No.

INCAPACIDAD
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Número Autorización: 00990-2008889367 ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S.
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA
Nombre: FRANZ DAVID QUESADA LÓPEZ
Dirección: CR 49 74 47
Departamento: (08) ATLANTICO
Telefono Celular: 3046358042
DATOS DE TRANSACION
TIPO: AMBULATORIA
Mo�vo:
Diagnos�co: 110X
Ubicación del Paciente: Urgencias
Origen del servicio: Enfermedad General

DETALLE
Fecha y Hora: 14 Mar 2020 14:15

Código: EPS002

Documento: 1140886521
Fecha de Nacimiento: 19 Jul 1996
Teléfono:
Municipio: (001) BARRANQUILLA- ATLANTICO Email: FRANZQUESADA1920@GMAIL.COM

Régimen:
Fecha Vencimiento:
Nap Anterior: 01971-1700565846
No. Solicitud:

PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCIÓN PARA QUE LE SEA

EFECTUADA LA LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
 Dias de Incapacidad: 3
Fecha inicio incapacidad: 14 Mar 2020
Fecha final incapacidad: 16 Mar 2020

INFORMACIÓN PREESCRIPTOR
Nombre: Carlos Enrique Sarmiento Polo
Cargo o Ac�vidad: MEDICO GENEREAL
Ips que Prescibe: UUBC SOLEDAD
Dirección: (Soledad - Atlantico) CLL 30 26 320
OBSERVACIONES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

SÓLO PARA ÓRDENES DE COMPRAS DE SERTVICIOS

SALUD TOTAL EPS S.A. Asumirá la cobertuira económica de los servicios de salud brindados si hicierne parte de la artencion inicial de urgencias. En caso que corresponda, favor cobrar LA CUOTA
MODERADORA o el COPAGO, de acuerdo al rango salarial, los montos máximos, los limites legales, las excepciones establecidas por la normatividad vigente y validando las exoneraciones en los
casos que corrsponda. esta orfden de compra de serviocios es valida unicamente para los servicios aqui detallados; procedimientos o servicios adicionales y/o derivados deberán solicitarse de
acuerdo con lo establecido en la resolucion 3047 de 2008, sin perjuicio del modelo de atencion diseñado e implementando por Slaud Total EPS S.A. Autorizacion sujeta verificacion de pertenencia por
Auditoria Médica.

F02-A-V3-2013

Firma SALUD TOTAL EPS S.A. Firma Usuario

Las órdenes de compra de servicios dadas hacen parte de los soportes para el cobro de la cuenta a Salud Total EPS-S S.A. Linea gratuita de atención al cliente 01 8000 524 y linea Total Bogotá 485 45 55