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Salud total - sirve para editar

Gestion Logistica (Servicio Nacional de Aprendizaje)

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VIRREY SOLIS
-------• I.⸀縀S. No. 46028937
INCAPACIDAD Pagina 1

Fecha y Hora: 10:30AM 22 DEC 2022

ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO
Nombre: SALUD TOTAL - E.P.S. Código: EPS002
DATOS DEL PACIENTE
Tipo Documento: CEDULA DE CIUDADANIA Documento: 1005866915
Nombre: KAROL DANIELA RAMIREZ TORO Fecha de Nacimiento:15/MAY/1998
Dirección: CALLE 8F 53SUR12 Teléfono: 5754764
Departamento: (25) VALLE DEL CAUCA Municipio:(754)JAMUNDI-VALLEDELCAUCA
Teléfono Celular: 3207140057 Email: Velezjamid@gmail.com
DATOS DE LA TRANSACCION
Tipo: URGENCIAS Régimen:
Motivo:gastroenteritisaguda Fecha Vencimiento:
Diagnóstico: A09.9 Nap Anterior: 01161v1612135136
Ubicación del Paciente: Urgencias No. Solicitud:
Origen del servicio: Otra
DETALLE
PRESENTE ESTE FORMATO EN LA BARRA DE ATENCION PARA QUE LE SEA EFECTUADA LA
LIQUIDACIÓN CORRESPONDIENTE
Dias de incapacidad: 2

INFORMACION DEL PRESCRIPTOR

Nombre: Lorena García Leon Teléfono:
Cargo o Actividad: MEDICINA DE URGENCIAS Teléfono Celular:
Ips que Prescribe: VS UUBCPILOTO JAMUNDI Teléfono: 4473536
Dirección: (JAMUNDI -VALLEDELCAUCA) CRA6844 C: G
0BSERVACI0NES
Señor Usuario no sobreescribir ni enmendar este documento

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