ANATOMA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Pelvis = embudo
Membrana obturatriz cubre agujero obturador
Pelvis mayor: lnea innominada divide pelvis mayor de menor. Lo de
arriba es pelvis mayor: fosas iliacas internas. Lo de abajo es pelvis
menor, pelvis verdadera
Estrecho superior de pelvis (el huecazo formado por las lneas
innominadas)
Partes blandas:
Pared posterolat: musc piramidal (cara anterior de sacro y va por
agujero citico mayor a borde superior de trocantes mayor) y obturador
interno (insercin en memb obturatriz y hueso que rodea agujero obt, va
hacia fosita digital)
Piso plvico: Isquiocoxigeo (espina citica y lig sacroespinoso, va a borde
lateral y sascrocoxis), elevador del ano (iliocoxxigeo, pubocoxigeo (part
post de cuerpo de pubis a coxis), puborectal (part post cuerpo rectal a
parte post conducto anal))
Ligamentos:
Sacrotuberoso (de sacrocoxis a isquion)y sacrociatico (de sacrocoxis a
espina ciatica)
Angulo subpubico en mujer es mayor a 90 grados, cuerpo de pubis es
mas chiquito y agujero obturador es triangular. Escotadura citica mayor
mas amplia, sacro mas cncavo, esctrecho superior e inferior son mas
amplios
Tipos de pelvis:
Ginecoide: normal, usual. Estrecho superir dimetro transversomayores
equidistante en anterior y posterior
Androide: estrecho superior es ovalado, transverso mayores posterior
Platipe: diame transv es mucho mayorque AP, antropoide es al revs.
Canal de parto:
Estrecho superior: promontorio, aletas de sacro, lnea inmonada,
eminncia pectina,crst epcitni, birde sup sinf pubis, sinf pubis
Pelvimetria interna. Diam transverso tiene til y anatom (13.5)
eminencia pectinia indica si es derecho o izq (der 12.5 izq 12.75)
Diam AP: promontosuprapubico (conjudado anatomico)11cm,
promontoretropubico (conjugado obsttrico, la medida que interesa)
10.5cm, promonto subpubico (conjugado diagonal 12cm (tacto vaginal)
Estrecho medio: subpubis, espina citica, S3. Diam transverso es diam
biciatico 10.5cm
Diam AP subpubis hacia mitadesacro 12cm
Estrecho inf: subpubis, isquion, lig sacrouberoro y borde inf coxis y bord
inf sacro. Diam trsnsvrr: biisquiatico 11cm, diam AP subsacrosubpubico y
subcoxissubpubico
Contranotacion
Cuando cabeza esta en estrecho inferior coxis sufre retropulsin,
promontorio hacia adelante y actua como palanca (nutacin) 9-9.5 a
11cm
Eje plvico o curva de carus
Perine
Se estudia en posicin ginecolgica
Perineo anterior y posterior
Anterior: labios mayores, menores, cltoris, hendidura yconducto bulbar
(fosita navicular), . Irrigado por arteria pudendaexterna, interna,
obturatrix y epigstrica
Posterior: recto y ano
Canal de alcoc: por donde regresa a pelvis paquete pundendo interno,
limites: fuera: entre isquin y m obturad int y sufascia, dentro: espina
citica, aajo: fascia perinal . AVN (no VAN)
Episio cort musculo bulbocavernoso
Peritoneo pelvico
Dos fondos de saco en mujer, hombres solo 1
Genitales externos
Monte de venus tiene grasa y pelos
Labios mayores fibromusculares, cubierta esterna con pelos la interna
no
Labiosnenores: dos hojas, la primera capuchn la segunda frenillo del
clitoris
Vestbulo entre labios menores, desembocadura de gland bartolino, de
skene, orificio uretra y vaigna
Irrigaion de vulva: pudenda interna (dorsal del cltoris)
Vagina: fondo de saco de Douglas tiene contacto con fondo de saco
posterior de vagina, importante para culcocentesis (dos hojas de
especulo van hacia fondo de saco posterior de gina, aspiro y veo que
hay). Irrigacin dependiente de art hipogstrica
Parametrio: de arriba abajo en parametrio pasa: art uterina, urter, art
vaginal larga (pinza a urter). El rio pasa por debajo del puente
Flexion: se dobla sobre si mismo (cuerpo sobre cuello). Lnea long al
cuello y lnea long cuerpo. Angulo 130. Angulo se obtusa: retroflexin.
Versin: lnea long a vagina y lnea long a utero, angulode 90. Agudiza:
anteversion, obtuso: retroversin. Labio anterior esta por debajo de
labio posterior, en retroversin se invierte.
Cuello uterino: supra e intravaginal
Pap se toma en hocico de tenca
APRENDER IRRIGACION FGHASFHSDJFHSAFHKSDL
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EMBRIOLOGA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Sexo del embrin queda determinado genticamente en la fecundacin
por combinacin de cromosomas sexuales
Aparato genital (especficamente gonadas) deriva de tejido del
repliegue mesodrmico (mesodermo intermedio-mesonefros (rion
intermedio)) situado a nivel de intestino medio a lo largo de pared
posterior de cavidad abdominal
Jost 1972: sexo cromosmico lleva a sexo gonadal y este al fenotipo o
genital
Desarrollo sexual resulta de determinaciones sucesivas, cada una
dependiente de la anterior
1. Gonadas: Se desarrollan a partir de 3 origenes:
Epitelio mesodrmico (mesotelio) en pared abd posterior
(mesonefros que se diferencia una parte medial con cubierta de
mesotelio)
Mesnquima adyacente
Cel germinativas primordiales (gonocitos). No estn en esta
zona originalemente. Se originan de epiblasto y de ah van a
saco vitelino cerca a desembocadura de alantoides, y migran al
mesotelio
Gonadas indiferenciadas
Primero hay gonadas indiferenciadas, no sabemos que va a salir. 4ta-
5taa semana de desarrollo. Se pueden ver pliegues o crestas genitales o
gondales. Tiene corteza y medula. Ah se constituyen cordones sexuales
primitivos o primarios, constituidos por cel germinativas que migraron y
por cel procedentes del epitelio celomico
Si cel primordiales no migran desde saco vitelino a la cresta genital, no
se va a producir el desarrollo de las gonadas (cel germ tienen capacidad
inductora en desarrollo gonadal)
Diferenciacin gonadal
6ta-7ma semana, primero hay diferenciacin testicular (8va sem) y 2
sem despus la dif ovrica (10ma sem) por histologa
Depende de tipo de complejo cromosomico sexual de fecundacin
Embriones xy: en Y hay gen SRY (Yp11) que determina Factor
Determinante Testicular (protena TDF) que determina diferenciacin
gonadal. En presencia de esta protena, se produce diferenciacin de
cresta genital hacia testculo. Cordones sexuales primarios se
profundizan en la medula cordones testiculares (macizos) se
canalizan y se vuelven tubos seminferos, dentro habr
espermatogonios, cel sertoli (factor inhibidor de muller) y cel leydig
Embriones xx: cordones medulares regresionan, hay generacin
secundaria de cordones corticales porque no hay TDF: cordones sexuales
secundarios pequeos cmulos de folculos primordiales (4to mes),
constituidos por oogonios y cel foliculares planas
En presencia de cromosoma Y, se desarrolla testculo. En ausencia de
cromosoma Y, se desarrolla ovario
2. conductos genitales (internos)
Gonadas controlan direccin del desarrollo de conductos sexuales y
genitales externos
Etapa indiferenciad
A la 6ta-7ma semana hay dos pares de conductos que contribuyen aa
genitales internos
Conducto mesonefrico (Wolff): aparato reproductor masculino
Conducto paramesonefrico (muller): trompa, utero, 1/3 sup
vagina
Etapa de diferenciacin
Las gonadas determinan diferenciacin sexual
Cel sertoli (masculino) producen hormona antimulleriana (FIM O AMH) y
cel leydig producen testosterona, juntas inducen desarrollo de
conductos de wolff e inhiben a conducto de muller. Si no estn estas
hormonas, ocurre diferenciacin femenina
Diferenciacin sexual del feto no depende de hormonas, ocurre aun
cuando ovarios estn ausentes (?)
En feto femenino diferenciacin tarda, se produce a la 10ma semana
3. vagina
Tiene doble origen: 1/3 superior de conducto uterino (de muller) y 2/3
inferiores vienen de senourogenital (porcin plvica)
En 3er mes hay 2 evaginaciones macizas que se extienden son bulbos
sinovaginales, que proliferan y constituyen lamina o placa vaginal que se
estira y canaliza y forma conducto vaginal
Crecimiento en sentido opuesto, vaginal inicial es maciza y luego tiene
luz. Hacia 5to mes vagina esta completamente canalizada. La parte mas
distal del seno urogenital (tubrculo) constituye el himen, que
inicialmente es membrana completa pero casi a las 40ss se perfora
4. genitales externos
Origen ectodrmico: cloaca ectodrmica
Etapa indiferenciada:
Tubrculo genital (falo), pliegues uretrales o labiouretrales, pliegues
labioescrotales
Etapa diferenciada:
Pene (glande) o clitorir, pene o labios menores, pene o labios mayores
Diferenciacin del sexo se reconoce a los 2m. Genitales femeninos
diferenciables es a los 3m.
5. glndulas mamarias
Origen ectodrmico
4ta semana hay lnea mamaria o lctea, condensacin de ectodermo que
va desde zona axilar hasta zona inguinal. A las 6 semanas esta lnea
desaparece y solo queda segmento en zona pectoral, empieza a
desarrollarse cuando se introduce en mesnquima adyacente para
constituir la yema mamaria
12 semanas: yemas secundarias (16-24 brotes epiteliales macizos)
Al final vida intrauterina hay mama rudimentaria (conduct galactforos,
pezn, areola) idnticas en hombres y mujeres. Diferenciaicon se
establece en pubertad con hormonas
Parenquima (glandulas) del ectodermo y mesnquima (grasa y tejido
conectivo) del mesodermo
Al inicio hay fosita epitelial, despus de nacimiento la fosita se expulsa y
se forma el pezn(sino de produce hay pezn invertido)
Malformaciones congnitas
Sd Turner: ovarios en cinta, ovarios supranumerarios (uno principal y
otros adicionales), agenesia distal de la trompa (no hay zona
infundibular ni ampolla ni fimbrias)
quiste paraovarico epooforo o paraooforo
quiste de Gardner: remanentes del conducto de Wolff, predominan en
pared ceflica lateral de vagina (tumoracin)
si conductos de muller no se fusionan se forma utero didelfo (hasta con
dos vaginas). Si fusin es parcial, utero es bicorne. Si falta de fusin es
leve, utero es arcuato (arqueado, pequea depresin), si un conducto
de muller no se desarrolla hay uteru bicorne unicervical. Atresia de
cuello uterino por defecto de conductos en parte distal. Atresia en 2/3
inferiores de vagina por defecto de bulbo sinovaginal
cuando no hay canalizacin adecuada puede haber tabicacion vaginal a
distintos niveles, transversales o longitudinales, parciales o totales
himen imperforado: defecto de tubrculo de seno urogenital. Flujo
menstrual se acumula (hematocolpos, hematometrio, hematosalpinx,
hemoperitoneo)
rezagos embrionarios de la lnea lctea, tienen que estar en esa lnea
sino no son
politelia: muchos pezones
polimastia: una tetera perdida por ah, con o sin pezn. Mas frecuente
en zona torcica o axilar
amastia: no tetera
pezn invertido
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INMUNOLOGIA EN EMBARAZO
Placenta es tejido que divide a la madre del feto, hay intercambio de
diversas cosas. Permite a madre mantener al feto por prolongados
periodos. (endometrio + trofoblastos)
Madre tiene sist inmune inerte contra feto
C9: complejo ataque membrana
DAF y MCP inhiben algo ._. protena c3 convertasa. Cd59 inhibe
ligacin de monmeros de c9. Estas protenas se encuentran en la
placenta, pa queno se active sist complemento y ocurra lisis osmtica
Mutaciones en MCP: predisposcion a preeclampsia
Activacin de la fosfocolina: modificacin post traduccional que pasa en
todas las clulas. Polisacridos fosfocolinados inhiben linfocitos T y B. en
placenta y gonadas
PDL1 (expresado por APC activadas o expuestas a IFN gamma) se liga con
PD1 (51kDa) e induce inhibicin de clulas (no linf T, no ataque)
Placenta no tiene MHC2 asi que no tiene como presentar al linfocito T, la
falta de HLA determina sobrevida del feto. Sincitotrofoblasto HLA-G
tiene actividad protectora hacia el feto, 8 vriantes.
Produccin de triptfano por IDO (cataboliza)
Gestante anda con sist inmune apagado para que baby no sea botado,
por eso le da candidiasis, se enferma, etc
Hormonas placentarias son consideradas mediadores de
inmunosupresin durante embarazo: progesterona es clave (cd4, cd8,
nk). produce prot PIBF que causa inercia, esta en altos niveles hacia 37ss
inhibiendo tipos celulares
Si quiero sobrevida de injerto/feto debo dar il13 e il10
Mujer con abortos constantes hay bastante TH1 e IL17, IFN gamma y
TNF alfa, mujer con embarazos finalizados tiene TH2 que inhibe TH1
Tres tipos de Treg, actan en implantacin y primeros meses de despus
de la fecundacin. Aqu esta mas inactivo el sist inmune.
Preeclampsia es porque no estn acostumbradas a antigeons paternos
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CICLO MENSTRUAL Y AMENORREAS
Circulacin portal H-H
Riego sanguneo de la adenohipfisis se origina en los capilares que
entrelazan abundantemente eminencia media del hipotlamo.
Dopamina controla prolactina.
GnRH (autocrino y paracrino)
Hipotlamo: parte del diencfalo situada en la base del encfalo. Forma
el suelo del tercer ventrculo
Neurohormona: sintetizada en ribosomas -> Ap. Golgi -> secrecin en
vaso sanguneo o sinapsis
GnRH: se originan en el rea olfativa (Alteracin: Sindrome de Kallman)
Semivida: 2 4 minutos
Vas:
Dopaminrgica: tuberoinfundibular hipotalmica
Noradrenalina mesencfalo y porcin inferior del tronco
enceflico
Neuropptido Y: estimula la liberacin pulstil de GnRH y
potencia la respuesta en la hipfisis a GnRH
Opioides endgenos: inhiben liberacin hipotalmica de GnRH,
aumentan prolactina (Endorfinas: Beta endorfina; Encefalinas,
Dinorfinas)
Acciones principales de la GnRH:
Sntesis y almacenamiento (reserva) de gonadotrofinas
Activacin: de la reserva a un depsito para secrecin directa
Liberacin inmediata
En mujer las hormonas deben estar en cantidades exactas porque sino
se blooquean las vas por feedback
Fase estable es la fase secretora (14 +- 2d). fase menos estable es fase
proliferativa.
Fase menstrual todas las hormonas estn disminuidas. En proliferativa
endometrio va creciendo hasta un tope
Con grandes cantidades de progesterona endometrio se atrofia
ACOE: levonorgestrel que descama tejido endometrial (capa funcional, si
descamo capa basal puedo tener infertilidad). Tiene mas tasa de falla en
fase secretora
En puerperio la prolactina inhibe ovulacin. Mela: mtodo de la Supresin brusca de progesterona: sangrado
lactancia. Estrgenos como anticonceptivo no deben ser utilizados en
purperas porque inhiben lactancia y pobre baby morir de hambre Amenorreas

Testosterona es el andrgeno ms importante de mujer
En mujer hay mas estradiol (e2). E1 es estrona, se encuentra
mayormente en menopausicas, e3 es estriol lo encontramos en mayor
cantidad en feto (marcador de segundo trimestre)
Andrgenos se reducen a 5 alfaandrogenos y estos inhiben la
aromatizacion de andrgeno a estrgeno
Cel de teca dependen de lh. Colesterol es sustrato de androstenediona.
Se reduce la produccin de estrgenos. Receptores de lh y lh amenta,
aumenta 5 alfa androgneos, se bloquea produccin de estrgenos,
folculos no proliferan y se vuelven atresicos. Fsh esta disminuida,
relacin fsh/lh invertida (criterio de SOP)
Cel de granulosa depende de fsh
Ausencia temporal o permanente de una mujer. 3-4% en mujeres en
edad frtil
Primaria: ausencia de primera menstruacin a los 14 asociado a falta de
desarrollo de caracteres sexuales secundarios. Si estos s estn
presentes, el punto de corte es 16
Secundaria: cese de menstruacin una vez establecida. Tiempo
equivalente al menos tres ciclos
Retraso es un nico ciclo. Oligomenorrea es que siempre le viene cada
>35d
Mas comn primaria: disgenesia gonadal (Sd Turner), sd rokitansky,
feminizacin testicular, retardo pubartario simple, Hplasia suprarrenal
congnita.

Folculo primordial: Ovocito en diploteno rodeado de cel fusiformes de
granulosa. En transicin lutea se recluta la cohorte. Para que madure a
estado preovulatorio demora 85 dias. Capas de la teca aparecen cuando
la proliferacin de la granulosa produce 3 6 capas de clulas
Folculo preantral: Ovocito aumenta de tamao y se rodea de una
membrana (zona pelcida). Clulas de la granulosa: aromatizacin y
poseen r andrognicos.
Exito de un folculo = convertir un micromedio dominado por los
andrgenos estrgenos
Exceso de andrgenos = 5 alfa reduccin
Mas comn secundaria: embarazo, hipotalmica, supratalamia,
psicgena, ponderal, deportiva, sinequias endouterinas (sd asherman),
insuf ovrica perif precoz
Estudio amenorrea primaria con caracteres sex secundarios: examen de
genitales internos
Anomalas congenitas de aparato genital:
o Sin utero: cariotipo (46xx es rokytansky, 46xy es
feminizacin testicular)
o Con utero: himen imperforado, septo vaginal transverso,
ausencia congentica de vagina
Todo normal: gestacin!!!

Folculo antral: Aumento de la produccin de lquido folicular que se Estudio amenorrea primaria con infantilismo sexual:
acumula en los espacios intercelulares de la granulosa. Receptores FSH:
granulosa Receptores LH: teca. Estrgenos influencia positiva para Sin utero (ambos son XY):
maduracin del folculo y negativa en el eje hipotlamo hipfisis (limita o Dficit 17 alfa hidroxilasa
la produccin de folculos menos desarrollados) o Anorquia congnita
Con utero
FSH cambia a generacin de receptores LH o HCG
IGF1: actividad de aromatasa (potencia), sntesis de receptores Alta: cariotipo
LH y secrecin de inhibina XY, XO o mosaicos: disgenesia gonadal
IGF2: crecimiento del folculo en clula de la granulosa XX con ovarios: def 17 alfa hidroxilasa
luteinizada Baja:
<16 a, sin signos neurolgicos: sospechar retraso
Folculo pre ovulatorio: Clulas de la granulosa en folculo preovulatorio puberal constitucional
aumentan de tamao y adquieren inclusiones lipdicas. Clulas de la teca >16 a sin signos neurolgicos: retraso puberal
se vacuolizan y adquieren rica vascularizacin. Estrgenos incrementan idioptico
hasta alcanzar un pico 24 36 horas antes de la ovulacin. Incremento
>16 a con signos neurologios: organico
pequeo de progesterona: limita proliferacin de las clulas de la
granulosa: Pico FSH. Aumento produccin andrgenos: estmulo libido Estudio de amenorrea primaria: pedir prolactina, fsh, lh y tsh de
arranque
Ovulacin: Ocurre 10 12 horas despus del pico de LH (inicia
continuacin de meiosis II en el oocito). FSH, LH y progesterona: clulas Hipertiroidismo: polimenorrea, si es gestante da hipermesis refractaria
de la granulosa y de la teca producen activador del plasmingeno: se
genera plasmina. Prostaglandinas E y F aumentan en el lquido folicular Estudio amenorrea secundaria:
preovulatorio

Fase ltea: Funcin ltea normal requiere un desarrollo folicular

preovulatorio ptimo y un soporte tnico continuo de LH. Fase ltea
temprana se caracteriza por la angiognesis activa

Progesterona, estradiol y la inhibina A actan de manera central para

suprimir las gonadotropinas y el nuevo crecimiento folicular. Al principio
de la gestacin la hCG rescata al cuerpo lteo manteniendo la funcin
ltea hasta que est bien establecida la esteroidognesis placentaria
 Al nacimiento hay elevacin de LH y FSH (sudden) que es por dismincion
de estrgenos placentarios, causa sangrado vaginal escaso, minimo a
moderado, y aparicin de botn mamario.

Pubertad: entre 8-13, sin embargo en algunas razas como negros a los
6, en blancos aprox 7-8. Aparicin de caracteres sexuales femeninos
por impulsos hormonales.

Cambios puberales:

Aumento de busto, aparicin de vello pbico, engrosamiento de muslos,

cambio de voz. Crecimiento de botn mamario (telarquia) 8-10.
Pubarquia es signo inicial en menor proporcin

Gineco pediatra: adherencia de labios (1-5%), vulvitis (irritatio, zzoan

rojiza brillante, prurito, disuria, dolor), liquen escleroso (por
hipoestrogen e inflamacin. Hipopigmentacion y atrofia en vulva, dar
corticoides), infeccin (strep BetaA, candida, oxiuros), secrecin
fisiolgica, trauma genital (escaso tejido graso), tumores ovricos (1% es
maligno), quistes ovricos fetales,neonatales, 30-70%
regresanespontaneamente, si >5cm tto es qx), quistes ovricos
prepuberales (mayora benignos, cel germinales)

Desarrollo y enf mama:

Niveles fsh y lh
Politelia 1%, telarquia precoz (antes de 7 aos requiere estudio),
Etapa FSH LH asimetra e hipertrofia mamaria asociada a hipoestrogenismo o
Mujer adulta 5-20 IU/L 5-20 IU/L pubertad tardia/precoz
ciclo 2 v ciclo 3 v valor basal
valor basal Mama tuberosa: fascia se adhiere a musculo y se expande en sentido
lateral. Mama base ancha con repliegue cutneo generando un pndulo
Hipogonadotrpica < 5 IU/L < 5 IU/L
-prepuber Ausencia de desarrollo mamario: disgenesia gonadal, bailarinas de
-Disfuncin ballet, deport altorednimiento. Quistes mamarios (cambios
hipofisis- fibroquisticos benignos, tto paliativo), tumores mamarios
hipotlamica (fibroadenomas 68-94%)
Hipergonadotrpica >20 IU/L > 40 IU/L
Pubertad precoz:
-postmenopausica
-falla ovrica
Aparicin de caracteres sxuales en nias antes de los8 aos. Central o
verdadera (eje esta activado), perifrica o pseudopubertad (elevacin de
estrgenos sin acivacion de eje)

----- Central: considerar mamas, vello, crecimiento pondoestartural,

FUNCION REPRODUCTIVA EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA DE
LA MUJER
Etapa intrauterina: en bulbo olfatorio hay neuronas encagadas de
secretar GnRH, que mirgrara por plexos de vasos neurohipof y
estimularan a esta para produccin de gonadotrofinas (FSH, LH). El
ovario empieza ovognesis y celularidad es: cel germinales primordiales
(endodermo de saco vitelino, migran a ovario. Meiosis a partir de la
semana 11, genera ovogonias a las 20ss son 6-7millones), cel epitelio
celomico (a partir de cel de granulosa) cel mesenquimaosas (estroma
ovrico)
Ovogonias por mitosis generan cohorte a travs de meiosis y a 20ss hay
ovocitos primarios, en nacimiento se convierten en ovulos primordiales.
Por atresia desde el ovario intrauterino la corte folicular dismiuye con
patrn hormonal hasta alcanzar 1-2mill ovocitos primarios al
nacimiento. Al iniciar etapa frtil sern 400-500 aprx
Pulsos hormonales de GnRH estimulan gonadotrof que marcan pauta de
desarrollo posterior en hormonas sexuales, y comportamiento
hormonal.
maduracin osea, psico, menarquiay cierre de cartlagos
Causas: idioptica, tumores intracraneanos, malform SNC, infeccin,
infiltrativas, rauma, sensibilizacin sec del eje (hiperplasia suprarrenal
congnita pubertad precoz amiliar, eposicion prolongada a esteroides
sexuales)
Tto: bloqueo con anlogos de GnRH que produce desensibilizacin de
hipfisis mantener por tiempo prolongado para reducir maduracin osea
y regresin de caracteres sexuales secundarios
Perifrica: administracin exgena de estrgenos, tumores ovricos,
hiperplasia suprarrenal, tumor suprarrenal
Pubertad tardia:
A partir de 13 aos. Ausencia de caract sexuales sec. Retraso en talla.
Tomar rx mano y mueca pa edad osea, rx crneo pa tumores
hipotlamo-hipofiiarios. Causa mas frecuente es constitucional
Ex aux:
Signos de hiperestrogenismo: edad osea, fsh, lh, estradiol, tsh, eco plvica

Signos virilizacion: dem + DHEAS, testosterona, 17-hidroxiprogest

Menarquia:
Primera menstruacin, inicio de etapa reproductiva. Ciclo menstrual
dura 26-35 dias, hemorragia 4 +- 2 dias, volumen promedio 20-60ml
Folculos antrales tienen receptores para LH y producen estr y progest,
folculos preantrales recivben FSH
Trastornos de ovulacin:
Grupo 1: hipogonad hipogonadotrof. Disminucin de fsh, estradiol (E2).
10-15% pacientes anovuladoras. Cambios en nutricin, ejercicio
excesivo, sd kallman. Dosar tsh, prolactina, hacer MRIde hipfisis
Grupo 2: SOP, normogonadotrof. 75% infrtiles, produccin asincrnica
de gonadotrof, biosntesis de andrognos con resisncia perifrica a
insulina, hipersecrecin de LH, androgenizacion de paciente
Grupo 3: fsh altafalla ovrica prematura.hipergonadotrof. si es en
mujeres <30 a hacer cariotipo (buscar sd X frgil)
Secrecin de mamas: asociado a anovulacin.
Adultez
Se mantienen los ciclos sexuales hasta los 50 aos aprox, decae
secrecin d ehormonas y desaparece menstruacin
Menopausia: ultimo periodo menstrual reconocido luego de 12 meses
de amenorrea.
Atresia y disminucin progresiva del numero de folculos de durara toda
la vida. Ovario en involucion, menos esteroides, glicoprot, factores de
crecimiento
En edad periodo intermenstrual varia, es impredecible. Patrones de
sangrado anormal necesitan estudio especialmente en gente a partir de
50 aos.
Hemorragia posmenopusica: estrgenos exgenos, endometritis y
vaginitis atrfica, cncer endometrial, plipos, hiperplasia endometrial,
etc
Vagina adelgazada, palida, menos distendible, menos secrecin, ph sube
a 6-8 (predispone a candida), trauma, vaginitis
sintomas climaterio: alteraciones vegetativas, oleada de calor, sofocco,
sudoracin, ansiedad, insomnio, palpitaciones, parestesia, nauseas,
cefalea, dism libido, etc
mediano plazo: alteracin GU( atrofia genital, sequdad,dispareunia,
prurito, prolapso, cistoceles, rectoceles, incontinencia), atofia epitelio
urinario (tenesmo, poliaqueia, disuria, atrofia cutnea)
largo plazo: osteoporosis, enf CV, ateroesclerosis, midif lipdicas,
trastornor de conciencia, hipertensin, trombosis
examen fsico
medir talla, peso, IMC, PA, examen genitales externos pap asta los 50
(factores de riesgo hasta los 70), examen de mama, aparicin de
hirsutismo
aumento de peso, piel atrfica, prurito, calvicie, hta, manif
osteoarticulares, atrofia de vulva (descartar nm), perdida de grasa,
distrofia vulvar, mamas flcidas y grasas y chicas, vagina atrfica con
perdida de pliegues, examen delicado porque las bitches sangran con
tocarlas
hg y vsg, vdrl-vih, g-u-c, colesterol, orina, exudado vaginal, ekg,
mamoagraia, Us vaginal, US mamas, legrado diagnostico si US vaginal lo
sugiere
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
Sangrado del cuerpo uterino que es anormal en regularidad, volumen,
frecuencia o duracin y ocurre en ausencia de gestacin.
Proviene EXCLUSIVAMENTE del utero (no del cuello ni de otro lado). La
normal es la hemorragia durante la menstruacin, o durante el
puerperio
Una menstruacin normal est caracterizada por:
Volumen: de 5- 80 cc por ciclo
Duracin promedio: de 3 a 8 dias
Ciclicidad estable: Variaciones estables en la mujer, pero con
variaciones poblacionales entre 24 y 38 das
HUA es 33% de consulta ginecolgica. Puede ser aguda (necesita
atencin right now) o crnica (6 meses o ms de sangrado)
Medicin subjetiva: cantidad de toallas higienicas que moja
ETIOLOGA PALM COEIN
ESTRUCTURALES
1) PLIPOS
Son proliferaciones epiteliales que comprometen tejido vascular,
glandular, fibromuscular y conectivo. El diagnstico se hace con
ultrasonido o histeroscopia
2) ADENOMIOSIS
Es la presencia de tejido endometrial en el miometrio. Se manifiesta con
menorragia y dismenorrea, y al examen clnico hay un tero agrandado y
globular (semejante a un tero grvido). El diagnstico se hace con
resonancia magntica y el tratamiento definitivo es la histerectoma
3) LEIOMIOMA
Son tumores benignos fibromusculares en el miometrio. La FIGO
propuso una subclasificacin de ellos basndose en su localizacin
respecto al endometrio y la serosa
4) MALIGNIDAD E HIPERPLASIA
Poco comunes en mujeres de edad reproductiva. Antec: Obesidad y
anovulacin crnica.
Hiperplasia Endometrial Tpica: tratada con ACOs o progesterona cclica
de 4-6m, luego repetir biopsia (conducta expectante)
Hiperplasia Endometrial Atpica: 25% terminan en cncer de
endometrio. Histerectoma es tratamiento de primera lnea
spotting pre menstrual. Hipertecosis: Consiste en una Hiperplasia de
clulas del estroma ovrico, que se agrupan en masas densas y que
poseen capacidad de sntesis esteroidea.
Evaluacin objetiva de la HUD: hematina alcalina (mezclar las compresas
con un volumen conocido de hidrxido sdico, que forma hematina
alcalina con la hemoglobina, la cual se puede cuantificar mediante
espectrofotometra)

NO ESTRUCTURALES

1) COAGULOPATAS

Son desrdene sistmicos de la hemostasia. El ms comn es la

deficiencia de factor de Von Willebrand, que se manifiesta como
sangrado menstrual abundante. Las usuarias de anticoagulantes deben
considerarse en esta categora.

Screening para coagulopatias:

menstruacin abundante desde menarquia
una o ms: hemorragia post parto, sangrado en proceso qx,
sangrado en proceso dental
dos o ms: equimosis una a dos veces al mes, epistaxis una a
dos veces al mes, sangrado frecuente de encas, antecedentes
familiares de sangrado
Nias
Lesiones: vaginitis, cuerpo extrao, traumas, tumores
2) Disfuncin ovulatoria
Cambios endocrinos: ingestin de estrgenos, pubertad precoz,
Viene a ser la HUD, que se tocar ms adelante. Combinacin tumores ovricos funcionantes
impredecible de tiempo y cantidad de flujo. Se relaciona con ausencia de
produccin cclica y predecible de progesterona Adolescente perimenrquica (8-15a)
Orgnicas: embarazo, SOP, coagulopatas, anorexia, bulimia
3) Trastornos endometriales Funcional: inmadurez del eje H-H

Se sospecha cuando la HUA ocurre en el contexto de un sangrado
menstrual cclico y predecible, ciclos ovulatorios tpicos y sin otra causa
sospechable
Transt primarios: Reguladores de la hemostasia, Def. Vasoconst.
Endotelina prostag F2a; lisis excesiva del cogulo plasmigogeno elevado,
Aumento de vasodilat. PG E2 Prostaciclina, Inflamatorios,
vasculognesis.
Mujeres en edad reproductiva (Menarquia a Perimenopausia)
80% no presenta causa anatmica ni patologica.
Causa principal subyacente la anovulacin. (hemorragia uterina
disfuncional)
20% restante de mujeres con hemorragia uterina durante esta
etapa pueden presentar causas anatmicas como la presencia
de leiomiomas uterinos, plipos endometriales y plipos
cervicales

4) Iatrognico
Postmenopausia
Se da por sistemas intrauterinos o agentes farmacolgicos. Si ocurre Atrofia endometrial y vulvovagintis (50%),
entre dos ciclos de esteroides gonadales se le llama Breakthrough Hiperplasia de endometrio (10%),
Bleeding (BTB, sangrado de avanzada), causado por la reduccin de los Adenocarcinoma de endometrio (8%),
niveles por falla en el cumplimiento Plipos de endometrio (9%),
Cncer de crvix (1%).
5) No clasificadas
EVALUACIN
Son aquellas entidades que todava estn en estudio. Se les dej este
espacio para no excluirlas de la clasificacin una vez que se sepa ms de Ultrasonido
ellas. Malformaciones arteriovenosas e hipertrofia miometrial
La sensibilidad de EcoTV vara de 88-98%
HUD:
Premenopusicas: el endometrio normal 4-8 mm en F Proliferativa y de
70%, Dx de exclusion 90% es anovulatoria. Ocurre en el 40% de 8-14mm en F Secretora. Es difcil hacer el dg US de Ca de endometrio
menorragias. 85% ocurre en el 1er ao post-menarca. Previo a menarca grosor en ellas es muy variado.
es anormal cualquier sangrado
Posmenopusicas (sin TRH) el grosor endometrial habitual es < 4,
HUD anovulatoria: en muy jvenes o muy viejas, inmadurez del eje H-H- raramente se asocia a cncer de endometrio
O o agotamiento de los foliculos en el ovario. Manifestacin clnica:
Menorragia, riesgo de hiperplasia endometrial. Durante la madurez Si ecoTV sale normal, se puede dejar de buscar organicidad y empezar a
sexual son RARAS (SOP, obesas, deportistas, sd adrenal) dar tto mdico

HUD ovulatoria: en edad frtil, insuficiencia de cuerpo lteo. Produccin Biopsia endometrial
reducida de E2 y PRG en la fase secretora da lugar al acortamiento de
esta. Frecuentes en MEF. Sntoma principal: polimenorrea con o sin

Instrumento S (%) E (%)
D&C 65-90 100
Novak 83 98
Pipelle 83-100 98.5
MANEJO HUA AGUDA
EMERGENCIA, potencialmente MORTAL!!! Nueva presentacin de un
problema sistmico subyacente (coagulopata, etc), un problema de
sangrado agudo o crnico, o una enfermedad maligna del tracto genital.
Manejo del paciente anmico sintomtico con HUA en la fase aguda
requiere un diagnstico y tratamiento completo y oportuno.
1. Evaluacin inicial y estabilizacin de la paciente.
2. Determinar la etiologa de la hemorragia.
- PALM- COEIN
- Historia: sntomas, antec. GO, mdicos, medicamentos,
etc.
- Examen clnico: origen del tracto genital u otro,
trauma, alteracin estructural, etc.
- Laboratorio: Sospecha de coagulopata?
- Imgenes
3. Tratamiento oportuno y adecuado: 2 Objetivos principales:
1 Controlar el episodio actual del sangrado abundante
2 Reducir la prdida sangunea menstrual en
ciclos subsecuentes.
Tratamiento inicial HUA AGUDA:
- Mdico!!!: estrgenos conjugados equinos (eficaz 72% a las
8h), ACO combinados (eficaz 88% a los 3/7 das de tto c/8h).
Otros: Taponamiento intrauterino con SF 26F, Desmopresina,
factores, etc.
-Ciruga precoz (?):la inestabilidad hemodinmica del
paciente y severidad del sangrado, las contraindicaciones y
falta de rpta al tto mdico y el deseo reproductivo de la
paciente. Opciones: dilatacin y curetaje, histeroscopa dx,
embolizacin de arterias uterinas, histerectoma
Estudios son limitados. Estrgenos conjugados IV est
aprobado por FDA para HUA aguda.
Tratamiento HUA CRNICA:
-Tto no hormonal: AINES, antifibrinoltico (reducen volumen
de sangrado menstrual)
-tto hormonal: progestgenos cclicos, ACOs, DIU de
levonorgestrel (reducen el sangrado irregular o prolongado)
AINES
Sangrado menstrual abundante: aumenta PGE2 y PGF2 alfa
Reduce PG aumenta tromboxanos (vasoconstrictor)
Reduce la prdida de sangre menstrual en un 33 % a un 55 % en
comparacin con el placebo, sin diferencias significativas en los
efectos adversos.
cido mefenmico, naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco,
indometacina, y ASA
Terapia idealmente comienza el da antes de la menstruacin, y
contina durante 3 a 5 das o hasta que cesa el sangrado.
Son menos eficaces que el cido tranexmico , la pldora
combinada de ACO, danazol o el SIU-LNG.
Antifibrinoliticos
cido tranexmico: inhibe la activacin del plasmingeno No
fibrinlisis
Reduce 40% y el 59 % del valor inicial.
Superior a las progestinas fase ltea y AINE, sin diferencias en
los efectos secundarios observados.
Los efectos secundarios leves: nuseas , vmitos, diarrea y
cefalea.
Cautela en pacientes con antecedente de TEV.
Anticonceptivos hormonales combinados
La prdida de sangre menstrual se reduce hasta el 40 % y el 50
% en las mujeres que toman ACOs en la moda tradicional
cclico.
La progesterona supresin de la ovulacin e inhibe la
esteroidognesis ovrica (atrofia endometrial), estrgeno
apoyo al endometrio.
ACO monofsico: reduce las prdidas menstruales en un 43 %
del valor inicial.
Los de uso continuo (el parche y el anillo) reducen tanto la
cantidad de prdida de sangre por ciclo y el nmero de
episodios hemorrgicos al ao en comparacin con ACOs
utilizados con un perodo libre de pldora mensual. Es
especialmente til para las mujeres con dismenorrea y dolor
plvico
Progestinas orales
Progestinas cclicos: acetato de medroxiprogesterona o
noretindrona (o noretisterona) tomadas durante 12 a 14
das/mes son reconocidos para el sangrado anovulatorio.
50% de las mujeres con ciclos irregulares lograr la regularidad.
La progestina fase ltea por s sola no es un tratamiento
efectivo para el sangrado menstrual abundante regular.
Menos eficaz que los AINE, cido tranexmico, o danazol, o que
DIU LNG
Altas dosis de progestinas orales de largo ciclo son eficaces,
pero trae consigo varios efectos secundarios
Progestinas inyectables
Depot acetato de medroxiprogesterona (DMPA) suprime la
ovulacin y la esteroidognesis ovrica, la reduccin de la
estimulacin mediada por estrgenos de endometrio atrofia
endometrial.
amenorrea despus de 1 ao pero sangrado no programado en
los primeros meses.
Hemorragia por disrupcin o manchado irregular, sensibilidad
en los senos, nuseas, aumento de peso, alteraciones del
estado de nimo, y una pequea reduccin en la densidad
mineral sea que es reversible.
No se sabe si es totalmente eficaz
DIU LNG
Mejora dismenorrea y dolor plvico debido a endometriosis.
20 mg de levonorgestrel directamente al endometrio c/da,
induce atrofia endometrial y la reduccin de la densidad
vascular uterina media.
Concentraciones mnimas de LNG son absorbidos en la
circulacin sistmica (0,4 a 0,6 nmol / L), lo que limita la
probabilidad de efectos secundarios hormonales sistmicos.
Tanto el efecto anticonceptivo y el control de la hemorragia
uterina han demostrado durar hasta 5 aos.
 Reduccin en la prdida de sangre menstrual de 86 % a los 3
meses y el 97 % a los 12 meses
Danazol
Atrofia endometrial por la inhibicin de la esteroidognesis
ovrica (supresin del eje H-O). Reduce las prdidas
menstruales hasta en un 80%.
100 a 400 mg/da en dosis divididas, con dosis ms altas ms
eficaz para controlar el sangrado
100 a 200 mg / da, aproximadamente el 20 % de las mujeres se
convertir en amenorrea, y la mayora se convertir en
oligomenorreicas .
Efectos adversos significativamente ms que otras terapias
mdicas: aumento de peso, acn, y los efectos andrognicos.
Agonistas de GnRH
Estado hipogonadismo reversible. Atrofia endometrial y la
amenorrea se logran por lo general entre las mujeres
premenopusicas en 3 a 4 semanas.
Alivian de la dismenorrea asociada con adenomiosis y
endometriosis y mejora la HUA.
El uso a largo plazo es limitado por efectos adversos: dolor de
huesos, prdida de densidad de los huesos, y los efectos
hipoestrognicas (sofocos, sudores nocturnos y sequedad
vaginal)
Terapia add-back con el estrgeno de dosis baja y progestinas
reducir al mnimo los efectos adversos, y debe ser
administrada si la terapia es extender ms all de 6 meses.
Reduce volumen de leiomioma uterino hasta en 60% terapia
preop a corto plazo, pero los efectos se invierten vez que el
tratamiento se detiene.
El uso a largo plazo debe limitarse si estn contraindicados
otros tratamientos mdicos o quirrgicos. Los pacientes deben
ser advertidos de la posible "flare" temporal o exacerbacin de
los sntomas inmediatamente despus de la inyeccin de GnRH.
Sd de mittlezmerts: spotting de sangre con dolor justo en el momento
de la ovulacin.
-----
DOLOR PLVICO CRNICO: ENDOMETRIOSIS
Sntoma frecuente tanto en consultorio como en urgencias. 35% de
consultas ginecologicas. Interaccion de factores neurolgicos,
psicologicos, inmunitarios y endocrinos.
Dolor plvico agudo: < 7 das. Inicio sbito ,de pocas horas de evolucin
y puede acompaars de otros signos o sntomas.
Dolor plvico crnico(ACOG): dolor cclico o no cclico persistente
durante 6 meses o ms, localizado en pelvis anatmica, zona
lumbosacra, nalgas, pared abdominal anterior o por debajo de ombligo,
que es lo suficientemente severo para causar incapacidad funcional o
buscar atencin mdica. 15% de mujeres en edad fertil.
Causas Ginecolgicas: Dismenorrea primaria y secundaria /
Sndrome premenstrual / Endometriosis Adenomiosis / EIP
/Sndrome de Ovario remanente / Adherencias ovricas tras
histerectoma / Vulvovaginitis / Vestibulitis/ Vulvodinia /
Bartholinitis crnica / Varices plvicas / Complicaciones
postquirrgicas sobre genitales (episiorrafia, colporrafias ) /
P.O.P
Causas Urolgicas: Sndrome de Cistitis intersticial -Vejiga
Dolorosa / Disinergia detrusoriana / Sndrome uretral .
Causas Gastrointestinales: Sndrome del Intestino irritable /
Enfermedades inflamatorias intestinales ( Enfermedad de
Crohn, Colitis ulcerosa..) / Adherencias postquirrgicas densas /
Enfermedad diverticular / Endometriosis Intestinal / Isquemia
intestinal / Cncer colorectal/ Enfermedad Celaca /
Enfermedad hemorroidal / Proctalgia fugaz
Trastornos musculo-esquelticos: Fibromialgias / Sndrome
miofascial de la pared abdominal / Sndrome miofascial del
elevador del ano / sndrome del msculo piriforme / Neuralgia
del nervio ilioinguinal, iliohipogstrico o gnitofemoral / Dolor
lumbosacro / Dolor perineal postparto / Coccigodinia
Otros: Depresin / Hiperalgesia Visceral / Trastornos
psicosomticos / Disfuncin psicosexual ( incluyendo abusos
sexuales pasados o actuales) / Porfiria
Endometriosis
Presencia y crecimiento de glandulas endometriales y estroma en sitios
extrauterinos. Implantados sobre las superficies viscerales y peritoneales
de la pelvis femenina. Enfermedad inflamatoria estrogeno dependiente
Edad reproductiva: 6 10%
6 - 42% ligadura de trompas.
12 - 32% laparoscopia por dolor pelvico
21 - 48% laparoscopia por esterilidad
Mecanismo de herencia multigenico y multifactorial
Factores de riesgo:
Obstruccion al flujo menstrual.
Exposicion al dietilestilbestrol.
Exposicion prolongada estrogenos.
Consumo de carnes rojas, grasas trans.
Factores geneticos 10%(parientes 1 *) C 7 y 10
Incremento del riesgo de enfermedades autoinmunes, cancer
de ovario(c claras, endometrioide), linfomas no hodgkin y
melanomas
Etiopatogenia: Implantacion directa de celulas
endometriales(menstruacin retrograda) propuesta por Sampson 1927:
adhesion y crecimiento de fragmentos endometriales en la cavidad
peritoneal via menstruacin retrograda tubarica y su predileccion por
por ovarios y peritoneo pelvico
Otras teorias:
Metaplasia celomica: celulas pluripotenciales en la cavidad
peritoneal pueden convertirse en tejido endometrial funcional(t
Meyer).
Diseminacion vascular y linfatica( t Halban), explica en lugares
distantes como ganglios, pleura, rion.
Origen embriolgico: endometrio ectpico localizadas en septo
rectovaginal, FSD, pared posterior del utero, recto(quiescentes hasta la
pubertad)
Inflamacin: sobreproduccin de prostaglandinas, metaloproteinasas,
citocinas(IL 6, IL 8, FNT) altos niveles de aromatasas y COX2 PGE2.
Adenomiosis vs endometriosis:
conducto mulleriano( utero, fornices, septo recto vaginal, lig
uterosacros, ) adenomiosis.
Fuera del conducto mulleriano( peritoneo y ovarios)
endometriosis
Macroscopa:
Lesiones pequenas: 1mm transparentes o blancas.
Lesiones pequenas de color rojo oscuro o marron.
Quistes llenos o cargados de hemosiderina(quistes de
chocolate)
Cupulas rojo oscuro o azul , pueden alcanzar los 15 a 20 cm.
 La enfermedad diseminada mas avanzada provoca mas fibrosis
y puede traducirce en adherencias densas.

Clinica: Dolor, dismenorrea (50 y 91%), dyspareunia (25 y 40%), dolor

pelvico crnico (40 60%), dolor durante la defecacin, esterilidad,
trastornos menstruales.

Localizaciones:
Ms frecuentes (60%): Ovario, peritoneo plvico, FSR, lig
rectouterinos, trompas uterinas, ganglios linfticos pelvicos.
Poco frecuentes (10 a 15%): Rectosigmoide, vagina, otras del
ap digestivo.
Raras (5%): Ombligo, rin, pulmones, brazos, piernas,
cicatrices de episiotoma o quirrgicas.
DIAGNSTICO

Clnica +
Masas anexiales
Ndulos en FSD o ligamentos uterosacros

Laboratorio:
Dosaje de Ca 125 (S 28% y E 90%) III y IV
La deteccin de marcadores sricos del endometrio y de la
aromatasa P-450 en muestra de biopsia endometriosis y
adenomiosis (S 91% E 100%)

Imgenes.
Ecografia (S T>20mm) S y E endometriomas (quistes con ecos
internos tenues, tabiques anchos, paredes gruesas, focos
ecogenos)
Resonancia magnetica. Lesiones hipodensas

Laparoscopia diagnostica o laparotomia confirmada con biopsia de

tejido.

Histolgico:
Epitelio endometrial
Glndulas endometriales
Estroma endometrial
Macrfagos cargados de hemosiderina.
Lesiones rojas (vascularizadas)
Lesiones blancas (fibrosis y pocos vasos)

TRATAMIENTO Quirrgico
Indicaciones: justificado para las mujeres con dolor plvico
Mdico concomitante que no responden al tratamiento mdico,
Antiinflamatorios no esteroideos.(COX2) cuando el quiste es mayor de 4 cm o cuando la malignidad no
Anticonceptivos orales combinados. puede ser excluida
Progestagenos. Conservador: Eliminacin de las lesiones y adherencias(
Androgenos.(danazol) reseccin, cauterizacin o la ablacin de las lesiones
Agonistas de GnRH(acatato de leuprolida) endometriales) laparoscopia. Reseccin de
endometriomas.
Definitiva: solo casos tratamiento farmacolgico o
conservador no es factible o si la paciente tiene maternidad
 satisfecha. Histerectomia con ooferectomia bilateral, lisis de o Mastalgia
adherencias y extirpacin de los implantes endometriales. o Distensin abd
o Cefalea
No hay pruebas suficientes para sugerir que el tratamiento quirrgico o Hinchazn de extremidades
del endometrioma es mejor que el tratamiento mdico con respecto a la
ayuda a largo plazo de los sntomas y la calidad de vida. -se alivian 4 dias pasada la menstruacin y no recidivan hasta el dia 13
del ciclo. Sintomas presentes en ausencia de tto farmacolgico,
----- hormonal, alcohol, drogas. Sintomas se repiten por 2 ciclos consecutivos
y repercute en su vida
SNDROME PREMENTRSUAL Y TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL
DDX SPM
El Sndrome Premenstrual (SPM) conjunto de alteraciones fsicas,
conductuales y del estado de nimo, cclica constante con la fase ltea Alergia Ttno ginecolgicos
del ciclo y afecta la vida de la paciente. Ttno mama Edema idioptico
Cansancio crnico Ttnos neurolgicos
El Trastorno Disforico Premenstrual (TDPM) conjunto especifico de Lupus Ttnos psiquitricos y psicologicos
Drogadiccin Ttno endocrino
como mnimo 5/11 sntomas, con un sntoma bsico (depresin,
Afecciones digestivas Estrs
ansiedad, irritabilidad o anhedonia) presente en la fase ltea del ciclo.
TRATAMIENTO

75-85% mujeres presentan sntomas pm, 10% tienen spm, 3-5% tienen
No farmacolgico:
tdpm. En asia nohay tdpm jojo
200 sntomas asociados a spm, lo ms importante es que sea cclico.
Somticos: distensin abd y cansancio. Otros: mastodinia, cefalea, acne,
mareos, sofocos, etc. Conductuales: inestabildad afectiva, irritabilidad,
depresin, ansiedad, aumento apetito, alteracin de libido
Teoras: Alteracin de concentraciones de mil wadas pero ninguna
explica todo el spm. La ms aceptada es la desregulacin
serotoninergica: Fluctuaciones hormonales cclicas normales
desencadena una respuesta anmala de la serotonina.
Consumo de frutas y verduras.
Disminucin de consumo de grasas y azucares refinados.
Disminucin de consumo de sal (disminuye distensin
abdominal).
Eliminar consumo de cafena y alcohol (disminuye
nerviosismo y ansiedad).
Cambios en estilo de vida: Ejercicio aerbico (aumenta la
produccin de endorfinas)
Consumo de Calcio (disminuye la retencin hdrica, ansias de
comer, dolor y afecto negativo), vit B6
Terapias Alternativas: Meditacin, aromaterapia, reflexologa,
acupuntura, acupresion y yoga.

Progestrona aumenta MAO que disminuye la serotonina. Estrgeno hace

Farmacolgico:
lo contrario. Por lo tanto serotonina disminuye en fase lutea. Sin
embargo aumentar IMAO no mejora cuadro
AINEs: Eficaz en SPM con dismenorrea, mastalgia y edema de
MMIIs.
CRITERIOS DX DE TDPM Espironolactona: Disminuye la distensin abdominal.

-5/11
Animo deprimido, desesperanza, autodesaprobacin
Ansiedad, tensin, sensacin de agobio, de estar al lmite
Crisis repentina de llanto, tristeza, hipersensibilidad al
rechazo
Irritabilidad, ira, aumento de conflictos interpersonales
Perdida subjetiva de inters en actividades habituales
Sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse
Letargo, cansancio, falta de energa
Alteraciones notables del apetito o antojos
Hipersomnia o insomnio
Sensacin de estar abrumada o fuera de control
Otros sintomas fsicos: hinchazn mamaria, cefaleas,
artralgias, mialgias, hinchazn abd, aumento de peso, etc
Pasos:
1. Sintomticos, dieta con CHO complejos, aporte complem
nutritivo (Ca, Mg, Vit E), espironolactona.
2. ISRS(inhibidores selectivos de la recaptacion de serotonina)
fluoxetina o sertralina como primera opcin y si no
responden aadir ansiolticos.
3. Inhibicin de la ovulacin (ACO o agonistas de la GnRh)
Fluoxetina, sertralina, paroxetina de liberacin controlada y
drosperinona/etinlestradiol. ISRS son efectivos cuando se dan daily o en
la fase lutea, mejora al primer ciclo. Efectos secundarios: molestias
digestivas, insomnio, disfuncin sexual, aumento de peso, ansiedad,
sofocos y nerviosismo.

-Alteracin interfiere con escuela o actividades o relaciones Danazol y agonistas GnRh: beneficioso en corto plazo ooforectomia
interpersonales farmacolgica, indicado a mujeres con afectacin grave y que no
responden a ningn tratamiento.
-No es reagudizacin de sintomas de otro trastorno
-----
-2 ciclos sintomticos consecutivos
TUMORES BENIGNOS DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
CRITERIOS DX DE SPM
Tumores benignos de cuello:
-uno de estos por 5 dias antes de menstruacin por 3 ciclos
Afectivos Plipos: tejido en forma de dedo, pediculados o ssiles. 20-10mm aprox,
o Depresin a partir de 10mm ya se hacen manifiestos. En el examen clnico se
o Arrebatos de ira pueden ver y resolver en consulta externa
o Irritabilidad
o Ansiedad Adenomatosos (80% vienen del epitelio glandular), qusticos, fibrosos,
o Confusin
vasculars, fibriomiomatosos
o Retraimiento social
Somticos:
Fibromas de cuello. Benignos, tamao variado. De cuello no crecen
mucho, si es muy grande se aborta xD. En cuerpo si pueden ser
inmensos
Quistes de naboth: retencin de secreciones por retencin del epitelio.
Vienen de glndulas endocervicales. Conducto de gland endocerv se
cierra por algn motivo (infecciones) y el moco se acumula formando un
tumor, eso es el quiste de naboth. Se puede ver a simple vista o
ecogrfico. Benigno, cuando son muchos pueden dar cervicitis crnica
Condilomas: lesiones verrucosas por vph
Vagina y vulva:
Quiste de bartolino: mas frecuente, bien delimitada. Por enfermedad de
gland de bartolino. Al principio es absceso, luego de vuelve quiste.
Mayor frecuencia en pubertad (gente joven)
Acrocordones: papiloma escamoso, como excrecencias de tejido
polipoide everywhere (rolo tiene en el cuello). Crecimiento lento,
pediculado, a veces ulcerados o con infecciones secundarias. Benigno,
no le damos mucha importancia. Si crecen mucho pueden sangrar por
traumas. Tto es extirpacin
Leiomioma, fibroma, lipoma: tumores mesodermicos raros en vulva. Leio
(muscular en ligamento redondo, firme, simtrico, mvil en labiomayor).
Pueden sacarse en consulta con anestesia local, si son muy grandes ya
en sala
Neurofibromas: tumores benignos, lesiones carnosas polipoides,
acompaan a NF, rara vez en vulva
Quiste de skene: dilataciones qusticas de glandula de skene,
parauretral. Tto es extirpacin
Quiste sebceo: oclusin de glandula sebcea, mltiples, afectan labios
mayores, asintomticos, pueden necesitar incisin y drenaje si son muy
grandes
Quiste epidermoide: crece lento, firme debajo de piel, labios mayores,
varia de tamao, asintomtico, pequeos, solitarios, redondo bien
delimitado, cubierto de epitelio escamoso lleno de material sebceo y
cel epiteliales descamadas
Hemangiomas: senil, azul oscuro, asintomticos, puede sangrar
(biopsia), puede ser congnito. Tto dermato si son muy grandes
Granuloma pigenos: variedad de hemangioma: nico, elevado, mate,
rara vez mas de 2cm de altura.
Endometriosis: tejido endometrial en vulva y glndulas vestibulares.
Ndulos qusticos y de gran tamao, crecen y duelen durante
menstruacin
Queratosis seborreica: edad madura o ancianos, placas redondas,
aplanadas de forma de moneda y dimetros que van desde mm hasta
cm, orificios rellenos de keratina, superficie granulosa
Molusco contagioso: perlitas umbilicadas, mltiples, levemente
contagiosas, numerosos cuerpos de inclusin en citoplasma celular.
Desecar, congelar, raspar, cauterizacin. Vph
Condiloma acuminado: acido tricloroacetico si son pequeos, si son
grandes qx
Quistes disontogenicos: gartner (mesonegrico en pared vaginal lateral,
asintomtico), mulleriano (dilatacin de vestigios de muller, en introito)
Miomas uterinos: 33% sintomticos, tumor plvico mas frecuente en
mujer, transformacin maligna es rara. Origen de cel de musculo liso de
utero y a veeeces de vasos. #1 cause de histerectoma. Estrgeno
dependiente (crecen en embarazo, se achican en menopausia). Si crece
luego de menopausia, pensar malignidad
Normalmente estn en cuerpo. 95% son intramurales. A veces la nica
manifestacin es aumento de sangre menstrual. Otro sntoma es
compresin de estructuras vecinas (vejiga, uretra, urter, recto). Ddx:
embarazo ectpico (tumor anexial en verdad es pediculado en cara
lateral de utero), quiste ovrico complicado, apendicits, epi
Dx con us transvaginal, completarse con eco abdominal en
circunstancias especiales. Histerosalpingogrfia para submucosos.
Tto: observacin, anlogos de gnrh, miomectomia o histerectoma
Ovario:
Tumores epiteliales: de epitelio celomico, la mayora seroros (75%)
-cistoadenoma seroso: unilocular papiliforme, de tumores benignos de
ovario, 1/5 bilateral. Quiste de pared fina sin tabiques ni reas slidas, si
son <6cm manejo expectante (ACO). Una sola capa aplanada o
columnares con cel ciliadas y algunos con componente fibroso
(cistoadenofibromas)
-cistoadenoma mucinoso: 15-25% de tumores ovricos, bilat, grandes
(13cm), material mucinoso, multilobulados, nido de abeja con septos
finos, asociado a teratoma qustico maduro o tumor de brenner.
Tendencia a torsin
-tumor de brenner (transicional): infrecuentes, mayora benignos,
pequeo, unilat, solido, blanco-gris
Teratoma qustico maduro: (tambin llamado quiste dermoide) 90%
benigno, comn en <30 a, bajo % bilat, aprox 5-7cm pero puede ser ms.
Pelo, hueso, dientes, grasa. Puede causar torsin ovrica, ruptura,
infeccin, etc. Degeneracin maligna escamosa. Crece 1.8 mm por ao
Factores de riesgo malignidad: >45 a, dimetro >10cm, crecimiento
rpido, baja resistencia a flujo por imagen
Ca-125 pierde valor si realmente sospechamos teratoma, mas valor afp
y gonadotrof corinicas, pruebas de fx heptica. En premenarquicas
hacer cariotipo porque esta asociado a disgenesias gonadales
Disgerminoma: tumor germinal ms frecuente, mayora en <30 a,
estadio 1, secretando LDH. 10% bilat, buena rpta a QTx
Teratoma inmaduro: tejido nervioso inmaduro es componente ms
comn. 50% entre 10-20 a. marcadores tumorales son negativos
Tumor de saco vitelino (tumor del seno endodermal): a los 18 a, secreta
AFP
Struma ovarii: tejido tiroideo (wat) funcional o no. Benignos en su
mayora, pueden malignizarse
Fibromas: benignos, comunes, tamao vara (promedio 6cm),
crecimiento super lento, asociados a sd Meiggs (ascitis), hacen presin y
distensin, palpables por ser pedunculados
Plipos endometriales: frecuentes en premenopausia y postmenopausia,
25% de casos de metrorragia, asociado a adenocarcinoma y plipos
endocervicales. Aumentan con tamoxifeno y TRH. EcoTV >5mm,
histerosonografia es mas util
Plipos endocervicales: lisos, rojo cereza o purpureo, sangran
fcilmente, blandos.
Tumores de Falopio: raros, benignos. Adenomatoide ms frecuente
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CLIMATERIO Y MENOPAUSIA
Fenmeno biolgico nuevo. Antes del siglo xx moran antes de que la
funcin ovariac desapareciera.
Esperanza de vida al nacer en mujeres va creciendo
Morbilidad luego de 50aos: enfermedad coronaria, fx de cadera, cncer
de mama, cncer de endometrio (todos causados por mucha o poca
hormona)
Hormonas esteroideas: ciclopentanoperhidrofenantreno, de ah sale
pregnenolona
Ovario funciona con teca (andrgenos) y granulosa (andrgenos se
aromatizan a estrgenos). Opositor fisiolgico de estrgeno es
progesterona
Cuando postmenopausica no ovula, no tiene progeterona, estrgenos
tiene mayor efecto biolgico: mas cncer
Estradiol es estrgeno ovrico, estrona es estrogno perifrico
Efectos estrogenicos:
estimula sntesis receptorres fsh en ovario, facilita prolif endometrial,
sintetiza proteiena y hiperplasia/trofia de miometrio, aumenta
actinomisina (mayor contraccin), prolif de epitelio tubarico y clulas
vibrtiles para efecto contracorriente, en vulva hace que labios sean
turgente y elsticos (vulva trofica), en crvix hace que hala moco cervical
abundante y que dilate el cuello para que pase esperma, en vagina hace
que prllife eitelio (minimo 40 capas) y que acumulen glicgeno para que
proliferen bacilos de doderline (microbiota vaginal), en mama hace que
prolif conductos galactforos (cncer), acumula grasa, activacin de
acinos para que por la prolacticna y progest salga la leche. En hipof hay
feedback para fsh y feeback + para lh. A nivel metabolico retiene agua
y sodio (edemas), facilita hiperglicemia, hipercetonemia, aumenta hdl,
disminuye ldl y TG. Facilita circulacin perifrica, hemodilucin,
disminuye hb y hemates. Endotelio protector por vasodilatacin.
Bloquea osteoclastes y disminuye mineralizacin, osteoprotector porque
promueve deposito de Ca. Mejor antioxidante de cuerpohumano, piel
trofica, favorece desarrollo de fibra elstica. Neuroprotector, activa
catecolaminas, catecolestrogenos, dopamina, NA, endorfinas (mujer
cranky, insomne, sin memoria)
en climaterio reserva ovrica se esta perdiendo, no folculos . Y no hay
o hay muy poca inhibina, entonces el fsh se aloca y sube aunque el
estrgeno este bajo. Este disparo fsh aloca los ciclos y los acorta o los
alarga. Ciclos anovulatorios no dan progesterona y eso da la relatividad
de que hay mas estrgenos (aunque haya poco) y eso causa caancer
endometrial
menopausa es ultima mestruacion, es una fecha. Climaterio es un
periodo
10 aos antes de menopausia es la premenopausia. Luego esta la
postmenopausia temprana (10 aos) y luego la tardia. 5 aos antes y un
ao despus esta la perimenopausia. Climaterio es peri mas post.
Sd climatrico es elconjunto de cambios hormonales. 75% no presenta
sntomas, 25% prsenta alguno. Los sntomas son causados por
disminucin de actividad ovrica. Velocidad de disminucin varia con
cada persona. La que lo hace mas rpido tiene sntomas mas floridos.
factores socioculturales influyen. Las peruanas aman menstruar porque
significa juventud, desarrollo, y por eso les choca no tenerla y tienen
mas sntomas. La personalidad tambin influye (gente que si le dices
vieja se deprime vs la gente que awww yissss garche sin hijos!! )
Menopausia es dx retrospectivo, luego de un ao
Ovocitos resistentes no responden a gonadotrof o ya no hay ovocitos.
Literatura mundial: 50as. En peru mientras ams frio, mas trmprano
Factores que modifican la edad de aparicin: gentico, climatolgicos
(tardia en calor), estado civil (solteras tienen menopausia precoz),
socioeconom (pobres y desnutridos mas temprana), paridad (multparas
mas tardia), anticoncepcin (adelanta D: ), fumar (nicotina altera centros
hipotalmicos, el arcuato. Es inductor enzimtico heptico que dismiuye
concentraccion de estrgenos, benzopireno mata cel germinativas),
vegetarianos precoz, ligadura de trompas con ligadura de arteria la
adelanta
Manif clnicas corto plazo:sofoco, sudor, palpitaciones, paresesias,
nauseas, cefalea, insomnio, vrtigo, labilidad emocional, nerviosismo,
irritabilidad, depreion dism libido, falla de memoria
Mediano plazo: atrofia urogenital (sequedad, dispareunia, prurito, itu,
incontinencia.fibroblastos despiertan con ausencia de estrogeo y forman
fibra que disminuye l elasticidad de vagina y entrada al introito, epitelio
tan delgado que puede sangrar facilmente), prolapso genital, rectocele,
atrofia del epiteliourinario (tenesmo, poliaquiuria), atroffia cutnea
Atrofia vulvovaginal
Piel palida, delgada, seca, introito estrecho. Microbiota cambia y ahora
es atopobium vaginae para producir acido lctico (wuju). Funcin de la
vagina es garchar! (aw yiss) y todo el mundo tiene derecho a garcchar
noimporta la edad, por eso viejas deben tener buena salud vaginal
Largo plazo: ttnos de conciencia D:, alzheimer. alteracioens
cardiovasculares (trombosis, ateroesclerosis, hdl abajo ldl arriba y
oxidado arterioesclerosis, HTA, enf coronaria). Osteoporosis, artrosis,
artropatias
Perfil hormnal de post menopausica: fsh 10x, lh 3x
Mujer frtil: fsh y lh siempre menos de 30, estrgeno alto (24-186)
Si fsh y lh estn arriba de 30 es porque no more fx ovrica
Hormona antimulleriana: si estn altos, ya no hay capacidad de fx
ovrica.
Lo primero que disminuye es la progesterona por lo ciclo anovulatorios.
Niveles de estrgeno estn directamente relacionadas con niveles de
calcitonina
Hasta 30 perdemos 3% de masa osea cada 10
Menopausia: primeros 10 se pierde 3-6% de hueso anual, despus de
60 1-3% anual
Completar lo del hueso trabecular D:
Resistencia perifrica a insulina por sedentarismo, dieta, grasa
abdominal, alcohol
La terapia hormonal de reemplazo
Solo si hay sintomatologa! No a todas. Para tratar sd climatrico, tratar Miconazol mas tinidazol, clotri mas clinda (siempre hay asociaciones
atrofia urogenital y pa prevenir osteoporosis y fx. Individualizar terapia. porque las infecciones vienen mixtas las malditas)

Atrofia general disminuye calidad de vida en 87%, en 60% daaba INFECCIN POR VHS
autoestima
Incubacin por 1 semana. Disuria, ardor vaginal terrible. Lesiones
Terapia estrogenica local pobre absorcin sistmica. Cautela en cncer vesiculares que pueden ulcerarse (dan mas dolor), cicatrizan en 2-3
de mama semanas. Recurrencias son frecuentes, dx ideal es con cultivo de tejidos

No hay limite para duracin de thr, decisin es conjunta paciente- No tiene cura, si tto.
medico Aciclovir 400mg c8h por 7-10d (tambin en gestante)
recurrente: Aciclovir 400mg c8h por 5 dias
Mujeres con menopausia temprana antes de 45 definitivmanete
necesitan thr. Depilacin da foliculitis, puede confundirse con herpes. En foliculitis no
hay ardor vaginal, no estn aglomeradas
Terapia andrognica: mujere ocn signos y sntomas clnicos COMPLETAR
CHANCROIDE
Estrgeno no es curativo ni mejora osteoporosis! Es solo para prevenir.
Mejor dale calcio y antiresortivos Haemophylus ducreyi (gram- aerobio facultativo). Incuba 3-10d (incuba
corto, tto corto). Al principio es una papula eritematosa y luego se
Estrgeno + progesterona funciona equilibradamente en endometrio vuelve pustula apestosa. Se localiza en horquilla, vestbulo, cltoris. Dx
PERO NO EN MAMA. AH SI HAY CANCER porque progesterona facilita defnitivo: cultivarlo.
receptores estrogenicos ah en la tetera. La fregada.
Tto (cualquiera)
Tibolona es progestgeno que puede disminuir fibrosis en mama. azitro 1g VO
ceftria 250mg IM
Mejor es terapia parenteral
cipro 500mg VO c12h por 3d
eritro 500mg VO c8h por 7d
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GRANULOMA INGUINAL
INFECCIONES GINECOLGICAS Y TBC GENITAL

Calymmatobacterium granulomatis (intracel), poco contagiosa, requiere

Microbiota vaginal mantiene a la gina acida (cido lctico y perxido de
varios contactos. Incuba semanas a meses. Ndulos inflamatorios no
hidrogeno) para impedir que otros microorganismos la colonicen.
dolorosos que se vuelven ulceras rojizas sangrantes. Dx viendo los
Anaerobios predominan 10 a 1 contra los aerobios.
cuerpos de donovan
VULVOVAGINITIS/VAGINOSIS BACTERIANA
Tto:
nico que crece en ph acido es candida. Es el ms frecuente pero no es Doxi 100mg cada 12h por 3sem hasta que sane
ETS!! Flujo es grumoso, blanco, pegado alrededor de paredes vaginales. azitro 1g VO una vez a la semana por 3 sem
NO hacer tacto hasta especulo!. Cuando candida se desprende puede cipro 750mg VO c12h
causar sangrado por gotitas. Predomina prurito y disuria. Al microscopio eritromicina 500mg VO c6h
con SF se ven las esporas o micelas
LINFOGRANULOMA VENEREO
Tricomona basifica bastante (basic bitch). Flujo amarillo verdoso, huele
mal, espumoso. Signo caracterstico: crvix en fresa (cuello con ligeros Chlamydia trachomatis. Incuba 3 dias hasta 2 semanas. Tres fases:
puntos rojitos luego de limpiarlo con solucin salina, como sarampin). vesicula o papulas pequeas, luego linfadenopatias inguinal o femoral
En el microscopio con SF se ven las tricomonas diciendo holi (signo de surco, siente que hay masa uniforme o aumento de la zona
inguinal), sd anogenitorrectal (ulceras rectales, fibrosis rectal, peritonitis,
Vaginosis por gardnerella. Flujo es blanco grisceo, cremoso, huele a fistulas)
Chimbote (apesta como la fucking shit). Test de aminas (agregar KOH y
apesta el triple). Riesgo para parto pretermino y rpm, corioamnionitis en Tto:
gestantes. Al microscopio con SF se ve abundante flora mixta, doxiciclina 100mg VO c12h por 21d
anaerobias, un poco de leucocitos eritro 500mg VO c6h por 21d

Prurito vulvar en post menopausica: el rascado hace que se GONORREA

liquenifiquen las lesiones, asi que aparte del estriol en crema tambin
dar corticoides. Si no responde a nada, biopsia porque puede ser cncer Neisseria gonorrhoeae. Asntomatica, vaginitis o cervicitis, puede infectar
vulvar glandula de bartolino. Flujo blanquecino transorificial

Tto para vaginosis bacteriana: Tto para pcte y pareja:

metronidazol 500mg VO c12h por 7 dias. ceftria 125mg IM
Si no hay, en gel 0.75% aplicador lleno 5g por 5 dias cipro 500mg VO
Sino, crema de clinda 2% aplicador lleno por 5 dias levo 250 mgVO
adicionar tto clamidia si no responde
Nistatina y clotrimazol (ovulos por 10 dias) para gestantes. Clotri en todo
el tratamiento debe ser administrada 700mg (dosis total) VERRUGAS GENITALES
Tto: Autoaplicacion con podofilino solucin 0.5% o gel c12h x 2d y luego
descansa 4 dias, repetir ciclo 4 veces. rea total no debe ser mayor a
10cm. Si hay mucho, tto por medico
Crioterapia con nitrgeno liquido o criosonda cada una o dos semanas.
Acido tricloroacetico, o extirpacin qx (ablacin tangencial con tijera)
INFECCIONES PELVICAS
EPI:
Origen agudo ascendente. Infeccin vaginal por gonorrea y clamidia que
ascienden e infectan cuerpo, trompas, etc, puede complicar futuro
reproductivo y su vida
Risk factors: <25, sexualmente ctivas, diu, gonococo y clamidia, post
embarazo o aborto infectado
Clnica: dolor pelvico + dolor anexial + dolor a la movilizacin de crvix.
Puede haber disuria, fiebre, flujo yucky
4 grados:
Salpingitis sin peritonitis, aguda, postmenstrual: dolor abd bajo
intenso, fiebre, leucocitosis, puede haber flujo. Duele difuso
(ambos lados). Solo crvix duele, no vagina. Gonococo y
clamidia. Tto: metronidazol y doxi
Salpingitis crnica: no tto completo y cuadro empeora. Rebote
(rx peritoneal) localizado. Actan gram- y anaerobios porque los
de arriba ya dejaron un ambiente bien chvere. Obstruccin
tubarica. Amerita hospitalizacin: epi 2 grado, dx dudoso,
fiebre, inmunosuprimida, no tolera VO. Tto con clinda y
amika/genta. Hidrosalpinx, piosalpinx post tto. Factor de riesgo
para infertilidad
Absceso tuboovaarico
Ruptura de absceso: peritonitis difusa D:
Dx es clnico. Gold estndar es videolaparoscopia (tambin para
endometriosis), solo para confirmar absceso o para epi que no responde
al tto
En diu: epi por actinomyces israel.
Tto:
Hospitalizadas: con doxi + cefoxitina IV (o clinda+genta) x 48h
mas doxi oral hasta 14
o Clinda + genta IV por 72h, reevaluar y considerar alta si
ya no tiene sntomas
Ambulatorio (tto tambin a pareja): doxi 100mg c12h x 14d
+ceftria 250mg Im dosis nica + probenecid 1g
TBC GENITAL
La mayora asintomticos, inespecfico. Vienen porinfertilidad osintomas
de epi o perihepatitis (sd de fitz hugh curtis)
M tuberculosis y m bovis. Secundaria a un foco primario. Via
hematgena (90%), continua ascendente (por tracto gastrointestinal),
primaria ascendente (amam con pacte tb yucky)
Afecta: trompa (95-100%), endometrio, ovarios, cerviz, vulva y vagina
(1%)
Sd musset-netter: acumulacin de material caseoso (piometria o
sinequias)
Predominio en edad reproductiva 75%.
En post meno: HUA post meno sntoma mas recuente. Sangrado
postcoitl si es en crvix, en ovariohay tumoraciones, en gina lesiones en
introito, en vulva ulceras
Ex aux: ppd poco sensible, falso negativo en inmunocomp
Eco, tomo o mri y hay dolor plvico crnico o masa anexial.
Histerosalpingografia es inespecfica. Hay obstruccin. Trompa en
cuentas de rosario en regin istmoampular
Pcr es mas sensible, pero no distingue entre infeccin activa o pasada.
Retirar tumor anexial, biopsiar todo lo raro
Ddx: sarcoidosis, neoplasia cervical y ovarica, endometritis, salpingitis,
epi
Tto medico: igual a tto pulmonar. Tto qx si hay recidivas, persiste dolor o
masas (probable liberacin de adherencias)
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SOPQ
15-20% de mujeres en edad reproductiva, principal causa de infertilidad
por anovulacin
Irving stein y Michael leventhal: dres biopsiaron mujeres que tenan
ttnos menstruales y quistes, biopsiaban en cua y mgicamente se
curaban
1990: Hiperandrogenismio + anovulacin crnica sin causa adrenal o
hipofisiaria que cursa con irregularidades menstruales o exceso de
andrgenos
2003: consenso de Rotterdam:
hiperandrognismo clnico o bioq
oligo/anovulacin
fenotipo ecograficoTV de ovarios poliquistico
2 de 3 hace dx. Se debe excluir otras patologas que presenten
hiperandrognismo u oligo anovulacin
d/c hiperplasia adrenal congnita (17-h-progest. Cushing, tumores
ovricos o suprearrnelaes, inducido por drogas),
hiperprolactinemia(prolactina) disfx tiroidea (perfil tiroideo)
subfenotipos
A: 3 criterios
B: oligo/anovulacin + hiperandrogenismo clnico/bioquim
C: hiperandrogenismo clnico/bioquim + eco compatible con
SOP
D: oligo/anovulacin + eco compatible con SOP
En adolescentes no hay consenso pa determinar dx porque la mayora
tiene acn (hiperandrogenismo), irregularidad menstrual (en primer ao
de menarquia 85 son irregulares, altercer ao mas del 59 todavia son
irregulares), sd metabolico (1/4 cursa con ttno metabolico), ovarios
poliquisticos (40% a mas tiene quistes por ah), hiperandrogenismo bioq
es fisiolgico. Se sugiere que los tres criterios estn presentes pa dar dx
cetero. Oligo/amenorrea debe estar presente 2 aos despus de la
menarca. Debe aber aumento de tamao de ovarios. En vez de
considerar androgenemia, considerar signos clnicos
Fisiocuak
Disfx neuroendocrina (hipersecrecin de lh), metabolica (aumento de
resistencia de insulina), de esteroideogenises ovrica y suprarrenal, de la
foliculogenesis ovrica
Neuroendocrina: Lh genera mayor generacin de testosterona.
Kisspeptina (mestatina o pptido kiss1), regula eje reproductivo HHG.
Disminucin relativa esta asosicada a ndice de andrgenos libres.
Metabolica: Incremento de resistencia a insulina perifrica por
incremento de peso, defecto de accin de insulina o desorden de
receptor de insulina. En teca hay IGF-1 y 2, genera aumento de
andrgenos y de lh. Disminuye protena transportadora de hormonas.
Osea que andrgenos libres aumentan. Adems hay hiperestrogenismo
relativo persistente, aumenta cncer de endometrio
Esteroidogenesis ovrica: Alteracin de biosntesis de andrgenos por
mayor actividad de cyp450c17 que aumentaa la DHEAs
Foliculogenesis: Pool de folculos se da de 2-3 veces mas que en
pacientes sanas. Detencion de seleccin folicular. Mantiene el
crecimiento de folculos productores de andrgenos
SOPQ es enfermedad familiar multigenica compleja
Componentes preconcepcionales (gentica): esteroidogenesis,
gonadotropinas (mutaciones), secrecin de insulina,
metabolismo de lpidos
Componente postconcepcional: ambiente de vida intrauterina,
obesidad, diabetes gestacional, exposicin de andrgenos
intrautero
Examen fsico:
Buscar manifestaciones de hiperandrogenismo e hipersinsulinismo:
hirsutismo, alopecia andrognica, acn, acantosis nigricans, hipertrofia
de cltoris
Hirsutismo: score de ferriman-gallwey, de 8-13.
Obesidad androide, en mujeres normal es <= a 0.8
Determinar ndice de andrgenos libres: testosterona entre SHBG x 100,
lo normal es <4.5
Ex aux: DHEAs, androstenediona, discreto aumento de
17hidroxiprogesterona, lh/fsh aumentado, prolactina, hormonas
tiroideas,
Evaluacin del sndrome metablico:
Aumento de TG, LDL y disminucin de HDL
TTOG
Insulina:
o Hasta 2 aos post menarquia: basal =< 18mU/ml, post
carga de glucos =< 100mU/ml
o >2 aos post menarquia: =<12.5mU/ml, post carga de
glucosa =<100mU/ml (60 min) y =<60mU/ml (120 min)
Ecografa:
Alto % tiene ovario de aspecto poliquistico. Sensibilidad del 75%,
operador dependiente
12 o mas folculos. De 2-9mm. Volumen de ovario debe ser mayor a
10cc.
TRATAMIENTO
Dieta y ejercicios: en 6 meses de prdida de peso (reduciendo 10%) es
suficiente para restaurar funcin ovrica
Anticonceptivos orales: suprimen secrecin de LH, disminuyen sntesis
de andrgenos, aumenta HSBG, descama regularmente endometrio,
deteriora resistencia a insulina, aumenta sntesis heptica de TG
Progestina: acetato de ciproterona, drosperidona, acetato de
clormadinona, dinogest
Antiandrgenos: Acetato de ciproterona, espironolactona, flutamida,
finasteride
Inmunosensibilizantes: metformina (mejora ovulacin y tasa de
embarazos)
Inductores de ovulacin:
citrato de clomifeno (modula r estrognicos con efecto
antiestrognico), dosis inicial: 50mg/dia x 5 dias (dosis mxima:
200-250mg/d x 5 dias)
Inhibidores de Aromatasa (Letrozol) Disminuye conversin de
Androstenediona a Estrgeno. Dosis 2.5mg/dia x 5 dias
Gonadotrofinas: Es el tratamiento ms aceptado en pacientes
resistentes al CC. Suele acompaarse a IIU o FIV
Drilling ovrico: riesgo de adherencias. Regla de los 4: 4 punciones, 40w,
4 segundos, 4mm de profundidad
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CNCER DE OVARIO
En Per dos primeras causas de cnceres ginecolgicos Cncer de
crvix y cncer de mama. EL cncer de ovario ocupa el 8tvo lugar, es
uno de los que tiene ms alta mortalidad (Dx tardo). No hay mtodos
exactos de tamizaje. Mayormente se detecta en estadio 3 o 4 (tto
paliativo-curativo y radical)
Ovario: cel epiteliales cubicas (recubren ovario), cel germinales
(folculos), cel estromales (rodean folculos)
Tumore epitelial 90%: carcinoma
Tumor no epitelial (cel germinales, cel estromales-cordones sexuales)
Epiteliales: cistoadenomacarcinoma seroso (80%, postmenopausica con
tumor anexial), mucinoso, endometroide, de cel claras (ms agresivo,
1%)
TUMOR EPITELIAL: CARCINOMA OVARICO
Cel estn genticamente predispuestas a la oncogenesis y/o expuestas a
agente oncognico. 50-90% de los tumores malignos de ovario, 70-
80%se dx en etapa avanzada de la vida.
5-10% es por mutacion de BRCA1 y 2 (genes supresores)
Epiteliales: Afecta postmenopausicas (80%), EC III-IV (70%)
Germinales: jvenes, EC I-II (70%), dolor abd por torsin, buen
pronstico
Estromales: a cualquier edad. En premenarquicas (pubertad
precoz), etapa reproductiva (amenorrea secundaria),
postmenopausicas (sangrado transvaginal)
Etiologa
ovulacin repetida (teora de ruptura y reparacin durante toda
la vida reproductiva. Anovulacin crnica, multparas y lactancia
materna son protectores)
mutaciones y deleciones
migracin de carcingenos exogenos (talco wtf)
Riesgo:
menarquia temprana
 menopausia tardia b. Implantes peritoneales de 2cm GL
nuliparidad c. Implantes >2cm, GL retroperitoneales o inguinales +,
no lactancia implantes en capsula heptica
mutacin gen BRCA1 IV. Metstasis a distancia: hepticas, pulmonares, derrame
uso de talco pulmonar

Factores protectores: TRATAMIENTO

paridad
Qx primero, tanto para estadiaje (si es estadios tempranos) como para
ACOs
citoreduccion. A veces primero laparoscopia para bx y ver si es factible
Lactancia materna
una laparotoma
Menarquia tardia
Ligadura tubarica (disminuye irrigacin a ovarios)
Estadiaje: hay que hacer:
HAT/SOB
Diseminacin: 4 vas
Omentectoma
Directa: invasin de capsula, revienta como canchita y se
Linfadenectomia Pelviana/Linfadenectomia Periaortica
siembra en rganos adyacentes (trompa, vejiga, utero)
Citologia lquido peritoneal
Transcelomico: por liquido peritoneal y respiracin
Toma de biopsias correderas, diafragma
Linftico: frecuente, 67% estadio IV
Reseccin de implantes
Hematgena: derrame pleural D
Apendicectoma (solo en tumores mucinosos)
DIAGNOSTICO
Citorreduccin optima: no deja residuo tumoral
En etapas tempranas no da sntomas. Discomfort abdominal, dispepsia.
Citorreduccin suboptima: queda residuo >1cm
A veeeeces se encuentran signos de masa anexial por una eco casual

QTx: carboplatino/paclitaxel
Etapas avanzadas: malestar, distensin abd (ascitis), sangrado vaginal,
sntomas gastrointestinales y urinarios, tumoracin plvica o abd fija,
PRONOSTICO
solida, adenopatas cervicals e inguinales, derrame pleural, edema en
mmii
Sobrevida a 5 aos:
Estadios I: 90%
Signos ecogrficos de malignidad
Estadios II: 70%
1. Tumores mixtos o slidos
Estadios III: 46%, 40% y 32% (A, B, C)
2. Bilateralidad
3. Tabique mayor de 3 mm Estadio IV: 18%
4. Excrescencias internas
5. Dimetro > 10 cm -----
6. Ascitis
CNCER DE ENDOMETRIO
7. Signos de compromiso peritoneal
8. ndice de resistencia bajo (IR<0.4 ;IP< 1) (Eco doppler , el IR
Incidencia 6x en pases desarrollados. 75% ocurre en postmenopausicas
esta bajo porque hay un buen paso de flujo por la arteria-
sinnimo de mayor irrigacin)
Risk factors:
Factores demogrficos:
Marcadores tumorales
o >45 a
Ca-125: producido por epitelio celmico, rango normal hasta 35 U/ml. o White people
Poco sensible o especfico para el dx. UTILIDAD: > 70 U/mL en mujeres o Pudientes
postmenopusicas con una masa abdominal o plvica (SOSPECHA), o Antecedente familiar de cncer
valorar la respuesta a la terapia y detectar recurrencia temprana o Europeo
(seguimiento). Se eleva en: Cncer de ovario, Endometriosis, Neumona, Factores hormonales/reproductivos: estimulacin estrogenica
Hepatitis, Pancreatitis, EPI, Miomatosis, Ovulacin cronica
o TRH
AFP: elevada en disgerminoma y tumor del seno endodrmico o Obesidad
o Menarca temprana/menopausia tardia
HCG: elevada en coriocarcinoma o Nuliparidad
o Anovulacin
ESTADIFICACION o Tumor productor de estrgenos
Factores biolgicos
I. Limitada a ovarios o Hiperplasia endometrial
a. Limitada a 1 ovario, capsula integra o DM
b. Limitada 2 ovarios, citologa o Enf de vesicula biliar
c. IA o B con capsula rota o citologa + o HTA
II. Limitada pelvis o RTx plvica previa
a. Extensin a utero o trompas, citologa o Tamoxifeno
b. Extensin a otros rganos plvicos Factores protectores
c. IIA o B con ruptura de capsula, citologa + o lavado o Progesterona
peritoneal + o Anticonceptivos (10 a si son consumidos >1 a)
III. Extensin abd extrapelvica o Tabaquismo
a. Extension abd microscpica, GL o Embarazo
 Tipo 1: exposicin a estrgenos, en pre y perimenopausia, whites. Lesin
preexistente (hiperplasia) que luego se vuelve carcinoma. Ms frecuente
(85%). Bajo grado, tipo histolgico endometrioide
Tipo 2: mas agresivo, se presenta en postmenopausicas, blacks. Tumores
de alto grado, tipo histolgico: adenocarcinoma seroso y carcinoma de
cel claras
DIAGNOSTICO
Sntoma principal: HUA (en premenopausica hipermenorrea o spotting
intermenstrual). Puede haber descarga vaginal purulenta, sensacin de
presin o malestar plvico, hematmetra o piometra (estenosis cervical)
ecoTV: si endometrio >15mm muy probablemente cncer
bx: por canula de pipelle, LU fraccionado (crvix y endometrio),
histeroscopia. No son de screening, hacerlas en alto riesgo o cosa
sospechosa en eco
TAC, MRI, urografa excretora, cistosopia, rectosigmoidoscopia:
reservarlo para pte donde se sospeche enfermedad extrauterina,
histologa desfavorable o grado histolgico 3
ESTADIOS CLINICOS
I. Confinado al utero
a. Solo en endometrio o a mitad de miometrio
b. Mas alla de la mitad del miometrio
II. Invasin cervical: Hacia tejido conjuntivo de cuello uterino pero
no se disemin fuera de tero
III. Invade serosa/anexos: no ms alla de pelvis
a. Hasta la serosa de utero o hasta trompas de Falopio,
ovarios y ligamentos de utero
b. Hasta vagina o hasta parametrio
c. Hasta ganglios linfticos
IV. Ms all de pelvis
a. Hasta vejiga o pared de intestinos
b. Otras partes (abd, ganglios linfticos de la ingle)
GRADO HISTOLOGICO
Grado 1: patrn de crecimiento slido <5%
Grado 2: patrn de crecimiento slido 6-50%
Grado 3: patrn de crecimiento slido >50%
TRATAMIENTO
Qx: estadiaje (a menos que pte este super grave): HAT extrafascial +
SOB, citologa de liquido asctico o lavado peritoneal, linfadenectomia
plvica y paraaortica
RTx: complementa a qx en alto riesgo (estadio II)
QTx (platino por 4-6 ciclos): aadir a qx y RTx en estadio III
Hormonoterapia (acetato de medroxiprogesterona 200mg diarios
tumores de bajo grado y con receptores para progestgenos)
Estadio IV: si es resecable, citorreduccin + QTx + teleterapia +
braquiterapia. Si no es resecable, manejo sistmico + RTx paliativa
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PATOLOGA BENIGNA MAMARIA
90% de todas las consultas: mastopatia, fibroquistica y mastalgia (o
mastodinia)
Anatoma d mama
Mastion: unidad funcional del epitelio glandular, tejido
conjuntivo periductaly el interticial del lobulillo. 15-20 lobulos,
15-20 conductos. 1 lobulo tiene
Cola de spence
Lig cooper unen estructuras de mama
EXPLORACION
Se divide a mama en 4 cuadrantes + cola de Spence (se asoma a axila) =
5 segmentos
Mejor evaluada despus de la menstruacin y antes de la ovulacin
(pero en verdad se evalua en cualquier momento)
Inspeccin: retracciones, depresin, bulto
Palpacin: movimientos circulares presionando tejido mamario entre
dedo y pared de torax. Horario, antihorario, abajo arriba o arriba abajo
(your choice). Con distintos grados de presin para evaluar todos los
planos. Paciente decbito dorsal, brazos detrs de la cabeza. Si
encontramos masa, delimitar bordes y movilidad
EXUDADO DE PEZON
Lechoso, verdoso, sanguinolento (pensar cncer), seroso, turbio,
purulento, unilat, bilat, espontaneo o recurrente, cuando? Hay masa?
MAMOGRAFIA
Anual a toda pcte mayor de 40 aos. Objetivo: reconocer signos en
mujeres asintomticas. Mas densa la mama, mas baja es sensibilidad.
FN: 10-15%
Hacerla en <40 cuando hay antecedente, radiaciones por otras
neoplasias, gen BRCA
Eco mamaria antes de 30 aos a pctes de alto riesgo (por antecedentes)
BIRADS:
0: valoracin adicional con imgenes (eco)
1: negativa (imagen normal)
2: hallazgo benigno
3: hallazgo quiz benigno (seguimiento)
4: anormalidad sospechosa (bx)
5: muy sugestiva de afeccin maligna
PROBLEMAS CONGENITOS DE MAMA
Por defecto gentico, perturbacin embrionaria o del desarrollo.
Defecto: amastia, atelia, pezn plano, pezn invertido
Exceso: polimastia, politelia
PROBLEMAS FUNCIONALES
Galactorrea
Produccin de leche inapropiada en mujeres no lactantes o por mas de
un ao despus de terminado el periodo lactante
Causa: hiperprolactinemia (cel de adenohipfisis)
Regulacin por efecto inhibitorio de dopamina
Causas: por exceso de estrgenos (fisiolgico o ACO), estimulacin
neural (estrs, ejercicio), hormonas (TRH en hipotiroidismo),
antagonistas de dopamina (metoclopramida), tumores hipofisiarios
Primero: determinar niveles de prolactina (ver esquema)
INFECCIONES
MASTITIS
Entre 1-3% mujeres en lactancia. Etiologa: strepto B, stafilo aureus,
mycobacterium (granulomatosa)
Tipos: aguda, periductal, granulomatosa
Mastitis aguda o puerperal: por bloqueo en conductos galactforos, la
mayora se producen durante el primer mes de lactancia. Mama
dolorosa eritematosa + fiebre. Calor, enrojecimiento de rea afectada.
10% hace abscesos.
Educar pacientes y decirles que sieeempre le den de lactar al bebe
(especialmente a adolescentes grrrrrr que no se duerman)
Buscar en toda puerpera con fiebre (d/c endometritis, mastitis e itu)
Aparece de 2-3semanas post parto (no siempre)
Si no hay absceso: atb, aines, seguimiento. Penicilinas (dicloxacilina) y
cefalosporinas + extraccin completa de leche (que baby siga lactando a
pesar de atb)
Mastitis periductales o no puerperales: 90% fumadoras. Mujeres en
edad reproductiva y mayores 60 a. masa subareolar, eritematosa y
dolorosa. Pezn invertido.
Tto: cefalosporinas 1era o 2da gen. Extirpar conducto afectado y
trayecto fisstuloso.
Mastitis granulomatosa: micobacterias y hongos, frecuente en
inmunocomprometidos. d/c TB mamaria. Mama muy distinta: distintas
reas afectadas, casi toda mama abarcada, tractos fistulosos que no
sanan con atb. Dx con bx y cultivo, tto especifico
NO PROLIFERATIVAS
Fibroadenoma, tumor philodes (estos dos pueden proliferar en ca de
mama, pero la mayora no), tumores del estroma, hiperplasia ductal
leve, ectasia ductal, trastorno ductal, enf fibroquistica de la mama
PROLIFERATIVAS
Sin atipia:
Adenosis esclerosante
Papiloma intraductal
Con atipia:
Hiperplasia ductal con atipia
Hiperplasia lobular con atipia
Mastopatia fibroquistica: no maligna, es por exposicin prolongada a
estrgenos (aumenta metabolismo local). Se presenta 5 aos post
menarquia, indurada, inflamada, dolor con ciclo menstrual. Cclica: dolor
en CSE por afeccin del nervio intercostobraquial. Ddx: costocondritis,
radiculopatia cervical, sd dolor extramamario lateral. Tto: cambios de
estilo de vida (no grasa, no xantinas, vit E, analgsicos)
Fibroadenoma: hasta 50% de lesiones entre 11-20 aos. Ms frecuente
en mama I, CSE. Crece rpido con la persona, regresiona en climaterio
(quedan vestigios). No tienen capsula sino interfaz estromal. Masa
palpable, mvil, lisa e indolora. Extirpar solo si sigue creciendo, si baaf es
no conclusiva o atpica, si paciente lo desea
Adenoma: igual a fibroadenoma, se diferencian en la biopsia
(componente estromal prominante). Sin relacin a terapia hormonal
Hiperplasia + papiloma (intraductal) riesgo de carcinoma
Tumor filoide: neoplasia estromal maligna ms frecuente, bilat. 65% post
menopausicas. Historia de fibroadenomas. Tumor doloroso a la
palpacin, crecimiento rpido. Piel frgil. Mamografia no la distingue, dx
con eco
Ectasia ductal: peri o postmenopausicas. Masa eritematosa dura y
sensible cerca a areola, prurito, ardor o sensacin que tira. Exudado
negro-verde. Conductos colectores estn dilatados y obstruidos, absceso
en la base del pezn. Jvenes tienen metaplasia escamosa dentro de
conducto
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TRASTORNOS DEL PISO PLVICO Y SOPORTE URETRAL
Tendencia a longevidad, debilitamiento de soporte plvico conectivo y
muscular.
10% de pacientes requerirn una ciruga en la vida, y de estas 30%
requerirn reoperacion D:
Tejido muscular: msculos elevadores del ano (ileococcigeo, puborectal
y pubococcigeo)
Tejido conectivo: fascia endopelvica
DeLancey: 3 niveles de suspensin, conectados por la fascia endopelvica
Nivel 1: complejo de ligamentos uterosacro-cardinal:
ligamentos de sostn. Fija pex de vagina al sacro y las paredes
laterales de la pelvis. Aca est el ligamento sacroespinoso.
Lesin: se cae el tero
Nivel 2: soporte paravaginal a lo largo de vagina a fascia
endopelvica (vesicovaginal, rectovaginal) que se insertan en
arco tendineo. Lesin: se caen paredes lat de vagina (cistocele,
rectocele)
Nivel 3: cuerpo perineal, mebrana perineal y musculos
perineales superficiales y profundos. Lesin: rectocele
Dao en cualquiera de estos 3 niveles: prolapso
Innervacion: S2, S3, S4 se fusionan y forman nervio pudendo
Fuerzas contrarias y opuestas entre ligamentos y musculos para que no
se caigan los rganos plvicos (teora integral). En eso de basa qx
minimamente invasiva
Fascia pericervical: piedra angular de reconstruccin plvica
Cuando elevador de ano pierde tono, vagina se verticaliza y esto
aumenta dimetro de hiato, favoreciendo prolapso de rganos plvicos
Lesin directa: durante segunda etapa de parto. Pubococcigeo recibe
mas fuerza. Tono de piso plvico se recupera aprox 10 semanas post
parto. Por seguimiento con MRI post parto: musculo se remodela y
recupera en algunas mujeres a las 2 semanas.
Episiotoma solo en pacientes que lo requieran (o le cagas el piso
plvico)
Lesin neurolgica: parto vaginal con lesin del pudendo. El
estreimiento se ha asociado a denervacin del piso plvico. Xcesivo
estreimiento y descenso de piso plvico puede lesionar pudendo. No se 3: algn punto prolapsado mas alla de +1 hasta tvl -2
ha asociado lesion de nervio pudendo directamente con prolapso 4: prolapso total, punto mas prolapsado entre tvl y tvl -2

Lesiones en fascia endopelvica generan herniacin de rganos. Sntomas: sensacin de masa, masa o protrusin vaginal, observacin de
Hipoestrogenismo dismiunye colgeno de tejido conetivo masa vaginal o perineal, presin vaginal o plvica, pesadez en pelvis o
(postmenopausicas se prolapsan mas) vagina

Factores de riesgo: embarazo, parto vaginal, edad, hipoestrogenismo Ddx: prolapso rectal, quiste, masa plvica, hernia
(menopausia), aument de presin intraabdominal (epoc, tocedoras
crnicas, estreimiento, obesidad), trauma de piso plvico, factores
genticos (blancas y latinas, trastornos de tejido conectivo),
Prolapso de pared anterior
histerectomizadas (total, prolapso de cupula)
Sntomas Urinarios Dx diferencial
Sistema de POPQ 1996 Incontinencia Disfuncin esfnter
Frecuencia urinaria Hiperactividad detrusor
Urgencia urinaria Hipoactividad detrusor
Disminucin chorro urinario Obstruccin uretral
Poliaquiuria Cistitis

Prolapso pared posterior

Sntomas G-I Dx diferencial
Incontinencia flatos y/o heces Disfuncin esfnter
Tenesmo Colitis
Urgencia Colon irritable
Disminucin chorro urinario Obstruccin uretral
Dolor Hemorroides
Otros Sntomas Dx diferencial
Dispareunia Atrofia
Dolor Cistitis
Dolor pelvico
TRATAMIENTO

Asintomticos o leves: observacin

Eleccin depende de: tipo, severidad de sntomas, edad, comorbilidades,

Punto Aa: uretra (a 3cm de carnculas himeneales). Punto de
inicio es -3cm (lo mximo que llega, es en gente sin prolapso ) y
lo mximo prolapsable es +3cm
Punto Ba: vejiga. Toda la porcin desde fondo anterior de
vagina hasta Aa. Se toma como -3 (juntito a Aa)
Punto C: labio anterior de crvix (o cpula, en
histerectomizadas totales). Desde carnculas hasta ah. Valor
varia, -7, -8
Punto Ap: recto (espejo de Aa).
Punto Bp: recto (espejo de Ba)
Punto D: fondo de saco de Douglas.
gh (hiato genital): de parte inferior de vagina hasta punto medio
de uretra
pb (cuerpo perineal): borde inferior de vagina hasta centro de
ano
tvl (longitud total de vagina): misma longitud que D, aprox 2cm
mas largo que C
Baden Walker YA NO SE DEBE USAR
Carnculas himeneales son referencia, pa arriba es negativo, pa abajo es
positivo
future sex life, riesgo de recurrencia
Tratamiento mdico:
Pesarios: de silicona o plstico inerte, simples y seguros. Se usa
cuando paciente no puede o no quiere qx
Ejercicios de kegel: contraer la musculatura (aumenta en grosor
y fuerza) asociarlos a cambios de estilo de vida, estrgenos
Tratamiento quirrgico:
Qx obliterativa: ptes que no desean vida sexual D:
Reconstructiva: vaginal, abdominal, laparoscopia
o Compartimiento anterior: colporrafia anterior c/s malla
(experimental)
o pex vaginal: sacrocolpopexia, fijacin ligamento
sacroespinoso, suspensin ligamento uterosacro
o Compartimiento posterior: reparacin enterocele y
rectocele
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CNCER DE CRVIX EN EL PERU
Ca ginecolgico que mas mata en peru

Estadios: Malformacin uterina o vaginal asociada e 80% a malf urinarias (pedir

urotem)
0: Aa y Ba en -3. C y D entre tvl y tvl-2
1: se prolapsa pero no llega a -1cm. Se pone a predominio de
Ovario proviene de cel primordiales del saco vitelino
punto y se pone el mas prolapsado
2 (el mas importante pa recordar los dems): todo prolapso de Ligamentos del utero: Redondo, ancho, cardinales (parametrio),
cualquier punto entre -1 y +1 tomando como referencia las uterosacro, infundibulopelvico
carnculas himeneales
Irrigacin de utero: art uterina, rama de hipogstrica (tiene 13 ramas)
Art ovrica nace en aorta abdominal. Vena ovrica derecha drena en
vena cava inferior. Izquierda en la vena renal.
16 y 18 son el 70% de virus, los ms agresivos
NIC 1=displasia leve=lie bajo grado
NIC 2= displasia moderada = lie alto grado
NIC 3=displasia severa= carcinoma in situ=lie alto grado
Tasa de incidencia: 26/100 000. 80% esta en estadio IIB y IIIB
Screening con Pap en el peru ha fracasado porque se tarda mucho en
procesar muestra
Lesiones precursoras intraepiteliales ocurren con mayor frecuencia en
mujeres de 30-49
Viagra ha hecho que los viejitos garchen mas y ha hecho una nueva
curva de incidencia entre 60-80
Tabaquismo es factor de riesgo importante!! Incrmenta de dos a cinco
veces. Se meten en moco y mata a NK. Uso de ACO por mas de 5 es
factor de riesgo de adenoca de crvix. Depoprovera tambin D: bajo
nivel socioeconmico
Coitorragia
A la especuloscopia: lesin exofitica sangrante al frote. Lesin endoficita
(endocervical) genera crvix en tonel
Pap tiene Sensibilidad 70%, PERO EN PERU TIENE 26% porque pap tiene
que ser satisfactorio (mujer sin descenso, sin cervicitis, sin inflamacin,
no garche en un tiempo, no cremas)
Precancer se transforma en cncer en 10-20
Deberamos descartar pap y hacer colposcopia y bx. Si todo normal,
repetirlo a los 3-4 aos
Deteccin del pvh es super pap, identificar el viruspor PCR o tcnica de
captura hibrida. Pero es caro si sale uno agresivo, hacerle colpo+bx
cada ao
En IVAA se ven dos lneas: unin escamocolumnar nueva y antigua
Sensibilidad de colpo en el mundo es 50%, EN EL PERU ES 30%
Bx: muestra de labios anterior, posterios, dos comisuras y curetaje
endocervical
Mas freucente es Ca de cel escamosas (75-85%), tiene subtipo llamado
carcinoma verrucoso. Adenoca le sigue con 15-25% incidencia
aumentada en jvenes fumadoras
Estadio IIB: compromiso de tercio interno de parametrio
Estadio IIIB: compromiso de parametrio hasta hueso plvico con
ahogamiento de urteres (ERC)
Hacer cono leep en pacientes jvenes puede causar incompetencia
cervical. A nic1 colpo+bx y observacin, o crioterapia
Nic 2 y 3 van a cono siempre y cuando tengan hijos, preferir el frio al
leep
Cono dx en: colpo insatisfactoria, curetaje endocervical positivo,
disociacin cito colpohistologico, micronivasion, sospechade adenoca in
situ
A joven sin hijos con nic 2, 3 o in situ hacerla tener baby y lueeego
conizarla
Traquelectomia radical con linfadenecomia laparoscopia para ca de
crvix menor de 2cm
Casos especiales: vih y ca de crvix (todas tienen!!!!) Hacerles colpo+bx
todos los aos
Placenta hace que canceres no atraviesen (yay!) excepto tres: melanoma
maligno, linfoma no hodgkin y coriocarcinoma
En gestante hay hasta 50% de regresin de nic (peru)
Ca de crvix en gestante debe dx en primer trimestre, luego ya no vale.
Maduracin pulmonar a las 28s, a las 34-36ss cesarea + histerectoma
ampliada vagina.
Dx de paciente con cncer IIB pa adelante aborto teraputico STAT! Si
es estadio I, que siga. Si no quiere aborto teraputico, que siga, luego
cesarea y radioterapia.
Embarazo dispara con micrometastasis estadios avanzados.
Vacuna con gardasil es muy eficaz! Pero en mujeres 9-26 aos sin
garche.
Vph es causa de cncer de: crvix, vagina, vulva, pene, ano, cavidad oral
(ejemplo Fujimori!), laringe
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DESPISTAJE DE CNCER GINECOLGICO Y MAMARIO
Ahora se esta haciendo perfiles genticos para individualizar tto
En lima, Trujillo, aqp hay registros de cncer. Mayora de pacientes
oncolgicas acude en estadios avanzados.
En peru aprox 4300 casos nuevos de ca de mama (aprox 12 casos
diarios). 1365 muertes por ao (4 muertes diarias)
Mayora de mujeres que van referedias a essalud tienen ca de aparato
reproductivo, mayor incidencia de mama y crvix (en otros lugares crvix
es mayor)
Riesgo promedio 11-12%
Riesgo incrementado 10-20% (no historia, 2 o mas factores
reproductivos, hiperplasia atpica sin historia, historia dbil: 2 o
menosde 2do grado o mas parientes lejanos)
Riesgo alto >20% (hiperplasia atpica ocn historia, ca lobular in situ,
historia familiar fuerte: cualquier pariente de 1er grado, cualquiera de
2do gado, menor de 40 o 3 o mas miembros con ca de mama
Riesgo muy alto >85% (gen susceptibe para ca mama BRCA1 o 2 u otros
sd suceptibles de cancer)
Ca lobulillar: marcador!!
Crecimiento de ca de mama: duplicacin celular en 40-120 dias. Luego
de 10 aos hay 1cm de ca = 10^9 celulas
Hay etapa preclnica
evaluacion DEBERIA durar 20 min x_x
Primero detectar asimetras. Paciente sentada, determinar ectoscopia
siempre examinar axila
la evidencia no ha demostrado ventajas de autoxamen de mama D:
porque estresa a la mujer y su especificidad es dudosa, sensibilidad baja
50 es edad media de presentacin de ca de mama
Como determinar si es qustico o solido: renitencia lo hace qustico,
qusticas duelen mas, las solidas pueden moverse mas
Tumor phyllodes tiene crecimiento rapidsimo
Ca de mama bilateral: simultaneo/matecronico o sucesivo (one year
apart)
Mamografa se indica en mayores de 40 anualmente. Incidencia
craneocaudal y lateral
Qx de ca de mama: resultado esttico 86%
Perfiles genticos: triple negativo, oncotype (microarrays, clasifica en
bajo, medio y alto riesgo) y mamaprint (bajo o alto riesgo)
Mingammacamara es para lesiones no palpables y ver ganglio centinela
Roll snoll
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OVOGENESISI Y FOLICULOGENESIS
Los ovarios son glndulas dinmicas y cambiantes durante toda la vida
de la mujer, as tenemos que en la semana 20 del embarazo tenemo 4
millones de oovogonias embriolgicamente, y solo menstruara 400
veces en la vida. Las gonadotrofinas tambien tienen cambios durante los
ciclos de la vida de la mujer. Aprox un ovario vive 30 aos desde la
menarquia.
Es importante entender que el compartimiento hormonal, ovrico y
endometrial trabajan conjuntamente, no son compartimientos
separados Cada etapa es diferente y debe ser precisaaaa!!!
Infertilidad
Quines CONSULTAN?
Parejas que tienen RS con cierta frecuencia sin cuidarse, y ha
pasado 1 ao y no han conseguido embarazo. La fecundidad
humana normalmente es del 20% (muy baja) a diferencia de los
animales.
Afecta al 10 a 15% de parejas en edad reproductiva.
La edad de la mujer puede acortar el plazo. La infertilidad puede
ser del hombre o de la mujer. El potencial frtil de la mujer esta OK
hasta los 35 aos, despus de eso ya se encontrarn dificultades
para lograr la ovulacin.
Una mujer frtil puede gestar en el lapso de un ao.
La tasa de fecundidad en humanos es del 20% mensual.
La tasa de fecundidad disminuye a los 35 aos:
o Menor calidad de los oovocitos (medido por una parte por la
hormona anti-mulleriana, pero mejor es sacar los ovulos,
cultivarlos y fecundarlos in vitro con el espermatozoide de
su pareja, esta tasa de fecundidad da la calidad de las
celulas.. Adems a los 5 da de la fecundacin se puede
hacer un analisis gentico (en blastocisto) y ver si el nio
nacer con alguna anormalidad)
o Menor vascularizacin uterina
La Tasa de anomalas cromosmicas aumenta significativamente
con la edad.
Causas:
Femenina (40%)
o Tubo peritonela 40%
o Endocrina 40%
o Uterina 10%
o Cervical 10%
Masculino 40%
Mixto 20%
Qu debemos evaluar?
1. Presencia e interaccion de gametos
2. -Integridad anatomo funcional del utero y trompas
3. -Adecuado entorno hormonal
1. PRESENCIA DE INTERACCIN GAMTICA:
Esto se ve mediante la ovulacin, si la mujer es cclica y regular es
una mujer ovuladora, pero adems, tenemos pruebas como
control de la temperatura basal donde en la fase de la
progesterona se eleva la T 0.5 a 0.6|C, de esta manera se le pide a
 la mujer que se mida la temperatura cuando se levante todos los o Antecedentes personales.
das, progesterona srica, bx de endometrio, LH en orina, o Antecedentes familiares.
seguimiento folicular. Examen clinico.
El dosaje de progesterona en sangre es la que debe solicitarse sin Examenes de laboratorio.
dudar, es la mejor prueba!!! Debe solicitarse en la fase lutea media Biopsia testicular: En varones con azoopermia y tamao testicular
(aprox 21 da) normal. Para diferenciar de obstruccin ductal de falla en la
o >15ng/ml: Fase lutea adecuada espermatognesis.
o 3 a 10: Fase lutea inadecuada
o <3: Anovulacin Dentro del examen clnico debemos evaluar los testculos, su dimensin
Ecograficamente tambien es otra opcin, aca se hace ecografa (de 3 a 5cms), evaluar con el orquidometro de prader. La Bx testicular
durante la menstruacin, en especial en el 3er da del ciclo y esta dirigida en pacientes con azoospermia y tamao de testculo normal
evaluar la presencia de folculos preantrales para ver el o para diferenciar la ostruccin ductal de falla en la espermatognesis.
crecimiento folicular en el ovario. Esta mestruacin tambien puede NO TIENE SENTIDO HACER UNA BX SI LOS CARACTERRES SEXUALES
estimularse medicamente. (completar) SECUNDARIOS NO ESTAN DESARROLLADOS.
o Disminucin del dimetro folicular > 50%.
o Aparicin de ecos intrafoliculares. Para determina la claidad del semen no hay un mtodo adecuado, pero
o Lquido libre en el fondo de saco de Douglas. se sigue usando el Espermatograma como el examen ms aproximado
o Aumento de ecogenicidad endometrial.
La Bx de endometrio, tambien ayuda, si se encuentra un Testculos
endometrio secretor, es porque ya ovulo porque ya hay
progesterona (esto se debe buscar en el dia 21 del ciclo) Un Dx Volumen:
de insuficiencia de cuerpo luteo se hace con la Bx de endometrio y o 24 +/- 4 ml.
si se ve un desfase superior a ms menos 2 das!! Dimensiones:
o 5 x 3 cms.
DISFUNCION OVULATORIA: en casos de mujeres con ciclos regulares. o Orquidometro de prader

o Falla ovarica oculta. Biopsia testicular:

o Sindrome del foliculo luteinizado no roto (luf).
o Fase lutea insuficiente. No hay mtodo nico para establecer el potencial de fertilidad en
el varn.
Falla ovrica oculta:
El anlisis seminal convencional es el mtodo ms ampliamente
utilizado en este diagnstico.
Insuficiente dotacin folicular ovrica en presencia de ciclos
menstruales. Parmetro Valor normal
o FSH BASAL (DIA 3) ELEVADA.
Volmen > 2 ml.
o TEST DE RESERVA OVARICA ALTERADA.
Concentracin > 20 millones/ml.
o ESTRADIOL BASAL (DIA 3) ELEVADO:
Motilidad progresiva > 50%
Foliculognesis ms precoz. FSH normal.
Morfologa normal > 50%
< 30 pg/ml - tasa de embarazo del 23%
Vitalidad > 50%
75 pg/ml - tasa de embarazo del 10%.
Leucocitos < 1 milln/ml.
Mujeres alrededor de los 40 aos, aun pueden ser regulares y todo pero
ya sus hormonas comienzan a variar. Antes que desaparezca la regla lo
primero que se afecta es la foliculogenesis. Una de las cosas que se ve es 2. INTEGRIDAD ANATOMO FUNCIONAL UTERO TUBARICA
la falla ovaria oculta que es folculos bajos en mujeres con buen ciclo, Normalidad anatmica uterina:
para eso se mide FSH y un valor de estradiol basal que pueden ayudar. o Determinar presencia de miomas y malformaciones
uterinas.
Sndrome del folculo luteinizado no roto (LUF) o Ecografia transvaginal.
o Histerosalpingografia.
Asociado a endometrioma y esterilidad de causa no precisada. El o Histeroscopia.
pico de LH debe darse alrededor del da 14 de la mujer, pero si se o Laparoscopia.
da antes, la celula se luteiniza y se ocasiona un desfase. Permeabilidad tubrica.
LUF: Descarga inadecuada de LH. o Histerosalpingografia.
o Fenmenos dependientes de LH: o Laparoscopia.
o Produccin de progesterona (Luteinizacin celular).
o Salpingohisterosonografia.
o Maduracin oocitaria.
Funcionalidad tubrica.
o Ruptura folicular.
o Faloscopia o tuboscopia (cateterizacin tubrica
Fase lutea inadecuada transcervical).
o Salpingoscopia (cateterizacin tubrica por laparoscopa).
Inadecuada produccin de P4 por foliculognesis anormal. Evaluacin cervical y capacidad funcional.
P4 es necesaria para transformar el endometrio, volverlo secretor, o TEST POST-COITAL: Presencia de espermatozoides mviles
abriendo ventana de implantacin. en 2 a 3 campos.
Progesterona de 3 a 10 ng/ml. o T.P.C. ANORMAL:
Biopsia de endometrio alterada en 2 oportunidades. Infeccin genital.
Anticuerpos antiespermticos.
LAS CAUSAS MASCULINAS:
Alteracin seminal.
Secrecin inadecuada de moco cervical.
-Pre testiculares
-Testiculares
-Protesticulares 3. ADECUADO ENTORNO HORMONAL
-Celulares Hiperprolactinemias
Alteraciones tiroideas
Factor masculino: Sindrome de ovario poliquistico
Hiperandrogenismo
Historia clinica:
o Historia sexual. MANEJO DE LA PAREJA INFERTIL
PRIMERA o1 2 ciclos de estudio. Desarrollo folicular mltiple.
FASE: o20% de parejas logran embarazo o prdida de Sincronizacin ovulacin inseminacin.
seguimiento. o PREPARACION
o 80% pasan a la fase siguiente. Obtencin de muestra de smen.
ANALISIS INICIALES: Evaluacin de muestra segn parmetros.
FSH, LH, Estradiol Preparacin de muestra.
Eco TV Seg. Fol. basal. Determinacin de LH endgena o aplicacin de hCG.
HSG. Preparacin cervical con solucin salina.
TPC. Colocacin de catter intrauterino.
TSH, T3, T4 y PRL.
Inseminacin lenta y progresiva.
P4.
o ASPECTOS GENERALES
Espermatograma.
Programar el momento de la inseminacin en forma cuidadosa.
SEGUNDA 4 a 6 ciclos de SF + CD.
FASE Pueden ser ciclos basales o inducidos, de Ovulacin debe ser correctamente programada.
acuerdo a resultados. Inseminar los espermatozoides capacitados antes de la
25% se embarazan o pierden. ovulacin.
75% pasan a tercera fase. Inseminacin debe ser lenta no en bolo.
TERCERA FASE 1 ciclo. Estudio previo completo de pareja infrtil.
Laparoscopa + Histeroscopa (D-T). o ASPECTOS CLINICOS
CUARTA FASE 4 a 6 ciclos de IO + IIU. Edad: Mujeres < 35 aos (26%) mujeres > 35 aos (14%).
FERTILZIACION ASISTIDA Niveles de estradiol plasmtico.
Inseminacin lenta.
Preparacin espermtica: Swim up Percoll.
Segn causa Factor masculino: Varicocele. Oligoastenosprmicos con menor
tasa de xito.
Induccion de ovulacion + c.D.: Anlisis de Tablas de vida, 80% luego de 4 ciclos.
o Anovulacion cronica. Slo hacer 1 inseminacin por ciclo.
o Hiperprolactinemia. o Complicaicones
o Hiperandrogenismo. Infeccion pelvica.
o Insuficiencia lutea. Reaccion alergica.
o I.S.C.A. Anticuerpos antiespermaticos.
Induccion de ovulacion + i.I.U. Homologa: Embarazo ectopico y aborto.
o Espermatograma alterado. Embarazo multiple.
o Azoospermia obstructiva. Sindrome de hiperestimulacion ovarica.
o Fallo en io + cd (luego de 6 meses).
Induccion de ovulacion + i.I.U. Heterologa:
o Azoospermia testicular.

Induccin de crecimiento folicular y ovulacin

Muchos agentes farmacolgicos inician, aumentan o modulan las

respuestas hormonales y gametognicas de los ovarios:
o Citrato de clomifeno.
o Gonadotrofinas menopusicas humanas (HMG).
o FSH-HP , FSHr.
o Anlogos de LH-RH.
o Antagonistas de GnRH.
o Bromocriptina Dexametasona.

ESQUEMAS DE BAJA COMPLEJIDAD- Tratamiento de Baja Complejidad

Induccion de la ovulacin

Reservado para procedimientos de baja complejidad:

Relaciones sexuales programadas.
Inseminaciones Intrauterinas:
Homlogas heterlogas.
Frescas congeladas.

Inseminacin intrauterina

o Indicaciones:
Esterilidad masculina:
Alteraciones en eyaculacin.
Alteraciones espermticas moderadas. ESQUEMAS DE ALTA COMPLEJIDAD
Esterilidad femenina:
Cervical. o Tratamiento de Alta Complejidad hiperestimulacion ovrica
Endometriosis mnima. controlada
Disfuncin ovulatoria. Reservado para tcnicas de reproduccin asistida complejas:
Esterilidad inmunolgica. GIFT, IVF, ICSI.
Esterilidad sin causa aparente. Uso de anlogos de GnRH y altas dosis de gonadotrofinas.
o CONDICIONES: El uso de anlogos de GnRH induce mayor liberacin de
Smen adecuado para este procedimiento. gonadotrofinas al inicio y luego un efecto supresor.
Trompas permeables. Evita la liberacin endgena de LH: atresia folicular, mala
o PASOS CRITICOS: implacin y abortos.
Tcnicas de capacitacin espermtica: Usar apoyo en fase ltea.
N de espermatozoides mtiles a inseminar: 1 a 5 millones.
 Motivos para cancelar ciclo: Eco estructura mamaria: rgano de superficie, donde se utilizan
transductores diferentes (transductor lineal de superficie con
o DEFINITIVO: mayor frecuencia: 7-10MHz).
Pobre desarrollo folicular. o Debajo de la glndula tenemos el musculo pectoral mayor y
E2 plasmtico < 100 pg/ml en da 5 8. menor, costillas, pleura y pulmn.
o PROBABLE: o Se hace un barrido por todo el tejido mamario. Observar
Formacin de quiste anexial secundario a LHRHa. lesiones focales o difusas.
Pico endgeno de LH. o Examinar todos los cuadrantes de la mama y describir los
Cada mantenida de E2 plasmtico. hallazgos.
o Siempre solicitar doppler para complementar la parte
Tcnicas de reproduccin asistida morfolgica con la vascular.
o Alrededor del pezn es normal encontrar sombras acsticas.
o DEFINICION: Se define como Tcnicas de Reproduccin Asistida al
empleo de tecnologa especializada que sustituye o complementa ECO DOPPLER COLOR EN OBSTETRICIA
el contacto sexual para que ocurra la fertilizacin.
o TIPOS: Permiten realizar buenos diagnsticos.
o Tcnicas de Baja Complejidad.
o Tcnicas de Alta Complejidad Antecedentes histricos
o TECNICAS BASICAS:
o Estimulacin ovrica + Relaciones sexuales dirigidas. C. Doppler fsico que descubri el efecto que tiene la velocidad
o Inseminacin Intrauterina homloga y heterloga. sobre la frecuencia de la luz y las ondas sonoras.
o TCNICAS AVANZADAS: Ian Donald en Inglaterra fue el 1 en usar un ecgrafo.
o Transferencia Intratubarica de Gametos (GIFT). Fitzgerald y Drumm, 1 experiencia de medicin de flujos
o Fertilizacin in vtrio mas Transferencia Embrionaria (FIV + vasculares en obsttrica.
TE).
o Transferencia Intratubarica de cigoto (ZIFT). Fundamentos: Hertz: onda snica completa emitida en 1 seg, unidad
o MICROMANIPULACIN snica. En GO se usa entre 3.5-7.5 MHz. La imagen ecogrfica se obtiene
o Procedimiento por cristales piezo elctricos.
o Seleccin de pacientes.
o Seleccin de t.R.A. Frecuencia
o Estimulacion o hiperestimulacion ovarica. Infrasonido < 16 Hertz
o Seguimiento. Audicin humana 16-16000 Hertz
o Tecnica propiamente dicha. Ultrasonido 16000 - 1010 Hertz
o Soporte de progesterona. Hipersonido >1010 Hertz

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Ecografia doppler: Estudia ondas de velocidad de flujo sanguneo de
ECOGRAFIA 2D todo vaso de grosor superior a 1 mm. Ya sabemos rojo si se acerca, azul
si se aleja, aqu juega un rol importante el ngulo de incidencia entre el
El volumen normal del tero no debe superar los 100 cc. haz ultrasonoro y el vaso (lo idea es que se aproxime lo mas cerca de 0)
Cuando hacemos ecografa hacemos cortes y vemos planos.
Se observa la serosa, el miometrio y el endometrio, es decir toda la ndices doppler:
estructura anatmica del utero.
Una vez realizada la medida del utero, pasamos a estudiar las Indice de Resistencia: Sistolica-Diastolica/Diastolico
caractersticas del rgano. Indice de pulsatilidad: S-D/media
El grosor endometrial se mide con el utero en corte sagital. Cuando los ndices son mayores, el flujo sanguneo es menor.
Recordar que todas las medidas se expresan en mm.
El endometrio en una mujer en edad frtil no debe superar los Sistemas doppler:
18mm. Si tenemos un endometrio que mide mas de 18 mm
podemos considerar como sospecha una hiperplasia endometrial. Doppler continuo: 2 cristales (1 emisor y otro receptor)
Las mujeres post menopausicas si no reciben TRH, todo Doppler pulsado: 1 cristal es emisor y 1 es receptor.
endometrio mayor de 5 mm es sospechoso de hiperplasia y en una Doppler color:
mujer que recibe TRH si tiene mas de 8 mm, tambien es o Rojo se aproxima al transductor
sospechosa de hiperplasia endometrial. o Azul se aleja
En la eco TV podemos valorar el crvix o cuello uterino, en la Sistema Eco dupplex: combina Doppler pulsado y ecografia
imagen observamos colecciones qusticas (Q. de Naboth), producto bidimensional.
de procesos inflamatorios del crvix.
El fondo de saco de Douglas siempre es bueno verlo. Evaluacin bienestar fetal
Debemos tambin observar los anexos: ovario derecho e
izquierdo, tanto en el plano longitudinal como transversal. Igual La velocimetria doppler es una tecnologa no invasiva que permite el
debemos medirlo. El volumen ovrico promedio en una mujer en estudio de la circulacin utero placentaria y fetal, ha clarificado la
edad frtil es de 10 cc, y no debe superar los 12 cc (mayor a esto se fisiologa fetal y la patofisiologia de varios desrdenes.
sospecha de patologas qusticas o tumorales).
La vascularizacin del ovario se visualiza a travs del doppler, el Indicaciones de Doppler Color
cual permite ver el movimiento de los glbulos rojos en los vasos
sanguneos. Cuando vean una ecografa se observa una barrita con Factores de riesgo familiar:
color rojo (se acerca al transductor, sea arteria o vena) y azul (el o Historia de enfermedad congnita cardiaca
flujo se aleja del transductor). o Sndrome mendelianos
Liquido con tabique en el saco de Douglas proceso inflamatorio Factores de riesgo fetal:
plvico crnico. Siempre describir lo que sucede en el fondo de o Anomalas extracardiacas
saco, porque puede ser asiento de procesos patolgicos: o Arritmias fetales cardiacas
o Sangre E. ectpico o Hidrocefalia fetal no inmune
o Liquido proceso tumoral o Sospecha de anomala cardiaca
o Pus E.P.I Factores de riesgo materno
Transductor transvaginal: 6.5 MHz o HIE
o RCIU
o Enf. Cardiaca congnita
 o DM
o Polihidramnios severo
o Infecciones maternas TORCH
o Exposicin a teratgenos cardiacos
APLICACIONES EN OBSTETRICIA
1 Trimestre circulacin intraplacentaria
2-3 trimestre estudio de arteria uterina, arteria umbilical y
sistema circulatorio fetal.
Preeclampsia: ndice de la arteria uterina. Normalmente la arteria
uterina
o En no embarazada hay una alta impedancia (IR > 0.75)
o Notch protodiastolico normal hasta 18-24 sem.
o Notch despus de 24 sem e IR aumentado (>0.6) se asocia a
HIE y a RCIU
Arteria umbilical:
o Hay flujo diastlico a partir de 24 sem.
o Valores normales para 36 sem: IR <0.5 y IP <1 Visualizar el
flujo diastlico.
o IR o IP aumenta y flujo diastlico cae hipoxia o alto riesgo
de dao neurolgico y muerte.
o 50% de fetos con RCIU tienen velocimetria umbilical
anormal.
o ndice S/D a las 26 sem > 3 riesgo RCIU, mortalidad
perinatal aumentada.
o Conforme avanza el embarazo el IR de la arteria umbilical va
a disminuir.
Circulacin cerebral fetal (ACM)
o Permite valorar la anemia fetal.
o Es de baja impedancia por efecto protector del cerebro
o Relacion IR de ACM e ir de a. umbilical <1 hipoxia.
o La velocidad sistlica mxima de la ACM es el mejor factor
para predecir la anemia fetal.
Se puede ver la vascularizacin el cuerpo luteo y del saco
gestacional. Si tengo buen flujo diastlico, significa que ese
embarazo va a ir bien. El IR de la arteria uterina va disminuyendo
conforme avanza el embarazo, esa es la tendencia en la gestacin
que los IR vayan disminuyendo. Todos los flujos aumentan y los
IR bajan.
ndice cerebro placentario: relacin entre el IR de ACM sobre IR
art. Umbilical. Debe ser > 1.0, si es menor de 1 significa que existe
una hipoxia compensada, porque en la placenta el flujo
preferencial va al cerebro.
o Elevada distole en arterias uterina, umbilical y aorta
identifica bienestar fetal.
o Si yo veo que aparece una hendidura protodisatolica en la
arteria uterina, es primer signo de ominoso de bienestar
fetal. Acompaa a la aparicin de una hipertensin inducida
por el embarazo
o Si disminuye la distole en la art. Umbilical significa que el
feto est empeorando,
Pero si tenemos un valor 0; esto se acompaa de 40% de
morbimortalidad perinatal, significa ausencia total o parcial
de la distole.
o El flujo invertido, significa que el estado fetal es
irreversible. Cualquier maniobra obsttrica esta condenada
al fracaso.
o Si aparece flujo venoso acompaando a los inicios de las
sstoles significa premortem fetal.
o Siempre valorar la onda diastlica.
o En el cerebro se coloca el transductor a nivel del polgono de
Willis.
o Si encuentro en la zona D significa que no tiene anemia, si
esta en la zona B significa que el feto tiene anemia
moderada que necesita vigilancia, pero si tengo un bebe en
la zona A significa que la anemia es importante y debe darse
trasfusin intraplacentaria inmediata.
El primer signo de aviso es el aumento de la distole en la ACM =
Hipoxia compensada, esta es la fase donde debemos de actuar
para evitar la asfixia.
Cuando se encuentra una buena distole en la a. umbilical, no
existe muerte perinatal.
o El uso de la US doppler en embarazos de alto riesgo mejora
el numero de factores de mal pronstico perinatal y parece
ser promisorio en el manejo prenatal, mostrando una
tendencia
o En embarazos de bajo riesgo, el uso de US doppler no ha
mostrado ser til en disminuir la morbimortalidad perinatal.
o Solicitar en pacientes con alto riesgo: HTA, DMG.
o Si se va a realizar en ACM, realizarlo en angulo 0 para valor
anemia.
Conclusiones:
o El uso de la ultrasonografa Doppler en embarazos de alto
riesgo tiende a mejorar un nmero de factores de mal
pronstico perinatal, y parece ser promisorio en el manejo
prenatal, mostrando una tendencia a disminuir la mortalidad
perinatal
o A pesar de una evaluacin rigurosa, el nmero de pacientes
incluidos en los diferentes trabajos es corto, por lo cual no
alcanzan el poder estadstico necesario. En embarazos de
bajo riesgo el uso de Ultrasonido Doppler no ha mostrado
ser til en disminuir la morbimortalidad perinatal
o Cualquiera de los Indices utilizados brinda informacin sobre
impedancia vascular, que se ha usado extensivamente para
valorar la resistencia vascular, son fciles de usar y ninguno
de ellos es superior a otro.
o El nico valor ngulo dependiente es la medicin del pico
sistlico de la ACM, que se relaciona 100% con valores de
anemia fetal moderada y severa, que son las que necesitan
manejo invasivo.
o Existe evidencia de un aumento en la impedancia en las
arterias uterinas que se asocia con un riesgo incrementado
para el desarrollo subsecuente de pre-eclampsia, RCIU y
mortalidad perinatal.
ECO DOPPLER COLOR EN GINECOLOGIA
Todo vaso que mida ms de 1 mm puede ser estudiado en el
ovario.
Distole amplia: fase ltea.
Escaza distole: primera fase o paciente postmenopusica (poco
flujo).
El cuerpo lteo tiene bastante flujo.
Diagnstico de tumores de ovario (Cncer).
 o Deteccin de baja impedancia o Baja resistencia
o Alto velocidad de flujo
o Neovascularizacion del tumor
o Primero empezar con la morfologa y luego el doppler.
o Si el IR de un tumor ovrico es > 0.6 bajo ndice de
malignidad.
o Si el IR esta entre 0.40-0.60 mediano ndice de
malignidad.
o Si el IR esta entre < 0.40 tumor con alto ndice de
malignidad.
o ndice de pulstilidad > 1.5 bajo ndice de malignidad
Entre 1.0-1.5 mediano ndice de malignidad
< 1.0 alto ndice de malignidad.
Abcesos tubo ovricos tambien presentan alto flujo debido a la
inflamacin, pero es de distribucin perifrica (benigno!!!). Todo lo
de flujo central es maligno. Cuando el vaso es central, es maligno;
conforme la velocidad aumente y la resistencia baje es maligno.
El disgerminoma es un tumor de clulas germinales en mujeres
jvenes, tiene bastante potencial maligno, tiene alta distole, I. P
de 0.38.
Cncer de ovario: I.P de 0.8.
Podemos combinar el doppler color con estudios 3D.
El cuerpo luteo es normal, se ve en la 2 fase, tiene flujo perifrico.
Podemos realizar tambien el estudio de vasos uterinos. La arteria
uterina se anastomosa con la art. Ovrica del mismo lado.
En tero, el doppler es importante para ver Ca. De endometrio.
o Los miomas tienen distribucin central y perifrica, sus IR
son elevados con bajo flujo diastlico.
o Leiomiosarcoma: IP de 0.77, altamente maligno. Es un tumor
tabicado. Mal pronostico.
ECOGRAFIA 3D EN OBSTETRICIA
Ventajas:
Mejora la comprensin de la anatoma fetal por parte de los
familiares.
Estrechamiento de los lazos materno fetales.
Mejora la identificacin de anomalas
Identifica de manera ms exacta la extensin y tamao de
anomalas cuando hay limitaciones anatmicas o debidas a la
posicin fetal.
Posibilidad de revisar, archivas o guardar las imgenes y analizarlas
retrospectivamente.
o Labio leporino, paladar hendido, dismorfia facial y auricular,
hipotelorismo, micrognatia, hipoplasia mediofacial,
holoprosencefalia.
o Malformaciones de SNC: anencefalia, hidrocefalia, qusite del
plexo coroideo, malf. De dandy Walker, encefalocele,
holoprosencefalia, tumor intracraneal, teratoma facial,
microcefalia, teratoma sacro coxigeo, espina bfida,
mielomeningocele.
o Malformaciones esquelticas
o Malformaciones toracicas (ventaja 40%) y abdominales
(ventaja 77%)
o Malformaciones TGU (43%)
Ventaja de la eco 3D es de 70%.
Pueden realizarse desde el 1 trimestre.
Traslucencia nucal aumentada Higroma qustico.
Se pueden visualizar los detalles de la cara.
Tambin puede visualizarse el corazn para descartar
malformaciones cardiacas.
Permite valorar la anatoma de los genitales, parte esqueltica
(clavcula, columna vertebral, costillas), esto es importante para
descartar espina bfida.
Si la nariz no se ve bien en una eco, pensar en labio leporino.
Permite ver la presencia o no de problemas ortopdicos: pie
zambo.
ECOGRAFIA 3D EN GINECOLOGIA
Estudio de tero:
Anomalas congnitas.
Cncer de endometrio: despistaje, invasin.
Hiperplasia endometrial.
Localizacin y tamao de miomas.
Histerosonografa: plipos endometriales, sinequias.
Localizacin de DIU.
Se puede visualizar la cavidad endometrial. Visualizar alteraciones
como utero bicorne, tabiques uterinos.
Permite valorar de manera exacta el volumen endometrial.
Cambios en la ecogenicidad puede ser sugestivo de cncer.
Los plipos se pueden evaluar mediante histerosonografia.
Permite visualizar los DIU, valora si est o no bien colocado.
Patologa anexial
Masas anexiales
Infertilidad:
o Estimacin del volumen folicular
o Permeabilidad de las trompas de Falopio
Permite ver las papilas que existen en los quistes de ovarios, SOP.
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LAPAROSCOPIA EN GINECOLOGA
Equipamiento
Insuflador electrnico: Insuflar cavidad abdominal con co2 para
observar partes anatmicas
Endocamara
Fuente de luz fibra ptica
Monitor alta resolucin
Instrumental
Aguja de verres: aguja retrctil, lo primero que se coloca a
travs del ombligo, hace que entre el co2
Trocares: para ingresar instrumental. Por el ombligo de 10mm,
para pinzas es de 5mm (fosas iliacas)
ptica: lentes para captar imagen
Pinzas
Movilizador uterino (segundo ayudante)
Laparoscopista necesita
distensin abd: con 5L de co2 se llena cavidad abd)
visin: luz xenn blanca y fria, endocamara que digitaliza
imagen, laparoscopio (ptica en si) de 0 grados, en HD, monitor
acceder a abd: trocares de 5mm entran al lado de las
epigstricas para no lesionar, trocares con obturador para no
lesionar y vlvulas que no permiten escape de co2
operar: pinzas se conectan a electricidad para coag si hay algn
sangrado
irrigacin y aspiracin: ingresan por el de 5mm
suturar y anudar: se usa poco porque coag es potente,
endosutura
Posicin casi ginecolgica (muslos un poco mas extendidos), piernas
ligeramente abiertas para meter el manipulador uterino
Instrumental accesorio: manipulador uterino, pinza de bx, aguja de Histerectoma abd y vaginal
puncion, tirabuzn (ingresa dentro de mioma como sacacorcho y lo Indicaciones abd: inflamatorios, infecciosos, endometriosis,
saca), morcelador electrnico (triturador para extirparlo por el trocar), tumores uterinos, displasia cervical (cuando este indicada, pts
sistema de grabacin >40 con paridad satisfecha o displasia recidivante), ca de
endomerio
Patologas ginecolgicas operables por laparos Indicaciones vaginal: distopia genital (+ colporrafia), hua
sd dolor plvico crnico: como medio dx, se puede seccionar
ligamentos uterosacros (por donde pasa inervacin a utero) Colporrafias
sd adherencial plvico: libera adherencias y dolor. Ptes con distopias genitales.
Infertilidad: verificar permeabilidad de trompas y Cortar un poco de vagina y levantar la pared
permeabilizarlas Anteriores y posteriores
Endometriosis: no se admite a qx abierta grrr
Anticoncepcin: no se admite ligadura a qx abierta Cono frio
tumores benignos de ovario Displasia cervical de alto grado (nic 2 o 3, lie alto grado). Ptes
embarazo ectpico: si pte esta estable con paridad insatisfecha
epi: drenaje de absceso tuboovarico o dx de epi grado 1 o 2 en Con bistur se retira mas de 5mm de tejido
caso de duda dx
miomectomia: con el morcelador los trituras si estn muy
grandes
histerectoma: se libera con laparos y sale por gina, si utero
>12cm mejor por qx abierta
distopias: prolapso de cpula vaginal colposacropxia
histerectoma radical, linfadenectomia: zoom 40x hace que sea
mejor observar ganglios pequeos

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QX GINECOLGICA CONVENCIONAL

Indicaciones preop
Evaluacin preoperatoria: Anamnesis y examen fsico.
Riesgo quirrgico informado
Anlisis de rutina y propios de la ciruga
Antibioticoprofilaxis: En que momento?, Cual?

Indicaciones postop
Control con ex aux: cuantificar sangrado con hemograma
Alimentacin 6h despus, blandita
Drenes moverlos
Deambulacin precoz 5-6h post op para prevenir trombosis y
embolismo
Medicamentos: atb, analgsicos (aines u opiceo menor),
estrgenos
Explicar a pte hallazgos y pronostico

Incisiones:
Mediana: infraumbilical hasta snfisis. Menos hemorragica,
supueeestamente mas rpida, mas exposicin, lesin nerviosa
minima, probabilidad de dehisncenciay eventrciones: obesas,
tosedoras crnicas, diabticas
Parmediana
Pffannestiel: mas segura, a nivel de snfisis (o 2 cm sup) 10-
15cm, exposicin limitada

QX GINECOLGICAS

Evacuacin uterina
Retirar tejido endouterino del utero duuh.
Indicaciones: bx, abortos incompletos, abortos teraputicos,
mola hidatiforme, alumbramientos incompletos
Legrados: utero >12cm. Anestesia paracervical adems de
sedacin. max 15min. Terminar cuando haya sangrado
espumoso rojo vivo y llanto uterino.
Ameus: uteros hasta 12cm. Menos daino, mas rpida la
reposicion de paciente. No existe jeringa de hegar numero 11.
Siempre olerlo