, no hace referencia a la intensidad de la pérdida y
síntomas climatéricos y en prevención/tratamiento de osteoporosis no guarda relación con la regla.
actúa protege el endometrio Clasificación
efectos androgénicos mejoran el estado de ánimo y la líbido embarazo ectópico
puede ser estrógenos solo aborto
estrógeno + progestágeno: para proteger el endometrio, ya que el enfermedad del trofoblasto
estrógeno induce hiperplasia de origen orgánico pólipo y cáncer cervical
endometrio y aumenta el riesgo de cáncer hiperplasia endometrial
de endometrio mioma
mujeres con antecedentes de endometriosis o epilepsia, el estrógeno debe estar cáncer de endometrio
asociado a progestágeno para evitar la recurrencia y crisis disfuncional: según su relación con el ciclo ovárico
con útero: estrógeno + progestágeno para proteger endometrio spotting ovulatorio: la causa parece ser la caída de estrógeno circulante
mujer sin útero: estrógeno ovulatoria que se produce tras la ruptura folicular
< 50 años: ACO patología tiroidea
con síntomas vulvares: estradiol en óvulos o cremas deficiencia folicular o lútea
No hormonal: anovulatoria: SOP
medidas generales para sofocos evitar los disparadores (estrés, alcohol) ligero sangrado a la mitad del ciclo
descansar en ambientes frescos y ventilados Spotting ovulatorio sangrado indoloro más ligero y amarronado que el sangrado
vida saludable: dieta sana rica en lácteos, equilibrada en frutas, verduras, cereales y menstrual con duración de 48hs
proteínas éste sangrado indica a la mujer cuando está ovulando
 Dismenorrea con palpación vemos si tiene ovarios sensibles

Es el dolor vinculado con la menstruación, puede aparecer algunas horas antes o examen ginecológico dolor a la movilización del cuello uterino

durante la menstruación o solo al iniciarse el sangrado menstrual. especuloscopía: muestra características del cuello, su

Clasificación mucosa y permeabilidad del conducto

1° esencial o intrínseca no se identifica patología asociadas histerosalpingografía: si se sospecha de sinequia,

es aquella que se presenta con las primeras métodos complementarios mioma, endometriosis

menstruaciones estudios psicológicos

2° o extrínseca se acompaña de una patología ecografía (mioma)

es la que se presenta en diferentes edades de la etapa de Tratamiento

madurez sexual dismenorrea con base orgánica: tratar la causa; ej: EPI, endometriosis

Etiología dismenorrea funcional: le damos ACO orales, inhibidor de prostaglandinas y

se debe a un aumento anormal de la actividad muscular uterina que produce una psicoterapia

isquemia uterina y aumento de prostaglandina

Clínica
en una dismenorrea primaria, aparece en los ciclos ovulatorio
cambios en la conducta
fatiga, diarrea, retención hídrica, alteraciones vasomotoras, cefalea, lipotimia, náuseas
y vómitos, dolor en abdomen inferior con irradiación a la región lumbar y propagación
del dolor a miembros inferiores
Etiopatogenia
endometriosis
DIU
estenosis cervicales (obstaculiza la salida del sangrado)
sinequia
EPI
miomatosis
Diagnóstico
permite orientar si se trata del tipo funcional u orgánico
preguntar cuándo comenzó el cuadro
interrogatorio características del sangrado
tipo de dolor, comienzo y duración
tipo de ambiente familiar
 Tensión premenstrual Vías de abordaje
Se define como la amplia variedad de síntomas y signos que se presentan regularmente La elección depende:
2 a 10 días antes de la menstruación y disminuye o desaparece con el inicio del conocer la patología a tratar
sangrado o durante las primeras 12-24hs. conocer la condición física de la paciente
es de carácter funcional conocer los medios para intervenir
características aparece durante la fase lútea habilidad técnica
ausencia de síntomas al finalizar la menstruación Vía de abordaje abdominal (laparotomía)
sintomatología recurrente de aparición cíclica Incisión mediana infraumbilical: abre en un solo sentido todos los planos de la pared
Clínica abdominal
síntomas somáticos síntomas psíquicos rápida
aumento del apetito irritabilidad
mastodinia agresividad ventajas fácil
mastalgia depresión puede ampliarse hasta apéndice xifoides
distensión abdominal astenia
dolor difuso en hipocondrio cambios de la líbido desventajas poco estético
sensación de aumento de peso palpitaciones
trastornos osteoarticulares cefalea mayor cuidado post operatorio
indicaciones cirugías de urgencia con paciente crítico
Etiopatogenia
sospecha de cáncer de ovario
causas hormonales con déficit de progesterona
Laparotomía transversa mediana-Pfannenstiel: incisión compleja, ya que secciona los
factores psicosomáticos planos superiores y la aponeurosis
Diagnóstico
anterior del abdomen y separa los
interrogatorio: preguntar por todos los síntomas músculos rectos y abre el peritoneo
dismenorrea
estética
diagnóstico diferencial endometriosis ventajas deambulación precoz
menopausia precoz no requiere tanto cuidado post operatorio
desordenes psicosomáticos desventajas más dificultosa en realizar (tener cuidado con la vejiga)
evaluación psicológica campo operatorio reducido
exámenes complementarios: según el caso
indicaciones patologías benignas (embarazo ectópico, miomas, pólipos)
Tratamiento
cesárea
inhibidores de prostaglandinas Laparotomía transversa Cherney-Maylar se secciona la masa muscular de los
vitaminas B6 rectos
progesterona
desinsertar y rechazar el extremo superior de los músculos piramidales y se
dieta balanceada secciona el tendón de inserción pubiana de los músculos rectos anteriores
ventajas: gran campo operatorio
 desventajas mayor cuidado post operatorio
riesgo de evisceración
indicaciones operación de Wertheim-Meigs (cáncer de cuello uterino)
proceso benigno con marcadas adherencias por cirugías previas
Vía vaginal
es la vía de excelencia
morbimortalidad mínima
ventajas empleo de anestesia regional
recuperación rápida
no altera la pared abdominal
desventajas campo reducido
limitación para tratar situaciones no sospechosas
histerosalpingografía
diagnóstico punción de fondo de saco de Douglas
biopsia de endometrio, vagina, cuello y vulva
indicaciones extirpación de pólipos cervicales
terapéutica conización
histerectomía
fístulas