Aborto

55% de los embarazos llegan a término(de 100 embarazadas), el 45% se pierde, el 15% no llegan
a saber del embarazo hay una reacción rechazo inmunológico, lo pierden como regla simple lo
que se conoce como aborto bioquímico, el otro 15% de abortos se pierde en forma de aborto
temprano(11 semanas) y el 15% son partos pretermino.
Aborto temprano: 11 semana, aborto precoz (9 semana) y aborto tardío: 11 – 22 semana
El aborto se da por un proceso de selección natural como control de calidad.
Tipos: espontaneo – provocado – legal – terapéutico
Aborto provocado: desde los 90 llego cytotec
Aborto espontaneo: 15%, temprano o precoz hasta la semana 11 y tardío de la 11 a la 22(peso
fetal de 500gr) 65-75% es por fallas cromosómicas. Después de un aborto aumenta la incidencia
de que ocurra otro: 2 aborto 26% y 2 o + 48% Edad: 30 años(15%), 30-34 anos 22%, 35-39 anos
28% y + 40 anos 32% de riesgo.
Aborto legal: violación a mujer discapacitada con 50% física o mental
Aborto terapéutico: mujer con enf grave como cardiopatía que puede morir por el embarazo, no
esta aprobado en ecuador.
ABORTO TEMPRANO
Precoz: 9 semana, 100% causa genética
Temprano: hasta las 11 semanas, 60-75% causas genéticas, 5% anomalías uterinas,
incompetencia cervical 5%, factores autoinmunes 3-5%, infecciones, causas endocrinas, etc.
Abortadora habitual: 3 abortos consecutivos espontaneos, actualmente 2 o + se considera
abortadora habitual.
Anomalías uterinas adquiridas: pólipos submucosos, subserosos, intramura. Genéticas: utero
tabicado doble, incompetencia cervical congénita o adquirica(produce parto pretermino), cérvix
demasiado corto, mas frecuente es utero tabicado(tto resección por histeroscopia, los demás son
menos frecuentes.
Síndrome de assherman: sinequias, tto estrógeno en altas dosis por 3 a 6 meses
Incompetecia cervical: Medir por via ecográfica, 20-28 semana de gestación en el 2do trimestre
mide menos de 2,5, tto progesterona por via vaginal 200mg hasta semana 36,6. El cérvix mide 2,
1,5 el tto es drenaje cervical indicación mujer parto pretermino extremo 24-28 semanas de
gestacion y vuelve aquedar embarazada entre semana 12 a 16 hay que hacerle el cerclaje
cervical se usa la técnica de McDonald? (poner a pcte en posición ginecológica, asepsia, pinza,
cinta, halar cuello uterino) entra en la hora 12 sale en la hora 9.
Causas endocrinas: hipotiroidismo(levotiroxina), cuerpo luteo insuficiente(progesterona),
DM2(metformina o insulina).
Causas cervicovaginales: candida(fluconazol), trichomona(metro), garderella, vaginosis
bacteriana(clinda o metro)
Formas clínicas de aborto
Amenaza de aborto: causa genética o causa de insuficiencia de cuerpo luteo(uso progesterona)
cuadro clínico: dolor leve hipogastrio, sangrado leve al tacto vaginal, no se encuentra
modificaciones del cuello del utero, cérvix cerrado. Ecográficamente: presencia de saco
gestacional embrión con su actividad cardiaca. 6ta semana expectante hidratación – analgesia –
observación, si tiene ant cromosómico abortara.
Aborto inminente: ya se produjo el desprendimiento del saco gestacional en la cavidad uterina
ya sea en su cara anterior, hay sangrado moderado p profuso(estado hemodinámico de la pcte
CLAVE ROJA), hay mucho dolor, en eco saco gestacional desprendido a nivel del segmento o del
canal endrocervical. Hay que hidratarla y hacerle aspirado por legrado. Si ya esta bien cerca del
orificio cervical externo finalmente se abre el saco gestacional.
Aborto completo: sangrado con mucho dolor, sintió expulsión en el bano luego ceso dolor,
sangrado minimo, sale todo el saco gestacional, y tejido trofoblastico, endometrio mide menos de
2cm, normalmente ocurre en aborto temprano, es decir hasta la 11 semana.
Aborto incompleto: mucho dolor, sangrado, ya boto saco gestacioal, en bano salio resto de tejido
trofoblastico, sangrado moderado al tacto vaginal, el cuello uterino esta abierto y en eco
endometrio mide + de 2 cm(representa restos trofoblasticos o placentarios) tto farmacológico a
base de misoprostol, metro 500mg por 5 dias, ibuprofeno 400mg por 3 – 5 dias. Si sigue sangrando
se da nuevamente 4 tabletas de misoprostol o 4 por via vaginal o 3 por via sublingual, y si sigue
ya una 3ra vez se hace legrado por aspiración.
Aborto séptico: fiebre, escalofrío, leucocitosis, si disemina al grado 3 puede hacer schok séptico,
antibioterapia amplio espectro (gentamicina y luego legrado). Grado 1(en cavidad uterina), grado
2(ovario), grado 3(generalizado).
Enfermedad trofoblastica
Mola hidatiforme: importante el seguimiento post evacuacion, se hace por la determinación de
ghc semanal, esta se inactiva entre 6-8semanas 90% luego de evacuación, si sigue positiva
significa que esta activa: enfermedad trofoblastica activa coriocarcinoma, su evolución es
silenciosa.
90% son benignas, 8% son corioadenoma(entre benigna y maligna), 1-2% maligna coriocarcinoma
se puede morir por diseminación al cerebro, hígado, pulmones. El dx es ecográfico, el tto es
legrado por aspiración.
Degeneración hidropica de las vellosidades coriales que se edematizan y se convierten en es
férulas que alcanzan el tamaño de un guisante. Ecografia temprana completa, 90% puede ser total
y 10% parcial o incompleta con formación de embrión
 Eritroblastosis fetal
Diferencia entre incompatibilidad
Incompatibilidad abo: anticuerpos, frecuente,
afectación leve, madre grupo o+ y producto a+
o b+, se produce hemoglobina que atraviesa la
barrera placentaria y disminución leve de GR
que se traduce en ictericia 24 post nacimiento,
tto con fototerapia
Incompatibilidad rh que es poco frecuente pero
afecta severamente al feto. Madre rh - esposo rh+ hacer seguimiento, pero el producto en el
embarazo no va a ser afectado porque la reacción antígeno anticuerpo demora semanas, es más
probable que se produzca al momento del parto, cuando los GR fetales pasen al lado materno.
Pedir test de q indirecta que sale negativo en el 100% del 1 embarazo. Se pide en semana 24. Se
le da al feto inmunoglobulina anti D en las primeras 72 h si sale positivo, es decir si el bb tiene rh
distinto a la madre.
Homocigotico o heterocigótico: positivo – positivo es individuo homocigótico, positivo – negativo
es heterocigótico
Si no se ha hecho la prevención y ya ha pasado sangre se va a ver afectado el 2do producto,
anemia, esplecnomegalia, etc. Índice de columna vertical máximo de 2-8

Parto pretermino 22-36,6s

Clasificación
Entre mas temprano se produzca mayor morbimortalidad tendrá el producto. Si quedan vivos
extremo(5%) 21-28 quedan con secuelas a largo plazo como retrado mental, ceguera,
grave(10%) 28,1- corioretinitis, retraso. Tendrá bajo peso, algunos aunque vivan tendrán
31,6 una vida corta de 5 años por riesgo de sufrir neumonías. Principales
moderado 32-33,6 causas de morbimortalidad: SDRA(uso de glucocorticoides ayuda pero no
leve 34, 36,6. (85%) cura. Dosis betametasona 12 mg/d), hemorragia intraventricular(sulfato
de magnesio 4mg 2 ampollas diluidas en 500cc por debajo de las 32
semanas), susceptible a infefciones sepsis, enterocolitis necrotizante, hiperbilirrubinemia.
Factores que lo pueden desencadenar: factores maternos, fetales, placentarios, liquido amniótico,
desconocidos.
Factores de riesgo: IMC bajo, tumadora, estrato socio económico bajo, antecedentes de parto pre
termino con 1 posibilidad 15-20% con 2 30%.

Causas de liquido amniotico

Polihidramnios(DM2 desencadennate) por
sobredistencion uterina
 Oligohidramnios, madre con preclamsia
garve produce vasocontriccion fetal
Ruptura prematura de membrana

Causas maternas
Infecciones cervicovaginales(gérmenes viajan a la cavidad
uterina produciendo liberación de prostaglandina f2alfa
dando lugar a contracciones uterinas(gardnella,
trichomonas, candida, estafilococo dhemolitico grupo a - b
Infecciones intra abdominales. La infección de los
gérmenes cervicovaginales infectan la membrana
corioamniotica
IVU
TORCH
Anomalias anatómicas cervico uterinas(incompetencia
cervica(-2,5cm) malformaciones uterinas congénitas como
utero bicorne, miomas subserosos e intramurales y
enfermedades como asma, cardippatias, hipertension

Causas fetales
Embarazo multiple gemelar, sobredistencion
uterina
Malformaciones congénitas estructurales
IVU retardo del crecimiento intrauterino
producto entra en hipoxemia y acidosis
(sacarlo antes de que se obite y cause PP)
Óbito fetal
Causas placentarias
PP con sangrado masivo
Desprendimiento prematuro de placenta
normoincerta
Las infecciones cervicovaginales
originan el trabajo de parto en el canal endocervical por acción de la progesterona hace que el
moco endocervical se espese impidiendo que gérmenes asciendan al utero y su vez va a producir
en la decidua materna la liberación de interleucina q factor de necrosis tumoral, factor liberador de
plaquetas que estimulan la liberación de prostaglandinas f2 alfa.
Control prenatal: HC minuciosa. El producto infectado sobre todo de estreptococo beta hemolítico
grupo B da corioamnionitis
Diagnóstico:
 Amenaza de parto pre término: es aquella mujer que tiene contracciones uterinas pero no tiene
modificaciones cervicales(no hay dilatación- no hay borramiento) pero la mayoría de literaturas
menciona que es cuando hay dilatación 1-2cm y un borramiento del 50%.
Trabajo de parto pre termino: pcte tiene contracciones uterinas y existe mayores modificaciones
cervicales como dilatación +2cm y borramiento +50%
Pcte 32 s con dolor debo verificar si tiene parto pretermino? 1. Tacto vaginal, 2. poner mano en el
fondo utero para ver si hay contracciones, existe la regla de 3 que son: 3 contracciones en 30 min
que duren 30 sg.
Nifidipina(utero inhibidor) se usa 22,1 a 36,6 semanas de gestacion, 10mg y la rectal 20mg. Prueba
rápida de IVU con la tirilla. Debo aplicar glucocorticoide(betametasona), si pasan 7 dias y no pario
puede haber disminución del coeficiente intelectual, es un efecto colateral.
La longuitud del cuello del utero si mide -2,5 puede ser predictor para parto pre termino(en eco
transvaginal con vejiga vacia)
Factor predictor bioquímico: fibronectina enzima que se produce en la decidua y cuyo valor normal
hasta las 22 s es de 50ng/ml y por encima de las 22 s debe estar disminuido o ausente.
Prevención: a base de progesterona por via vaginal 100mg todos los días hasta la semana 36,6.
Si tiene -2,5 ya no progesterona sino cerclaje cervical con la técnica de McDonald.
Ruptura prematura de membrana
Causa de parto pre termino. Puede ser un embarazo a término(80%) o con embarazo pre
termino(20%). Si se rompen en 38s no hay problema, si se rompen a las 32-33s causan parto pre
término.
Las membranas corioamnioticas son chiquitas, constan de corios externo y amnios interno, estas
dos membranas miden 0,2mm siendo finas tienen una resistencia fuerte gracias a la elastina y el
colágeno, que aumentan la presión Intra Abdominal como consecuencia del crecimiento uterino,
son avasculares.
Si está a término se espera el periodo de latencia (momento que se rompe la membrana y las
contracciones uterinas) y no pasa nada. El problema es cuando se rompen antes de las
37semanas. Si ocurre a las 33s el periodo de latencia es más largo(48-72h). A mayor semana de
gestación es mas corto el periodo de latencia. Los microorganismos (estreptococo beta hemolítico
del GrupoB es el + frecuente) se pueden replicar en la membrana coriónica disminuyendo la
resistencia y producen la ruptura.
Causas: deficiencia de vitaminas y oligoelementos, embarazo gemelar y malas posiciones fetales.
El líquido amniótico huele a cloro o a semen, por ello se diferencia de la orina. La pcte llega a
emergencia diciendo que se mojo hasta el piso.

Diagnostico de ruptura prematura de membrana

Maniobra de Valsalva: Realizar buena asepsia de vulva, colocar especulo y le pido que puje, si el
liquido sale del orificio cervical externo eso es LIQUIDO AMNIOTICO, es ruptura de membrana,
Hay unas tirillas amarillas que están relacionadas con el ph del liquido, este es alcalino, si la tirilla
amarilla sigue amarilla mojándola, eso no es liquido amniótico, pero si se vuelve azul lo es.
Otra prueba es coger del fondo vaginal una muestra y colocar en portaobjetoesperamos 15 min.puede
También medirse Ecográficamente (algunos dicen que no es muy confiable) la medición de los
4cuadrantes por debajo de 5cc o máxima columna verticar no esta normal.
Si la membrana coriamniotica se rompe antes de las 28s el riesgo de coriamnionitis es del 50%, si
ocurre en las 32 semanas la probabilidad es del 25% y si se rompen en las 36 semanas es del 12-
20%.
La coriamnionitis es una infección de la membrana coriamniotica, placenta, del líquido y del feto.
Mientras más temprano se rompa se incrementa la probabilidad de la infección. Habrá fiebre,
taquicardia, leucocitosis. La hospitalización depende de la semana. Requiere antibioterapia y
glucocorticoides. Pcte con ruptura+ trabajo de parto o mayor a 36 semanas de gestación: el manejo
y se termina el embarazo. Si tiene menos de 34 s: manejo. Jamás hacer útero inhibición.

Manejo
antibioterapia + maduracion pulmonar, exámenes de lab y esperar periodo de latencia
ampicilina 2gr de entrada(c/8h) + azitro 500mg VI hasta que termine el embarazo. Corticoides
betametasona(solo si tengo previsto que ese embarazo terminara 7dias post de 2 dosis

Fármacos en el embarazo
Categoría A (hay evidencia de estudios de ningún riesgo) Categoría B(no hay estudios
de riesgo fetal) Categoría C(Riesgo)

Pcte con áscaris si doy albendazol.

Metronidazol son de categorías b SI pueden darse por parasitosis; amebiasis.
Disentería amebiana: cuadro clínico acompanado de rectorragia, pujo y tenesmo, severa se da en
los niños, empieza con fiebre, rectorragia, pujo, tenesmo.
Aciclovir es de categoría c. tengo primoinfeccion debo darle por via oral al igual que en la
trichomonas vaginalis porque la tópica no hace.la gran mayoría de fármacos se puede dar durante
el embarazo, siempre y cuando sea absolutamente necesario. Evitar cualquier uso si lo amerita
durante el periodo de organogénesis en primeras semanas de gestacion.
Acido fólico preconcepcional 3 meses antes del embarazo porque el tubo neural se cierra a la 6-
7ma semana.
Categoría A: hierro, acido fólico, ciertas vitaminas, acido absorbico.
Todos los antibióticos aminoglucosidos, macrolidos, penicilinas,son nefrotoxico o ototoxico si se
excede la dosis. Gentamicina se puede usar si amerita. Los antibióticos que no deben darse
durante el embarazo son de (Categoría D):son cloranfenicol, quinolonas, como ciprofloxiaciona,
tetraciclinas.
Imidazolicos: primer trimestre evitar VO,solo por via tópica, a partir del segundo trimestre se puede
usar en casos de candidiasis vaginal.
Para trichomonas: metronidazol si se puede dar, gardnerella vaginalis clindamicina si se puede
dar.
Asma y embarazo: se puede usar corticoides. Se puede usar salbutamol. Cloruro de sodio:
categoría b. Antipalúdico: cloroquina, etc categoría D(ver riesgo – beneficio)
Hipotiroidismo y embarazo: levotiroxina categroia b se puede dar riesgo beneficio
Diabetes melllitus tipo2: tto eleccion insulina, si diabetes gestacional dieta + ejericio y si no da
resultado metformina(único oral que esta indicado en embarazo para tratar la diabetes)
Antipilepticos: riesgo vs beneficio son categoría d. Ansiolíticos: deberían evitarse son de categoría
d
Hipertension: categoría d, los únicos son lavetalol, nifidipina, metildopa que son de categoría b.
los diuréticos están contraindicados como la furosemida.
Antirretrovirales a partir del 2do trimestre 3-4 semanas de gestacion con carga viral alta y riesgo
debo usarlo.
Betametasona solo usar si ese embarazo esta previsto que vaya a terminar durante los 7 o 5 dias
post a la administración de la 2da dosis de glucocorticoides.
AINES; categoría d. en 31 s NO dar porque da cierre prematuro del conducto arterioso.
Oligohidramnios ningun diclofenaco. Solo paracetamol
Anticoagulantes: contraindicado warfarina atraviesa la barrera placentaria, la heparina si
Medicaciones prohibidas: talidomina, isotretinoina(quedar emb 6 meses después de suspensión)
Radiación y embarazo: se necesitan 50 rx de torax para que sea teratógeno, rm ningún efecto
Infección de vías urinarias en embarazo

Situaciones comunes en el embarazo son: anemia – IVU – infecciones cervico vaginales, son
condiciones frecuentes que se encuentran en embarazo. Se pide examen de orina o urocultivo y
encontramos IVU. Esto es lo cotidiano, muy aparte es la preeclampsia o diabetes.
Su incidencia es del 6-10%. La infección de vías urinarias puede ser por anatomía(uretra muy
corta), mal aseo(debe ser de adelante hacia atrás para evitar arrastrar gérmenes). También puede
ser de causa hormonal dada por la progesterona, ya que esta disminuye los movimientos
peristaticos de la vejiga y uretra y esto va a dar lugar a que se estanque la orina provocando la
infección. En el uréter esto puede provocar colección de liquido a nivel de los riñones y producir
hidronefrosis(exceso de liquido en el riñón por acumulación de orina)
La vejiga y el uréter pueden ser comprimidos por el crecimiento del utero haciendo mas susceptible
a la mujer a contraer IVU.
En el control prenatal deben pedir examen físico quimico y sedimento urinario para descartar
infección de via urinaria, to mando en consideración que se le debe explicar a la paciente la toma
correcta de la muestra(aseo – segundo chorro) entregada máximo hasta en 1 hora para que no se
contamine. Para descartar la bacteuria asintomática se debe realizar un UROCULTIVO(en semana
12 – 16) este debe hacerse cada trimestre.
La bacteuria asintomático el diagnostico debe estar dado por el contagio de las colonias
bacterianas >100mil colonias, no hay síntomas. Pero una bacteuria asintomática puede
desencadenar una cistitis aguda en un 40% y una no tratada puede dar lugar a una pielonefritis
en el 30% de los casos(por ello la importancia de realizar el urocultivo cada trimestre)
Los gérmenes responsables son; e. coli(80%), proteus, stafilococos, etc.
El cuadro clínico en una IVU baja es disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, generalmente sin fiebre
ni escalofrio, se puede dar un tratamiento empírico, donde la droga de elección en nuestro paies
es la Nitrofurantonia 100mg c/12 h por 5- 7 dias. En segundo lugar esta la fosfomicina 3gr dosis
única y en tercer lugar la cefalexina 500mg c/6h por 5-7dias.
En las guias norteamericanas y europeas, la primera elección es la fosfomicina, amplicilina -
sucbactam, clindamicina + a.clavulamico.
No se debe usar la nitrofurantonia mas alla de la semana 37 porque puede producir anemia
hemolítica en el feto. Otras guias dicen que es a partir de la semana 32.
Cistitis en embarazo; mismo tratamiento que en IVU, se debe repetir UROCULTIVO luego de 2
semanas.
Pielonefritis aguda, infección colateral, puede seguir del puerperio mediato, da fiebre leucocitosis
piuria, el tratamiento es la hidratación(30mlxkg). La antibioterapia es por via parenteral se debe
dar cefalosporina de 3 generacion(ceftriaxona 1gr c/8h en las primeras 48ho cefotexima) o se
puede dar gentamicina o clindamicina 900mg c/8h. evaluar la mejoría clínica. Puede avanzar a
absceso renal(hacer eco para descartarla) sel urólogo se encarga del drenaje, ese abceso puede
hacer sepsis, realizar contro en 2 semanas.
Recordar que puede ser un falso positivo por contaminación de la muestra.
Puerperio
Después del parto-cesarea se recomienda abstinencia de relaciones sexuales entre 30-42 dias, si
se tiene antes actividad sexual es probable que los gérmenes sean arrastrados hasta la cavidad
ueterina y producir ENDOMETRITIS PUERPEBRAL que se va a manifestar con fiebre y
escalofríos.
SCORE MAMA: das alta a pcte, en nuestro medio es a las 24h, en países desarrollados a las 48h.
Si es parto por cesarea el alta es a las 72h.
El utero: luego del parto queda con 18-20cm a nivel del ombligo y diariamente disminuye 1 a 1,5cm
de tal manera que en 10-12 dias vuelve a su estado no grávido, midiendo 6-8cm como una mujer
no gestante.
Después del parto va a tener un peso entre 1000 a 1200 y en el séptimo dia disminuye
drásticamente a un peso de 500gr y en la 6-8va semana ya pesa 100gr. A los 12-14 dias pesa
100gr y mide 6-8cm como una no embarazada.
La presión intraabdominal involuciona entre 6-7ma semana. E la 8va semana vuelve a la
normalidad los cambios del embarazo.
La analgesia consta de opiaceos – morfina cuando es cesarea. El diclofenaco NO se usa porque
puede afectar la coagulación de la mujer (estado coagulante del embarazo). El keterolaco tiene
acción central. Si tiene mucho dolor 0,3cc morfina(anestesiólogo)
Claves obstétricas: Clave roja: hemorragia posparto - Clave azul: preecalmpsia- trastornos
hipertensivos - Clave amarilla: sepsis.
El puerperio es una sensación de bienestar o alivio luego de 6-10h con contracciones uterinas.
Clasificación:
o Puerperio inmediato: 24h
o Puerperio mediato: 2-8dias
o Puerperio tardío: 11-42 dias
o Puerperio ultratardio: 42- 365(hasta 2 años)
Puerperio inmediato: es importante el control las 2 primeras horas que el utero se debe
encontrar contraído porque si hay relajación las arterias espiraladas pueden provocar clave roja.
Se deben ralizar masajes uterinos cada 15minutos para que el utero no pierda su tono.
En esta etapa puede haber leucocitosis hasta 16000-20000. Incontinencia urinaria en algunas
mujeres porque el musculo detrusor ha estado sometido a presión de la cabeza fetal, aveces se
presenta atonía o hipotonía del musculo detrusor porque no se contrae y toca poner sonda vesical.
S epuede comer a las 4h si todo va bien y en la Cesaria luego de 6-1-h.
Deambulación en parto normal: 4-6h y cesarea: 12-14h. los países desarrollados hacen deambular
mas temprano; la vagina a la 6-8 semana recupera todas sus arrugas vaginales.
Si una mujer muere hasta el año se cataloga como muerte materna puede ser causa directa o
indirecta: por ACV(muerte materna indirecta de causa no obstétrica).
Post parto: La frecuencia respiratoria: 12-22 presion arterial sistólica: 90-169 diastolica: 60-85
Durante el embarazo la acción de la prolactina esta inhibida por los niveles hormonales elevados
de estrógeno y progesterona que tienen una acción antagonica. Cuando sale la placentra los
niveles de estrógeno y progesterona bajan y la prolactina esta libre para ejercer su acción e iniciar
la galactogenesis. Se debe dar lactancia exclusiva los 6 primeros meses.
El gasto cardiaco se incrementa 40-50% aumenta la frecuencia sistólica y habría disminución de
la resistencia vascular y todos estos cambios se recuperan en la 6-8 semana post parto.
Síndrome depresivo post parto: se puede dar en embarazo no desea o no planificado.
Actualmente casi no se realiza episiotomía salvo que este indicado sea un producto grande un
expulsivo prolongado o el periné sea muy corto.
Puerperio patológico
Consejería para la casa, buena alimentación, reposo, aseo área genital con agua y jabon, no
duchas vaginales, aseo glándula mamaria cada vez que da de lactar, anticoncepción (durante los
6 primeros meses) a base de Progestageno, ¿porque no estrogeno? porque estos tienen efecto
antagónico a la acción de la prolactina y puede disminuir la producción de leche materna. Mesigina
no porque tiene estradiol. La leche materna se le llama el ORO BLANCO, el calostro es la forma
madura contiene IgA, IgE, IgD. Hablar del apego precoz y dar a libre demanda pecho. En el
congelador la leche materna dura 15 dias
Mastitis; antibiótico oral. Todo proceso infeccioso puerpebral se presenta después de
24h(puerperio mediato)
El dx es clínico, dolor, signos inflamatorios, calor, rubor, dolor, tumor. Generalmente es por
estafilococs areus. Se obstruyen los conductos de los lobulillos mamarios provicando inflamación
de la glandula mamaria, generalmente es unilateral 90% de los casos y bilateral 3-5%. Se deben
aplicar compresas frias son mejor que las calientes porque lo que se quiere es lograr vasodilatación
para que se relaje el conducto obstruido. El antibiótico es amoxicilina, cefalosporina de 1 y 2 G, o
amoxi + a. clavulamico o doxiciclina. Si se hace absceso se debe abrir y dar antibioterapia via
parenteral.
Endometritis puerpebral: dolor en hipogastrio, hipersensibilidad uterina, retracción uterina
inadecuada, loquios malolientes, fiebre, escalofríos. Realizar cultivo de cavidad uterina. Se debe
hacer eco transvaginal, aquí el endometrio esta por encima de 3-4cm, acompanado de restos
placentarios. Tto: sacar foco infeccioso + ANTIBIOTERAPIA iv (gentamicina 5mg/kg+metronidazol
10mgc/8h o ceftriazona c/8h +gentamicina + metro o clindamicina 400mg iv
Factores de riesgo: anemia, desnutrición, obesidad, cesarea, expulsivo prolongado(usar siempre
guantes), rotura prematura de membrana, multiples tactos vaginales, ruptura prematura de
mambrana.
Puede diseminarse a perimetrio, miometrio, ovarios, trompas y causar absceso (tto sacar foco
infeccioso)
Infección heridas qx: mala manipulación en trabajo de parto, episiotomía solo en caso de ser
necesario se realiza
Antibioterapia por via parenteral 48 h luego via oral 7-10 dias
Cesarea: liquido seroso- amarillento, 90% esta en tejido celular subcutáneo. Complejo es cuando
esta por debajo de la aponeurosis. Factores de riesgo: diabetes, mala manipulación, obesidad.
Tratamiento: drenaje mas antibioterapia por 7-14 dias por via oral.
Infección vías urinarias: e.coli factor de riesgo uterino prolongado. Pielonefritis, fiebre, escalofrio.
Tto: hidratación mas antibioterapia amplio espectro en 48 a 72 h se va fiebre cuadro agudo y
pasa via oral 7-14 dias.
Control prenatal: preguntar sobre importancia de lactancia materna, después de parto apego
precoz se coloca bebe cerca del pecho de la madre a libre demanda por 6 meses, es importante
el calostro rico en IgA D y E. en el congelador la leche materna dura 15 dias.
Embarazo gemelar
 Embarazo de alto riesgo con problemas materno – fetales. En la madre la sobre distención uterina
puede dar lugar a parto pre término, aborto, preclamsia, diabetes gestacional, como consecuencia
de embarazo gemelar. Este es un factor de riesgo alto para hacer preclamsia, cuando se haga el
dx de embarazo gemelar tenemos que dar desde la semana 12 ácido acetilsalicílico para prevenir
la preeclampsia(150mg por dia).

Embarazo dicorionico(75%) Embarazo monocorionico(25%) más complicaciones

o Ecográficamente puede ver o signo de T(importante detectarlo precozmente)
el signo de o Mismo sexo, Iguales genéticamente, el ovocito sufre
lambda(importante división celular 4-8vo dia
detectarlo precozmente ya o A partir de las 16s la ecografia se debe hacer cada 2s
que después de la semana para descartar complicaciones
16 ya no se pueden ver) o Complicaciones: transfusión gemelo – gemelo
o Mismo o diferentes sexos (comunicación arterio/venosa). Feto
o El dicigotico dicorionico transfundido(recibe + sangre) es más grande,
diamniotico se produce policitemico, poli hidramnios y feto transfusor no
cuando 2 espermatozoides crece, anémico, oligohidramnios, no se ve vejiga.
fecundan a 2 óvulos o Cuando la división ocurre al 10dia son mono coriónico
diferentes (productos con cigotico, amniótico, se debe terminar a las 32s es
garga genética diferente) peligroso
o Terminación 37-38s o Restricción del crecimiento intrauterino(grado 1,2,3,4
o 3Di: embarazo segn marcadores v umbilical ductus, etc), si uno pesa
evanescente, 2 sacos, signo 1000gr y el otro 750gr hay una diferencia del 25%, se
de lambda, y en semana12 diferencia de la transfusión porq aquí no hay oligo ni
solo se ve un feto polihidramnios (monocorionico monocigotico
o Mayor gasto cardiaco, diamniotico) terminación 35-36s
mayor anemia o División celular incompleta: siameses día 13
o Mas anomalías o Mas defectos anatómicos/ estructurales
cromosómicas
o Control c/mes
Factores de riesgo: antecedente sobre todo origen paterno, a mayor edad materna mayor
posibilidad de embarazo gemelar, multíparas, uso de anticonceptivos por mucho tiempo (sobre
estimulación ovárica), técnicas de reproducción asistida.

Placenta previa - DPPNI

Clave roja; hemorragia masiva con cuadro clínico de hipotensión, taquicardia, incidencia poca,
pero cuando se presenta es drástica en placenta previa y en DPPN llegando a ser letal. Diagnóstico
diferencial:

Placenta previa DPPNI

Sangrado visible, rojo rutilante, sangre no coagula, indolora, sangrado Doloroso, útero hipertónico que
intermitente, no hay alteración hemodinámica cuando es masivo no se relaja fácilmente, tono
uterino aumentado, sangrado
negruzco, coagula. Sangre se
Factor de riesgo: cesáreas anteriores, legrados uterinos, acumula es mas interno entre la
miemectomia, multíparas, tabaquismo. Una primigesta jamas puede decidua y la cara materna de la
hacer PP placenta, se relaciona con el
Dx clínico a partir de la s30-32 placenta cubriendo orificio cervical, por estado hemodinámico de la pcte,
eco transvaginal con vejiga llena hematoma retroplacentario,
90% son sintomáticas.Pueden debutar con sangrado leve, moderado coagulopatia de consumo(se
y masivo s29-30, si hay sangrado en s16 NO es PP, es amenaza de consumen los factores)pedir
aborto tardío perfil de coagulograma,
10% son asintomáticas plaquetas disminuida y
Clasificación fibrinógeno disminuido y Tpt
-PP efusiva total cubre todo el orificio cevical int aumentado(prevenir con
-PP efusiva parcial plasma)fibrinógeno menos de
-PP marginal a 1cm del orificio cervical int 200 PELIGRO
-PP de inserción baja a 2cm Factor de riesgo; preclamsia, tx,
10-20% PP se presenta con contracción uterina multipariedad, tabaquismo,
Sangrado leve: hidratación, NO TACTO VAGINAL, especulocopia si deficiencia de a.fólico,
quieres, ecografía. Grave es CLAVE ROJO hospitalizar, estabilizar, miemectomia, sobredistención
maduración pulmonar, actitud expectante, 2 sangrado masivo uterina(gemelos, macrosomia,
terminar embarazo por cesarea polihidramnios)
Acretismo placentario.- se introduce en endometrio.Con 1:3%, 2 Grado 1(30%) – 2 –
cesareas; 11%, 3 cesareas: 30%, +: 60% Clasificación 3(50%producto sin aporte
-Acreta: 80% endometrio sanguíneo muere) CODIGO
-Increta: en todo el miometrio 15% ROJO Una vez estabilizada se
-Percreta: miometrio + serosa+vejiga 5% termina el embarazo o esperar 7
Dx: PP con lagunas en ecografía. Cesarea corporal única, sacar días y terminar.
producto, ligar cordon, histerorrafia. Menos de 36s corticoides, mas s
PP sin acretismo, incisión por encima del segmento para no tocar cesárea, en sangrado leve
placenta, primero producto luego placenta. Incidencia ha aumentado vigilancia crónica . Si el feto está
por aumento de cesáreas muerto hizo coagulopatia de
El producto tiene pala posición fetal según literatura. Mientras mas consumo, inducción y con feto
temprano debute mas episodios va a tener es peor el riesgo porque vivo se termina por cesarea
con cada episodio avanza la gravedad

*PRECLAMPSIA* Emergencia obstetricia

Preclampsia grave( cada 7 min muere una mujer)
Trastornos hipertensivos del embarazo ocupan el segundo lugar y 1 lugar la hemorragia posparto
4-10 desarrollados incidencia
16-20% incidencia subdesarrollados
Enf progresiva e irreversible
Preclampsia grave y no grave, de acuerdo a la presión arterial
*Existen 4 factores predictores de preclampsia*
HC obstetrica
Índice pulsatibilidad arteria uterina
Valor Presión arterial media
Antiogenicos y antiandrogenicos
*HC obstetrica*
-Factor riesgo alto( antc preclampsia antes 34 semanas en embarazo anterior -50% posibilidad y
si es luego 34 semana 30%)
Enfermedad renal crónica, hipertensa crónica, diabetes mellitus, enfermedad autoinmune
síndrome de anticuerpos fosfolipidicos, embarazo gemelar)
-Factor riesgo moderado ( IMC por encima 30, edad materna mayor 40 años, embarazo
adolescente, periodo intergenesico +10 años, mamá y hermana con preclampsia, ivu repetición,
infección periodontales- odontológicas)
1 factor riesgo alto o 2 moderados se debe realizar prevención
Predice 50%
Presión arterial media= 2 diastolica + 1 sistólica/ dividido para 3 y el valor normal debe ser de 70
a 90 mmmHg
Y si está alterado esto se incrementa a 60% posibilidad
y el índice pulsatibilidad ( 12-20 semanas ideal) punto corte 1,5 y si está por encima está
alterado
Y le un 70% predicción de que le va a dar preclampsia
Y los factores antiogenicos que predominan en un embarazo normal ( factor soluble tirosina-
quinasa uno) sobre angiogenica( factores crecimiento placentaria) y en preclampsia al contrario,
lo normal punto corte -38 y si está relación está 38 a 110 factor predictor y nos da 90%
posibilidad
*Preclampsia temprana es de -34 semanas*
+34 tardía y ultratardia después de las 37 semanas
*Prevención* a base ácido asetilsalisilico- Aspirina dosis 150 MG por día desde semana 12 a
36,6 a las 8 de la noche
y daría un 60% prevención de preclampsia temprana o precoz
80% preclampsia se presenta luego 34 semanas y 20% antes( interrumpir embarazo si hay
muchas complicaciones)
*Clasificación*
Preclampsia
Eclampsia
Hipertensión crónica
con preclampsia sobreagregada
Hipertensión gestacional
*Preclampsia* aumento de la presión sistodiastolica por encima de las 20 semanas de gestación
En 2 tomas diferente igual o mayor 140 en 4 horas, acompañada de proteinuria 30 mg con
+300mg orina 24 h
*Hipertensión crónica* paciente control prenatal primer trimestre se toma presión 150/100 140/90
*Hipertensión crónica con preclampsia sobreagregada*
pct q ya es hipertensa y en el segundo trimestre a pesar del antipertensivo que ya le estoy dando
se le dispara la presión arterial
*Hipertensión gestacional* aumento presión arterial sistodiastolica después de las 20 semanas
sin proteinuria (140/90)
En un embarazo normal existen *2 migraciones trofoblasticas* la primera entre la semana 6-12
sirve para sacar capa muscular e irigacion de las arterias espiraladas en el espesor del
endometrio para ser un vaso sanguíneo de amplio calibre
2da migración ocurre entre la semana 12-20 arterias espiraladas en el espesor miometrio vasos
sanguíneos predominan sustancias vasodilatadores como oxico nitrico, prostaciclina, factor de
crecimiento placentario
En la paciente que hace preclampsia vaso sanguíneo ocurre proceso injuria endotelio vascular y
va a dar lugar que predomine la sustancia vasoconstrictora factor soluble antigenico tirosina
quinasa 1 sobre placentario, los vasos snaguineos son estrechos y el flujo materno que llega al
lado placentario está disminuido, va afectar el producto, restricción crecimiento intrauterino
se disemina a todos los vasos sanguineos y afectar riñón disminuyendo filtrado gromerular 0,9
creatinina valor normal, y un valor por encima 1,1 significa que hay lesión renal, afectar SNS
producir vsocontriccion arteria cerebrales edema- exdudado local focal hiperexcitacion y se
traduce en una complicacion de la preclampsia que es la *eclampsia* tónicas - clonicas y si no se
corrige puede ocurrir la ruptura de un vaso cerebral y es un accidente cerebrovascular ( firmar
certificado defunción)
puede afectar hígado( elevación enzimas hepaticas), hemolisis, corazón ( miocarditis
insuficiencia cardíaca)
De acuerdo a la gravedad la *preclamsia se clasifica en grave*( se caracteriza por criterio
severidad aumento presión sistodiastolica 160/110 , trombocitopenia plaqueta -100 mil,
alteración ezimas hepatitis ( transamisas 72 unidades, aumento creatinina mayor 1,1; edema
pulmonar, visión doble- diplopia, zumbido de oído -tinitus= se debe terminar embarazo antes 34
semanas y se presentan estos criterios de afectación de órganos blancos) *y no grave* ( presión
arterial se mantiene en valores por debajo 160 y no aparecen criterios de severidad)

Preclampsia generalmente se acompaña de proteinuria, prueba tirilla( hay 2 o + cruces) 30 mg

sale +300 MG en orina 24 h
*Pct le tomo presión arterial a las 32 SG160/110* tengo que pedir hemograma completo,prueba
función hepatica-renal,coagulograma, monitoreo fetal, ecografía pero antes de eso se convierte
en *emergencia hipertensiva* código azul debo impedir que convulsiones o haga ACV
bajar presión
Para yo dar *sulfato de magnesio* tengo que tener criterio presión grave en relación presión
sistodiastolica( igual o mayor 160/110 mmmHg allí doy sulfato de magnesio)
Si me llega *pct 36 sg 150/90* es preclampsia no grave y no es necesario dar sulfato de
magnesio

Kit 2 catéter #14, 2 equipo venoclisis, 2 lactacto ringer, 3-4 ampollas hidrolaxina,12 tabletas de
nifedipina, guantes, tubo azul- morado-rojo, mascarilla oxígeno, sonda Foley, funda recolectora,
jeringuilla, etc
Rural armar propio kit
Pct puede hacer eclampsia y acv y rip

4 médicos lo puede manejar un solo con 1 enfermera en preclamsia grave una vía dosis lenta
porque si le pasó a chorro produce infarto agudo miocardio
Y en la otra vía dosis impregnación hidralaxina ampolla 20 mg q la diluyó en 10 cc de suero
fisiológico y administro 5 mg es decir 2,5 cc dosis respuesta, si la presión arterial no me baja
aumento a 10 MG y si en 20 minutos no me baja
Puedo comenzar con nifedipina 10 MG dosis respuesta y no me baja la presión aumento a 20
mg , máximo son 3 dosis

Si comencé con nifedipina le aumento hidralaxina y viceversa

es simultáneo al igual hemorragia posparto
*Sulfato de magnesio* la dosis de impregnación es 4 g para la prevención de la eclampsia,
generalmente viene en ampolla de 10 cc o 20 cc, son dos ampollas diluidas en 80cc suero
fisiológico, 17 gotas por minutos y debe pasar en 20 minutos porque la dilución es 20 cc de
sulfato de magnesio y 80 de suero fisiológico y el mantenimiento son 50 ampollas es decir 10 gr
Crisis hipertensivas hago prueba tirilla proteinuria y es positiva inmediatamente activo *código
azul*
oxígeno terapia 4 a 5 litros por minuto, sonda controlar diuresis, bajo presión arterial y prevenir
las convulsiones con el sulfato de magnesio
En afectación de órganos blanco- maduración pulmonar y terminar el embarazo (2do y 3er nivel)
Si tiene 2 o + órganos afectados y presión termino embarazo hay sufrimiento fetal hago
ecografía xq se van a morir los dos
*La preclampsia es una enfermedad progresiva e irreversible*
En *eclamsia* se le coloca la cánula en la boca se evita q se caiga y el tratamiento es igual al
anterior solo cambia la dosis de sulfato de magnesio
En países desarrollados actitud expectante en preclamsia grave lo máximo es de 7-10 días
Y en países subdesarrollados 7, sin afectación órganos blancos maduración pulmonar y terminar
embarazo
*Complicaciones + frecuentes de preclampsia grave*
-síndrome hell se caracteriza por triada de hemolisis, elevación enzimas hepaticas y
plaquetopenia y hay dos clasificiones
Plaquetas por encima 150mil
Deshigrogenasa láctica por encima 600
Frotis 🩸

Grado 1= plaquetas encima 150 mil, deshigrogenasa láctica +600

Grado 2= plaqueta 50 a 100mil, enzima hepatica igual o mayor 70, deshigrogenasa láctica igual
o mayor 600
Grado 3: plaquetas 100a 150 mil típico y + frecuente
Se diagnóstica por los 3 parámetros pero con q tenga 2 ya es dx y clínicamente presenta dolor
en hipocondrio derecho que se irradia espalda, náuseas, vomitos existe distensión de la cápsula
de glipson es obligatorio realizar ecografía hepática porque se puede producir ruptura hepática y
es catastrófico
*Preclamsia de apareció tardío* doy antipertensivo, monitoreo fetal exámenes laboratorio
*Aparicion ultratardia* doy antipertensivo
 BIRRADS
Existe una clasificación que es por mamografía parecida a la ecografía.

Ultrasonido ecográfico

BIRRAD 1 Tejido glandular mamario normal. TUMOR 1: Menos de 2 cm. Lobectomía (solamente sacar 1 c
cuadrante. Radioterapia + quimioterapia.
Un nódulo quístico que hace generalmente
CEA glándula mamaria: 80-90% conductual lobulillar. 10%
BIRRAD 2 refuerzo posterior, bordes regulares conducto galactóforo.
paralelos a la piel, ovalado avascular. ESTADIO 2: Tumor de 2 a 5 cm. Lobectomía + radioterapia +
Varios nódulos quísticos unidos a nódulos resección ganglionar (ganglios axilares y la cadena mamaria
BIRRAD 3
sólidos. interna).
BIRRAD 4 Nódulo palpable a la autoexploración. ESTADIO 3: Tumor de más de 5 cm. Quimioterapia +
Fibroadenoma, bordes regulares radioterapia. No es quirúrgico.
4A ESTADIO 4: Medidas paliativas, pre-mortén.
avasculares.
4B Nódulo con borde lobulado.
Nódulo con borde angulado. BIRRAD 4 (MASA): Hacer biopsia dirigida ecográficamente
4C mediante estudio anatomopatológico.
Especulado, refuerzo posterior, sombra
BIRRAD 5
sucia, no está paralelo a la piel.

Existe una mayor incidencia de CEA de mama luego de los 40-50 años de edad.

Antecedente familiar genético: Realizar ecografía a partir de los 20 años.

Mamografía: si no tiene factores de riesgo, se debe realizar a partir de los 40 años.

CÁNCER DE ENDOMETRIO
Hiperplasia endometrial: Es diagnóstico anatomopatológico. Ocupa el cuarto lugar.

Obesidad (principal factor de riesgo), Diabetes, Hipertensión: Cáncer.

Mujeres en edad reproductiva con ovario poliquístico: Factor de riesgo.

En relación a la acción estrogénica, no existe ovulación.

La progesterona tiene un efecto antagónico al estrógeno y antiproliferativo, si no hay producción

de progesterona, un endometrio grueso e hipertrófico: Diagnóstico ecográfico, y si hay esto en
una mujer posmenopáusica, se debe realizar biopsia. Hiperplasia simple, compleja,
adenocarcinoma.

En la obesidad hay mayor producción de estrógeno porque el tejido celular subcutáneo hace
que la androsterona y androsteronona conviertan los andrógenos en estrógeno y eso tiene como
receptor el tejido endometrial y lo engruesa y da lugar a un endometrio hipertrófico,

Toda mujer posmenopáusica, diabética, hipertensa que haga sangrado vaginal, debo hacer
ecografía ya sea endometrio hipertrófico +0,5 o endometrio atrófico, tengo que hacer una
biopsia endometrial.

Se presenta más en la mujer posmenopáusica.

Papanicolaou sale positivo en el estadio 2 cuando ya agarra el estroma

Obesidad= síndrome metabólico, diabetes, hipertensión.

Perimenopausia → sangrado uterino anormal, causa funcional, anovulatoria.

Ecográficamente mujer premenopáusica → sangrado irregular no tiene mioma ni pólipo.

Se trata con progesterona natural dosis de 5 a 10 mg del día 16 a 25 del ciclo. Mujer
premenopáusica con ecografía de endometrio hipertrófico y si esa misma mujer tiene sangrado
uterino irregular, endometrio hipertrófico ecográficamente grueso con glándulas dilatadas, se
hace biopsia endometrial. Hiperplasia simple.

Si veo eco que el endometrio invade el miometrio, viene la clasificación.

Estadio 1A → Tratamiento estadio 1 y 2.

1B -50% → Histerectomía + resección de la cadena ganglionar.

1C +50% →

Estadio 2: invade serosa y mucosa.

Estadio 3: invade anexos parametrio. Histerectomía total + resección de la cadena ganglionar +

radioterapia + quimioterapia.

Estadio 4: invade mucosa, no es quirúrgico, paliativo.

DIABETES GESTACIONAL
Realizar prueba de screaning a todas las embarazadas. 24 a 28 SG prueba de la glucosa.

Es la intolerancia a los carbohidratos debido a que el embarazo es un estado diabetólogo, (existe

insulinoresistencia) porque existen hormonas que se producen en el embarazo que hacen que
se produzca una disminución de la acción de la insulina (hormona es lactógeno placentario,
progesterona, cortisol, que tienen la facultad de ser insulinorresistente y se manifiesta con mayor
evidencia en el segundo y tercero trimestre del embarazo).

El lactógeno placentario y cortisol alcanzan su máximo pico en la semana 28 y la progesterona

en la semana 32.

Primer trimestre del embarazo: a nivel de las células beta pancreáticas se produce
hiperinsulinismo, deberíamos encontrar valores entre 70-80 dl.

En el embarazo normal existe hipoglucemia posprandial fisiológica de 15 a 20 mg

hipoaminoacidemia, hipercitonemia.

Toma 140 a la hora, 120 a las 2 horas.

Hiperlipidemia, hipertrigliceridemia, hiperinsulinemia.

Factores de riesgo

Sobrepeso 25 a 29,9 IMC (factor de riesgo moderado).

Obesidad alto cuando está por encima de 30.

Edad materna por encima de 35 años.

Antecedentes familiares de primer grado.

Factor de riesgo alto diabéticas, mujer con antecedentes de SOP, un Óbito fetal, parto o cesárea
con un producto por encima de 4 kg, que tenga diabetes mellitus.

Toda persona que haya hecho diabetes gestacional hay que valorarla de 6 a 8 semanas después
de la terminación del embarazo. Prueba de tolerancia de la glucosa de 75.

En el caso que todos los valores sabrán normales, el riesgo sigue latente 10 años.

Complicaciones de la madre

Posibilidad de que también haga preeclampsia en el 12%.

Infecciones: corioamnionitis, endometritis, polihidramnios (consecuencia del aumento de la

diuresis fetal), hemorragia posparto por la sobredistensión uterina.

Si no hacemos buen control nos da como resultado un producto macrosómico.

Aumento de la cesárea.

Aumento del feto.

Se dice que la diabetes mellitus, si queda embarazada es iatrogénica, puede afectar el proceso
de la organogénesis asociada a mayor cantidad de aborto y cromosoma tipo genético.

Si se adquiere en el embarazo (fetoteratogénica) → diabetes gestacional → va a afectar el

corazón fetal, una característica de cuando no se controla bien, es la del tabique interventricular
(hipertrofia) que normalmente mide de 2 a 4 mm y tiene hipertrofia cuando mide + 4mm.

Edema porque el tejido subcutáneo del feto mide de 2 a 4 mm.

En el momento del nacimiento se puede producir una hipoglucemia del RN → enfermedad para
respirar, enfermedad de membrana hialina, hipocalcemia, policitemia, hiperbilirrubinemia.

Macrosomía fetal → como consecuencia hiperglucemia materna, pasa la barrera placentaria y

este exceso de glucosa da lugar a que el feto produzca mayor cantidad de insulina, esta
hiperinsulinemia fetal, transporta la glucosa al tejido adiposo del feto y da lugar a la macrosomía.

RN produce hipoglucemia → la hiperinsulinemia a su vez hace que la glucosa cuando se saque

el producto se queda con esa hiperinsulinemia.

Dificultad o síndrome de distress respiratorio producto a término, lo pueden hacer los productos
que han hecho diabetes gestacional porque la hiperinsulinemia tiene efecto antagónico a la
liberación de surfactante en el feto (neumocitos tipo 2).

Diagnóstico

Primer control prenatal, todos los exámenes de laboratorio, hemograma completo, glucosa,
TORCH, físico-químico, sedimento urinario, VDRL, VIH, prueba de función hepática, exámenes
generales.

Lo ideal en el embarazo → el punto de corte – 92 mg/dL en ayunas.

Por resultado 90 mg/dL sin factores de riesgo, IMC normal, no tiene antecedentes familiares de
primer grado, no es +35 años de edad, no ha tenido antecedentes de SOP ni de macrosomía ni
de óbito, por ende, la probabilidad de diabetes gestacional es poca (debo hacer screaning o
despistaje semana 24-28 SG una prueba de tolerancia a la glucosa cuyos valores son los
siguientes:

❖ Glucosa ayuna → 93 mg/dL.

❖ A una hora → 180 mg/dL.
❖ A las dos horas → 153 mg/dL.

Si encontramos afectado uno de los 3 valores, diagnóstico de diabetes gestacional.

Paciente de 90 mg/dL con factores de riesgo, es obesa, ha tenido SOP, antecedente de

macrosomía, antecedentes familiares de primer grado, a esta paciente hacer desde el primer
trimestre pasado 14 SG una prueba de despistaje temprano.

Si viene prueba de glucosa en ayuna con 120 mg/dL lo normal es -92 mg/dL, se considera
diabetes gestacional entre 93 a 125 mg/dL.

Paciente viene a control con 140 mg/dL eso es diabetes mellitus tipo 2 que no había sido
diagnóstico, esa ya no necesita prueba de tolerancia de la glucosa (+126 mg/dL) se quiere
diagnóstico + rápido la hace comer y le hace prueba de glucosa si está por encima de 200 mg.

Manejo

Durante los primeros 15 días la manejo con interconsulta al nutricionista y con actividad física.
Ajustar dieta al 50% carbohidrato, 30% grasa y 20% proteína, ejercicio caminar 1 hora diaria.

Al caminar hace que la insulina pueda transportar mejor la glucosa, el objetivo es bajar la glucosa
por debajo de 92 mg/dL, si se consigue en 15 días perfecto, pero si no se consigue, tratamiento
farmacológico y el tratamiento de elección es insulina, aunque algunas escuelas usan
metformina, 20 mg todas las noches durante 1 semana y luego la incrementa 50 mg cada 12 h,
objetivo es mantener la glucosa en ayuna -92 mg/dL y la glucosa posprandial por debajo de 140
y a las 2 horas por debajo de 120 mg/dL.

Si no da resultado insulina dosis

Segundo trimestre 0,7 mg/kg.

Tercer trimestre 0,9 mg/kg/día repartido de la siguiente manera. Ej. Paciente pesa 70 kg, está
en segundo trimestre que debe recibir 0,7 eso da 49 unidades que debe repartir los 2/3 (32
unidades) en la mañana y el 1/3 restante en la tarde y noche.

Seguimiento del tratamiento

1. Glucosa en ayuna, medir 4 veces al día.

2. Glucosa posprandial en base a 1 hora, objetivo -140 y si es 2 horas -120.

Control prenatal paciente con diabetes gestacional. Son mas seguido cada dos semanas, debe
tener en cuaderno donde debe anotar para de acuerdo a eso ajustar la dosis de insulina o
metformina.

Grave es que una dosis exagerada pueda producir una hipoglucemia materna y pueda matar
al producto.

Control ecográfico para ver si no está haciendo macrosomía, polihidramnios, edema

subcutáneo, hipertrofia del tabique interventricular y un monitoreo fetal después de las 28 a 30
semanas, porque no se realiza antes el monitoreo fetal, no es antes 28-30 SG porque hay
predominio del simpático sobre el parasimpático.

Paciente puede tener RPM como consecuencia diabetes gestacional, debo terminar el embarazo
de manera prematura temprana y debo dar glucocorticoide que tiene efecto hiperglucemiante
(6 días – betametasona) por ende si el paciente usa metformina se debe aumentar la dosis de la
misma un 20% más y si estamos usando insulina 20-30% más para contrarrestar el efecto
hiperglucemiante, de 1 a 3 de la tarde debe usarse el glucocorticoide.

Importante el manejo de la glicosilada óptimo, hemoglobina glicosilada por debajo de 5,7 y si

esta por encima significa mal manejo de paciente con diabetes gestacional o diabetes mellitus
tipo 2.

Manejo día que ser va a terminar el embarazo óptimo que la paciente tenga glucosa entre 70 a
110 mg/dL.

Manejo para evitar hipoglucemia RN, tengo que poner dextrosa, glucosa 10% (madre) y en el
otro brazo 50 unidades de insulina rápida diluidas en 50 cc de cloruro de sodio de tal manera
que pase 2 unidades una vez que termina el parto o la cesárea, y se retira o disminuye el goteo
de la insulina rápida y luego a las 6 a 8 semanas necesito hacer prueba de tolerancia de la glucosa
para determinar si pasó el efecto transitorio, o si sale alterado 1 o 2 valores ya queda con
diabetes mellitus tipo 2 que es un pequeño porcentaje, generalmente la literatura dice que luego
de 5 a 10 años, existe un 50-60% de posibilidad que haga diabetes mellitus tipo 2 si es que no
corrige factores de riesgo (obesidad).

Los hijos de madre que hicieron diabetes gestacional pueden hacer cardiopatías y diabetes.

Subdiagnosticado, niño (no se detecto en madre diabetes), puede hacer diabetes a los 40-50
años.

Estas pruebas no las hace el MSP.

A partir de 26 SG ecográficamente tejido celular subcutáneo. Hipoglucemia RN es por debajo de

50 mg/dL otros 35. Puede ser síndrome de distress respiratorio.

RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Es un producto pequeño, su crecimiento está por debajo del percentil normal (10).

Producto pequeño para la edad gestacional (está por debajo del percentil 10 o 3 + severo),
aproximadamente el 60-70% son productos pequeños constitucionalmente sano y 10-20% son
productos con restricción del crecimiento intrauterino y otro 10% está asociado a alteraciones
cromosómicas o infecciones.

Se debe a insuficiencia placentaria.

Restricción del crecimiento intrauterino

❖ Temprana o precoz: ocurre antes de las 32 SG; 20% se debe a insuficiencia placentaria
no actuada correctamente.
❖ Tardía: Insuficiencia placentaria; 80%. De -30% después de las 32 SG.
En el producto pequeño constitucionalmente sano, no existe alteración en la perfusión -
difusión de los vasos fetales.

Restricción de crecimiento intrauterino tardío, existe alteración en los vasos sanguíneos (arteria
cerebral media, flujo placentario que es relación entre arteria del cordón umbilical y la arteria
cerebral media).

Existe alteración de la perfusión (a través de la arteria umbilical) tanto en el lado fetal como en
el lado materno.

Marcadores agudos ecográficamente

El marcador crónico es la arteria umbilical, el grado de afectación del producto a través del flujo
Doppler tricolor en relación al cerebro placentario, flujo de la arteria al final de la diástole.

Punto de corte es por debajo de 1,5. Todo lo que este el índice de pulsatilidad de la arteria
umbilical, por encima de 1,5 significa que existe resistencia al correcto flujo (sangre por al arteria
umbilical).

Semana 28, en ecografía se primer trimestre debería decir 3º y por la medida ecográfica de ese
momento para 26 SG, es un producto pequeño para la edad gestacional y en la clasificación sería
restricción de crecimiento intrauterino temprana o precoz.

Severidad de afectación de ese producto es a través del flujo Doppler tricolor de la arteria
umbilical, normalmente es la relación sístole (final) y el flujo final diástole, sangre índice
pulsatilidad punto de corte 1,5.

Todo lo que esté por encima de 1,5 es flujo no adecuado en alteración flujo al final de la diástole
va a estar más abajo (1,7) y si se sigue afectando el flujo al final de la diástole desaparece.

Cordón umbilical, si se dibuja, es ausencia al final de la diástole, es decir que el índice de

pulsatilidad está super alto, ese producto está en mala condición .

Flujo al final de la diástole, esta reverso ese producto, está en peores condiciones.

Flujo de la arteria umbilical normal, flujo bueno al final de la diástole 36-37 diferenciación debo
hacer entre el producto pequeño aparentemente sano y el producto con restricción de
crecimiento tardío, en la cual también existen alteraciones del flujo tricolor, en sano no existe
alteración ni en la arteria umbilical ni en la cerebral media, esto sería marcador agudo.

Hipoxemia en el feto (hipoxia) y acidosis, acidemia: per-morten.

El producto trata de proteger al cerebro, normalmente la arteria cerebral media.

Polígono de Willis: arteria cerebral media, comunicante anterior y posterior, cerebral anterior y
posterior.

Cerebral media – vaso sanguíneo de alta resistencia, por lo tanto, el flujo al final de la diástole
está por encima de 1,5, y si está por debajo significa que está existiendo una dilatación cerebral
fetal porque ese producto trata de preservar el cerebro y allí entran los marcadores agudos.

Normalmente índice de pulsatilidad, flujo al final de la diástole de la arteria cerebral media,

tiene que dar por encima de 1,5 (1,7, 1,9) y lo máximo es 2,5.

Flujo por encima de 1,5 dx 32 SG (RCI) a las 34 semanas, terminar embarazo, pero si este
producto hace ausencia de flujo al final de la diástole debemos termina a las 32 SG, si hace flujo
reverso al final de la sístole se termina a las 30 SG (son marcadores crónicos de hipoxemia e
hipoxia).

Marcador agudo → ductus venoso, si este presenta ausencia de flujo al final de la contracción
auricular, por lo que es más grave, tiene menos flujo reverso: Pre-mortén y tenemos 24 a 48
horas para sacarlo, si no se mueve intrauterinamente (26-28 SG).

Normal → buen flujo al final de la diástole, límite valor normal por debajo de 1,5, por encima
malo y por debajo excelente, o si está disminuido y sólo está aumentado el límite de pulsatilidad,
y lo que estoy vigilando cada semana, cada 3 días y si el flujo está aumentado, pero no está
reverso.

Si la vigilancia que estoy haciendo se vuelve ausente, lo termino a las 32 SG, y si se vuelve reverso
se lo termina a las 30 SG.

Arteria cerebral media (flujo al final de la diástole muy pequeño) → Lo malo es cuando existe
vasodilatación compensatoria.

Vigilancia

En el lado materno (arteria uterina) y en el lado fetal se mide a través de la arteria umbilical.

Arteria uterina es vaso de baja resistencia → flujo al final de la diástole, debe estar por debajo
de 1,5, índice de pulsatilidad está por encima de 1,5, significa que está por encima del percentil
94.

Restricción del crecimiento intrauterino tardío → flujo tricolor de la arteria umbilical media y
cerebral. Relación por encima del percentil 95.

Producto pequeño no aguanta trabajo de parto → No aguanta trabajo de parto, hace sufrimiento
fetal. 37-38-39 SG. Cesárea.

Constitucionalmente sano, se puede someter a trabajo de parto con vigilancia estricta del
monitoreo del trabajo fetal.

Productos con restricción del crecimiento intrauterino tardío → tiene alteración con flujo
tricolor – arteria umbilical – cerebral media → se termina por cesárea.

ANTICONCEPTIVOS
70 millones de usuarias, inhiben la concepción → fecundación, particularidad de ser reversibles
porque al dejarlos se recupera la capacidad fecundante, si no la recupera luego de 12-18 meses
no es por el anticonceptivo, sino por otra causa (endometrial, cervical, etc.).

Salpingectomía o vasectomía → Irreversibles no 100%.

Si hago ligadura de trompas, pero quiere tener más hijos, se puede realizar recanalización
tubárica.

El uso de anticonceptivos data desde 1940. Actualmente mínima dosis componente estrogénico.

Anticonceptivos orales → 20-30 y máxima dosis es de 35 mg del componente estrogénico y con

eso disminuyo los efectos colaterales relacionados con efectos tromboembólicos.
Pueden ser monofásico o bifásico.

Monofásico → son los que más se usan. Son aquellos que en la misma pastilla está tanto el
componente estrogénico y el progestacional (21 tabletas).

Bifásico → Las 10 primeras tabletas tienen componente estrogénico y las 11 tabletas restantes
está el componente progestacional.

Trifásico → Las 7 primeras tabletas tienen el componente estrogénico, las 7 siguientes tienen
componente estrogénico y progestacional y las 7 restantes el componente progestacional.

Anticonceptivos orales → tienen efectividad del 97 – 98%.

Anticonceptivos inyectables → Pueden ser mensuales o trimestrales, se deben utilizar del

primero al quinto día (máximo) del ciclo (primera inyección).

Los anticonceptivos orales, lo ideal es empezar desde el día 1 de la regla.

Los anticonceptivos inyectables tienen combinación de componente estrogénico y

progestacional.

MENSUALES → 5 mg de valerato de estradiol y 50 mg de acetato de noretisterona → La famosa

Mesigyna o Soluna (MSP).

Todo método anticonceptivo el primer mes que arranca su uso, se la protege hasta que su
organismo se adepte y alcance ese índice de confiabilidad de 98%, con preservativo sólo el
primer mes.

Trimestral → Acetato de medroxiprogesterona (nombre comercial PROVERA) → 50 mg, produce

bloqueo total de la LH y un estado como de una menopausia inicial, resequedad vaginal,
resequedad de la piel, raro es.

Anticonceptivo transdérmico → en la Costa por el calor no es recomendable y no se utiliza, son

parches, se utiliza uno semanal, tienen el componente estrogénico y progestacional. El primer
parche tiene el componente estrogénico, el segundo parche el componente estrogénico y
progestacional, y el tercer parche el componente progestacional, sólo son tres.

Anticonceptivo subcutáneo → Implantes de 3-5 años → componente progestacional

Etonogestrel, carga hormonar 18 mg.

Minipíldora → Se la utiliza después del parto. Supuestamente, la lactancia materna tiene una
acción anticonceptiva, porque cada vez que el recién nacido lacta, se carga prolactina que tiene
efecto antagónico de la FSH y LH.

En la mujer que no da de lactar, se debe utilizar la minipíldora (componente progestacional –

levonorgestrel), nombre comercial Cerazette, se utiliza en las que no dan de lactar a partir del
tercer mes y las que dan de lactar a partir del sexto mes. Pero generalmente a partir de 42 días
posparto es lo ideal, solamente la minipíldora tiene el componente progestacional durante los
primer 6 meses y después se puede cambiar al oral monofásico.

¿Por qué no se da el componente estrogénico los primeros 6 meses de la lactancia exclusiva?

Porque disminuye la galactogénesis (producción de la leche materna).

Píldora del día después → Es un método de emergencia, viene en tableta de 150 mg de

Levonorgestrel (se da 1) o en tableta de 75 mg (se dan 2).
Realizar HC del día del ciclo. Ej. Estamos 27 y la última regla fue el 21 de este mes, sólo han
pasado 6 días, entonces no le doy. Pero debo preguntar si sus ciclos menstruales son regulares
mes a mes, es decir cada 28 o cada 30 días.

Diferente es si tuvo esa actividad a partir del día 11, 12 o 13 teniendo el conocimiento de que el
espermatozoide puede vivir 4 o 5 días dentro.

Paciente con ciclos irregulares, le doy (pero le debo hacer ecografía para ver en que fase de ciclo
está, fase proliferativa inicial 4-6, pero si está en fase preovulatoria 1.2

Paciente día 23 del ciclo no le doy, en el primer día de la menstruación no hay peligro de
embarazo.

Se puede dar hasta los 5 días, pero pierde su efectividad con el pasar del tiempo.

Mecanismo de acción del levonorgestrel → Su acción es a nivel central, impide la liberación de

la LH que debe estar presente para romper el folículo, inhibe la ovulación.

La pastilla del día después no es abortiva porque el componente progestacional ayuda antes a
anidar más el blastocito.

T DE COBRE O DIU →Lo ideal sería el día 1 al 5 del ciclo, pero como en la actualidad existe el
misoprostol, en aquella paciente que no tiene regla, se le puede dar el misoprostol para ablandar
el cuello del útero y de esta manera introducirla.

MIRENA → a base del componente progestacional. 58 mg de etonogestrel.

Preservativo → Pero de buena marca, que sean difícil de que se rompan.

Anticoncepción quirúrgica

❖ Hombre: Vasectomía.
❖ Mujer: Salpingectomía.

T de cobre (DIU de cobre) → Es un método anticonceptivo no hormonal, su mecanismo de acción

es una acción inflamatoria a nivel de los cuernos uterinos, produce una fibrosis, impide que los
espermatozoides entren hacia la trompa de Falopio, también se debe prescribir preservativos
durante el primer mes. Su duración es de 7-10 años, no afecta al eje hipotálamo-hipófisis-ovario-
útero porque su mecanismo de acción es local, esa mujer ovula, no se altera nada.

Mas recomendado en el primer o segundo día del ciclo, que es lo adecuado.

El de 3 años en el mercado cuesto 58 dólares y el doctor cobra $130, y la de 5 años cuesta 60

dólares y el doctor cobra $150.

El implante, se coloca subcutáneo en la parte interna 2 o 3 cm por encima de la flexura del codo,
metes el troquer y estiras la piel.

Componentes de los anticonceptivos

Estrogénico → Etinilestradiol – mestranol.

Progestacional → Primera, segunda, tercera y cuarta generación.

❖ Primera generación: Norgestimato.

❖ Segunda generación: Levonorgestrel.
 ❖ Segunda generación: Linestrenol.
❖ Segunda generación: Ciproterona.
❖ Segunda generación: Clormadinona.
❖ Tercera generación: Gestodeno.
❖ Tercera generación: Desogestrel.
❖ Tercera generación: Drospirenona.

Paciente con SOP → Se le debe dar anticonceptivo (oligoamenorreica).

Combinación de etinilestradiol 35 mg + levonorgestrel (acción androgénica)0,15 mcg → Famoso

microgynon.

No se da en paciente obesa ni con SOP, porque los componentes progestacionales tienen acción
glucocorticoide y mineralocorticoide, iatrogénica.

A una paciente gordita obesa, o a una paciente con SOP, debo darle anticonceptivo que tenga
acción antiandrogénica como Drospirenona, Clormadinona y la ciproterona, y se da en
combinación con etinilestradiol + ciproterona.

A una paciente flaquita delgada, se le da el componente estrogénico alto 35 mcg para que
estabilice bien ese endometrio, microgynon o Yasmín ej. tiene 35 de etinilestradiol y 10 mg de
Drospirenona.

Lo importante de todo esto es el componente progestacional.

Mecanismo de acción

❖ Estrogénico → Central inhibe la FSH y periférico a la LH.

❖ Progestacional → LH.

Contraindicaciones

Mujer con antecedentes trombóticos, trombosis, embolia pulmonar, cirrosis, hepatitis B,

colangitis, antecedente o sospecha de CEA de mama, hemorragia uterina anormal (dx
ecográfico), embarazada, hipertrigliceridemia no controlada, obesidad (le pondría T de cobre),
fumadora, mayor de 35 años de edad, hipertensión mal controlada (T de cobre).

Contraindicaciones relativas

❖ Paciente con migraña con aura.

❖ Epilépticas, diabetes mal controlada.
❖ Tuberculosis activa.
❖ Calculo en la vesícula.

Para todo esto está el uso de la T de cobre, hacer HC, evaluación, descartar hipertensión, ver
función hepática, examinar glándulas mamarias, hacer una ecografía, plaquetas, fibrinógeno,
tiempo de coagulación.

Paciente hipertiroidea → acción anticonceptiva porque son generalmente anovulatorias →

preferible T de cobre.

Atrofia de endometrio → usuaria con sangrado luego de 2 a 3 años, es muy pequeño.

Efectos benéficos
Menos abortos, menos CEA de endometrio-ovarios (más frecuente en nulíparas), menos anemia
por menor sangrado, menos quistes foliculares, menos dismenorrea (inhiben a las
prostaglandinas E2 y F2 alfa).

Disminución de la libido sexual.

Cuando se olvida de tomar la pastilla uno o dos días tomárselas juntas.

Minipíldora hasta cuando quiera.

Cuando la paciente está con gastroenteritis se debe administrar la píldora por vía vaginal.

¿Infertilidad? → No porque son reversibles.

Hemorragia posparto
❖ Principal causa en el mundo entero de la muerte materna, se muere una paciente cada
4 minutos, 150.000 muertes a nivel mundial.
❖ Ocupa el primer lugar de muerte materna.
❖ En la provincia de Manabí murieron 12 mujeres.
❖ Cuando una mujer haya perdido mas del 50% es poco o nada lo que se puede hacer.

Mujer luego del parto o cesárea → puede tolerar pérdida de 500-750 cc sin que afecte el estado
hemodinámico.

❖ En un parto normal se pierde de 10-15%.

❖ Cuando la pérdida es de 16-25% → representa 1000-1500 y entra a un estado de shock
(choque) leve, nivel de conciencia normal, palidez, frialdad, la frecuencia cardíaca
comienza a incrementarse lentamente y la presión arterial comienza a disminuir.

Lo máximo que se permite de líquido en 1 hora es 2000 cc porque si no se consumen los factores
de la coagulación y se produce una coagulopatía de consumo.

❖ Si la pérdida de sangre es de 1500 a 2000 cc representa un 35% del gasto cardíaco total,
palidez, sudoración, frecuencia cardíaca +++120, cantidad de sangre administrada es de
máximo 2000 cc en 1 hora.

La paciente aparte de sustancia cristaloide (lactato de ringel) va a necesitar sangre (paciente

moderada).

Estado compensado → nada, los signos vitales están estables.

Paciente con choque severo → pre-mortén.

Pierde el 35% de la volemia 2000 a 3000 cc, va a estar inconsciente, pálida, sudorosa, la
frecuencia cardíaca se dispara.

Es subjetivo, no podemos cuantificar el sangrado.

Valorar a la paciente a través del SCORE MAMÁ que tiene 7 parámetros:

1. Presión arterial.
2. Frecuencia cardíaca.
3. Frecuencia respiratoria.
 4. Temperatura.
5. Saturación de oxígeno.
6. Estado de conciencia.

Hemorragia posparto → Pérdida de sangre por encima de 500 cc y que altere el estado
hemodinámico de la paciente (signos vitales). (-presión arterial, + cardíaca, - Frecuencia
respiratoria).

❖ Generalmente son las dos primeras horas. El interno hace el control y masaje uterino
cada 15 minutos, no se puede confiar, si el útero se vuelve hipotónico y se relaja → RIP.
❖ Se valora a través de la diuresis.

Primeras 24 horas.

Retención de tejido placentario.

Factores de riesgo

❖ Representa aproximadamente el 40%.

❖ Paciente debuta con placenta previa, acretismo placentario, dejar a la placenta in situ.
❖ Polihidramnios.
❖ Embarazo general.
❖ Producto macrosómico.
❖ Preeclampsia grave.
❖ RPM con corioamnionitis.
❖ Anemia moderada.
❖ Sobredistensión uterina.
❖ Trabajo de parto prolongado e instrumental.
❖ Expulsivo prolongado.
❖ Acortamiento de la fibra uterina.

Etiología → 4T

1. Tono (40%) → Atonía uterina.

2. Traumatismo (20%) → Producto macrosómico (laceración) → lesión cervical, ruptura
uterina, uso de corset.
3. Tejido → Retención de placenta o coágulos.
4. Trombina (1%) → Coagulopatía preexistente o adquirida.

Ruptura uterina → paciente con antecedente de 1 o 2 cesárea anterior, el segmento uterino está
muy delgado, es necesario medir el segmento uterino luego de la semana 35, el punto de corte
es 0,4 mm, debe estar por encima porque si está por debajo, se debe medir por vía ecográfica
transvaginal.

10% - retención de tejido placentario → se haya llenada de coágulo sanguíneo.

1% consumo de factores de la coagulación → cuando se realiza una hidratación excesiva.

Causas de atonía uterina → sobredistensión uterina, producto macrosómico, corioamnionitis,

ruptura de membrana, agotamiento de la fibra muscular uterina, parto prolongado, expulsivo
prolongado, polihidramnios.

Retención de tejido → Cesáreas anteriores, lesión cervical (20%), trauma, parto instrumentado,
expulsivo precipitado.
Trombina → Por el consumo de factores de coagulación. Preeclampsia grave, embolia, DPPN.
Enfermedad de Von Willebrand.

70% de la hemorragia posparto va a estar dada por atonía uterina y el 20% por trauma.

¿Cómo se diferencia?

❖ Si toco el fondo del útero y está duro → contraído → hecho piedra → TRAUMA.
❖ Útero blando como mantequilla → ATONÍA UTERINA.

Medicamentos uterotónicos

Como la Mesigyna se utiliza para parto pretérmino y se puede relajar demasiado.

Sulfato de magnesio (Fabuloso en preeclampsia).

Lesión del cuello del útero – canal vaginal – vulva – periné.

MATEP → para que se contraiga, se ponga duro, se oblitera la luz de la arteria espiralada,
entonces el útero está flácido. 100-120 cc el flujo de sangre.

Hemorragia posparto 500 30% luz abierta.

La mujer que sangra 100 cc por minuto, en 2º minutos son minutos preciosos que dan lugar a
lesión cerebral.

Acretismo → acreta, increta y percreta.

Manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto

→ Manejo con oxitocina.

→ Contratracción de la placenta.

→ Masaje uterino.

Es decir, después del expulsivo viene el alumbramiento, sale el producto, el hombro anterior o
la cabeza, inmediatamente administrar oxitocina 10 unidades intramuscular o 5 intravenosa para
prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina.

Reduce 60%.

Manejo expectante (menos efectivo)

→ Tracción y contratracción para sacar la placenta.

→ El masaje uterino durante las dos primera horas. Alumbramiento dirigido.

Grandes multíparas pueden hacer inversión uterina.

SE ACTIVA CÓDICO ROJO

Intervienen cuatro personas (en el primer nivel pueden ser dos o más):

1. Médico líder → coordinador o ginecólogo.

2. Asistente 1 → Anestesiólogo.
3. Asistente 2 → Enfermera.
4. Circular.
Médico coordinador → Tiene que hacer el diagnóstico rápido.

Sonda para valorar la diuresis → 500 cc por hora. De tal manera que debemos orinar 1200 a
1400 cc por día y decimos que está alterada cuando tenga por debajo de 30 cc por día.

Asistente 1 → signos vitales – SCORE MAMÁ.

Generalmente hay que darle oxígeno 3-5 litros por minuto y valorar el estado de conciencia.
Ejemplo. Hemorragia posparto por atonía uterina.

Asistente 2 → Abre ya todo está preparado.

❖ Mínimo 3 lactato de ringel.

❖ 4 catéter #14 a 16.
❖ 3 equipos de venoclisis.
❖ 4 par de guantes.
❖ 10 ampollas de oxitocina.
❖ 6 ampollas de metilergometrina.
❖ 2 ampollas de ácido tranexámico.
❖ 10 tabletas de misoprostol.
❖ Balón de bakri.
❖ 6 tubos (dos rojos, dos celestes, dos morados).

Canalizar rápidamente dos vías, una vía para pasar a chorro (mano izquierda) el lactato de ringel
para quitar la hipotermia en la paciente, se calienta (microondas – 30 segundos), y en la mano
derecha va la medicación – 250 cc y meter 4 ampollas de oxitocina.

Si no da resultado → dar metilergometrina (contraindicada en preeclampsia e hipertensión

crónica). Si en 10 minutos hay resultado, misoprostol por vía rectal y si en 10 minutos no, masaje
bimanual, no da resultado, entonces se usa el balón de Bahréin.

Nueva guía:

Simultánea 4 ampollas de oxitocina en 250 a 60 gotas por minuto. Misoprostol va por vía rectal
5 tabletas.

Sonda Foley con preservativo (500 cc lactato de ringel). Si no da resultado, histerectomía total.

Paciente caso trauma

❖ No se pone oxitocina.
❖ 4 valvas vaginales.
❖ Generalmente sangran las arterias cervicovaginales largas que van hacia abajo el cérvix,
coge el cuello del útero con pinzas aro, si el sangrado viene de la cara lateral izquierda,
sonda Foley para valorar la diuresis.
❖ Aplicación de medicamento metilergometrina.
❖ Sedar a paciente, suturar el sitio de sangrado.
❖ El asistente 1 se encarga de los signos vitales, anotar todo cada 15 minutos porque si se
llega a morir y no está registrado → RIP.
❖ Toma muestra de sangre → pedir hemograma completo, función renal, coagulograma,

Nivel 1 → Lo máximo que puede hacer por atonía es poner dos vías, ampolla de oxitocina,
misoprostol, metilergometrina.
Circulante → Marca los tubos, se va al banco de sangre, al laboratorio, calienta el lactato de
ringel.

Nivel 2-3 → Hasta que hagan la prueba cruzada tienen que mandar. Estado moderado-grave,
inconciencia, palidez-frialdad.

Índice de choque → Es valorar la frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica lo normal es 0,7 a
0,9 si está mayor a 0,9, la paciente está mayor a 1,4 existe contenido, 1,7 poco o nada lo que se
puede hacer en la paciente.

FC: 130 130/60 → 2,16

PS: 60

Contenido → Placenta no salió completa.

¿Cuántos cc tiene una concentración de glóbulos rojos? → Entre 280 a 320.

200 cc → Plasma fresco congelado.

20 cc → crioprecipitado.

Fibrinógeno → aumenta entre 70-90 mg.

Un concentrado de glóbulos rojos aumenta 3 el hematocrito y 1 la hemoglobina.

La meta es tener el hematocrito en 27.

Histerectomía – sutura de B-Lynch.

El 90% de las mujeres tienen factores de riesgo para hemorragia posparto, y otro 60% puede
darse sin tener factores de riesgo.

CLIMATERIO – MENOPAUSIA
En la época embrionaria → ovogonios → 20 semanas → 6 millones.

Luego sufren un proceso de degeneración y finalmente dos millones en el nacimiento y hasta

llegar a la pubertad 400-500 mil ovocitos (30-35 años).

Época → periodo de transición entre el cese de la reproducción productiva y empezar la etapa

no productiva.

Etapa reproductiva → Es aquella etapa en la cual la mujer fecunda y el cese comienza entre 40-
45 años de edad.

Periodo climatérico → Entre 40-55-60 años de edad.

30-35 años → Se consumen 400.000 a 500.000.

Periodo de transición entre el fin de la edad reproductiva y pasa a una etapa no reproductiva.

Desde 40-55-60 años de edad.

Premenopausia → 2 a 8 años antes de la menopausia, se produce una alteración de tipo

hormonal como consecuencia del agotamiento de los folículos primordiales.
Perimenopausia → 2 a 4 años antes de la menopausia.

Pre y perimenopausia → ambas se caracterizan porque la presencia de los ciclos menstruales es

más tardío, cada 28-30 días y en este caso sería 45-60 días.

Son ciclos monofásicos, sólo actúa la fase estrogénica o proliferativa, no viene la fase
progestacional.

Llega la menopausia entre 48-52 años de edad.

Para hablar de menopausia tiene que haber la ausencia de menstruación durante 12 meses
consecutivos. Si es 3-4 meses está en etapa de pre-perimenopausia.

→ Posmenopausia temprana → 50-55 años.

→ Posmenopausia tardía → 55-65 años.

La hormona sexual femenina por excelencia es el estradiol. Da origen al desarrollo de los

caracteres sexuales secundarios glándulas mamarias, vagina (estradiol), ayuda a la lubricación
durante el acto sexual, dermis (textura suave), a nivel cardiovascular en etapa reproductiva tiene
un efecto protector, actúa sobre el endometrio vascular aumentando el óxido nítrico y
prostaciclina que son sustancias vasodilatadoras que hacen que haya perfusión.

A nivel óseo predominan osteoclastos sobre osteoblastos que actúan en fase proliferativa
haciendo que el endometrio se descame durante la menstruación de manera suave. En el
cerebro actúa aumentando la hormona de la felicidad SETORONINA.

A nivel cardiovascular aumenta HDL, proteínas buenas, y disminuye la mala LDL, agregación
plaquetaria (-).

Con el agotamiento de los folículos ya no hay producción de estradiol y se mantiene exógeno a

través del tejido graso.

Nivel estradiol

❖ Menopausia temprana → 10-20 mcg/ml.

❖ Menopausia tardía → 0.

También disminuyen otros componente, la testosterona y androsterona.

Menopausia precoz o temprana → Ocurre antes de los 40 años (genéticamente).

Entre más temprano comience a menstrual, más rápido se acaban los folículos, las zurdas tienen
agotamiento de folículos más temprano así mismo las vegetarianas.

40-48 años → menopausia temprana.

Antes de los 40 años → menopausia precoz.

48-52 años → menopausia adecuada.

Característica clínica menopausia – perimenopausia

Presentan solamente la fase proliferativa cada 2 meses, aumento del endometrio (hemorragia
uterina de tipo funcional), y ecográficamente está grueso por encima de 1,6.

CEA de endometrio – CEA de mama.

Tratamiento con progesterona micronizada

Efecto benéfico que ofrece el estradiol, desaparece y ocurre una serie de signos y síntomas
fisiológicos.

Signos (triada) → Primero comienza como un enrojecimiento de la cara-pecho, sensación de

calor, sudoración son los llamados bochornos en un 25%, premenopausia 50% fase menopaúsica
y 25% posmenopáusica.

Empiezan a aparecer arrugar (piel de la mujer).

Eco de mama, hígado-vías biliares, eco de endometrio. Para dar terapia de sustitución hormonal.

Resequedad vaginal.

Efecto psicofisiológico → en el espejo ve todo caído, se denomina “síndrome del todo caído”.

Síndrome del nido vacío → se sienten solas, extrañan a sus hijos.

Obesidad

Puede que se haya formado una placa ateromatosa ateroesclerótica.

Muchas menos masa ósea → osteopenia → osteoporosis.

Afecta el centro termorregulador del cerebro.

Estimula la LH y tiene efecto que aumenta la temperatura corporal (oleada de calor) de manera
fisiológica 0,5 grados.

Intermedia → resequedad de la piel, resequedad vaginal (estenosis) y la incontinencia urinaria.

Uretra y vejiga → infección de vías urinarias.

Colágeno las arrugas.

Efectos cardiovasculares → osteoporosis → son de aparición tardía.

Antes de los 65 años 3:1 hombres 2:1 mujer → IAM.

Menor producción de óxido nítrico → prostaciclina.

Placa aterosclerótica → fibrótica → vasoconstricción se desprende trombo.

Si de damos estrógeno vamos a producir que se rompa la placa y de se IAM o accidente

cerebrovascular.

En la actualidad se trabaja con laboratorio.

→ Colesterol total 200.

→ HDL 150.

→ LDL 100.

→ Triglicéridos 150.

Obesidad → desencadenante de hipertensión, diabetes, cáncer.

Obesidad → resistencia a la insulina → síndrome metabólico.

Proteína C reactiva (++).

Vida saludable, deporte, no fuma, no toma.

80% placa.

20-30 años. Luego 30-50 0,3-0,5% por año de tejido óseo. Luego de los 50 años 3-5%.

Mujer posmenopáusica a los 50 años, a los 70 años 20 años, luego afectación trabecular y 30%
hueso cortical, es mucho más susceptible a las fracturas, osteoporosis, tiene más fractura la
mujer que el hombre. Se revierte con buena alimentación, no alcohol, el café es contradictorio,
tomar bastante leche, hacer ejercicio para disminuir la incidencia.

Densitometría ósea → indicaciones → 60-65 años salvo que tenga factor de riesgo (corticoide),
hipotiroidismo (levotiroxina), fumadora.

Osteoporosis – 2,5.

Hormonoterapia → Si ya está formada la placa no es ayuda.

Terapia de sustitución hormonal → Está reducida a los síntomas de bochorno.

Obesa, hipertrigliceridemia

Óvulo, crema (atrofia), resequedad, psicológico.

Individualizado → dosis y vías de administración de la terapia de sustitución hormonal → son

hormonas.

Mujer con histerectomía (sin ovarios) realizado todos los exámenes control eco mama-hígado-
útero-hemograma completo.

Estrógeno total – óvulo – crema.

Perfil lipídico → se debe realizar antes de dar terapia de sustitución hormonal.

Perfil lipídico, glucosa, función renal, eco mama, hígado, hemograma.

Hígado graso, cálculos, endometrio hipertrófico.

Contraindicado hígado graso, hipertensión mal controlada, perfil lipídico alterado, diabética.

Perimenopausia → estrógeno + progesterona de manera secuencial (misma pastilla).

Pero si tiene bochorno → estrógeno + progesterona combinado de manera continua todos los
días.

Premenopausia → estrógeno conjugado + acetato de ciproterona.

Posmenopáusica → estradiol + acetato de ciproterona.

CEA de ovario si se utiliza por mas de 10 años la terapia de sustitución hormonal.

Revisión anual de todo 1-3 máximo se debe dar.