Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.

net/10401/4745

Artculo original Etiologa y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad

Mikel Haranburu Oiharbide1*, Joana Esteve Okariz2, Nekane Balluerka Lasa3, Arantxa Gorostiaga Manterola4, Jess Guerra Plaza5.

Resumen La persona que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se caracteriza por ser disciplinada y perfeccionista. Sigue unas normas rgidas y tiene unos objetivos elevados. Organiza su vida en torno a su trabajo y sus obligaciones, sin hacer referencia a las relaciones afectivas. En consecuencia, no es nada romntica ni emptica: sus relaciones son fras y formales. Se encuentra incmoda ante la ambigedad, por lo que se adhiere a los dogmas para afrontar sus sentimientos contradictorios. Intelectualiza y racionaliza en demasa. Tiende a utilizar la formacin reactiva y a disociar lo cognitivo de lo afectivo. A menudo ha tenido padres hper-controladores que han fomentado el control mediante normas rgidas y han impedido su progreso hacia la autonoma. Ha podido adems imitar a unos padres perfeccionistas y rgidos, alejndose de sus propios sentimientos. Este perfeccionismo y esta rigidez le conducen a la ansiedad. En la terapia tendr que superar el pensamiento dicotmico y las estrategias perfeccionistas y aprender a valorar el descanso y las relaciones afectivas. Palabras claves: Trastorno, obsesivo, personalidad, etiologa. Abstract The person who has an obsessive-compulsive personality disorder is characterized by being disciplined and perfectionist. He follows rigid roles and he has set high goals. He organizes his live around his work and obligations, without reference to relationships with others. Consequently, he isnt a romantic or an empathic person: his relations are cold and formal. He is uncomfortable with ambiguity, so that he adheres to dogmatic tenets to address his mixed feelings. He intellectualizes and rationalizes in excess. He tends to use reaction formation and dissociate the cognitive from the affective. He often has hyper-controller parents who have encouraged the control by rigid rules and have impeded his progress towards autonomy. He has imitated parents who are perfectionists and rigid, and has gone away from his own feelings. This perfectionism and this rigidity will lead him to anxiety. In the therapy he must overcome the dichotomous thinking and perfectionist strategies and learn the value of the rest and the relationships. Keywords: Disorder, obsessive, personality, etiology.

Recibido: 13/12/10 - Aceptado: 09/01/11 Publicado: 02/11/11

* Correspondencia: mcarmor@unex.es 1,2,3 ,4y5 Universidad de Pas Vasco

Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Haranburu Oiharbide M, Esteve Okariz J, Balluerka Lasa N, Gorostiaga Manterola A, Guerra Plaza J.

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

Etiologa Los padres de las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad enfatizaban la perfeccin y el orden, y exigan la perfeccin a sus hijos, cuando stos eran an pequeos. Esos nios comenzaron a actuar de acuerdo a las exigencias de sus padres y se volvieron obedientes, por miedo al castigo y gracias a los refuerzos negativos. Adems, algunos de esos nios imitaron el comportamiento ordenado y perfeccionista de su padres, por aprendizaje vicario. As, comenzaron a tener un comportamiento perfeccionista. No son slamente los padres, sino que es todo el entorno el que les ensea a estos nios que tienen que ser constructivos, trabajadores, ordenados, responsables y puntuales. Los nios obsesivo-compulsivos tienen que sufrir e internalizar las rgidas normas, el control excesivo y las exigencias de orden y perfeccin de sus padres, de tal forma que sus emociones, su creatividad y su iniciativa quedan ahogadas bajo la presin de las normas, en detrimento de la originalidad. Respondiendo a las expectativas de perfeccin de sus padres, internalizan un supery exigente y muestran una conducta intachable, con la esperanza de lograr la aceptacin de sus padres. Han aprendido desde pequeos que son castigados por no respetar las normas y que no reciben alabanzas o premios por nada. A travs de ese camino de exigencias, llegan a internalizar las exigencias paternas antes de la adolescencia. No pueden mostrar sus deseos, sin recibir castigo por ello. Internalizan las prohibiciones y los lmites que les imponen los otros, y los respetan como si se tratara de lmites fsicos. As se convierten en jueces y castigadores de s mismos, siguiendo su voz evaluadora interna. Con el objetivo de evitar el rechazo y la prohibicin de los otros, reprimen los sentimientos de hostilidad hacia ellos. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se esfuerzan por lograr la aceptacin de los otros, ms que por lograr la aceptacin de s mismos. Actan respondiendo a las exigencias de los dems, y desde ese punto de vista son pasivos y reactivos. As, los obsesivos se desconectan de sus verdaderos sentimientos y se convierten en personas que responen de un modo demasiado formal y rgido ante las exigencias de la vida. Y esa rigidez es tanto mayor ante personas de un nivel alto de jerarqua, porque esas personas censuran ms fcilmente. Hay que tener en cuenta adems que los padres de estos nios no premian los logros de sus hijos, no respetan su nivel de desarrollo y no les proporcionan calidez afectiva. Las personas obsesivo-compulsivas suelen mantener una postura ambivalente. Por una parte, quieren afirmarse a s mismas y actuar de forma autnoma y por otra quieren conseguir la proteccin de los otros. Cuando se encuentran en la necesidad de tener que decidir, muestran sentimientos contrapuestos y una postura ambivalente. Las situaciones de duda y de ambigedad crean inseguridad y enfado en los obsesivo-compulsivos. Son sobre todo aquellas situaciones en las que no se dispone de un sistema claro de clasificacin de objetos y acontecimientos, las que crean ansiedad en estas personas. Les cuesta mucho decidir en situaciones que ofrecen diferentes alternativas; en esas situaciones siempre se pronuncian a favor de las normas y en busca de conformidad. Se sienten bien en organizaciones que tienen normas y pautas claras, porque exigen el cumplimiento rgido de mismas. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo se rigen por normas, cuando tienen que hacer frente a la ambigedad o a la inseguridad. Las situaciones ambivalentes les crean ansiedad, porque consideran sntoma de debilidad la flexibilidad que se exige en ellas. Temen equivocarse porque so les acarreara la condena de personas que son significativas para ellas. Se mueven dentro de lmites estrechos y se conforman con lo conocido, en lugar de aventurarse a experimentar emociones nuevas y a recrear representaciones creativas. Quieren controlar el mundo dentro de un orden y de acuerdo a normas sin excepcin. Los obsesivo-compulsivos

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

responden a la inseguridad del entorno mediante la acumulacin de objetos o mritos, el orden, el detalle y el perfeccionismo. Mientras que la atencin de las personas normales cambia libremente de un objeto a otro, la atencin de las personas obsesivas suele ser estrecha, restringida y permanentemente concentrada. En situaciones ansigenas se centran demasiado en los detalles y so les impide la visin del campo o del cuadro global. Centrados en los detalles, pierden el tono emocional que corresponde a la situacin interpersonal global. No se relajan. No actan con espontaneidad, empata o impulsos afectivos, y no se dan cuenta de que la vida emocional de las otras personas es ms rica que la de ellas, es decir, siendo su vida nada rica afectivamente. Freud analiz la personalidad obsesivo-compulsiva a travs de caso del Hombre de las ratas (1). Freud dice que la personalidad obsesivo-compulsiva ha quedado fijada en la fase anal, y atribuye tres caractersticas al carcter anal: orden, terquedad y escrupulosidad. La educacin impartida por unos padres rgidos puede provocar rasgos de la fase anal retentiva: terquedad, avaricia, enfado reprimido, puntualidad, orden y limpieza. Para Freud el Yo organiza un compromiso entre las pulsiones sexuales y las prohibiciones del supery, y como consecuencia de ello, aparecen los pensamientos obsesivos y los rituales compulsivos. La obsesin sera la consecuencia del compromiso entre el deseo y el supery. El sentir agresividad y amor por una misma persona crea ambivalencia y duda, y en esa situacin el obsesivo tiende a proteger demasiado a la persona a la que quiere agredir. As, la compulsin por proteger a los dems aparece como una formacin reactiva del deseo de agredirles. Una educacin demasiado rgida de los padres puede fomentar caractersticas anales retentivas (avaricia, terquedad, orden, responsabilidad) y rasgos anales expulsivos (agresividad, falta de disciplina, crueldad). El nio puede responder mediante estrategias de la fase anal expulsiva, destruyendo activamente los deseos paternos. La fase anal est relacionada con el autocontrol: el nio tiene que aprender a demorar el placer que produce la expulsin inmediata de las heces o la satisfaccin natural de los instintos, para poder cumplir los deseos de los padres. Es ah donde se sitan los orgenes del control de las pulsiones agresivas y el comienzo del supery. La fase anal es muy importante para el logro de la autonoma y cumple una funcin importante en la creacin del supery y en el control de los impulsos agresivos. En esta fase los adolescentes internalizan las prohibiciones de los padres y comienzan a actuar de acuerdo a la conciencia rgida y cruel que han introyectado. Los lmites impuestos por los padres, que en un comienzo eran externos, se internalizan y se imponen como normas. As, viven de acuerdo a las normas, y se sumergen en el descubrimiento de normas ticas y prescripciones morales nuevas (2). Las personas que en el futuro desarrollarn el trastorno obsesivo han vivido en un entorno rgido y bien organizado cuando eran nios. En el perodo sensorio-motriz los nios tratan de lograr su autonoma, pero unos padres supercontroladores les ponen lmites demasiado estrechos. As, los nios que tendran que lograr la autonoma quedan bajo control; pierden iniciativa y ganan prudencia. En los aos que son fundamentales para el logro de la autonoma, sufren demasiado control por parte de los padres, y en consecuencia no se atreven a tomar la iniciativa y no encuentran su propia identidad. Adems, imitan las figuras de sus padres, internalizan sus normas y se culpabilizan cuando no cumplen esas normas. El enfado que en un comienzo estaba dirigido hacia los padres, se dirige ahora contra s mismos. Para Janet (3), lo que est en la base de las obsesiones, las fobias y la ansiedad es la psicastenia. Las personas psicastnicas suelen mostrar pensamientos obsesivos y automatismos psquicos por una baja tensin psicolgica y por una prdida de energa. En la base de este trastorno est el sentimiento de no ser completo, y ese sentimiento produce dudas, dificultad de

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

concentracin, dificultad de decisin, tendencia al cansancio, sentimiento de despersonalizacin y dificultad de adaptacin. Se aleja del entorno y se refugia en sus pensamientos obsesivos y en sus actos rituales. Segn Sullivan (4), el problema principal de las personas con trastorno obsesivocompulsivo es el bajo nivel de autoestima. En la familia reinan el odio y el enfado, bajo la apariencia de relaciones afectivas positivas; se utilizan las palabras para ocultar y suavizar los sentimientos verdaderos. En lugar de trabajar las habilidades emocionales, en esas familias se aprende a utilizar las palabras. Los obsesivo-compulsivos tienen capacidad para ocupar puestos a partir de los cuales controlan la sociedad, pero no saben mostrar calidez afectiva y emociones tiernas. La estructura obsesiva est unida al rechazo de la muerte de uno mismo. La persona obsesiva quiere engaar a la muerte y por so se mueve dentro de los lmites de una vida disecada, llena de rituales. Se puede utilizar tambin el modelo de los Cinco Grandes Factores de personalidad de Costa y McCrae (5) para entender este trastorno. Desde esta perspectiva, la persona obsesivocompulsiva tiene un nivel demasiado alto de conciencia o responsabilidad, es decir, le preocupan demasiado el orden, los detalles, las normas, los logros y las facultades o capacidades. Punta demasiado bajo en apertura: suele ser demasiado rgida y terca. Muestra antagonismo, es decir, bajo nivel de armona y amabilidad (6).

Descripcin

Conducta La persona con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad da prioridad al trabajo y a la produccin. Desde ese punto de vista, coincide con los intereses de la sociedad, porque nuestra sociedad est centrada en la produccin y exige perfiles de personas obsesivas. Tiene como objetivo logros de alto nivel, y consiga lo que consiga, nunca se muestra satisfecha. No se perdona a s misma los fallos y las equivocaciones, ni a nivel profesional ni a nivel moral. La persona perfeccionista valora ms que la persona normal los trabajos que tiene que realizar, y muestra ms emociones negativas en relacin con los trabajos que ha realizado. Adems, cree ms a menudo que tena que haber realizado mejor el trabajo, y juzga su trabajo negativamente ms frecuentemente que las personas que no son obsesivas (7). Beiling, Isaeli y Antony (8) han hallado relaciones entre el perfeccionismo no adaptativo, la falta de logro de los objetivos acadmicos y las emociones negativas.

Perfeccionismo adaptativo o normal Se marca a s mismo elevados. objetivos

Perfeccionismo desadaptativo o neurtico Se marca a s mismo objetivos que no son realistas. Enfatiza mucho el ser ordenado.

Piensa que conseguir esos objetivos. No teme los errores o las

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

equivocaciones. Disfruta en su trabajo. Este tipo de perfeccionismo es valorado en la sociedad y los padres lo fomentan en la educacin. Los padres y profesores no piensan que pueda ser fuente de peligro. Consideran como hijo o alumno modelo a quien tiene estas caractersticas. Le preocupan mucho los errores y teme las crticas de los dems. No disfruta en su trabajo. Se centra en s mismo y no tiene intereses sociales. Piensa que su trabajo nunca es suficientemente bueno. Enfatiza sobre todo lo que est mal. Crea ansiedad y sufrimiento. Termina demasiado tarde los trabajos, lo cual tiene consecuencias negativas en sus resultados.

Dedica demasiado esfuerzo al trabajo y a la produccin. Deja de lado las vacaciones y el ocio, y considera inferiores a quienes no se esfuerzan en su trabajo. Es rgido y escrupuloso en lo que respecta a la tica y a la moralidad: cumple literalmente las normas, sin ninguna flexibilidad. Le cuesta mucho deshacerse de objetos antiguos o delegar trabajos en otros. Concede demasiada importancia a su propio punto de vista y le resulta difcil tomar en consideracin el punto de vista de los dems. De ah que a menudo no admita la ayuda de los dems, porque piensa que no van a realizar bien su trabajo. Por so, cuando tiene que delegar un trabajo les da instrucciones detalladas a los dems, para que puedan realizar el trabajo como l suele realizarlo. La persona obsesivo-compulsiva logra controlar su ansiedad en situaciones conocidas, pero en situaciones desconocidas le embarga la ansiedad y le cuesta mucho decidirse. En situaciones ambiguas se siente ansiosa y empieza a actuar de forma rgida. El perfeccionismo no adaptativo est relacionado con los afectos negativos y con la imposibilidad de lograr los objetivos acadmicos (8). No valora el ocio, la relajacin y la espontaneidad. Procura controlar sus actos y sus mensajes, y en ese intento de control, se sita lejos de los sentimientos, porque considera que los sentimientos son cosa de nios. Evita tomar decisiones, y las demora, porque le resulta difcil decidir. Deja que los otros decidan por l. Le cuesta mucho salir de las dudas y dar por terminados los trabajos.

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

Relaciones Las personas con tratsorno obsesivo-compulsivo de la personalidad suelen ser demasiado exigentes, perfeccionistas y rigurosas consigo mismas y con los otros. Son formales y educadas en las relaciones, pero tratan mejor a las personas de niveles superiores que a las de niveles inferiores. Procuran dar buena imagen sobre todo ante las personas de categora superior. Suelen ser tercas, agresivas y crticas, y cuando hacen bien algo, suelen querer que los otros lo hagan de la forma en la que lo han hecho ellas. En general, suelen ser buenos compaeros, fieles y responsables; saben cuidar de sus parejas, aunque no sean romnticas en la expresin de sus emociones.

Estilo cognitivo Sus cogniciones automticas son como las que siguen: tengo que hacer el trabajo perfectamente, tengo que repetir el trabajo, para estar seguro de que est bien hecho, para ser una persona valiosa, no me puedo equivocar, equivocarse es fracasar, y el fracaso es insoportable, sto lo tengo que pensar mejor, si no meter la pata, tendra que hacer sto, soy responsable de m y de los otros, yo ya s lo que est bien, si no lo hago yo mismo, no quedar bien hecho, la gente tendra que hacer las cosas como las hago yo, los otros son irresponsables e incapaces, perder el control es peligroso e insoportable, y si se me olvida algo?, es mejor que haga algo de provecho, en lugar de salir con los compaeros, tendra que estar haciendo algo provechoso, en lugar de estar aqu perdiendo el tiempo, tengo que controlar completamente mis emociones, hay que prevenir los ms mnimos detalles, sino no vale la pena, en esta fiesta tengo que disfrutar, podemos iniciar o evitar catstrofes mediante ritos mgicos y reflexiones obsesivas, las personas debieran de cumplir sus promesas, y ser puntuales. Las personas obsesivo-compulsivas estn dirigidas por un supery omnipotente. Su vida no se fundamenta en sus deseos y afectos, sino en normas, comparaciones, demostraciones y argumentos simtricos. Organizan su pensamiento de acuerdo a normas, horarios y jerarquas. La racionalidad, la inhibicin y la reserva preceden a la emotividad y a la espontaneidad. El sistema ordenado de la persona obsesivo-compulsiva mantiene separadas las cogniciones, el afecto y la motivacin. Las personas obsesivo-compulsivas se adaptan dificultosamente a las nuevas situaciones. Muestran una atencin estrecha, restringida y concentrada, y la represin se impone en sus procesos cognitivos. Sus procesos de pensamiento se limitan a lo que est probado. En situaciones desconocidas actan de acuedo a normas y leyes. Buscan la perfeccin y ponen demasiada atencin en detalles y procedimientos, en perjuicio del resultado final. La focalizacin de la atencin en detalles concretos les lleva a perder la perspectiva global. Dan demasiada importancia a las equivocaciones y son muy autocrticas ante ellas. No captan las seales y los indicadores del clima interpersonal. Se esfuerzan por buscar las debilidades de los dems, trasladan las exigencias de su supery a los otros, y castigan a los otros, sin empata. No se dan cuenta de que su vida emocional es ms pobre que la de sus compaeros.

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

Son rgidos, tercos y dogmticos. Se sienten incmodos ante la ambigedad o la incertidumbre. No se sienten cmodos en situaciones en las que falta alguna informacin para tomar decisiones. Como soportan dificultosamente las situaciones de incertidumbre y ambivalencia, buscan contextos ordenados, para no tener que sufrir situaciones imprevistas. Su tipo de pensamiento es dicotmico: todo o nada, blanco o negro. Tienen una gran ambivalencia en su interior, y recurren a los dogmas para hacer frente a sus sentimientos contradictorios. Evitan formas nuevas de realizar las cosas. Tienen escasa imaginacin, fantasa y creatividad. Organizan el mundo de acuerdo a las normas, jerarquas y dogmas.

Afectividad Sus relaciones son fras y formales. Tienen dificultades para mostrar emociones positivas. Es la inteligencia la que gobierna la vida de las persona obsesivo-compulsivas, no la emocin. Las personas obsesivas estn separadas de sus deseos y afectos; de ah que sus creencias y decisiones no sean tan firmes como las de las personas normales. Temen actuar siguiendo las directrices de sus emociones; por lo tanto, evitan las situaciones que estimulan sus emociones y se esfuerzan por controlarlas. Aceptan una objetividad sin sentimientos, porque les parece peligrosa la expresin de los afectos. Les cuesta expresar sus emociones y sus afectos. Desean el autocontrol, pero no un autocontrol que decide en base a sus deseos, sino que va a controlar sus deseos y emociones. A menudo estn enfadados, serios y tristes, y muestran los afectos de forma seria y formal. Suelen querer controlar sus afectos por medio de la intelectualizacin, para mostrarse as ms fuertes que los otros (9). Muestran una moral demasiado exigente, tanto respecto de s mismos, como respecto a los otros. Desprecian el comportamiento emocional e impulsivo, ya que lo consideran sntoma de inmadurez. Racionalizan demasiado y distorsionan la realidad. Tienen continuas dudas, dudas provenientes de la dificultad de tomar decisiones y del miedo a equivocarse. Recurren a los dogmas para evitar esas dudas, y as se impone el dogmatismo en las personas obsesivocompulsivas.

Identidad Las personas obsesivo-compulsivas tienen muchas dudas sobre s mismas. Se consideran correctas, trabajadoras, fiables, seguras y eficaces, pero tienen poca capacidad de introspeccin y no son conscientes de la ambivalencia que tienen en su interior. No aceptan sus pulsiones internas; las reprimen y adoptan posiciones conscientes contrarias a ellas. En consecuencia, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo utilizan la formacin reactiva como principal mecanismo de defensa. As, utilizan palabras y pensamientos que contradicen el afecto original. Invierten su hostilidad por medio de la formacin reactiva y la adaptan a su rgido ideal del yo. Rechazan los sentimientos que consideran inconfesables, fomentando sentimientos que van en contra de aquellos. La personas obsesivo-compulsivas muestran un moralismo extremo, como mscara que disimula la agresividad impulsiva y la hostilidad. Las personas que utilizan un mecanismo de defensa de ese tipo controlan su enfado y tratan de que los otros se sometan tambin a normas estrictas. Rechazan el enfado y la falta de seguridad, y tratan de hacerse con el mando, para

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

imponer a los otros normas que son difciles de cumplir. En la medida en que se infringen las normas, el castigo de esas infracciones se vuelve una obligacin para ellas. Las personas obsesivo-compulsivas utilizan tambin el aislamiento o la disociacin del afecto como mecanismo de defensa. Disocian el afecto y su representacin, y dividen y organizan el mundo en campos separados, para que los sentimientros contrapuestos no afloren a la superficie. Dividen y organizan las experiencias en pequeos campos separados, para poder hablar de los instintos y de las emociones, sin sentir emociones. Relacionan slo intelectualmente los recuerdos del almacn de la memoria.. Se muestran muy educadas en las relaciones, pero sin calidez afectiva. Tienden a hablar de forma impersonal. No dan salida directa a la hostilidad. Se disfrazan detrs de las normas y los cdigos, para someter a los subordinados.

Diagnstico diferencial No es lo mismo tener un estilo obsesivo-compulsivo y tener el trastorno obsesivocompulsivo de personalidad. Mostramos en el cuadro siguiente algunas caractersticas del estilo y algunas caractersticas del trastorno:

Trastorno obsesivo-compulsivo personalidad

de

la

Estilo obsesivo-compulsivo

- La persona con trastorno obsesivocompulsivo se somete a las normas, focaliza su atencin en los detalles, y se aleja de los objetivos del trabajo. - Es perfeccionista, y no da nunca por terminado un trabajo.

- La persona con estilo obsesivo-compulsivo toma en consideracin los detalles, pero no pierde de vista los objetivos y la perspectiva global. - Se mete de lleno en el trabajo, pero sabe valorar el ocio y dar por terminado un trabajo.

- Se olvida de la familia y de los amigos, y se preocupa nicamente del trabajo.

- Dedica mucho tiempo al trabajo, vigila todos los detalles, y da ms importancia al trabajo que a otros aspectos de su vida, pero reserva un poco de tiempo para el ocio y la familia.

- Es terca, rgida y quisquillosa en cuestiones de moral y valores.

- Sabe que la vida es compleja y algunas veces se evade de las normas morales estrictas.

- Todo lo tiene que hacer l y a su modo.

- Es capaz de delegar el trabajo en otros. Acepta que los otros tambin pueden hacer bien los trabajos, y puede cambiar la forma de hacer las cosas, cuando le ensean mejores estrategias.

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

- Es avara. - Le da mucha importancia al ahorro. - Es terca y rgida. - Tiene en cuenta los datos y puede cambiar de opinin.

No son lo mismo los sntomas obsesivos del eje I (dudas, rituales) y los rasgos de la personalidad obsesiva del eje II (falta de capacidad para decidir, perfeccionismo). Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad muestran una fuerte ansiedad ante las personas significativas de su entorno, y echan mano de rituales para superar la incertidumbre y las dudas, y para controlar a las otras personas. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo se adaptan a la realidad, neutralizan su sentimiento de ansiedad y renuncian a sus sentimientos. Los estudios clsicos relacionaban el trastorno obsesivo de la personalidad y el trastorno obsesivo-compulsivo (10), (11), pero segn estudios posteriores los dos trastornos son entidades clnicas diferentes (12). La persona con trastorno obsesivo-compulsivo sufre verdaderas obsesiones y compulsiones, al contrario de lo que ocurre con la persona que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. El rasgo que es comn a ambos trastornos es la incapacidad para deshacerse de objetos intiles, incluso cuando no tengan valor sentimental. No es nada habitual ver los dos trastornos en la misma persona. Segn la revisin de Black y Noyes (13), slo unas pocas personas que sufren de trastorno obsesivo-compulsivo muestran tambin de trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Tampoco los estudios realizados desde la perspectiva dimensional relacionan el trastorno del Eje I con el trastorno del Eje II: muchas de las personas que tienen el trastorno del Eje I no sufren del trastorno del Eje II (14). Segn se ha visto en estudios realizados durante los ltimos aos, el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad se muestra ms relacionado con el tratorno de dependencia, el trastorno histrinico o el trastorno esquizotpico (15). La personalidad obsesivo-compulsiva y la personalidad negativista estn relacionadas con los conflictos interpersonales, pero los obsesivo-compulsivos se valen de la formacin reactiva, se controlan a s mismos, muestran dependencia en lugar de enfado y responden de forma pasiva al conflicto; sin embargo, los negativistas responden activamente a los conflictos. Si se mira superficialmente, las personas con un trastorno obsesivo de la personalidad se asemejan a las de personalidad dependiente; pero una mirada ms profunda nos permite ver que las personas con trastorno obsesivo de la personalidad tienen rasgos antisociales. Las personas con tratorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y las personas con trastorno dependiente se ponen a disposicin de los dems y no satisfacen sus deseos ms profundos. Las personas dependientes tienen profundos sentimientos de inadecuacin, y su conducta responde al miedo a perder protectores y auxiliadores. Los obsesivo-compulsivos son capaces de asumir responsabilidades, muestran autocontrol y madurez, pero se centran demasiado en los detalles. Los padres de los dependientes les ofrecen proteccin, ternura y amabilidad a sus hijos; los padres de los obsesivos tienden a castigarlos y a ser exigentes. Pero los padres de los obsesivos castigan al nio cuando se comporta mal; en cambio, los padres de los antisociales castigan al nio de forma indiscriminada.

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad y las personas con un trastorno esquizoide tienen una vida emocional pobre, aunque tengan distintas motivaciones: los esquizoides no muestran deseos o habilidades para la experiencia afectiva y para la intimidad; los obsesivo-compulsivos, en cambio, reprimen, bloquean y transforman sus sentimientos y afectos porque tienen demasiada aficin al trabajo. Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo y con un trastorno paranoide de la personalidad tienen sentimientos de hostilidad inconscientes, pero los obsesivos encubren el enfado bajo las formaciones reactivas, y muestran ante los dems una cara sonriente y de conformidad. En cambio, las personas con un trastorno paranoide de la personalidad muestran el enfado sin disimulos, y pasan ms fcilmente a las acciones agresivas. Los paranoides transforman la agresividad proyectando su sentimientos de hostilidad. Atribuyen sentimientos agresivos a los dems, y utilizan la agresividad para defenderse de los otros. Las personas con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad son perfeccionistas, pero las personas con un trastorno narcisista no tienen la capacidad autocrtica que tienen las obsesivas. Los padres de las personas con un trastorno histrinico utilizan refuerzos positivos para reforzar las conductas de los nios. Los padres de las nios obsesivo-compulsivos ensean a evitar los castigos, utilizando refuerzos negativos para ello. Ensean a los nios qu tienen que hacer para evitar los castigos. A continuacin exponemos los criterios que utilizan el CIE-10 y el DSM-IV para diagnosticar el tratorno dependiente:

CIE-10 (trastorno personalidad) (16)

anancstico

de

la

DSM-IV-TR (trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad) (17) Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes tems: Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad.

A) Deben cumplirse los criterios generales del trastorno de personalidad. B) Al menos cuatro de los siguientes sntomas han de estar presentes: Falta de decisin, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal.

Preocupacin excesiva por detalles, reglas, listas, orden, organizacin y horarios.

Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).

10

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

Perfeccionismo, que interfiere con la actividad prctica.

Rectitud y escrupulosidad excesivas junto con preocupacin injustificada por el rendimiento, hasta el extremo de renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales. Renunciar a actividades placenteras y a relaciones personales.

Dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes).

Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin).

Pedantera y convencionalismo con una capacidad limitada para expresar emociones.

Incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental.

Insistencia poco razonable en que los dems se sometan a la propia rutina y resistencia tambin poco razonable a dejar a los dems hacer lo que tienen que hacer.

Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.

La irrupcin no deseada e insistente de pensamientos o impulsos.

Adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras.

Muestra rigidez y obstinacin. Rigidez y obstinacin.

Terapia La persona con un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad puede acudir por muchos problemas a terapia, pero muy raramente acude por ese trastorno. Efectivamente, no considera que su comportamiento suponga un problema (18). Por so, una gran proporcin de personas con este trastorno persisten durante largo tiempo con el mismo diagnstico. Muchas veces el motivo que lleva a terapia a la persona que sufre este trastorno suele ser la crisis de ansiedad provocada por su perfeccionismo y rigidez, el pnico o la depresin. Existen tambin otros motivos que conducen al obsesivo-compulsivo a terapia: falta de energa, impotencia sexual, trastornos psicosomticos (cefaleas, lceras), trastornos de la alimentacin, el sndrome de Tourette, la impulsividad, la falta de control de la vida o la anhedonia..

11

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

Al comienzo de la terapia el terapeuta debe establecer el rapport con el paciente. so no es nada fcil, porque el obsesivo-compulsivo concede poca importancia a las emociones y a las relaciones, y porque le resulta muy difcil establecer relaciones estrechas. Por so, si se quieren tener buenas relaciones con quien tiene un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, se tienen que respetar sus normas, sus planes, su organizacin, su ordenamiento y su sentido de perfeccin. Cuando una persona obsesiva viene a terapia se presenta ansiosa, agobiada, superada, sin tiempo para s misma, pero es respetuosa y se muestra dispuesta a la colaboracin. Aunque tenga demasiadas obligaciones, le cuesta delegar tareas en otras personas, porque le parece que est rodeada de irresponsables. Para tratar a una persona con trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, tenemos que identificar primeramente sus esquemas nucleares. A continuacin tenemos que procurar cambiar los esquemas no adaptativos que la conducen a la conducta compulsiva. La persona obsesiva interpreta de modo incorrecto los pensamientos que le producen ansiedad, y trata de neutralizarlos por medio de conductas compulsivas. Pero los pensamientos que quiere eliminar regresan a menudo con ms fuerza a su conciencia. La persona obsesiva piensa que el mero hecho de tener esos pensamientos obsesivos le va acarrear algn perjuicio. Se puede utilizar la tcnica del clculo de la probabilidad de los sucesos aversivos para cambiar las cogniciones errneas del obsesivo. Por medio de esa tcnica se compara la probabilidad real del suceso catastrfico con la probabilidad que le atribuye el sujeto, para eliminar de esa forma esa cognicin errnea. Para poder utilizar la terapia cognitiva el paciente tiene que ser capaz de identificar el problema, tiene que estar motivado para realizar las tareas del tratamiento y tiene que tener las destrezas necesarias para continuar con la estructura de la terapia. Tiene asimismo que identificar y cambiar las cogniciones errneas que estn en la base de las conductas inadaptativas. Conociendo que la persona con este trastorno tiende a olvidar los sentimientos y las emociones de los dems, tiene que intercambiar e invertir roles con otras personas, para que pueda aprender a adoptar la perspectiva de la otra persona y a actuar empticamente. Adems tiene que aprender tcnicas de relajacin para superar la ansiedad. La persona obsesiva no puede soportar la imprevisin y la incertidumbre. Cuando no puede predecir lo que va a ocurrir en una situacin y no tiene asegurado el xito, no se atrever a actuar. Por lo tanto, si quieres tener buenas relaciones con una persona que tiene un trastorno obsesivo-compulsivo, tienes que mostrarte como persona fiable y previsible: no tienes que prometerle lo que no puedas cumplir, y tienes que cumplir los compromisos adquiridos. Si hay algn imprevisto, tienes que hacerselo saber cuanto antes. Le cuesta mucho decidir, por los peligros que acarrean las decisiones. Hay que ensear al paciente a arriesgarse, a afrontar la incertidumbre y a dejar de lado las defensas rgidas, porque ser ms eficaz si deja de lado la necesidad de control y el mecanismo de defensa. Los padres de nios de alto perfeccionismo deberan fomentar la flexibilidad de sus hijos, para que los nios no piensen que la falta de flexibilidad es deseable. Es necesario ensear la creatividad y la tendencia a tomar riesgos, en lugar de subrayar la falta de flexibilidad y la precaucin. El paciente debe saber que su ansiedad y su depresin provienen del perfeccionismo y de tener que ser siempre perfecto, y que para llegar al xito no hace falta la perfeccin. Por lo tanto, hay que rebajar la necesidad de control y perfeccionismo de estas personas, porque slo as descender su ansiedad. La funcin de la terapia es cuestionar y superar las interpretaciones y las estrategias perfeccionistas, y poner en prctica las estrategias que las llevarn a la felicidad y al disfrute. Hay que dividir en diferentes pasos el objetivo de superar el

12

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

pensamiento dicotmico y el perfeccionismo, porque slo as se conseguir progresivamente el objetivo. Los padres de nios perfeccionistas deben ensear a sus hijos a realizar y entregar sus tareas dentro de los plazos establecidos, en lugar de ensearles a seguir trabajando hasta alcanzar la perfeccin. El profesor debe ensear a los alumnos a ser flexibles al interpretar las normas y las instrucciones del aula. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que si bien el perfeccionismo no adaptativo es perjudicial, el perfeccionismo adaptativo es beneficioso. Los profesores deben ensear a los alumnos a disfrutar de las actividades de ocio y a lograr un equilibrio entre el trabajo y el ocio. A los obsesivo-compulsivos hay que ensearles a disfrutar, a valorar el placer tanto como el trabajo y a hacer frente a las situaciones ansigenas mediante la relajacin. Hay que darles trabajos que puedan realizar, porque si se responsabilizan de trabajos que les superan, pueden llegar a pasarlo mal o a tratar mal a sus compaeros. En esos casos, las personas prximas deben ponerles lmites y deben fomentar el desarrollo de aspectos o aficiones extralaborales como el arte, la literatura, los viajes y la compaa de sus amigos. Una terapia que se utiliza a menudo con las personas que tienen un trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad es la tcnica de Ensear, previniendo la respuesta. Se coloca a la persona en situaciones que generan miedo obsesivo y ansiedad, y se le impide escapar de esa situacin o dar respuestas compulsivas. La exposicin a la situacin tendra que hacerse en el medio natural, mediante la ayuda del terapeuta que le ayudara a superar el deseo a dar respuestas compulsivas. Hay que comenzar con las situaciones que crean menor ansiedad (video, audio, imaginacin) y exponerle progresivamente a situaciones que crean mayor ansiedad (situaciones naturales) (19) (20). Tambin se puede utilizar una combinacin de situaciones naturales e imaginadas.

Referencias (1) Freud S. Lhomme aux rats. Journal dune analyse. Pars: Presses Universitaires de France; 1974.

(2) Millon Th, Davis RD. Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. Barcelona: Editorial Masson; 1998. (3) Janet P. Les Obsessions et la Psychasthnie. Paris: Alcan; 1903. (4) Sullivan HS. Clinical Studies in Psychiatry. New York: Norton; 1956. (5) Costa PT, McCrae RR. Personality disorders and the five factor model of personality. Journal of Personality Disorders 1990; 4: 362371. (6) Widiger TA, Trull TJ, Clarkin JF, Sanderson C, Costa PT. A description of the DSM-III-R and DSM-IV personality disorders with the five-factor model of personality. En: Costa PT, Widiger TA, editores. Personality disorders and the five-factor model of personality. Washington, DC: American Psychological Association; 1994. p. 4156. (7) Frost RO, Marten P, Lahart C, Rosenblate R. The dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy and Research 1990; 14(5): 449-468. (8) Beiling PJ, Israeli AL, Antony MM. Making the grade: The behavioral consequences of perfectionism in the classroom. Personality and Individual Differences 2003; 35: 163-175. (9) Salzman L. The obsessive personality: Origins, dynamics and therapy. New York: Jason Anderson, Inc; 1973.

13

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

(10) Pollitt J. Natural history of obsessional states: A study of 150 cases. British Medical Journal 1957; 32: 194198. (11) Ingram IM. Obsessional Illness in Mental Hospital Patients. Journal of Mental Science 1961; 107: 382402. (12) Pollak J. Obsessive-compulsive personality: A review. Psychological Bulletin 1979; 2: 225-241. (13) Black DW, Noyes R. Obssesive compulsive disorder and axis II. International Review of Psychiatry 1997; 9 (1): 111-118. (14) Cloninger R. Personality and Psychopathology. Washington: American Psychiatric Press, Inc.; 1999. (15) Vallejo J, Berrios G. Estados obsesivos. Barcelona: Masson; 2006. (16) Organizacin Mundial de la Salud. CIE 10: Trastornos mentales y del comportamiento. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Madrid: Meditor; 1992. (17) American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, Manual de diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Texto Revisado. Barcelona: Masson; 2002. (18) Cottraux J, Blackburn I. Thrapies cognitives des troubles de la personnalit (Edition rvise). Paris: Masson; 2001. (19) Rachman S, Hodgson R. Obsessions and compulsions. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall; 1980. (20) Piacentini J, Gitow A, Jaffer M, Graae F, Whitaker A. Outpatient behavioral treatment of child and adolescent obsessive-compulsive disorder. Journal of Anxiety Disorders 1994; 8: 277289.

14

Haranburu Oiharbide M. Psiquiatria.com. 2011; 15:49. http://hdl.handle.net/10401/4745

Trabajo seleccionado para su publicacin en la revista Psicologia.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatra Interpsiquis 2011.

Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Haranburu Oiharbide M, Esteve Okariz J, Balluerka Lasa N, Gorostiaga Manterola A, Guerra Plaza J. Etiologa y tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo de personalidad. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 02 Nov 2011]; 15:49. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4745

15