Hospital Bertha Calderón Roque

SEPSIS MATERNA y
SHOCK SÉPTICO.
Dra. Rita Isabel Lopez Solano
Esp. Ginecologia y Obstreticia
Expositor: Wendy Carolina Trujillo somarriba
 01.
SEPSIS
MATERNA
A nivel global 10-13% de las muertes maternas
son causadas por infecciones puerperales .

El 13% de las muertes maternas ocurren entre el

día 3-7 del puerperio, la endometritis constituye
la principal causa.
DEFINICIÓN
 Infección bacteriana del tracto
genital o de los tejidos
• INFECCIÓN PUERPERAL adyacentes que ocurre en
cualquier momento desde la labor
de parto hasta los 42 días
Fiebre b) Fiebre posparto.
Dolor Pélvico
(T > 38 C).

Retardo en la Involución
Descarga vaginal uterina (menos de 2 cm
anormal por día en los primeros 8
días)

Frecuencia cardíaca > Escalofríos, cefalea,

100x sostenida. malestar general.

Diarrea o vómitos
puede indicar
producción de
exotoxina
solo si existen datos de falla
orgánica (1 ó más) se
establece diagnóstico de
sepsis puerperal.
Si la causa de la infección que
está desencadenando fallas
orgánicas no guarda relación
con el canal del parto, útero y
anexos en el contexto del
periparto y puerperio.
La sepsis no es de
origen puerperal
 Quick SOFA
Alteración del estado de
Alerta (somnolencia,
confusión, agitación,
estupor)
Taquipnea FR > 22x
Presión sistólica < 90
mmHg.
 Signos que orientan Fallas Orgánicas

Hemodinámico PAM < 70 mmHg, Llenado capilar > 2”, FC > 100x sostenida

FR> 22 x, disnea, SPO2 < 94%

Respiratorio

Oliguria, diuresis < 0.5 ml/kg/hr por 6 hrs, Aumento de Creatinina >
Renal 0.3 mg/dL de la basal.
Hiperglucemia, elevación de bilirrubina. Vómitos, diarrea, ausencia de
Metabólico ruidos intestinales.
Sangrado en sitios de venopunción y/o mucosas y tiempos de
Hematológico coagulación prolongados.
Alteración del estado de conciencia. (Glasgow)
Neurológico
Microorganismos mas
frecuentes:
Bacterias causantes de Endometritis precoz: primeras 24- 48 horas
posparto, infecciones agresivas, evoluciona rápidamente a
choquetóxico:

● Estreptococos beta-hemolíticos del grupo A (S.pyogenes)

● Estreptococos beta-hemolíticos del grupo B (S.agalactiae).
● Staphylococcus aureus.
● Clostridiumperfringes (anaerobio
 Bacterias que pueden causar Endometritis de forma tardía (entre
día 10-42 del posparto):

● Chlamydia trachomatis (es la más frecuente en endometritis

tardía)
● Neisseriagonorrheae
● Mycoplasmagenitalis(hominis).
● Gardnerellavaginalis
 Clasificación

a) Endometritis Puerperal:

Es una infección de la decidua que se presenta después de un parto

vía vaginal o por cesárea que generalmente ocurre desde el día 2 hasta
el día 42 posparto que cumple criterios clínicos de infección puerperal.
Es una infección generalmente polimicrobiana causado por
microorganismos de la microbiota habitual vaginal (aerobios y
anaerobios) que alcanzan el endometrio por vía ascendente.
La endometritis se clasifica en: temprana, tardía y
asociada a choque tóxico.

A B C
Endometritis Endometritis Endometritis con
precoz tardía choque Tóxico
Se presenta dentro de Asocia a gérmenes de Presentación temprana y agresiva,
las primeas 48 h sin trasmisión sexual rápidamente evoluciona a choque
datos de choque séptico y/o fallas orgánicas
b) Infecciones pélvicas puerperales

Son infecciones que ocurren post parto vaginal o cesárea que rebasan
los límites del útero y afectan paramétrios, trompas de falopio y
ovários, puede evolucionar a un absceso pélvico, peritonitis pélvica o
generalizada.
Las presentaciones pueden ser:

Parametritis + Salpingooforitis.

Absceso Pélvico, algunos signos clínicos pueden ser:

• Dolor abdominal bajo bilateral.

• Flujo vaginal anormal.
• Sangrado anormal con mal olor.
• Sensibilidad en hipogastrio a la revisión ginecológica.
• Dolor a la movilización del cérvix.
• Dolor o sensibilidad de los anexos a la exploración bimanual.
• Abombamiento del fondo de saco de Douglas
• Es llamativo que al momento de la especuloscopía y la examinación
bimanual no es tolerada por la paciente en el posparto, la examinación es
muy dolorosa.

Peritonitis Pélvica

Tromboflebitis pélvica séptico

 Clasificación

2. Infección de sitio
quirúrgico obstétrico

3. Mastitis y absceso
asociados al parto.
 c. FACTORES DE RIESGO PARA ENDOMETRITIS POSPARTO

Factores Obstétricos (Relacionadas al Asociados al huésped:

Periparto):
Parto por Cesárea (OR 10): factor + Desnutrición
frecuente
Vaginosis bacteriana previa al parto (OR Anemia
5.8)
Corioamnionitis Obesidad
La cesárea es el
Trabajo de parto prolongado Diabetes tipio 2, HIV factor individual
de mayor peso en
RPM Prolongada Embarazo postérmino
Múltiples tactos vaginales > 5 Edad materna corta
Presencia de
Inmunosupresión
meconio > 2+ Inmunosupresión el riesgo de
Extracción Manual de la placenta. Factor de Riesgo Comunitario endometritis
Parto traumático/ trauma vaginal Bajo nivel socioeconómico
Procedimientos Invasivos de la cavidad Poco acceso a servicio de salud de calidad.
uterina con fines diagnósticos- terapéutica
 Diagnostico

Cuadro El estado Exámenes de

clínico hemodinámico laboratorio

Proonflimatorios Extendido Hemocultivos

periférico
 TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS
Una vez integrado el diagnóstico de endometritis deberá
iniciarse antibióticos de forma precoz

La decisión del inicio de tratamiento debe ser guiada por

la condición hemodinámica y orgánica de la puérpera

Se recomienda la administración antibióticos parenterales

de amplio espectro.
ENDOMETRITIS
Clindamicina 900mg IV cada 8 horas +
Gentamicina 160 mg IV ID. Ó
Metronidazol 500 mg IV cada 8 hrs +
Gentamicina 160 mg IV ID.

En pacientes con alteraciones en la

función renal:
Ceftriaxone 2gr IV ID + Clindamicina 900
mg IV cada 8 hrs Ó Ampicilina/ Sulbactam
1.5 gr IV cada 6 hrs
En lugares donde no es accesible realizar
canalización de una vía venosa
Clindamicina 600 mg PO cada 8 grs + Gentamicina 160 mg IM
ID. Ó Amoxacilina + Acido clavulánico 1 gr PO cada 12 hrs. Ó
Amoxacilina 500 mg PO cada 8 hrs + Metronidazol 500mg PO
cada 8 hrs.
 PROCEDIMIENTOS

A B
Realizar cualquier procedimiento Legrado uterino
invasivo de manera temprana cuando
sea médica y logísticamente posible, No debe ser muy
no demorar más de 6 horas. vigoroso
Esquema terapéutico en pacientes con datos de
choque séptico y/o fallas orgánicas asociadas a
sepsis.

Carbapenems:
Meropenem 1 gr IV cada 8 hrs +
Imipenem/cilastatina
Vancomicina 1.5 gr IV dosis
500 mg IV cada 6 hrs ó
inicial luego 1 gr IV cada 12 hrs.
(Carbapenems y vancomicina
ajustar según TFG).
INFECCIONES PELVICAS PUERPERALES
1. Ceftriaxone 2 gr IV ID + Metronidazol 500 mg IV
cada 8 hrs 7-10 días. 2. Ciprofloxacina 400 mg IV
cada 12 hrs + Metronidazol 500mg IV cada 8 hrs
7-10 días

Tratamiento Quirúrgico:
Absceso pélvico, peritonitis generalizada

Si existe mejoría puede traslaparse a vía oral:

Ciprofloxacina 500 mg PO cada 12 hrs + Metronidazol 500
mg PO cada 8 hrs para completar 14 días de tratamiento ò
Levofloxacina 500 mg PO ID + Metronidazol 500 mg PO cada
8 hrs para completar 14 días de tratamiento
En casos graves (Choque séptico y/o fallas
orgánicas):

Carbapenems:
Meropenem 1 gr IV cada 8 hrs +
Imipenem/cilastatina
Vancomicina 1.5 gr IV dosis
500 mg IV cada 6 hrs ó
inicial luego 1 gr IV cada 12 hrs.
(Carbapenems y vancomicina
ajustar según TFG).
COMPLICACIONES

● Infertilidad secundaria (en pacientes que ameriten la extracción quirúrgica del

útero)
● Perforación intestinal
● Lesión Vesical
● Menopausia quirúrgica
● Coagulación intravascular diseminada
● Choque séptico
● Distres respiratorio
● Falla renal
● Endocarditis bacteriana
● Desequilibrio hidroelectrolítico
● Falla multiorgánica
● Secuelas Psicológicas
Resuelto en cuadro infeccioso. Con exámenes de laboratorio en rangos de
normalidad. Sin datos clínicos de falla orgánica.
 02.
SHOCK
SÉPTICO
La mortalidad hospitalaria del choque séptico a los 90
días es entre 20-40%, la mortalidad a los 28 días continúa
siendo alta hasta de 50% y aún más si se suman otras
fallas orgánicas.
DEFINICIÓN
DIAGNÓSTICO

CLÍNICO Px Embarazadas Procalcitonina

Lactato> 2
Parámetros Biomarcador sérico
mmol/L
Aumento del
metabolismo
anaerobio
Marcadores de
metabolismo.
Lactato
PROCEDIMIENTOS Y
TRATAMIENTO
 PILARES DEL MANEJO DEL CHOQUE
SÉPTICO
1er Pilar: Reconocimiento 2do Pilar: Escalar
temprano de la sepsis, antibióticos pronto
signos de hipoperfusión
y fallas orgánicas.

3er Pilar: Drenar foco

infeccioso de manera
oportuna.
 MANEJO INICIAL SEPSIS/CHOQUE SÉPTICO
(PRIMERA HORA; URGENTE)
Administra oxígeno suplementario por cánula nasal o mascarilla con
bolsa de reservorio.

Manejo de la vía aérea: si es necesario ventilación mecánica

invasiva.

Identifique foco séptico.

Iniciar Antibióticos de forma temprana ( 2mmol/L).

Tome los cultivos pertinentes en la primera hora si el paciente

presenta fiebre o está con signos de choque
 En situaciones de choque séptico
(Primeras 6-12hs)

Drenaje del foco séptico

Reanimación en Vasopresores
Choque Séptico:
Se inicia a dosis de 0.05
Administrar Cristaloides Ringer lactato mcgr/Kg/min modificándose
(preferiblemente) ó SSN 0.9% Un bolo dosis respuesta. Rango de
rápido 30 ml/kg IV pasar en 2-3 horas dosis: 0.02 mcg -3
mcg/kg/min.
 PAQUETE DE CUIDADOS EN CHOQUE SÉPTICO
Metas entre 1-3 horas:

1. Alcanzar PAM ≥ 65 mmHg,

2. Medir lactato y dar seguimiento posterior a la administración de la carga de volumen
recomendada.
3. Diuresis > 0.5 ml/kg/hr.
4. Administrar líquidos a 30 ml /kg/en 2-3 hrs iniciar si el paciente presenta hipotensión
o lactato gasométrico > 2 mmol/L. Iniciar antibiótico de amplio espectro en la
primera hora de la presentación del choque.
5. Obtener cultivos antes del inicio de los antibióticos, Hemocultivo, urocultivo.
 PAQUETE DE CUIDADOS EN CHOQUE SÉPTICO
Metas entre 2- 6 horas (UCI):

1. Iniciar vasopresor Realizar nueva medición de lactato y alcanzar meta < 2mmol/L.
2. Debe evaluarse el aclaramiento del lactato, se espera como respuesta positiva a la
reanimación un descenso del 10% o más del lactato basal Identificar foco infeccioso
y planificar drenaje del mismo.
3. Identificar otras fallas orgánicas según Score SOFA.
4. Si se realiza drenaje de foco séptico ya sea por vía percutánea o abierta debe tomarse
una muestra para cultivo y así poder redireccionar la estrategia antimicrobiana y/o
desescalar antibióticos.
MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Uso de
Hidrocortisona
Transfusiones
en sepsis, es
controversial

Ventilación
Mecánica
 COMPLICACIONES

● Coagulación intravascular
diseminada. ● Falla multiorgánica
● Síndrome de distress respiratorio ● Desequilibrio hidroelectrolítico
del adulto. ● Menopausia quirúrgica
● Injuria pulmonar aguda o de la vía ● Sinequias uterinas posterior al
aérea. legrado
● Falla renal ● Secuelas neuroafectivas por
● Falla Hepática mutilación quirúrgica.
● Encefalopatía séptica
• Paciente con buen estado general, signos vitales en rangos de
• normalidad.
• Paciente sin falla orgànica
• Resolución evidente del foco infeccioso.
• Confirmado el bienestar fetal (frecuencia cardiaca fetal, curva de
crecimiento, líquido amniotico y estado placentario adecuado).
• En caso de cursar en su puerperio, las consultas de seguimiento
puerperal se llevaràn a cabo en unidad de resolucion de II nivel, de preferencia en
aquella unidad donde se resolvió el evento séptico.
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